PROTOCOLO DE TESIS DE GRADO COPIA

Nombre y Apellido del alumno/a: Mara Nelly Ramrez de Alfonso

Doc. Ideen. N:

1.851.250

Facultad:
UNISAL
Fisioterapia

Carrera:

Telfono: (0973) 560 244

Nelly_argen@hotmail.com
Tutor/a: Vctor Esquivel
N:
2905070
Telfono: (0973) 133 852
rehabilitacionvrea@hotmail.com
Fecha de presentacin
por:____________________

Sede: C.D.E

E-mail:

Doc. Ident.

E-mail:

en la Direccin de Grado: ___/___/____ Recibido

Firma e

identificacin

TEMA: Tratamiento kinsico en hemipljicos post A.C.V isqumico.

Ttulo: Tratamiento kinsico para recuperar la marcha del hemipljico post A.C.V
isqumico.

Descripcin del problema

Los pacientes que sufren de ACV isqumico se quedan con secuelas, uno de
ellas es la hemiplejia, y a consecuencia la perdida de la marcha, la pregunta es
que si el trabajo kinsico acelera la recuperacin.

Formulacin del problema

-

Qu es la hemiplejia?

Cules son las causas que lo producen?

Cul es el tratamiento adecuado?

Cul es la funcin del Fisioterapeuta en el equipo multidisciplinar?

Cules son las caractersticas de las tcnicas de las tcnicas a utilizar?

Son efectivas las tcnicas a utilizar?

Objetivo general
Es la recuperacin de la marcha del hemipljico post ACV isqumico realizando
un seguimiento a los pacientes en consultorio tras alta hospitalar mediante la
realizacin de kinesioterapia y los protocolo estandarizados para estos pacientes y
relatar si, son efectivas o no los procedimientos mencionados.

Objetivos especficos
Para alcanzar los objetivos generales se propone algunos objetivos especficos
que son los siguientes:
-

Conocer que es la hemiplejia post ACV.

Identificar cules son las causas que la provocan.

Presentar los tratamientos fisio-kinsicos a realizar.

Comprender cul es la

funcin del

Fisioterapeuta en el equipo

multidisciplinar.
-

Entender cul es la funcin de las tcnicas fisio-kinsicos a ser realizadas.

Verificar si son efectivas o no las tcnicas que se realizan.

Justificacin
Comprobar la rpida recuperacin del paciente con el tratamiento kinsico
inmediatamente dada a conocer el problema y as lograr que el paciente reeduque
las actividades motoras para ellos se planifica una serie de actividades orientadas

a conseguir una funcin concreta que permita progresar hacia situaciones ms

complejas que acerquen a la persona al mximo grado de recuperacin posible.
Teniendo en cuenta que en el paciente hemipljico se ve afectado en un alto
grado en la marcha, y que de su recuperacin depende un tratamiento ntegro
tanto a nivel cognitivo, emocional y social como fsico.
En un estudio realizado en 1999 por kwuakkel comprueba que la rehabilitacin
intensiva focalizada, ya sea en el miembro inferior o superior, permite alcanzar
mayor eficacia teraputica: Los pacientes sujetos a rehabilitacin intensivas
alcanzaban ms a menudo una marcha autnoma.
La kinesiologa: es uno de los mtodos complementario de salud ms aplicada en
la rehabilitacin ya que sus principios activos son la utilizacin del test muscular y
el lenguaje corporal como referencias para mejorar, integrar y relacionar aspectos
fsicos, mentales y energticos de la persona.

Hiptesis: La kinesioterapia es efectiva para recuperar la marcha en pacientes

hemipljicos post un ACV isqumico

MARCO TEORICO

La hemiplejia post ACV isqumico

La hemiplejia post ACV isqumico es una patologa causada, por ausencia de
sangre oxigenada arterial, es decir tras un taponamiento de alguna arteria en una
parte del hemisferio cerebral y que deja secuelas o parlisis.
La palabra <plejia > significa debilidad si es muy sebera puede llegar a ser
completa. <hemiplejia> significa la parlisis
incluyendo el brazo
hemiplejia.

completa de la mitad del cuerpo

y la pierna cualquier enfermedad o lesin puede causar

La hemiplejia es la forma ms severa de la de la hemiparesia en la que la mitad

del cuerpo se a debilitada.
Concepto: etiolgicamente la palabra hemiplejia significa <mitad de parlisis> es
decir parlisis del medio cuerpo es consecuencia de una lesin que afecta a un
hemisferio cerebral( lesin piramidal) por reglas generales no se afectan los
msculos del tronco y el diafragma ya que estn inervados bilateralmente ,es
decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma
que si se lesiona un lado , el centro del otro lado suple la diferencia.
Mucho son los sntomas las personas que sufren hemiplejia. No obstantes entre
los ms importante destacaramos los siguiente.

Prdidas de memoria
Problemas para caminar, para mantener el equilibrio o para ver
Un aumento considerable de lo que es la sensibilidad de tipo emocional
El hormigueo e incluso el adormecimiento de partes del cuerpo
Disminucin de la capacidad para controlar los esfnteres

La hemiplejia no solo anula el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro, un

brazo una pierna , sino que tambin puede afectar otras funciones corporales
como el habla , la audicin ,la visin y hasta la capacidad de razonamiento
Es importante destacar que la hemiplejia implica una incapacidad para controlar
ciertos msculos pese a que estos no estn daados

debido al problema

cerebral. Al no mover estos msculos, se vuelven rgidos y se atrofian ante la falta

de uso.

LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.Una vez que los ejercicios de bipedestacin se ejecutan de forma aceptable se puede
comenzar con el trabajo de marcha que primero se har entre las barras paralelas apoyando
las manos y con ayuda por nuestra parte colocndonos del lado afectado; el enfermo tratar
de igualar los pasos y elevar la rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior
bloqueo una vez que el pie toca el suelo.
Desde el primer momento se instar al paciente a que prescinda de su marcha de segador y
de posturas viciadas para lo que usar el espejo.
El apoyo de las manos en las paralelas se ir disminuyendo progresivamente. Al mismo
tiempo que trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducacin propia del pie

que ir encaminada a impedir la deformacin (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular.

Principalmente, esta reeducacin, se har mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo
activo y activo-ayudado, evitando principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera
del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas deben ser completas permitindonos
luchar contra retracciones y espasmos en los pies espsticos y conservar la integridad del
juego articular en los pies flcidos; en estos el ritmo de movilizacin puede ser rpido en
tanto que en los espsticos ser muy lento para evitar desencadenar la contraccin muscular
involuntaria. En cuanto a las movilizaciones activas se buscar la postura ms adecuada
para que no se desencadenen hipertonas.
El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuar con ejercicios especficos siendo necesario
en ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la cada del ante
pie.
Los ejercicios de marcha especficos de pie ms usados son:

Marcha talonante.

Marcha sobre los bordes internos de los pies.

Marcha sobre una lnea.

Marcha sobre lneas paralelas.

Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea.

Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrs.

Existen tambin ejercicios generales de marcha como son:

Marcha empujando silla.

Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador).

Marcha evitando obstculos.

Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se

avanzar el pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero despus se pasar
a hacer marchar normal alternante.

Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzar subiendo primero el pie

enfermo para despus llevar el pie sano al mismo escaln y lo mismo para bajar,
despus se subir y bajar alternando los apoyos de pies, uno en cada escaln. Hay
enfermos que aceptan mejor que sea el pie sano el que comience el proceso de
subida y bajada de escaleras.

El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonoma de desplazamiento para el

enfermo, pero en ocasiones el hemipljico queda dependiendo de un bastn para

toda la vida; unas veces la dependencia es real y otra tan slo psicolgica (miedos a
caminar sin apoyo auxiliar).
El bastn o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misin cuando al enfermo se
le saca por primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se ir
prescindiendo de l hasta conseguir una marcha lo ms normal posible.
Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:
Cuadro de marcha el paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero debe
levantarlo para avanzar

Bastn auxiliar o muletas es de poco uso en hemipljicos

Bastn ingls tiene apoyo en ante brazos y mano. algunos permiten soltarlos
y quedan sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo
Trpodes- bastn ingles terminados en tres tacos inferiores que dan un mayor
apoyo
Bastn en T es un bastn bajo, con apoyo de mano ,poca estabilidad y que
solo se usa cuando el enfermo ya est muy avanzado en su trabajo de marcha

La marcha con el bastn se har adelantndolo antes o al mismo tiempo que la pierna
afectada ya que es a ella

BASTN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO

El apoyo de la mano en el bastn debe estar a la altura de los trocnteres del enfermo para
que la funcin de ayuda sea la adecuada.
Lgicamente el hemipljico slo podr usar los bastones con seguridad en el lado sano.
El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia
alteraciones de la columna que se manifestarn con dolor, en cuyo caso puede ser necesario
hacer tonificacin vertebral
La secuencia habitual de recuperacin por esta tcnica comienza enseando al enfermo a
relajar los msculos espsticos de tal forma que no aparezca seal. Despus se procede al
estiramiento pasivo lento de dicha musculatura espstica, as mismo, sin que se produzca
seal, aprendiendo el enfermo a controlar su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el
hemipljico debe aprender a contraer los antagonistas de los espsticos hasta que aparezca
la seal y poco a poco ir potenciando esta musculatura al tiempo que relaja los antagonistas
espsticos.
Esta tcnica de Bobhat que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperacin de
hemipljicos se refiere; parece que est dando buenos resultados. Por ltimo, para que la
buena aplicacin de la tcnica sea necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre

en buenas condiciones intelectuales, y que las explicaciones que reciba del mtodo sean
amplias y fcilmente comprensibles de tal manera que entienda lo que se va a esperar que
haga.
CINESITERAPIA.Constituye la base del tratamiento fsico de la hemipleja. El agente utilizado es el
movimiento.
Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividindose a su vez en otros tipos
secundarios; cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la
movilizacin recibe el nombre de mecanoterapia. Toda aplicacin kinesiterpica a un
paciente hemipljico debe ser individual y en ningn caso se debe considerar un
tratamiento igual para todos los hemipljicos; para ello se realizar un examen del enfermo
exhaustivo y slo despus se investigarn las bases anatomofisiolgicas de los
movimientos teraputicos que se instaurarn. El tratamiento kinesiterpico debe ser
siempre dinmico de tal manera que se controlen los resultados y se introduzcan los
cambios necesarios para conseguir el mximo de recuperacin funcional del enfermo. Las
valoraciones articulares y musculares del enfermo sern los principales parmetros que nos
orientarn sobre la marcha de la recuperacin funcional.
- Movilizacin pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo
actividad motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de
movilizacin puede ser:
. Pasiva propiamente dicha.
. Pasiva forzada.
La movilizacin pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones estn libres
y no existe contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilizacin
tiene su aplicacin en los primeros momentos de la hemipleja flcida y despierta la
propiocepcin y conciencia del movimiento as como el tono y elasticidad de diversos
tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de movilizacin debe ser ejecutada
en toda la amplitud articular.
La movilizacin pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no estn libres debido a
adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la
movilizacin forzada volviendo inmediatamente a una posicin no forzada; en el caso de la
movilizacin forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posicin inicial
durante un tiempo ms o menos largo.
Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las
manipulaciones que no tienen aplicacin hemipljico.
La movilizacin forzada inmediata o mantenida depender del estado de la articulacin y
de la resistencia del enfermo a este tipo de movimientos.
Toda movilizacin forzada ser ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo

sin despertar reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilizacin pasiva

forzada mantenida se usa para producir estiramientos recibe el nombre de traccin
(habitualmente se utiliza el trmino estiramiento y no traccin); el estiramiento constituye
una tcnica muy eficaz en el tratamiento de la hemipleja, ya que un estiramiento forzado
estimula la posterior contraccin del msculo estirado.
Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son
ejecutadas por la mano del fisioterapeuta siendo aqu de poca utilidad la mecanoterapia.
Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilizacin pasiva; los
husos neuromusculares y los corpsculos de Golgi son sensibles a la tensin muscular y
mientras un estiramiento brusco de un msculo conlleva por va refleja un aumento del
tono muscular, un estiramiento progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo
se puede relajar un msculo acortndolo siempre que la velocidad del acortamiento pasivo
sea lo suficientemente lenta como para no despertar ningn tipo de reflejo ni muscular ni
doloroso.
La tcnica de toda movilizacin pasiva depender del fisioterapeuta que la ejecute, pero
siempre se debe partir de una posicin correcta al mximo reposo para la zona a movilizar
que generalmente coincidir con la posicin neutra articular. Se comenzar con los
movimientos ms simples para despus ejecutar movimientos combinados.
Se interrumpir el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular as como
afectacin peri articular grave.
- Movilizacin activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace
un esfuerzo para ejecutarlos; estos movimientos pueden ser:
. Activos asistidos.
. Activos libres.
. Activos resistidos.
Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipljico no puede vencer el
peso del miembro ayudndole en el movimiento al tiempo que solicitamos de l las
correspondientes contracciones musculares. Este tipo de movilizacin puede ser:
. Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento segn sea
necesario.
. Instrumental: Segn el instrumento d ayuda al movimiento puede ser:
. Suspenso terapia: Es la ms utilizada.
. Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como
resistidas.
. Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. Tambin la inmersin y

posterior movilizacin puede ser asistida o resistida, hecho este que depender de la
velocidad de la movilizacin dentro del agua.
La movilizacin activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia
venciendo tan slo el peso de la parte movilizada. Lgicamente, esta movilizacin podr
ser local o general y segn el tipo de contraccin que el hemipljico ejecute ser isomtrico
o isotnico.
En las contracciones isotnicas s existe movimiento articular y constituye el apartado
mayor de las movilizaciones activas libres; su uso en la enfermedad hemipljica es para
aumentar la amplitud articular y mejorar la coordinacin de movimientos.
La movilizacin activa resistida es aquella en la que a la ejecucin voluntaria de
movimientos se ejerce una fuerza externa que ofrece resistencia al movimiento articular.
Puede ser tambin manual o instrumental.
Los movimientos resistidos manuales pueden ser concntricos cuando la resistencia la
aplica el fisioterapeuta y excntricos cuando a un determinado movimiento del miembro
llevado por la mano del fisioterapeuta, el paciente hace resistencia.
La forma manual de movilizacin resistida es de eleccin en el enfermo hemipljico porque
en todo momento nos estaos dando cuenta de la recuperacin de un determinado msculo o
grupo muscular.
Los movimientos resistidos instrumentales utilizan infinidad de artilugios como son: pesos,
poleas, muelles, hidroterapia, etc.
En el hemipljico, la secuencia de tratamiento segn una evolucin normal sera:
M. Pasivos M. Activos asistidos M. Activos M. Resistidos.
El tipo de movilizacin a emplear en cada momento depender del balance muscular de la
zona, de las amplitudes articulares y de las posibilidades de elaboracin cognoscitiva del
movimiento.

FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.- --Las bases y tcnicas de F.N.P. son tratadas en otras documentaciones monogrficas lo
suficientemente extensas. El propsito de este captulo es dar unas pequeas nociones del
tema que puedan marcar unas pautas para el conocimiento posterior de estas tcnicas.
En toda tcnica de facilitacin se trata de establecer una demanda para obtener una
respuesta. Los movimientos que se proponen son bsicos para la vida y estn orientados y
coordinados con un fin determinado evitando movimientos superfluos.
Se trata pues, de que las partes ms fuertes ayuden a las ms dbiles y puede definirse
como el conjunto de mtodos que tiene como fin promover o acelerar la respuesta del

mecanismo neuromuscular por medio de la estimulacin de los propioceptores.

El mecanismo neuromuscular se adquiere e integra, y es eficaz, sin que se tenga conciencia
de la accin muscular, actividad refleja u otras reacciones neurofisiolgicas.
La F.N.P. consista en un principio en aplicar una resistencia mxima a todo tipo de
movimiento empleando combinaciones sencillas de movimientos, recordando los patrones
primitivos de movimiento y aprovechando los reflejos posturales y de enderezamiento. Por
ejemplo: se efectuaba la contraccin de los perineos en flexin plantar y eversin y no en
eversin recta y se estimulaba el tibial anterior en combinacin con la flexin de cadera y
rodilla con lo que se consegua una mayor contraccin que en otra postura. El movimiento
se realizaba en la parte de la musculatura ms potente y despus en msculos sinrgicos
para conseguir una mayor estimulacin de los propioceptores; se realizaron contracciones
repetidas y se aadi la estimulacin de varios tipos de reflejos.
Posteriormente, se vio que haciendo contraccin del agonista isomtricamente y despus
del antagonista, se obtena mucha mayor respuesta en el agonista.
Ms tarde se observ que aplicando el mismo mtodo de resistencia alterna, pero con
contracciones isotnicas del agonista y del antagonista, tambin se obtena un efecto
facilitador y se denomin a esta tcnica inversin lenta.
La idea bsica del mtodo es que en muchos estados patolgicos que cursan con trastornos
del tono muscular, la moto neurona tiene un umbral de excitacin ms elevado y por tanto
no pueden ponerse en marcha con los estmulos normales procedentes de centros
superiores: Aprovechando una serie de mecanismos fisiolgicos de excitacin de los
receptores propioceptivos musculares, articulares, etc., se consigue un aumento de los
impulsos que llegan a la moto neurona y con ello hacerla sensible a los impulsos
voluntarios del paciente. Por repeticiones se llega a una mejora de la funcin y fuerza.
En la F.N.P. se usan movimientos globales llamados patrones en los cuales los movimientos
son de tipo espiral y diagonal.
Un determinado grupo muscular sobre el que el paciente no tiene control voluntario puede
activarse si forma parte de un patrn de movimientos; la contraccin de los msculos
fuertes ayuda a los dbiles del patrn.
En la F.N.P. se emplea la mxima resistencia posible al movimiento siendo resistencia
manual y en todo el arco de movimiento, de esta manera se pueden excitar todas las
neuronas motoras y no slo los del umbral ms bajo como ocurrira si el movimiento fuera
libre o ayudado; as mismo, la contraccin a mximo esfuerzo del paciente consigue
adems una irradiacin de los sinergistas e inhibicin de los antagonistas.
Las tcnicas de F.N.P. se basan en los siguientes datos demostrados:
. Los msculos se contraen mejor si empiezan su contraccin en alargamiento.
. Un estmulo brusco de un msculo excita sus receptores (husos musculares) y facilita su

contraccin.
. La contraccin de un antagonista facilita la posterior e inmediata contraccin del
antagonista.
. La contraccin de un msculo contra mxima resistencia crea una irradiacin que se
propaga a los sinergistas e incluso a la otra extremidad.
. La presin sobre la piel que cubre un msculo facilita su contraccin.
. La fatiga puede retrasarse con un cambio de actividad por ello en la F.N.P. se van
alternando los patrones de movimiento.
. La compresin de las superficies articulares facilita la accin de los msculos posturales.
Los principios bsicos a tener en cuenta antes de realizar los patrones de movimiento son:
-Contacto manual- Se estimulan as los exteroceptores. Las manos se apoyan sobre el
msculo que interesa su contraccin y no ser presin dolorosa.
-Ordenes- Sern sencillas y fciles de entender con el tono adecuado a cada situacin.
-Reflejo de estiramiento- El miembro debe ser llevado al punto en que se note tensin en
todos los componentes musculares del patrn que vamos a realizar.
Esta tcnica debe ser usada para iniciar los movimientos voluntarios y conseguir una
respuesta ms rpida en los msculos dbiles. El reflejo de estiramiento no debe provocar
dolor.
-Traccin y aproximacin- Aqu se estimular la propiocepcin en las estructuras
articulares. La traccin es de uso en los patrones que van contra gravedad, y la
aproximacin se emplear en patrones que van a favor de gravedad. Su realizacin puede
ser mediante presiones cortas y rpidas o prolongadas durante todo el arco de movimiento.
-Resistencia mxima- En contracciones isotnicas se variar la resistencia segn el
momento del arco de movimiento.
En contracciones isomtricas se mantendr la postura.
La resistencia mxima produce una irradiacin muy importante.
-Secuencia motriz normal- Dentro del patrn, los movimientos que realiza el paciente
deben llevar un orden determinado. Esta secuencia normal de movimientos va de distal a
proximal en el adulto.
-Patrones- Constituyen la pieza bsica de la F.N.P. y son globales, espirales y diagonales.
Son diagonales en forma de X habiendo en cada diagonal dos patrones antagonistas.

Cada patrn consta de tres componentes:

1/ flexin extensin.
2/ abduccin aduccin.
3/ rotacin externa rotacin interna.
(En la extremidad superior la flexin va ligada frecuentemente a la rotacin externa siendo
variable la abduccin; la extensin va unida a la rotacin interna siendo tambin variable el
grado de abduccin; a su vez el codo, en cada uno de los patrones puede permanecer
estirado, flexionado o extenderse.
En la extremidad inferior la abduccin va unida a la rotacin interna siendo variable la
flexin o extensin; la abduccin va unida siempre a la rotacin externa; as mismo, la
rodilla puede estar recta, flexionarse o extenderse).
La denominacin de cada patrn depende de los movimientos que se producen a nivel de la
articulacin proximal.
En la F.N.P. existen una serie de tcnicas especiales no siempre utilizadas ni utilizables y
que son:

Contracciones repetidas- La excitacin repetida de una va del SNC facilita la

transmisin de impulsos a travs de la misma (Rabat). Esta tcnica puede
realizarse de dos maneras:

. Por repeticin del reflejo de estiramiento y el esfuerzo voluntario del paciente.

. Por contracciones alternas isomtricas-isotnicas: Se ordena una contraccin isotnica y
se sigue con ella hasta el punto ms fuerte dentro del arco de movimiento ordenando
entonces una contraccin isomtrica contra mxima resistencia siguiendo con contraccin
isotnica. Es de difcil aprendizaje y ejecucin por parte del enfermo.

Bombeo- Se comienza con movimiento pasivo siguiendo un patrn hasta que

Aparece la relajacin, despus se aplica resistencia creciente a movimientos voluntarios del

mismo patrn hasta llegar a la resistencia mxima permitida.
Es de uso cuando el enfermo no es capaz de iniciar el movimiento solicitado.
- Inversin lenta de los antagonistas- Se comienza por contraccin isotnica d antagonista
contra resistencia mxima facilitndose as la contraccin
Isotnica del agonista. El movimiento se har sin paradas para no disminuir
la tensin y a lo largo de todo el arco de movimiento aumentndose con ello

La coordinacin y la fuerza.
- Estabilizacin rtmica- Es similar a la inversin lenta de los antagonistas
Pero ejecutado con contracciones isomtricas. Se comienza el patrn con
contraccin isotnica y cuando se llega al punto ms fuerte se detiene el
movimiento ordenado una contraccin isomtrica a mxima resistencia,
luego se ordena una contraccin isomtrica de los antagonistas alternando
varias veces las contracciones isomtricas para finalizar con la contraccin
isotnica teniendo en cuenta que la ltima contraccin isomtrica
Ser paralizada por el grupo ms dbil.
La estabilizacin rtmica se puede usar para relajacin y para disminucin del dolor. Para la
relajacin se coloca el miembro en el punto de resistencia o tope comenzando en ese nivel
la estabilizacin rtmica. Cuando se usa para disminuir el dolor se estabiliza el miembro en
diversos puntos del arco ejecutando la estabilizacin rtmica en cada punto.

Tcnicas de relajacin-

. Contraccin-relajacin: Se lleva el miembro, dentro del patrn, hasta la limitacin punto

en el que se ordena contraer el grupo antagonista ofreciendo resistencia pero permitiendo
cierto movimiento, despus dejamos que se relajen los antagonistas, y pedimos la
contraccin del agonista en direccin a la limitacin. La maniobra se repite varias veces.
. Mantenimiento-relajacin: Es similar a la tcnica anterior pero realizando contraccin
isomtrica de los antagonistas luego se ordena relajar y activa o pasivamente se lleva el
miembro en direccin a la limitacin.
- Tcnica de aplicacin de hielo- Esta tcnica ha sido vista en un captulo
Anterior.
(La aplicacin de la F.N.P. al enfermo hemipljico puede ejecutarse de muy
diversas maneras baste no obstante como ejemplo el siguiente programa
hecho por Miss Aase Riisberg:

Ejercicios respiratorios: Expansin del trax con espiraciones bruscas y repetidas.

Respiraciones profundas con el brazo afectado elevado.

- Si hay paresia facial, aplicar hielo y a continuacin estiramiento sobre todo

del bucinador.

Ejercicios de lateralizacin del cuello combinado con rotacin hacia ese lado.

En decbito supino se hacen patrones escapulares comenzando por el lado sano.

Ejercicios para el miembro superior sano:

. Flexin abduccin rotacin externa. Patrn opuesto.

. Flexin aduccin rotacin interna. Patrn opuesto.

Con ambos miembros superiores:

. Flexin-abduccin-rotacin externa con aproximacin articular.

. El mismo ejercicio cruzando ambos brazos.

Con el miembro superior afecto: Se realizan los mismos patrones que en el lado
sano, pero pivotando los flexo extensores del codo y de la mueca.

Ejercicios para miembro inferior sano:

. Flexin aduccin rotacin interna con rodilla flexionada. Patrn opuesto.

. Flexin ablucin externa con rodilla flexionada. Patrn opuesto.

Ejercicios para ambos miembros inferiores: Deben ser asimtricos

. Miembro sano: Flexin abduccin rotacin interna.

. Miembro afecto: Flexin aduccin rotacin externa.

Ejercicios para el miembro inferior afectado: Similares a los del lado sano.

Ejercicios en sedestacin: Rotaciones y flexiones de tronco.

Ejercicios en colchoneta:

. Rodar utilizando los patrones de brazo y pierna ms adecuados

. Hacer puente (decbito supino).
. Cargar sobre los codos.

. Posicin de gateo:
. hacer presin hacia abajo sobre el hombro.
. ejercicios de equilibrio.
. intentar mantener la posicin apoyando un solo brazo.
. gatear contra resistencia hacia delante y hacia atrs.

Programa de ejercicios en paralelas:

. ejercicios de equilibrio en bipedestacin.

. proyeccin de la cadera hacia delante contra resistencia.
. caminar elevando las rodillas.

Deambulacin sin paralelas oponiendo resistencia a la marcha del paciente

TCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJA.Toda tcnica de recuperacin funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner
a prueba su todo dentro de la misma sesin teraputica; esto obliga, para obtener buenos
resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente.
Las tcnicas dependern de la etapa de recuperacin que pueden ser:
. Etapa de flacidez o inicial.
. Etapa de espasticidad.
. Etapa de recuperacin relativa.
La separacin entre las etapas establecidas no es clara.

Etapa de flacidez: Se ensear al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado

sano en la cama lo ms pronto posible.

Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado
afectado con el hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinacin,
esta posicin contribuye a evitar que el codo entre en flexin espstica.
Cuando el enfermo est en decbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexin lateral hacia
el lado sano.
En esta etapa se cuidar de luchar contra la aparicin de espasticidad que nos dar unas
modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresin de la cintura escapular,

aduccin y rotacin interna del brazo, flexin de codo y dedos, flexin de mueca con
pronacin y desviacin cubital; en el miembro inferior se evitar la inversin del pie,
rotacin externa del muslo y extensin simultnea de cadera, rodilla y tobillo.
Se ensear al hemipljico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas
para volverse sobre el lado sano.
En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis,
extensin de las rodillas manteniendo en flexin las caderas y extensin de las caderas
manteniendo en flexin las rodillas con el pie dorsiflexin y eversin.
Despus se le ensear a rodar para pasar del decbito lateral al dorsal iniciando el
movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la ltima en rodar hasta el decbito
supino. Cuando el paciente est tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado
del cuerpo en rotacin externa practicando la pronacin y supinacin del antebrazo con el
codo en extensin.
En decbito supino se llevarn ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se
flexionar la pierna afectada hacia el abdomen.
Despus del decbito lateral y supino, se pasa a la posicin de sedestacin al borde de la
cama apoyndose con el miembro superior sano. Se le solicitar que incline la cabeza hacia
el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenar que se
apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado.
Posteriormente se harn inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas,
extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en los hombros del
fisioterapeuta que se colocar delante del enfermo reduciendo as la tendencia a caerse.

Etapa de espasticidad: La mayora de los pacientes toman contacto con el

tratamiento en esta etapa.

En decbito dorsal se elevar el brazo y se flexionar el codo tocando la cabeza con la

palma de la mano y despus se extender el codo manteniendo el brazo en posicin elevada
y en diversas posiciones intermedias.
En decbito lateral se ejecutar de forma activa la abduccin del brazo en rotacin externa
seguida de flexin del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posicin inicial.
Se harn flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difcil obtener
dorsiflexin y dorsiextensin del tobillo con independencia de la posicin de rodilla y
cadera pero se intentar.
Para trabajar el tobillo se har en decbito dorsal con la pierna en semiflexin y pie
apoyado; el enfermo intentar el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede
estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie.
En decbito dorsal, es importante la ejecucin del puente y posteriormente desde esa

posicin, se elevarn los pies alternativamente.

Se rotar desde el decbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el
movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decbito
lateral se pasar a trabajar el rodillo hasta el decbito ventral consiguiendo con ello una
extensin de la columna que normalmente se har mantenido flexionada. En el decbito
ventral se mantendrn los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo
enfermo est orientado al frente. En esta posicin se practicar la flexin y extensin de la
rodilla de forma completa as como parando el movimiento en posiciones intermedias.

Otro ejercicio del decbito ventral consiste en la traslacin alternante del peso que soportan
los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante
todo ejercicio en decbito ventral el cuello permanezca en ligera extensin.
Desde la posicin en decbito ventral se pasa a la posicin de rodillas, primero se
extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones ser necesario ayudar a
la extensin del codo afectado, despus se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en
ella antes de flexionar la pierna sana, en esta posicin de cuadripedia se harn
desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrs; despus
se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado
enfermo. Trasladando el peso hacia atrs, estirando la columna y colocando los brazos a los
costados se consigue pasar de la posicin de cuadripedia a la de arrodillado; despus se
balancear el peso lateralmente y se instar al enfermo a que extienda sus caderas.
En posicin de sedestacin se trabajar la dorsiflexin del pie manteniendo el taln en el
suelo. Se corregir la abduccin de la pierna afectada.
Para estimular la flexin dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de
los dedos. La columna estar en extensin y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano
enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladar el tronco hacia delante y hacia
atrs para ganar equilibrio. As mismo, se flexionar y extender la rodilla afectada
intentando que el pie permanezca en una posicin neutra de flexoextensin. Tambin en
posicin sedente se elevar el brazo afectado extendido y en rotacin externa volviendo
despus a la posicin inicial.
Para levantarse desde la posicin de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar
todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente,
por tanto, al intentar ponerse en pie cargar el peso todo lo posible en la pierna enferma,
para ello el pie sano se adelantar y el principio se la ayudar en la accin colocndonos
delante de l y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicar al comienzo con
taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura.
Una vez conseguida la bipedestacin, se ejecutarn desplazamientos laterales del peso del
cuerpo cuidando siempre de la extensin del miembro superior. As mismo se harn
desplazamientos hacia delante y hacia atrs sobre el miembro inferior afectado desplazando

la pierna sana.
Otro ejercicio consiste en la flexin de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada
seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias.
Se ejecutarn pisotones hacia delante en bipedestacin as como marcha adelante y atrs
deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo ms fisiolgica posible.
Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular,
para ello el fisioterapeuta coger las manos del paciente colocndose delante de l y
activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura
plvica.

- Etapa de recuperacin relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y
finos, para ello se inmovilizarn las articulaciones vecinas y slo se dejarn trabajar
aquellos movimientos que nos interesen independizndolos del resto; estos movimientos
finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro.
En este apartado se trabajarn, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son:
elevaciones de punteras y de talones, flexin y extensin plantar de dedos, lateralizaciones
de pie, aprehensin, flexoextensin de dedos de la mano, lateralizacin de la mueca, o
ponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc.
A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborar en cada una de las etapas su modo particular
de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las ms adecuadas para ampliar
el abanico de respuestas motor

Etiopatogia
El acv es una enfermedad cerebrovascular, es decir una enfermedad que afecta a
los vasos sanguneos que riegan al cerebro cuando esto

ocurre generalmente

ocasiona un taponamiento de una arteria o se produce un derrame de sangre en

el cerebro o alrededor de l, con estudios laboratoriales se puede comprobar el
tipo de ACV ya que estos puede afectar gravemente al cuerpo.

Un ACV tiene dos variantes: isqumicos y hemorrgicos. El cuadro clnico es

variado y depende del rea enceflica afectada. El acv isqumico se presenta
cuando la estructura pierde la irrigacin sangunea debido a la interrupcin sbita

e inmediata del flujo sanguneo esto quiere decir, que no va a ser el tipo de ACV
el que de gravedad a la lesin ocasionada, sino la zona, afectada. El acv
hemorrgico se debe a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un
pico hipertensivo o a un aneurisma congnita1.

La causa ms comn de la hemiplejia es el accidente cerebrovascular. Un

derrame ocurre cuando se forma un coagulo y se obstruye el flujo normal de la
sangre o cuando un vaso sanguneo se rompe, corta o interrumpe el flujo de la
sangre.

Tratamientos mdicos
El diagnstico es mayoritariamente clnico, teniendo en cuenta los resultados de
los estudios laboratoriales en general y neurolgicos.
El diagnstico exacto del A.C.V depende, de los resultados del estudio segn el
NINDS (Nacional InstituteInstitute of NeurologicaDisorders and Stroke Trial).
Lo ms importante para determinar el diagnstico de la hemiplejia es encontrar las
causas, para esto se debe de realizar una serie de pruebas

Recuento sanguneo completo.

Prueba bioqumica de la sangre.
Un procedimiento muy detallado

no invasivo, por imagen que combina

rayos x con la tecnologa informtica y permite el estudio del cerebro

desde muchos ngulos.

Una RMC, un procedimiento no invasivo y altamente sensible que utilizan
las propiedades electromagnticas de los tejidos proporcionado estudios

detallados de sus estructura.

Un EEG (electroencefalograma) se puede medir la actividad de los nervios
dentro del cerebro.

El tratamiento recomendado depender de la ubicacin y del tipo de cogulo, el

tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas del accidente cerebrovascular
y otros factores, su mdico podra recomendar algunos de estos tratamientos.

Inyectar un medicamento para disolver el cogulos por va intravenosa (IV)

en este tratamiento es utilizado frecuente mente el T.P.A (Alteplasa o
Activase).

Inyectar un medicamento para disolver cogulos directamente en la arteria

obstruida, este tratamiento se realiza cuando una arteria grande esta
obstruida en ese caso el medico inserta un catter (tuvo delgado) atraves
de la arteria hasta el rea afectado y este tuvo sirve para la aplicacin de

los medicamentos.
Puede administrarse Nimodipino 120mg/ va oral y otros.

Funcin del Fisioterapeuta en el equipo multidisciplinar

La labor del fisioterapeuta o kinesilogo consiste en la relacin directa que el
fisioterapeuta mantiene con el paciente con el objeto de curar, prevenir o
recuperar capacidades por medio de la actuacin

profesional consiste en

establecer, aplicar y valorar, los mtodos, actuaciones y tcnicas correspondientes

a la fisioterapia. El fisioterapeuta o kinesilogo establecer cual es la tcnica ms
conveniente para cada uno de sus pacientes a ser realizado en el proceso de
rehabilitacin.

La conferencia mundial de la fisioterapia (WCPT) en 1967define a la fisioterapia

desde dos punto de vista. La kinesiologa desde el aspecto externo es
considerado uno de los pilares bsicos de la teraputica de lo que dispone la
medicina para ,curar, prevenir y readaptar a los pacientes constituido por la
farmacologa ,la ciruga ,la psicoterapia y la fisioterapia. Y del aspecto interno
como arte y ciencias del tratamiento fsico es decir que es el conjunto de tcnicas
de agentes fsicos que curan, previenen ,recuperan y adaptan a los pacientes
susceptibles de recibir tratamientos fsicos2.

Por lo expuesto anteriormente, la rehabilitacin del hemipljico

es

responsabilidad de muchos o varios profesionales de blanco, y abarca todos los

aspectos de la vida del paciente, y de sus familiares
Falta cargar mas

Objetivos del fisioterapeuta y/o kinesilogo

Una vez conocido el problema del paciente, se debe trazar objetivos, como ya
se mencion anteriormente, con los objetivos claros es ms fcil evidenciar si los
resultados son positivos o no.
La estrategia debe ser bien planificada, con criterios bien crticos, para que el
xito del tratamiento sea ms probable. Los objetivos deben ser compartidos con
el equipo multidisciplinar para optimizar los recursos que hoy en da son limitados
en el sistema de salud pblico.
La kinesioterapia es el proceso de la rehabilitacin de esta poblacin. Es por esto
que el presente estudio tomo como base la tcnica de Bobath para el diseo de
un programa para la reeducacin

de los patrones de movimientos y en

especficamente la marcha con el fin de desarrollar al mximo las capacidades

fsicas para lograr un mayor grado de independencia y funcionalidad
El objetivo es mejorar la capacidad para alcanzar una marcha independiente
Algunos de los objetivos pueden ser:

Mejorar la macha del paciente.

Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin.
Reeducacin del equilibrio en bipedestacin.
Estimulacin sensorial del hemi cuerpo afectado.
Mejorar la fuerza muscular del miembro inferior
Aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio para desarrollar la marcha
Facilitar el aprendizaje de los patrones de movimiento normal
Mejorar el control de la postura y el movimiento
Lograr un buen control de tronco y de desplazamiento de peso
Mejoras que se producen con la fisioterapia: mejorar la condicin de vida del
paciente; mejora en la capacidad del movimiento del miembro afectado;
aumento del tono muscular; mayor desenvolvimiento en la actividad de la vida
diaria; mejora la circulacin3
Falta mas

Maniobra kinsicas
Las maniobras y/o tcnicas kinsicas componen los pilares que sostienen la
fisioterapia o kinesiologa en la recuperacin del hemipljico post acv por ende
son realizados los:
Ejercicios activos.
Ejercicios pasivos.
Ejercicios en Sedestacin y bipedestacin.
Induccin a la marcha en la barra.
Induccin a la marcha con apoyo
Actualmente existen un grupo de ayuda biomecnicas compensatorias de sostn
y de apoyo para ayudar a realizar la marcha entre ellas como bastones , muletas ,
andadores , trpodes, y cualquier otro dispositivo que disminuya la carga de peso
sobre los miembros inferiores y facilite el movimiento
Aspectos para la rehabilitacin de la marcha

Antes del reentrenamiento de la marcha los pacientes deben mejorar el

arco de movilidad articular y la fuerza.

Poner especial atencin en el fortalecimiento de los siguientes msculos:
perineos (superficial y profundo), tibial anterior, gastronemios, ileopsoas y

los estabilizadores dinmicos del tronco.

El entrenamiento puede iniciar en barras paralelas, en especial cuando el

equilibrio del paciente es precario, progresando con ayuda biomecnicas.

Algunos pacientes deben llevar cinturn de asistencia para evitar cadas.
La reeducacin del equilibrio tambin es `parte esencial del progreso.
Comienza promoviendo el equilibrio en posicin de sedestacin con apoyo
sigue con sin apoyo en bipedestacin esttico, hasta llegar a bipedestacin

dinmico.
Una vez que el paciente camine con seguridad sobre terreno plano puede

iniciarse el entrenamiento en gradas y terreno irregular.

Los `pacientes que utilizan ayudas biomecnicas deben aprender tcnicas

especiales para subir y bajar gradas as como caminar en terreno irregular.

Al subir gradas se inician subiendo la extremidad no afectada y se

desciende con la pierna afectada.

Es importante que se le ensee al paciente la manera correcta de ponerse
de pie si se cae, y a que aprenda como utilizar sus ayudas biomecnicas

en estos casos.
Otros aspectos complementarios de la rehabilitacin de la marcha, enfocan
el manejo del espacio donde se vaya a desenvolver el paciente .Esto
implica eliminar todo tipo de obstculos que puedan afectar la marcha del
paciente e incluso provocarle un accidente (alfombras, muebles, floreros,
juguetes tirados.)

Citas Bibliogrficas
1) Torreblanca, Valeria. www.santapaulamedisina.com.ar
2) La OMS...www.fioibiza.es
3) Sapierris, Mili. www.fisioterapia-milisapiems-blogsport.es

ASPECTO METODOLOGICO
Tipo de investigacin
Ser de un enfoque descriptivo,

del tipo Series de Casos, que consiste en

describir las intervenciones en diez

analizar los resultados.

pacientes de caractersticas similares y

Delimitacin y alcance
Participaran del estudio los pacientes con diagnstico mdico de; Hemiplejia post
ACV, con indicaciones de Kinesioterapia de rehabilitacin.
Sern seleccionados 10 pacientes de forma aleatoria.
El trabajo se llevara a cabo desde los primeros das del mes de Abril hasta el 30
de Junio del corriente ao sern realizadas en consultorio con 10 pacientes de la
poblacin de la Ciudad de Presidente Franco.
No participaran del estudio pacientes con traumatismos.
No formaran parte del estudio los pacientes con ACV hemorrgico.
No sern seleccionados los pacientes que estn internados en la Unidad de
Terapia Intensiva (UTI).

Tcnica e instrumentos de recoleccin

Con el fin de evaluar la efectividad del programa promoviendo los patrones de
movimientos y la marcha teniendo como base los principios de la tcnica de
bobath
El proyecto desarrollo un estudio con una poblacin de 10 pacientes teniendo
en cuenta la edad, genero, clnica de la patologa, causa y antecedentes. la
evaluacin del fisioterapeuta ( estado de conciencia, sensibilidad superficial y
profunda , tono muscular y la observacin y la palpacin con la escala de Daniel
Sern utilizadas para medir la fuerza del paciente la escala de Daniels de 0 a 5
y la escala de Tinetti para evaluar la mejora del paciente.

El protocolo ser: ser realizado de lunes a viernes en dos grupos de cinco

pacientes por la maana y cinco pacientes por la tarde sern realizados los
ejercicios.

Ejercicios pasivos: a los pacientes que son incapaces de realizar movimientos

voluntarios en la zona que hay que tratar.
Ejercicios activos: conjuntos de ejercicios analticos o globales realizados por el
paciente con su propia fuerza de forma voluntaria.
Ejercicios activos asistidos: se realiza cuando el paciente no es capaz por s
mismo de llevar a cabo el movimiento en contra de la gravedad.
Facilitacin neuromuscular propioceptivo (F.N.M.): es ayudar a los pacientes
a alcanzar su nivel de funcionalidad ms alto.
Ejercicios en Sedestacin y bipedestacin.
Induccin a la marcha en la barra.
Induccin a la marcha con apoyo.

Actividades
Investigacin sobre
el tema
Confeccin del
proyecto
Trabajo de Campo
Anlisis de
Resultado
Elaboracin del
Informe final
Presentacin del
Trabajo

Anlisis de datos

Cronograma de Actividades
Feb-16 Mar-16 Abr-16 May-16 Jun-16 Jul-16
XXX
XXX
XXX

XXX
XXX
XXX
XXX

Sern realizados comparaciones durante los das de atencin de forma a

observar la evolucin.

BIBLIOGRAFIA

Bobath, Bertha. Hemiplejia del adulto, Tercera edicin, Editorial

Panamericana, Buenos Aires-Argentina, Aos 1982, 98 Pginas.

Worthinghom, Catherine. Prueba funcional muscular de Daniels,
Editorial Interamericana McGraw-Hill, Madrid-Espaa, Ao 1989, 163

Paginas.
Marques, Amelia P. y Peccin, Maria S. Research in physical therapy:
the

evidence

grounded

practice

and

study

models,

http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/viewFile/76382/80092, 2005, 86
pginas.

Anexo
Parmetro de evaluacin inicial

Parametros de evaluacion de mejorias

Informe del Tutor

En base a las observaciones realizadas a la propuesta de investigacin de la
alumna Mara Nelly Ramrez de Alfonso se ha realizado la modificacin del
mtodo de trabajo, que se basa en un artculo; Pesquisa en fisioterapia; la
practica basado en evidencias y modelos de estudios. Considero que el modelo
de estudio est acorde al tiempo requerido para su culminacin.

____________________________
Firma del alumna

____________________________
Firma del Tutor