El paciente narcisista casi intratable

Publicado en la revista n046

Autor: Kernberg, Otto
"The almost untreatable narcissistic patient" fue publicado originariamente en The
Journal of American Psychoanalytic Association, 55: 503-539 (2007)
Traduccin: Marta Gonzlez Baz
Revisin: Emilce Dio Bleichmar

La experiencia clnica en el Instituto de Trastornos de Personalidad en el Weill Cornell

Medical College sugiere que los pacientes con organizacin borderline de la
personalidad y con un trastorno narcisista de la personalidad tienen un pronstico ms
grave que el resto de de trastornos de personalidad que funcionan al nivel borderline, y
que aquellos que, adems, presentan una conducta antisocial significativa tienen un
pronstico aun peor (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999; Stone, 1990). Esta tendencia
negativa culmina en un grupo de pacientes prcticamente intratables con trastorno
antisocial de personalidad, que representa los casos ms graves de narcisismo
patolgico. Tambin hay pacientes con trastorno narcisista de personalidad grave, que
funcionan a un nivel claramente borderline con importantes rasgos antisociales, pero
no presentan un trastorno antisocial de personalidad propiamente dicho, que en
ocasiones responden al tratamiento, mientras que otras veces no. Estos pacientes se
exploran aqu, con un foco en las tcnicas psicoteraputicas concretas que han
demostrado ser tiles, as como en los lmites de estos enfoques tcnicos.
Para no hacer demasiada extensa esta seccin introductoria, es casi inevitable un cierto
estilo categrico. Pero puesto que esta seccin ofrece el marco organizador de lo que
sigue, ruego indulgencia al lector. El trastorno narcisista de personalidad se presenta,
clnicamente, en tres niveles de gravedad. Los casos ms leves, que parecen
neurticos, suelen presentar indicaciones para el psicoanlisis. Consultan
tpicamente slo por un sntoma significativo, que parece tan vinculado a su patologa
de carcter que todo, excepto el tratamiento de su trastorno de personalidad,
parecera inadecuado. Por el contrario, otros pacientes narcisistas a este nivel
presentan sntomas que pueden ser tratados sin esfuerzo para modificar o resolver su
estructura de personalidad narcisista. Todos estos pacientes parecen funcionar muy
bien, en general, aunque presentan tpicamente problemas significativos en relaciones
ntimas a largo plazo, y en interacciones profesionales o laborales a largo plazo. Un
segundo nivel de gravedad refleja el sndrome narcisista tpico, con las diversas

manifestaciones clnicas que describiremos ms abajo. Estos pacientes necesitan,

definitivamente, tratamiento para su trastorno de personalidad, y aqu la eleccin
entre tratamiento psicoanaltico estndar y psicoterapia psicoanaltica depende de las
indicaciones y contraindicaciones individualizadas. En un tercer nivel de gravedad, los
pacientes con trastorno narcisista de personalidad funcionan a un nivel abiertamente
borderline: adems de todas las manifestaciones tpicas del trastorno narcisista de
personalidad, estos pacientes tambin presentan una carencia general de tolerancia a
la ansiedad y control de los impulsos, as como una severa reduccin en las funciones
sublimatorias (es decir, en la capacidad para la productividad o la creatividad ms all
de la gratificacin o las necesidades de supervivencia). Estos pacientes normalmente
muestran un fallo grave y crnico en su trabajo y su profesin, y fracaso crnico en sus
intentos de establecer o mantener relaciones amorosas ntimas. En este mismo nivel
de gravedad, otro grupo de pacientes no muestra rasgos abiertamente borderline, pero
s presentan una significativa actividad antisocial, que, previsiblemente, los sita en la
misma categora que aquellos que funcionan a un nivel borderline.
Todos estos pacientes gravemente narcisistas pueden responder a una psicoterapia
psicoanaltica, centrada en la transferencia, a menos que, por razones especficas para
cada individuo, este enfoque pareciera contraindicado, en cuyo caso el tratamiento de
eleccin podra ser un enfoque ms de apoyo o cognitivo-conductual (Kernberg, 1997;
Levy y col., 2005). Los pacientes cuya conducta antisocial es predominantemente
pasiva y parasitaria presentan menos amenaza para s mismos y para el terapeuta que
aquellos que presentan una severa conducta suicida y parasuicida, o ataques violentos
contra los otros. La agresin contra los otros o contra uno mismo es tpica de la
conducta antisocial de tipo agresivo, especialmente cuando estos pacientes cumplen
los criterios para el sndrome de narcisismo maligno. Ese sndrome incluye, adems del
trastorno narcisista de personalidad, una grave conducta antisocial, importantes
tendencias paranoides, y agresin egosintnica (esta ltima puede dirigirse contra uno
mismo o contra los otros).
Revisemos ahora, brevemente, los rasgos dominantes del trastorno narcisista de la
personalidad tal como se representan tpicamente, especialmente en el nivel
intermedio o segundo en gravedad (Kernberg, 1997).
1. Patologa del self: estos pacientes muestran un egocentrismo excesivo, excesiva
dependencia de la admiracin de los otros, predominio de fantasas de xito y
grandiosidad, evitacin de realidades que sean contrarias a la imagen inflada que
tienen que s mismos, y episodios de inseguridad que perturban su sentimiento de
grandiosidad o de ser especiales.

2.
Patologa de la relacin con los otros: estos pacientes sufren una envidia
desorbitada, consciente e inconsciente. Muestran avaricia y conducta explotadora
hacia los otros, se sienten con derecho, devalan a los otros, y son incapaces de
depender realmente de ellos (en contraste con necesitar su admiracin). Muestran una
falta llamativa de empata con los dems, superficialidad en su vida emocional, y
carecen de capacidad para comprometerse con las relaciones, objetivos o propsitos
conjuntos con los otros.
3.
Patologa del supery (sistemas de valores internalizados conscientes e
inconscientes): en un nivel relativamente ms leve, los pacientes muestran un dficit
en su capacidad para la tristeza y el duelo; su autoestima est regulada por graves
cambios de humor en lugar de estarlo por una autocrtica limitada y focalizada:
parecen estar determinados por una cultura de la vergenza en lugar de por una
cultura de la culpa; y sus valores tienen una calidad infantil. La patologa ms grave
del supery, adems del duelo defectuoso, supone conducta antisocial crnica y una
irresponsabilidad significativa en las relaciones. Una falta de consideracin hacia los
otros descarta cualquier capacidad de culpa o remordimiento por dicha conducta
devaluadora. El narcisismo maligno, un sndrome especfico mencionado previamente,
refleja una patologa severa del supery caracterizada por la combinacin de trastorno
narcisista de personalidad, conducta antisocial, agresin egosintnica (dirigida contra
uno mismo y/o contra otros), y marcadas tendencias paranoicas.
4. Un estado bsico del self en estos pacientes es un sentimiento crnico de vaco y
aburrimiento, lo que resulta en hambre de estmulos y el deseo de estimulacin
artificial de la respuesta afectiva por medio de drogas o alcohol, que predispone al
abuso de sustancias y la dependencia de las mismas.
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad pueden presentar
complicaciones tpicas de este trastorno, incluyendo promiscuidad o inhibicin sexual,
dependencia de drogas o alcoholismo, parasitismo social, tendencias suicidas o
parasuicidas graves (tipo narcisista), y, bajo condiciones de estrs y regresin severos,
la posibilidad de desarrollos paranoides significativos y breves episodios psicticos.
Cuestiones tcnicas generales en el tratamiento del trastorno narcisista de
personalidad
Como he apuntado, las indicaciones para distintas modalidades narcisistas y otras
formas de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad y la combinacin

individual de sntomas y patologa de carcter. Las tcnicas generales de psicoanlisis y

psicoterapia psicoanaltica estndar tienen que ser modificadas o enriquecidas con
enfoques especficos para manejar los vnculos de transferencia-contratransferencia
(Koenisberg y col., 2000). Sin explorar ms aqu las diferencias generales entre estas
modalidades de tratamiento o sus indicaciones respectivas, especificar temas
concretos que tpicamente emergen en el tratamiento de pacientes narcisistas y que se
vuelven especialmente dominantes en los encuentros con los pacientes narcisistas
casi intratables que presentar. Estos temas requieren enfoques tcnicos especficos,
que se basen en todo el espectro de tratamientos psicoanalticamente derivados, que
tambin describir.
Una cuestin nuclear para los pacientes narcisistas es su incapacidad de depender del
terapeuta, porque esa dependencia se siente como humillante. Se defienden de ese
miedo a la dependencia, a menudo inconsciente, con intentos de controlar
omnipotentemente el tratamiento (Kernberg, 1984; Rosenfeld, 1987). Clnicamente,
esto toma la forma del afn del paciente por el autoanlisis, como opuesto a la
colaboracin con el terapeuta para dar lugar a la integracin y la reflexin. Estos
pacientes tratan al terapeuta como si fuera una mquina expendedora de
interpretaciones, de las que entonces se pueden apropiar, sintindose, al mismo
tiempo, decepcionados por no recibir interpretaciones suficientes, o no del tipo
adecuado, desestimando todo lo que podran aprender de l. Por esta razn, el
tratamiento a menudo mantiene una cualidad de primera sesin durante un periodo
prolongado. Los pacientes narcisistas se muestran intensamente competitivos con el
terapeuta, y sospechan de lo que consideran la actitud indiferente o explotadora de
ste hacia ellos. No pueden concebir al terapeuta como espontneamente interesado y
honestamente preocupado por ellos; como resultado, muestran una devaluacin y
desprecio significativos hacia el terapeuta.
Los pacientes narcisistas tambin pueden mostrar una idealizacin defensiva del
terapeuta, considerndolo el mejor, pero dicha idealizacin es frgil y puede hacerse
aicos rpidamente por la devaluacin y el desprecio. Tambin puede formar parte del
control omnipotente que conviene a su grandiosidad, en tanto que estos pacientes
intentan forzar inconscientemente al terapeuta para que siempre sea convincente y
brillante, pero no superior a ellos, puesto que esto generara envidia. Necesitan que el
terapeuta mantenga su brillantez para protegerse a s mismo de la tendencia de los
pacientes a devaluarlo, que una vez actuada los dejara sintindose totalmente
perdidos y abandonados en el tratamiento.

Un rasgo importante de todas estas manifestaciones es la envidia consciente e

inconsciente del terapeuta, el sentimiento consistente por parte del paciente de que
slo puede haber una persona genial en la habitacin, que necesariamente despreciar
a la otra, inferior a ella. Esta creencia motiva que el paciente intente estar por encima,
aun a riesgo de sentirse abandonado debido a la prdida del terapeuta devaluado. La
envidia al terapeuta es al mismo tiempo una fuente interminable de resentimiento por
lo que el terapeuta tiene que dar, y adopta muchas formas. La ms importante es la
envidia de la creatividad del terapeuta, del hecho de que puede entender
creativamente al paciente en lugar de ofrecer respuestas manidas y estereotipadas que
puedan ser memorizadas por el paciente. Tambin se envidia la capacidad del
terapeuta para invertir en una relacin, capacidad de la que el paciente sabe que
carece. La consecuencia ms importante de estos conflictos en torno a la envidia son
reacciones teraputicas negativas: tpicamente el paciente se siente peor tras una
situacin en la que reconoci claramente haber sido ayudado. El resentimiento
envidioso del terapeuta puede ser actuado en diversas formas, incluyendo el enfrentar
a un terapeuta con otro; la pseudoidentificacin agresiva en la cual el paciente
desempea el papel del terapeuta en una interaccin destructiva con terceras partes;
y, con bastante frecuencia, el que el paciente construya la idea de que slo l es la
causa de su progreso.
El anlisis del self idealizado y las representaciones de objeto idealizadas que se
consolidan conjuntamente en el self grandioso patolgico de estos pacientes tiende a
reducir gradualmente tanto la grandiosidad en la transferencia como la
pseudointegracin de ese self, y trae a la transferencia las relaciones objetales
primitivas internalizadas y los investimentos afectivos primitivos que las asisten. Este
desarrollo se muestra clnicamente en el descubrimiento de las reacciones agresivas
como parte de esas relaciones objetales primitivas, incluyendo la conducta suicida y
parasuicida en la identificacin inconsciente con objetos hostiles poderosos: la
victoria de estas representaciones objetales primitivas sobre el terapeuta puede ser
simbolizada por la destruccin del cuerpo del paciente.
Las tendencias suicidas crnicas de los pacientes narcisistas tienen una cualidad
premeditada, calculada, framente sdica, que difiere de la cualidad suicida impulsiva,
decidida sobre la marcha, de los pacientes borderline normales (Kernberg, 2001). La
proyeccin de representaciones objetales persecutorias en el terapeuta en forma de
transferencias paranoides severas tambin puede llegar a ser predominante, as como
una forma de rabia narcisista que expresa el sentirse con derecho y el resentimiento
envidioso. Robar al terapeuta puede tomar la forma de aprender su idioma y
aplicarlo a los dems, o puede mostrarse en el sndrome de perversidad, en el que lo

que se recibe del terapeuta como una expresin de inters y compromiso se

transforma malignamente en una expresin de agresin hacia los dems. La corrupcin
de los valores del super puede ser actuada como conducta antisocial que el paciente
percibe inconscientemente como causada por la irresponsabilidad del terapeuta en
lugar de por l mismo.
La actitud narcisista de sentirse con derecho, y la incorporacin vida de lo que el
paciente siente que se le niega puede tomar la forma de transferencias aparentemente
erticas, demandas de ser amado por el terapeuta, o incluso esfuerzos por seducir al
terapeuta como parte de un esfuerzo global por destruir su rol. stas son
complicaciones severas, muy distintas de las transferencias erticas de los pacientes
neurticos.
Cuando tiene lugar la mejora, la envidia severa suele disminuir y comienza a emerger
la capacidad de gratitud en las relaciones transferenciales y extratransferenciales,
especialmente en la relacin con compaeros ntimos sexuales. La envidia al otro
gnero es un conflicto inconsciente dominante en las personalidades narcisistas, y la
disminucin de esta envidia permite una disminucin de las actitudes devaluadoras
inconscientes hacia las parejas ntimas y, por tanto, una mayor capacidad de mantener
relaciones amorosas. Los pacientes narcisistas pueden volverse ms tolerantes con sus
sentimientos de envidia sin tener que actuarlos, y el darse cada vez ms cuenta de los
mismos permite que disminuyan gradualmente las tendencias a la devaluacin
defensiva. El desarrollo de sentimientos ms maduros de culpa y de preocupacin por
las actitudes agresivas y explotadoras indica la consolidacin del supery y la
profundizacin de las relaciones objetales. A veces, sin embargo, el supery, ahora
integrado, es tan sdico como para ocasionar depresin severa en estos pacientes
segn empieza a mejorar su patologa de carcter.
En condiciones ptimas, los pacientes que han sentido predominantemente durante un
perodo de tiempo prolongado transferencias psicopticas (una conviccin de la falta
de honestidad del terapeuta, o falta de honestidad y decepcin consciente por parte
del paciente) pueden cambiar a transferencias paranoides contra las que las
transferencias psicopticas han constituido una defensa. Ms adelante, esas
transferencias paranoides (relacionadas con la proyeccin de representaciones
objetales persecutorias y precursores del supery sobre el terapeuta) pueden
transformarse en transferencias depresivas, cuando el paciente empieza a ser capaz de
tolerar sentimientos ambivalentes y de reconocer su experiencia de sentimientos
intensamente positivos e intensamente negativos hacia el objeto de vergenza
(Kernberg, 1992).

Tal vez el desarrollo de la transferencia ms difcil de manejar es el de los pacientes con

agresin extremadamente intensa que puede presentarse como conducta suicida y
parasuicida casi incontrolable fuera de las sesiones, y como transferencias
sadomasoquistas crnicas en las sesiones. En el ltimo caso, el paciente ataca
sdicamente al terapeuta durante un periodo prolongado, intentando claramente
provocar en l una respuesta similar. Si el terapeuta se ve obligado a ello, el paciente lo
acusa entonces de ser agresivo y destructivo. En todo esto, el paciente se siente como
una vctima indefensa del terapeuta. A este desarrollo de una relacin masoquista
secundaria con el terapeuta puede seguirle, a su vez, la agresin dirigida hacia uno
mismo en la que el paciente se acusa exageradamente de maldad, slo para volver al
final a la conducta sdica hacia el terapeuta, reiniciando, as, el ciclo. Aqu el enfoque
tcnico implica sealarle al paciente estos patrones de verse a s mismo y al otro como
agresor o vctima en la transferencia, con frecuentes inversiones de roles.
Otra manifestacin de la agresin severa en la transferencia es el sndrome de
arrogancia, presente con bastante frecuencia en las personalidades narcisistas que
funcionan a un nivel claramente borderline: una combinacin de conducta arrogante
intensa, extrema curiosidad hacia el terapeuta y su vida pero poca hacia s mismo, y
pseudoestupidez, incapacidad de aceptar ningn argumento lgico, racional (Bion,
1967). El principal propsito defensivo de este sndrome es proteger al paciente contra
cualquier conciencia de la intensa agresin que lo controla. El afecto agresivo se
expresa en la conducta, en lugar de en un proceso representacional afectivamente
marcado.
Si bien estos desarrollos transferenciales pueden emerger en cualquier modalidad de
tratamiento, la ventaja de las psicoterapias psicodinmicas y el psicoanlisis, cuando
estn indicados, es que pueden permitir la resolucin de estas manifestaciones
transferenciales por medio del foco interpretativo. Por el contrario, los tratamientos de
apoyo y cognitivo-conductuales pueden controlar y reducir los efectos ms severos de
estos desarrollos transferenciales sobre la relacin con el terapeuta, pero su control
inconsciente continuado de la vida del paciente sigue siendo un problema importante.
Los enfoques de apoyo y cognitivo-conductuales pueden reducir, mediante la
educacin combinada con una actitud general de apoyo, la naturaleza inapropiada de
las interacciones del paciente en el trabajo o en el mbito laboral. Sin embargo, en mi
experiencia, el trabajo en este nivel no es suficiente para modificar la incapacidad de
estos pacientes para establecer relaciones amorosas profundas, y para mantener
relaciones ntimas gratificantes en general. Y, con no poca frecuencia, los complicados
desarrollos evolutivos descritos ms arriba pueden socavar los enfoques de apoyo o

cognitivo-conductuales. Por tanto, cuando parece razonable creer que el paciente

puede tolerar un enfoque analtico, independientemente de la gravedad de la
sintomatologa, esa indicacin generalmente tiene un pronstico positivo. Sin
embargo, como veremos en la siguiente seccin, dicho enfoque analtico tiene lmites
definidos.
Hay referencias en la literatura psicoanaltica, especialmente dentro de la tradicin
kleiniana, que indican el xito teraputico al utilizar enfoques analticos sin modificar
con pacientes narcisistas gravemente enfermos (Bion, 1967; Spilliuis, 1988; Spillius y
Feldman, 1989; Steiner, 1993). El trabajo de Steiner, especialmente, se refiere
claramente al anlisis de los pacientes narcisistas, a quienes l designa como
presentando una organizacin patolgica; Hinshelwood (1994) apunta al uso de este
trmino en la literatura kleiniana en referencia a las personalidades inaccesibles. Un
problema, sin embargo, es que la descripcin general de dichos pacientes en esa
literatura suele carecer de informacin suficientemente detallada sobre su
sintomatologa general y caractersticas de personalidad, haciendo difcil compararlos
con los pacientes a quienes nos referimos en nuestro trabajo en Cornell. Adems, las
descripciones sutiles y convincentes en la literatura kleiniana de un las interpretaciones
transferenciales con estos pacientes transmiten un sentimiento de su eficacia que deja
abierta la cuestin ms amplia de la eficacia del tratamiento de amplio rango y, as, no
nos permite especificar indicaciones y contraindicaciones.
Hemos sido fuertemente influenciados por los insights clnicos de la escuela kleiniana,
pero nos preguntamos si sus fragmentos clnicos podran no estar principalmente
extrados de casos exitosos, con poca atencin a los casos no aceptados, no exitosos o
interrumpidos. Por supuesto, la mayora de los analistas, de cualquier orientacin,
tienden a mencionar slo en privado los casos que no han sido exitosos, o los casos que
han rechazado por demasiado problemticos. En este artculo, por el contrario, me
centro especficamente en los casos ms severos dentro del espectro narcisista, en el
contexto de una cuidadosa evaluacin de los sntomas, la personalidad y los desarrollos
de largo alcance, y a la experiencia de xito y de fracaso en ellos.
La presentacin tpica de los pacientes imposibles
Los aspectos pronsticos negativos a menudo se hacen evidentes durante la evaluacin
inicial de los pacientes, pero todos estamos familiarizados con casos en los cuales, a
pesar de la cuidadosa recogida y evaluacin de la historia, la informacin importante
emerge slo una vez que ha comenzado el tratamiento, alterando nuestras
impresiones iniciales diagnsticas y de pronstico. Existen, sin embargo,

manifestaciones tpicas, identificables en la evaluacin clnica, de lo que finalmente

pueden suponer obstculos casi insalvables para el tratamiento. Los siguientes casos
reflejan esas seales frecuentes de peligro.
Fracaso laboral crnico a pesar de un gran bagaje formativo y gran capacidad
Son pacientes que durante muchos aos han trabajado por debajo de su nivel de
formacin y su capacidad, y a menudo son propensos a un estatus discapacitado de
modo que deben ser cuidados por sus familias (si stas pueden ayudarlos) o por el
sistema pblico de ayudas sociales. Dicha dependencia crnica de la familia o de un
sistema de apoyo social representa un importante beneficio secundario de la
enfermedad, una de las principales causa de fracaso del tratamiento. En los Estados
Unidos, al menos, estos pacientes son grandes consumidores de servicios sociales y
teraputicos; sin embargo, si se pusieran bien, no estaran ya cualificados para obtener
los apoyos que mantienen su existencia. Estos pacientes acuden a tratamiento,
consciente o inconscientemente, no porque estn interesados en mejorar, sino para
demostrar al sistema social su incapacidad de mejorar y, por tanto, su necesidad de
seguir recibiendo apoyo. Puesto que normalmente se les requiere que estn en algn
tipo de tratamiento para obtener una vivienda social, SSI [N. de T.: pago de subsidio
social], SSD [N. de T.: seguridad social mdica], y otros beneficios, van de programa en
programa, de terapeuta en terapeuta. Michael Stone, un miembro senior de nuestro
Instituto de Trastornos de la Personalidad en Cornell, ha concluido que, a fines
prcticos, si un paciente fuera capaz de ganar trabajando al menos 1,5 veces la
cantidad que est recibiendo de los sistemas de asistencia social, podra ser la
oportunidad de que finalmente se viera motivado a volver a trabajar. De otro modo, el
beneficio secundario de la enfermedad puede pesar ms (Stone, 1990).
La psicodinmica subyacente de esta situacin vara de un caso a otro. Hay pacientes
que estaran dispuestos a trabajar si inmediatamente se convirtieran en directores de
una importante industria, o en lderes dentro de su profesin. Consideran la necesidad
de empezar en una posicin inferior como una humillacin intolerable. Hay muchos
pacientes que prefieren obtener prestaciones sociales antes que soportar la
humillacin de trabajar en una posicin subordinada. Hay casos en cuya dinmica el
aspecto dominante es la ira inconsciente porque se espera que cuiden de s mismos.
Son pacientes que sienten que dados los graves traumas o frustraciones que han
padecido, merecen un tratamiento especial en la vida; volverse activos en su propio
nombre significara renunciar a esa expectativa vengativa.

Conscientemente, estas dinmicas pueden mostrarse slo como la emergencia de

sntomas graves de angustia o incluso depresin siempre que estos pacientes intentan
trabajar. A menudo son pacientes que han aprendido de memoria todos los sntomas
de los trastornos de ansiedad, que afirman por una parte que tienen un trastorno de
ansiedad crnico por el que deben recibir tratamiento psicofarmacolgico continuado
y, por otra, que incluso con el uso de medicacin, la angustia se vuelve incontrolable
siempre que intentan trabajar. Esta emergencia especfica de angustia grave cuando se
contempla cualquier posibilidad de trabajo es especialmente ominosa. Hay an otros
pacientes en cuya patologa predominan los aspectos antisociales; mientras puedan
explotar a su familia o a la sociedad, les parece de tontos -y, por tanto humillantetrabajar.
Esta condicin de fracaso en el mundo laborar puede fusionarse con fantasas
grandiosas de capacidades y de xito que permanecen indiscutidas en tanto el paciente
no se convierte en parte de la fuerza de trabajo: la racionalizacin de este patrn de
parasitismo social puede incluir una profesin fantaseada o un talento que el paciente
tiene que nadie ha reconocido hasta ahora: el pintor desconocido, el autor inhibido, el
msico revolucionario. A menudo dicho paciente est perfectamente dispuesto a
entrar en tratamiento en tanto otra persona lo pague, y lo abandonar cuando esto ya
no sea posible, aun si el tratamiento podra continuar si el paciente quisiera y pudiera
tener un empleo remunerado.
Caso 1. El paciente, un hombre a final de los cuarenta de una familia aristocrtica de
Gran Bretaa, haba estudiado en importantes universidades de Estados Unidos y haba
emprendido una carrera empresarial. All, a pesar de las excelentes recomendaciones y
las conexiones sociales, no haba conseguido progresar debido a su conducta
arrogante, demandante y sutilmente irresponsable. Habiendo perdido importantes
promociones, cambi de una empresa a otra, crendose finalmente la reputacin de
alguien en quien no se poda confiar para una posicin de liderazgo. Se cas con una
mujer de negocios que haba conocido en uno de sus negocios, que, originariamente,
estaba en una posicin subordinada a la suya; sin embargo, mediante su inteligencia y
el trabajo duro, ella haba conseguido ser promovida a posiciones superiores.
Su mujer, finalmente, lo sobrepas en el mundo de la empresa, con lo cual l se retir
completamente del trabajo. Comenz a beber, se deprimi y desarroll los sntomas
hipocondracos que motivaron que buscara tratamiento primero con internistas, tras
cual fue referido para tratamiento psiquitrico. Tras breves encuentros
psicoteraputicos con diversos psiquiatras, todos los cuales desech por parecerle
intiles, comenz el psicoanlisis. En ese momento llevaba varios aos sin trabajar.

Viva de una herencia que rpidamente iba disminuyendo y de la privilegiada situacin

financiera de su esposa, al tiempo que estaba resentido por su dependencia de ella,
resentimiento que actuaba manteniendo breves relaciones con una serie de mujeres.
Presentaba un trastorno de personalidad narcisista bastante tpico, y la transferencia
con su analista evolucion rpidamente a alternar entre manifestaciones de intensa
envidia y devaluacin. Perciba a su analista como un hombre de negocios exitoso y
despiadado a quien odiaba, una actitud similar a los sentimientos dominantes que
albergaba hacia su mujer y, en un nivel ms profundo, hacia su madre, dominante,
egocntrica y aristocrtica. En otras ocasiones perciba al analista como un
profesional fracasado, incompetente e hipcrita, un aspecto proyectado de la imagen
que tena de s mismo, mientras que se identificaba con la superioridad grandiosa que
haba percibido en su madre. El tratamiento se convirti en una fuente importante de
beneficio secundario porque, mientras siguiera padeciendo depresin e inseguridad,
no tena sentido para l trabajar y, as, poda evitar el profundo sentimiento de
humillacin de tener que reconocer su fracaso profesional como consecuencia de su
conducta. Lo que es tal vez ms importante, cualquier intento de resucitar su carrera
necesitara aceptar lo que l considerara una posicin de bajo nivel, lo que
representara otra humillacin intolerable. Slo tras un impasse en el tratamiento, y la
subsiguiente insistencia del analista para volver a trabajar como precondicin para
continuar el tratamiento, la situacin cambi, dando lugar a un absoluto despliegue de
sentimientos de odio y humillacin en la transferencia, y a abrir la posibilidad de
elaborar su estructura narcisista en ese contexto. Su sentimiento de humillacin por
tener que trabajar en una posicin inferior, la fantasa de que el analista estaba
desprecindolo por eso, y su resentimiento envidioso por la vida mejor del analista
fueron elaborados gradualmente, y finalmente permitieron la emergencia de la
gratitud por la paciencia del analista, y la dependencia autntica de una imagen
materna amorosa. Este desarrollo en la transferencia dio lugar, a su vez, a una mejora
importante en los sentimientos hacia su esposa, y en su relacin con ella. En el
momento de la terminacin haba mejorado enormemente.
Caso 2. Una mujer de veintipocos aos, residente mdica de segundo ao, fue referida
a anlisis debido a graves problemas en la relacin con sus colegas, supervisores y
pacientes. El diagnstico fue una personalidad narcisista, y comenz el psicoanlisis
conmigo bajo un acuerdo que hizo con su padre, por el que l pagara el tratamiento
hasta que ella terminara la residencia, momento en el que ella asumira la
responsabilidad si el tratamiento no estaba completado en ese momento. Me dej
claro desde el principio que pensaba que el tratamiento era intil y pasado de moda, y
que estaba dispuesta a intentarlo slo mientras no tuviera que pagar por ello.

El anlisis de esta provocadora devaluacin del analista, que en su momento yo

consider una defensa narcisista contra la dependencia, abri la compleja dinmica de
su trasfondo familiar. Describa a su madre como extremadamente controladora y, sin
embargo, absolutamente desinteresada en lo que su hija estaba implicada y cules
eran sus sentimientos y a su padre, que apoyaba totalmente a su mujer, como
agradable pero impotente. La paciente dijo que, sin embargo, haba aprendido a
manipularlo y poder utilizarlo as para liberarse del control de la madre sin enfrentarse
abiertamente a ella. La manipulacin, el carcter engaoso, y el control implacable
dominaban las interacciones de la paciente con sus padres y con su hermana menor. Yo
haba esperado elaborar gradualmente su devaluacin de m mediante el anlisis de su
repeticin transferencial de la constelacin familiar. Dos aos despus, sin embargo,
cuando se acercaba la graduacin como residente mdica y revisamos dnde se
hallaba, y cules seran los acuerdos futuros para su anlisis, la paciente, aun
reconociendo que le iba mucho mejor en su trabajo y que sus profesores haban
notado su mejora, estaba, sin embargo, convencida de que haba logrado todo esto
por s misma. Deca de ningn modo en cuanto a que el anlisis la hubiera ayudado y,
por supuesto, terminara el anlisis el da que su padre dejase de pagar por l. Esto fue
exactamente lo que sucedi, un resultado que sirve como formidable testimonio del
poder de las defensas narcisistas frente a la vulnerabilidad y la dependencia!
El enfoque teraputico en estos casos debe incluir intentos de eliminar o, al menos,
reducir los beneficios secundarios de la enfermedad. Yo sealara al paciente que la
implicacin activa en el trabajo y sus experiencias interactivas relacionadas con esto y
aceptar la responsabilidad de financiar el tratamiento son esenciales si se trata de
ayudar al paciente, y que dicho compromiso es una condicin previa para llevar a cabo
una psicoterapia psicoanaltica. Dependiendo de la situacin, podra concederle al
paciente un periodo de tiempo, digamos de tres a seis meses, para lograr este objetivo,
con una clara comprensin de que, de no ser as, el tratamiento se interrumpir. Esta
condicin constituye un establecimiento de lmites que se convierte en parte del marco
de tratamiento y, por tanto, requiere desde el principio la interpretacin de sus
implicaciones transferenciales. Hablando en trminos prcticos, estas interpretaciones
pueden centrarse en la motivacin inconsciente para rechazar trabajar, la prominencia
del beneficio secundario, el posible resentimiento hacia el terapeuta por amenazar el
equilibrio del paciente y los aspectos autoderrotantes del paciente implicados en que
se niegue el bienestar, el xito, el respeto a s mismo, y el enriquecimiento de la vida
que proviene de la implicacin exitosa y creativa con el trabajo propio.

Con esta modificacin en la tcnica, a menudo es posible vencer al beneficio

secundario de la enfermedad. En muchos casos, sin embargo, el paciente encontrar
infinitas excusas para no trabajar, e incluso puede pedir ayuda a terceras partes (por ej.
trabajadores sociales o asistentes sociales) que pueden llamar la atencin del
terapeuta ante el hecho de que sus demandas excesivas estn incrementando los
problemas y sntomas del paciente. En distintos sistemas sociales y acuerdos de
seguros de salud, el beneficio secundario de la enfermedad puede aparecer de
distintos modos, pero he podido observar esta dinmica en un amplio espectro de
contextos sociales en diferentes pases, incluyendo Austria, Finlandia y Alemania.
Arrogancia generalizada
Este sntoma puede dominar en pacientes que, si bien reconocen que tienen
problemas y sntomas significativos, obtienen un beneficio secundario inconsciente de
la enfermedad, demostrando la incompetencia de las profesiones de salud mental y su
incapacidad para aliviar dichos sntomas. Se vuelven sper expertos en el campo de su
sufrimiento, investigan diligentemente en Internet, revisan la trayectoria y la
orientacin de los terapeutas, comparan sus defectos y sus virtudes, y se presentan al
tratamiento para darle una oportunidad al terapeuta, pero obtienen
consistentemente un grado inconsciente de satisfaccin en derrotar a las profesiones
de ayuda. Pueden padecer sntomas tales como conflictos matrimoniales crnicos,
ataques de intensa depresin cuando se ven amenazados con fracasos laborales,
angustia y somatizaciones e, incluso, depresin crnica significativa. Esta ltima
responde slo parcialmente a cualquier tratamiento psicofarmacolgico que estos
pacientes reciban (e incluso al tratamiento electroconvulsivo, que a veces se
recomienda cuestionablemente). No es infrecuente que la combinacin de tratamiento
psicoteraputico y psicofarmacolgico d lugar temporalmente a una mejora
sorprendente, que desde la perspectiva de estos pacientes se debe a la medicacin
nicamente; el tratamiento psicoteraputico no se considera til y se vuelve
innecesario (luego, ms adelante, la medicacin deja de funcionar).
El cambio repentino (apuntado anteriormente) de la idealizacin frgil del terapeuta a
su completa devaluacin puede tener lugar en cualquier momento. A veces, un
tratamiento de muchos meses de duracin que pareca estar progresando
satisfactoriamente se ve inesperadamente perturbado por un intenso estallido de
envidia hacia el terapeuta que desencadena una devaluacin radical del mismo. La
evaluacin inicial de estos pacientes suele revelar una arrogancia egosintnica que
puede evolucionar a una conducta y una rudeza extremadamente inadecuadas en
algunos casos, o ser ligeramente enmascaradas en otros bajo una fachada superficial

de tacto adecuado. Esta arrogancia caracterolgica tiene que diferenciarse del

sndrome de arrogancia descrito por Bion (1967). Este ltimo incluye intensas
tormentas afectivas en la transferencia y en el contexto de una psicoterapia
psicoanaltica en la que la relacin del paciente con el terapeuta est firmemente
establecida tiene un mejor pronstico.
La arrogancia generalizada puede ser aqu racionalizada por el paciente en trminos de
aspectos culturales o ideolgicos, como cuando una paciente rechaza a todos los
terapeutas varones porque no entienden a las mujeres, mientras que regaa a su
terapeuta mujer por someterse a las reglas de los hombres, incluyendo las que ataen
a la relacin teraputica. Cuando los esfuerzos por debilitar el marco teraputico de la
terapeuta mujer fracasan, dicha paciente puede hacer una retirada triunfal del
tratamiento con esa mujer tan rgida, servil. Racionalizaciones parecidas pueden
implicar prejuicios raciales, supuestas diferencias polticas u orientaciones religiosas.
Caso 3. Una mujer en mitad de los cuarenta vino a tratamiento a causa de sus ideas
suicidas crnicas, varios intentos frustrados de suicidio que tuvieron una calidad en
cierto modo histrinica, y una larga historia de depresin que no haba respondido a la
medicacin antidepresiva. Haba sido directora de oficina con 20 30 personas a su
cargo, y, en realidad, haba ocupado diversos puestos similares, siguiendo su ejercicio,
en todos ellos, una trayectoria recurrente: al principio era muy exitosa y enrgica,
impresionando a la gente con su inteligencia y su actitud resolutiva, sin embargo,
desarrollaba conflictos con sus colaboradores, estallaba en rabietas, se ausentaba
injustificadamente, y, finalmente, dimita o se le peda que lo hiciera. En el momento
en que acudi a nuestra clnica haba estado en paro durante casi un ao, y le
perturbaba su dificultad para encontrar un puesto acorde a su nivel de experiencia.
Estaba casada, y mencion con gran vacilacin que debido a la impotencia de su
marido llevaban varios aos sin tener sexo. En el momento de tomar la historia, mis
intentos por elucidar ms aspectos de esta dificultad sexual provocaron una reaccin
irritada y una afirmacin enojada de que esto era problema de su esposo y era
irrelevante para el tratamiento. Dijo que estaba perfectamente satisfecha con la
situacin matrimonial, y rechaz hablar ms de ello.
Mostraba sntomas de una depresin significativa, pero no indicativos de una
depresin mayor como tal. Su poca disposicin a ofrecer informacin sobre s misma,
ms all del reporte de los sntomas, fue una primera indicacin de una actitud
negativa continuada que tom la forma de comentarios despectivos sobre m desde la
primera sesin. Generalmente me despreciaba a m y al tratamiento que yo le ofreca,
mientras que insista firmemente en la importancia de continuar con la medicacin que

estaba tomando (aunque no le estaba siendo de ayuda). Organic una consulta con el
psicofarmaclogo de nuestro equipo, quien recomend un cambio de la medicacin
antidepresiva en combinacin con una psicoterapia conmigo.
Aunque desde el principio fue muy escptica sobre nuestra psicoterapia de dos
sesiones semanales, acuda puntualmente a todas las sesiones, quejndose de que la
sesin anterior no la haba ayudado en absoluto. De hecho, deca, slo la haba hecho
sentir peor. Dada la grave crisis en su capacidad para trabajar, la relacin conflictiva
con su marido (como revel una investigacin posterior) y su impulsividad general y
falta de tolerancia a la angustia (adems de los rasgos tpicamente narcisistas de su
personalidad), la diagnostiqu como presentando un trastorno de personalidad
narcisista en un nivel claramente borderline.
Si bien acuda con regularidad a las sesiones, tambin es cierto que solicitaba
ansiosamente sesiones y conferencias telefnicas con el psicofarmaclogo. De hecho,
tras unas semanas, declar que se senta mejor, lo cual atribuy a la medicacin y a la
actitud comprensiva del psicofarmaclogo. En las sesiones conmigo, hablaba de un
modo desanimado sobre sus actividades diarias, mostrando una tendencia a trivializar
sus comunicaciones, y responda a mis comentarios poniendo los ojos en blanco de
forma despectiva, o con preguntas desafiantes, intentando discutir conmigo. Haba
buscado informacin en internet sobre m, y mostraba un claro resentimiento por mis
numerosas publicaciones, acusndome de usarla para mis experimentos sin tener en
cuenta sus intereses.
Tras unos meses de tratamiento, me enter de que haba estado consultando a otros
terapeutas mientras estaba en tratamiento conmigo, y se haba comprado un
programa de autoayuda que comparaba con mis afirmaciones en las sesiones,
concluyendo, como me confes triunfalmente, que estaba aprendiendo mucho ms de
las grabaciones que escuchaba que de las sesiones. Yo intentaba centrar su atencin en
su actitud despectiva durante las sesiones, y en cmo esto reproduca los problemas
que haba tenido en las situaciones de trabajo, al tiempo que perpetuaba su
sentimiento de estar sola y ser incomprendida, teniendo en cuenta el hecho de que en
su mente yo haba dejado totalmente de valer la pena.
Tras poco menos de un ao de tratamiento, y despus de que yo volviera de un
descanso, la paciente lo interrumpi, dicindome que le iba muy bien, que la
medicacin la haba ayudado, que haba encontrado otro trabajo y que estaba
preparada para arreglrselas por su cuenta. Insisti en que ya no estaba deprimida,
que le iba bien en el trabajo, y que su marido no le estaba dando problemas.

El enfoque tcnico de estos pacientes debe incluir una confrontacin cuidadosa y un

anlisis sistemtico de las funciones defensivas de la arrogancia en la transferencia,
sealndole al paciente en el proceso, desde el principio, que, dada su disposicin
emocional, existe el riesgo de que el tratamiento finalice de forma prematura debido a
la devaluacin del terapeuta. Normalmente, el paciente teme, por identificacin
proyectiva, que el terapeuta tenga una disposicin despreciativa hacia l, y que, por
tanto, si la superioridad del paciente se ve desafiada o destruida, estar sujeto a una
devaluacin humillante por parte del terapeuta. Puesto que la identificacin
inconsciente del paciente con un objeto parental grandioso se halla siempre en la base
de esta disposicin caracterolgica (y es un componente importante del self grandioso
patolgico), es muy til, desde el principio, interpretar esta identificacin siempre que
sea posible. Esta identificacin con un objeto grandioso y sdico parece, en la
superficie, reforzar la autoestima del paciente protegiendo su sentimiento de
superioridad y grandiosidad; en el fondo, sin embargo, el paciente est sometindose a
un objeto internalizado que se resiste a cualquier implicacin real en una relacin que
pudiera ser de ayuda, un objeto profundamente hostil a las necesidades dependientes
y relacionales reales del paciente.
Este sistema de referencias arrogante que sustenta la grandiosidad del paciente
tambin puede expresarse por lo que aparece en la superficie como un sntoma
opuesto: el paciente se declara tan malo, o inferior, o daado o deficiente, que nada va
a cambiar, que nadie va a resultarle de ayuda. Esta autodevaluacin de la superficie
puede de ser totalmente resistente a cualquier esfuerzo por explorar su irracionalidad,
y la actitud de superioridad del paciente hacia el terapeuta emerge precisamente en el
rechazo sistemtico que el paciente hace de la comprensin del terapeuta, en saber
mejor que l cualquier cosa que el terapeuta pueda expresar que vaya contra las
manifestaciones de inferioridad del paciente. Aqu la trampa real para el terapeuta es
ser seducido por lo que superficialmente parece ser una actitud de apoyo, un intento
de reasegurar al paciente que no es tan malo, que hay esperanza, que no debera ser
tan pesimista. Este enfoque slo reforzara esta transferencia, en contraste con una
interpretacin sistemtica de la actitud arrogante del paciente de superioridad
respecto al terapeuta, una actitud reflejada en su rechazo sistemtico a explorar su
conducta en la transferencia. Obviamente, los aspectos profundamente masoquistas y
autoderrotantes de la sumisin a un introyecto hostil tambin necesitan ser explorados
sistemticamente: una reaccin teraputica negativa siguiendo al sentimiento del
paciente de ser ayudado por el terapeuta puede reflejar esta dinmica en la
transferencia.

La autodestructividad como un importante sistema motivacional

Este grupo de pacientes presenta lo que, generalmente desde el principio de su
evaluacin, impresiona al clnico experimentado como condiciones extremadamente
severas. Estos son pacientes con intentos graves y reiterados de suicidio, de naturaleza
casi letal, intentos que parecen haber tenido lugar de sopetn, pero a menudo son
cuidadosamente preparados durante un tiempo, e incluso alegremente maquinados
ante los ojos de sus preocupados terapeutas. Adems de estos intentos de suicidio, la
autodestructividad crnica puede manifestarse tambin en conducta autodestructiva
en lo que por lo dems podran ser relaciones amorosas gratificantes, una situacin
laboral prometedora, la oportunidad de un ascenso profesional en resumen, el xito
en cualquier rea crucial de la vida. En ocasiones estos pacientes se ven en consulta en
los aos relativamente tempranos de su adolescencia o cuando son jvenes adultos,
cuando an tienen por delante muchas oportunidades en la vida. Otros casos vienen en
busca de atencin teraputica mucho despus, tras muchos tratamientos fallidos, con
un deterioro gradual de la situacin vital del paciente, y una aparente bsqueda de
tratamiento como ltimo recurso, lo que puede inducir al sentimiento o la ilusinde esperanza en el terapeuta, quien cree que la vida del paciente an puede cambiar. A
veces el paciente puede afirmar abiertamente que est decidido a suicidarse,
desafiando al terapeuta para ver si puede hacer algo al respecto. A veces este reto
desafiante alcanza su punto lgido pronto, incluso mientras se est estableciendo el
contrato de tratamiento, cuando el paciente rechaza comprometerse con ningn
acuerdo contractual. Generalmente, el entorno familiar de estos pacientes muestra
traumatizaciones severas y crnicas, incluyendo abuso sexual o fsico, un grado inusual
de caos familiar, o una relacin prcticamente simblica con una figura parental
extremadamente agresiva.
Si algn rasgo antisocial complica el cuadro, el paciente puede ser engaoso sobre sus
tendencias suicidas, y la falta crnica de honestidad y un tipo psicoptico de
transferencia puede impedir cualquier posibilidad de construir una relacin humana
con el terapeuta que sea de ayuda. Por ejemplo, una de nuestros pacientes ingiri
veneno para ratas con intenciones suicidas y parasuicidas. Fue capaz de meter a
escondidas el veneno en el hospital, y desarroll hemorragias internas. Aunque negaba
firmemente ante el terapeuta su consumo continuado del veneno, sus anlisis de
sangre mostraban un aumento continuo del tiempo de protombina. Finalmente, este
tratamiento psicoteraputico tuvo que interrumpirse, puesto que era obvio que ella no
quera o no poda adherirse a un contrato de tratamiento que inclua como
precondicin para seguir con la psicoterapia que dejara de ingerir el veneno. Andr
Green (1993) ha descrito, en conexin con el sndrome de la madre muerta, la

identificacin inconsciente con un objeto parental psicolgicamente muerto. La unin

inconscientemente fantaseada con este objeto justifica y racionaliza el total
desmantelamiento por parte del paciente de todas las relaciones con objetos
psicolgicamente importantes. De hecho, el comienzo de la ingestin de veneno por
parte de esta paciente coincidi con una vista a la tumba de su madre.
Inconscientemente, el paciente puede negar la existencia de los otros y del self como
entidades significativas, y este desmantelamiento radical de todas las relaciones
objetales puede constituir, a veces, un obstculo insuperable para el tratamiento. En
otros casos, la autodestructividad es ms limitada, siendo expresada no en una
conducta suicida como tal, sino en automutilacin severa que pincha el tratamiento
reiteradamente y seala el triunfo inconsciente de las fuerzas en el paciente que
promueven la autodestructividad como un importante objetivo teraputico. Dicha
automutilacin puede dar lugar a la prdida de algn miembro o a fracturas
gravemente incapacitantes, pero se detienen justo antes de constituir un riesgo de
muerte inmediata.
Caso 4. Una profesora de msica en mitad de la veintena consult tras un grave intento
de suicidio de la que la salv casi un milagro. Tras haber acumulado en secreto una
enorme cantidad de diversos antidepresivos, sedantes e hipnticos que le quitaba a su
madre (quien necesitaba medicacin crnica debido a complejos problemas
caracterlogicos y depresin), cav una tumba para s misma en medio de un bosque
cercano a su casa. Era a principios de invierno, an haba muchas hojas secas en el
suelo. Tras tragar toda su reserva de medicinas, se tumb para morir en la tumba,
cubrindose con hojas. Tras tres das de bsqueda infructuosa por parte de la polica,
un ltimo intento en esa rea hizo que un perro de la polica la encontrase an viva.
Haba abusado crnicamente de las drogas, presentaba depresin caracterolgica
crnica, y tena una historia prolongada de manipulacin y deshonestidad en el colegio
y en sus relaciones familiares, a pesar de su alta inteligencia y su gran talento musical.
Clnicamente, cumpla los criterios para un diagnstico de narcisismo maligno, es decir,
una organizacin de personalidad narcisista, fuertes rasgos antisociales y paranoides, y
agresin egosintnica (dirigida contra s misma, en forma de intentos de suicidio
crnicos y severos, y contra los otros, en el estmulo de la conducta antisocial que
podra meterlos en problemas).
Su padre era un destacado profesor de filosofa en una prestigiosa universidad
protestante, y el gran respeto de que disfrutaba en su comunidad, un importante
centro intelectual del sur, contrastaba llamativamente con la conducta catica y poco

convencional que ambos padres mantenan en casa. Dicha conducta inclua que ambos
jugaban juntos desnudos en la baera, al tiempo que invitaban a su hija adolescente a
que se uniera a ellos en la conversacin. Su padre le haca a su madre bromas que
tenan una calidad sdica, y disfrutaba compartiendo este placer con su hija. A los
padres les interesaba que su hija mantuviera una conducta formal en el mundo
exterior, y que mantuviera en secreto el caos que tena lugar en la casa familiar.
Relaciones caticas entre los padres, peleas y reconciliaciones, rabietas y
culpabilizacin mutua alternando con periodos de una indiferencia casi estudiada de
los padres hacia los hijos.
En el tratamiento, durante un periodo prolongado, la paciente fue deshonesta acerca
de su consumo continuado de drogas y sus esfuerzos manipuladores por seducir a
profesores de la escuela de msica en la que trabajaba para obtener un grado superior.
Una vez que la deshonestidad (una transferencia verdaderamente psicoptica) y las
disposiciones subyacentes gravemente paranoides emergieron con fuerza en la
transferencia y pudieron ser elaboradas, finalmente dej de percibir al terapeuta como
una persona poco fiable, un manipulador deshonesto (una proyeccin de su propio self
grandioso y corrupto), sino como una persona que estaba deseando quedarse con
ella no abandonarla. Slo entonces ella comunic abiertamente el odio que haba
sentido por l y por cualquiera que intentara ayudarla.
En uno de sus sueos, estaba a cargo de una guardia psiquitrica y haba tomado la
decisin de matar a todos los pacientes gasendolos un da en que todos sus familiares
estuvieran invitados a una fiesta al aire libre. Mientras que ellos celebraban en el
jardn, ella habra matado a los pacientes dentro del edificio. Durante la primera parte
del tratamiento se produjeron varios intentos de suicidio, y slo cesaron cuando el
origen de su odio, sus deseos de venganza, y la esperanza desesperada de que el
terapeuta no la abandonara pudieron ser interpretados y reunidos. Esta paciente
mejor drsticamente tras aproximadamente siete aos de tratamiento, con la
completa resolucin del sndrome de narcisismo maligno. La elaboracin de la
transferencia incluy periodos de juego sucio y mentiras, tanto en su trabajo como en
la transferencia, forzando al terapeuta a una posicin paranoide que ella
diagnosticaba triunfalmente en las sesiones. La capacidad del terapeuta para tolerar
esta regresin, para permanecer firmemente moral e interpretar sistemticamente las
defensas de la paciente contra los sentimientos de culpa en la transferencia,
finalmente gan la batalla.
El abuso y la dependencia de la droga o el alcohol tambin pueden expresar dinmicas
inconscientes de este tipo. En pacientes que padecen estas condiciones, el efecto

directo de la adiccin tiene que diferenciarse de su funcin dinmica. En el contexto de

esa agresin predominante y extrema, esa funcin puede ser un compromiso decidido
con la autodestruccin que bien merece el nombre de pulsin de muerte. Para
pacientes con patologa narcisista en quienes la adiccin se perpeta a s misma por la
fisiologa de la dependencia de drogas, la desintoxicacin y la rehabilitacin en los
primeros estadios del tratamiento teraputico puede permitir que la psicoterapia
psicoanaltica evolucione. Donde, por el contrario, la funcin de las adicciones es
expresar una autodestructividad severa e incesante como objetivo vital, los reiterados
periodos de desintoxicacin y rehabilitacin demuestran su inutilidad e indican el
pronstico grave del caso. A veces las adicciones sirven para racionalizar fracasos en el
trabajo o en la profesin que, de otro modo, pueden amenazar la grandiosidad del
paciente: estos casos tienen un pronstico mucho mejor que aquellos en los que la
autodestructividad incesante es la motivacin ms importante.
Esta constelacin general de motivacin autodestructiva extrema (que, como he
mencionado, puede describirse clnicamente como dominancia de la pulsin de
muerte) debe diferenciarse de un desarrollo relacionado, es decir, la forma ms severa
de reaccin teraputica negativa. La reaccin teraputica negativa no se refiere a la
transferencia negativa, sino a un empeoramiento claro e inmediato del estado del
paciente siempre que el paciente sienta que ha sido ayudado por el terapeuta. Los
casos ms leves de esta reaccin pueden observarse en pacientes con una estructura
de personalidad depresiva/masoquista y con culpa inconsciente por ser ayudados, una
dinmica descrita por Freud que es relativamente fcil de diagnosticar y de resolver
mediante la interpretacin. El tipo ms frecuente, sin embargo, es una forma ms
severa de reaccin teraputica negativa y es caracterstica del trastorno de
personalidad narcisista, aunque no exclusiva del mismo. Aqu el empeoramiento clnico
parte de la envidia inconsciente de la capacidad del terapeuta para ayudar al paciente:
este desarrollo transferencial tan prevalente requiere una interpretacin y elaboracin
ms complejas, pero sigue siendo eminentemente trabajable. La forma ms severa de
reaccin teraputica negativa, el caso que estamos considerando aqu, refleja una
identificacin inconsciente con un objeto de amor extremadamente agresivo y
destructivo, acompaada de una fantasa transferencial dominante de que slo si el
terapeuta est enfadado u odia al paciente estar verdadera y honestamente
implicado emocionalmente con l. Slo alguien que te odia o quiere matarte se
preocupa realmente por ti.
Caso 5. En un trabajo anterior me he referido (Kernberg, 1975) a una paciente que
desarroll intensos deseos de que yo le disparara, con la fantasa de que si la asesinaba
estara vinculado con ella durante el resto de mi vida. En estas circunstancias, ella

poda morir feliz, sabiendo que yo nunca la olvidara! Hoy en da, muchos aos
despus, sigo impresionado por cmo me impact la lgica de esa afirmacin
entonces, tanto que por un momento no pude encontrar un argumento para
contradecirla. Esta paciente mejor muy poco a poco, a lo largo de ocho aos de
tratamiento, tras elaborar su conducta gravemente masoquista y haberme tentado
ms de una vez con interrumpir el tratamiento.
Esta disposicin puede emerger en el esfuerzo incesante del paciente por provocar al
terapeuta hacia una actitud o accin agresivas contra aqul, transformando as la
relacin en sadomasoquista. Esta reaccin se acompaa normalmente de esfuerzos
desesperados por transformar al terapeuta supuestamente malo en otro bueno,
por transformar al objeto perseguidor en otro ideal, un esfuerzo que fracasa a causa de
la incesante necesidad del paciente (una compulsin a la repeticin, en realidad) de
volver a poner en acto esta transferencia sadomasoquista. Al contrario que los
pacientes cuya motivacin primera es un desmantelamiento total de la relacin de
objeto, aqu existe un reconocimiento implcito de que el terapeuta ha intentado ser de
ayuda: de hecho, esta experiencia es lo que desencadena esta reaccin teraputica
concreta. Si el terapeuta no es provocado hasta el punto que en realidad pueda dar
lugar a la interrupcin del tratamiento, la interpretacin consistente de esta fantasa y
la provocacin inconsciente pueden resolver el impasse. Al tratar interpretativamente
con toda esta rea de autodestructividad severa y dominante, debera hacerse el
esfuerzo de diferenciar este tipo de relacin de otras ms extremas discutidas
anteriormente.
A veces la incesante necesidad de atacar, desvalorizar, y destruirse a uno mismo
aparece de formas duramente indisimuladas. Estos pacientes son perseguidos por
constantes ideas de no ser valiosos, de ser intiles, estar vacos o haber malgastado su
vida y no estar interesados en nadie. Son incapaces de obtener placer consciente de
ningn propsito o actividad, incluyendo las experiencias sexuales. Lo llamativo de
estas autoacusaciones y lo que las diferencia de las autodevaluaciones sobrevaloradas
o ilusorias en la depresin mayor, es la falta de cualquier intento de justificar ante s
mismos estos juicios extremadamente duros. La irritacin y el enfado que estos
pacientes muestran normalmente cuando se les invita a explicar qu los hace sentir tan
poco valiosos contrastan con los esfuerzos de los pacientes deprimidos por convencer a
quien hace el diagnstico de la razonabilidad de su autodevaluacin.
En la interaccin con el terapeuta, dan la impresin de tener una posicin irritable y
resentida, en lugar de la tristeza o la desesperacin que caracteriza a las depresiones
mayores. Cuando se les seala algn logro o indicador de mejor funcionamiento en un

aspecto de sus vidas, estos pacientes pueden responder con un ataque airado y
denigrante al terapeuta que se atreve a hacer tal afirmacin. En realidad, rechazan y
atacan incansablemente a todo aquel que intente calmarlos o animarlos. Durante
mucho tiempo, tienden a reducir y extinguir sus compromisos laborales, profesionales
y sociales, retirndose a una existencia vaca, montona y parasitaria.
El desarrollo gradual y la cronicidad de este sndrome, en contraste con la naturaleza
episdica de la enfermedad afectiva mayor, junto con la ausencia de sntomas
neurovegetativos y/o procesos psicomotores y cognitivos ralentizados, diferencia esta
constelacin de los trastornos afectivos mayores. Estos pacientes normalmente
responden ligeramente o nada en absoluto a la medicacin antidepresiva, ni, incluso, al
electro shock (cuando se aplica al ver que nada ms parece funcionar). El contraste
entre su autodevaluacin crnica, por una parte, y su actitud grandiosa,
malintencionada, y derogatoria hacia cualquiera que desafa sus convicciones, por otra,
refleja una grandiosidad y arrogancia primitivas que forman parte inherente de su
estructura de personalidad narcisista, as como su identificacin inconsciente con el
abrumador potencial de una incesante fuerza destructiva (de la cual, al mismo tiempo,
son vctimas). Estos pacientes pueden ser considerados casos extremos de lo que
Cooper (1985) describi como el carcter masoquista-narcisista.
El tratamiento de estos pacientes es largo y complicado y el pronstico reservado. El
tratamiento de eleccin generalmente es una psicoterapia psicoanaltica, pero debe
prestarse atencin al beneficio secundario implicado en el parasitismo social que
puede ser parte del sndrome. A menudo es necesario requerir, como condicin del
tratamiento, que el paciente se involucre en alguna actividad, aunque sea tiempo
parcial, o preferiblemente a un trabajo de jornada completa o a un programa de
estudios avanzado, junto con un firme compromiso a acudir regularmente a las
sesiones teraputicas. El intenso enfado del paciente por cualquier cosa que provenga
del terapeuta y pueda parecer alentadora o de apoyo suele ofrecer la primera
apertura para el anlisis de la transferencia. En ese momento, puede interpretarse el
sentimiento inconsciente de peligro que el paciente tiene ante cualquier relacin de
objeto no destructiva: un objeto benigno desafa el poder de la entidad omnipotente,
perseguidora de muerte, que controla la mente del paciente, y es esa entidad la que le
proporciona un sentimiento inconsciente de superioridad como nico significado de la
vida.
El enfoque tcnico para todo el grupo de pacientes autodestructivos requiere, en
primer lugar, que nos tomemos muy en serio el peligro de que el paciente termine por
destruirse fsicamente. Esta autodestructividad es una amenaza constante para el

tratamiento, haciendo de este peligro un tema selecto en el trabajo interpretativo

desde el principio. El contrato teraputico negociado con el paciente pretende
establecer las condiciones mnimas para asegurar que el tratamiento no se utilizar
como una pantalla que ofrezca al paciente la libertad o el incentivo para una accin
autodestructiva. Esta negociacin puede no ser fcil, puesto que el terapeuta tiene que
dejar muy claro que el tratamiento no continuar si no se cumplen estas condiciones
mnimas para asegurar la supervivencia del paciente. Dichas condiciones pueden
incluir, por ejemplo, que el paciente se comprometa a una hospitalizacin inmediata si
los impulsos suicidas se vuelven tan fuertes como para que l crea que no podr
controlaros; o que deje de llevar a cabo conductas especficas que amenacen su
supervivencia.
Una vez que se han acordado los parmetros del contrato como condicin para el
tratamiento, la tentacin del paciente de romperlo debe ser planteada por el
terapeuta, con un anlisis de la motivacin y gratificacin inconscientes que supone esa
ruptura del contrato. La actitud triunfal del paciente al amenazar con interrumpir la
terapia, al desmantelar las intervenciones del terapeuta o en devaluar radicalmente la
terapia, debe interpretarse como un esfuerzo autodestructivo por destruir cualquier
relacin que pudiera serle de ayuda. El terapeuta tiene que estar muy atento a
cualquier indicacin de un enfoque ms honesto hacia l, a alguna indicacin de que se
est desarrollando dependencia o a cualquier atisbo de humanidad en el paciente
que aparezca en la relacin teraputica. Estos beneficios podran ser resaltados con el
paciente, junto con el peligro de que pueda estar tentado de destruirlos.
Es importante no confundir este rea de psicopatologa con las manifestaciones clnicas
de una autntica depresin mayor. Una depresin mayor mostrara indicadores de
autodevaluacin severa o de ideacin autoacusadora; un nimo gravemente deprimido
que dara lugar a una indiferencia glida; la reduccin de la expresin psicomotora del
paciente; disminucin en la capacidad de concentracin; y sntomas neurovegetativos.
En presencia de estas condiciones, el tratamiento para la depresin, incluyendo un uso
apropiado de la medicacin antidepresiva (y, en condiciones especficas que
compliquen an ms las cosas, como intencin suicida incontrolable, incluso
tratamiento electroconvulsivo) podra ser el tratamiento de eleccin. Y, por supuesto,
la indicacin de hospitalizacin debe ser urgentemente tenida en cuenta. Este no es el
caso para el grupo de pacientes con la forma extrema de psicopatologa narcisista que
estamos describiendo aqu, en la cual las manifestaciones de una depresin mayor
estn ausentes y, en su lugar, prevalece una actitud altiva, despectiva, indiferente, o
agresivamente desafiante hacia el terapeuta, cuando no un alegre disfrute de la
supuesta impotencia del terapeuta.

Al mismo tiempo, el disfrute consciente o inconsciente de su superioridad cuando se

empea en desmantelar la relacin teraputica puede inducir en el terapeuta
reacciones contratransferenciales de autodevaluacin, depresin, retirada o rechazo
enojado del paciente. A veces un compromiso excesivamente ansioso y un esfuerzo
desesperado por ofrecerle al paciente apoyo emocional pueden dar lugar en el
terapeuta a un sentimiento de agotamiento y a un repentino abandono emocional del
paciente que ste puede registrar con satisfaccin. Una actitud emocional ptima en el
terapeuta incluira la autoexploracin consistente del compromiso continuo de uno
mismo con el paciente, la voluntad de resistir sin una expectativa excesiva de xito, y
la voluntad de seguir desempeando el trabajo tanto como parezca razonable hacerlo,
pero no cuando est claro que no se dan las condiciones mnimas para la continuacin
de la psicoterapia.
Esa disposicin emocional ptima por parte del terapeuta puede perderse de forma
temporal, pero, con una exploracin continua de la contratransferencia, puede
reinstaurarse mediante una integracin exitosa de las implicaciones objeto-relacionales
de la contratransferencia en las interpretaciones transferenciales. Adems, puede ser
til compartir con el paciente la conciencia y aceptacin del terapeuta del hecho de
que el tratamiento puede fracasar, y que el paciente puede acabar destruyendo su
vida; de que el terapeuta podra entristecerse si esto sucediera, pero acepta la
posibilidad de que pueda no ser capaz de ayudar al paciente a superar este peligro
dada las circunstancias del tratamiento. Dicha actitud puede reducir el beneficio
secundario del triunfo fantaseado sobre el terapeuta que, frecuentemente, es uno de
los componentes de las complejas disposiciones transferenciales de los pacientes
narcisistas.
Los servicios de internamiento especializados para trastornos de personalidad severos
nos permitieron en su da proteger a los pacientes seleccionados de su conducta
gravemente autodestructiva durante el periodo inicial de psicoterapia psicoanaltica.
Lamentablemente, debemos reconocer que, con la desaparicin por razones
financieras- de la disponibilidad de hospitalizaciones a largo plazo en estos servicios de
internamiento de pacientes, algunos pacientes narcisistas con rasgos autodestructivos
y automutiladores extremadamente severos, o con sntomas antisociales severos pero
potencialmente tratables, pueden ser ahora tratados slo con enfoques
psicoteraputicos de apoyo cuya eficacia es ms limitada.
Predominio de rasgos antisociales

Aqu estamos tratando con la infiltracin agresiva del self grandioso patolgico, tanto
en casos en los que esto se expresa mayormente en una tendencia pasiva-parasitaria, y
en casos donde toma una forma agresiva-paranoide (en el sndrome de narcisismo
maligno). Todos los casos de trastorno de personalidad narcisista con rasgos
antisociales significativos tienen un pronstico relativamente reservado. Los pacientes
con el sndrome de narcisismo maligno estn muy en el lmite de lo que podemos
alcanzar con los enfoques psicoanalticos dentro del campo de narcisismo patolgico. El
siguiente grado de gravedad de la patologa antisocial, la personalidad antisocial
propiamente dicha, tiene un pronstico prcticamente de cero en cuanto al xito del
tratamiento psicoteraputico.
Paradjicamente, la misma gravedad de la conducta agresiva/paranoide de los
pacientes con el sndrome de narcisismo maligno (siendo su funcin confirmar el poder
y la grandiosidad del paciente), facilita la interpretacin de esta conducta en la
transferencia. La agresin dirigida contra uno mismo la conducta suicida, por ejemplorepresenta claramente una agresin triunfante hacia la familia o el terapeuta, o el
rechazo triunfante de un mundo que no se amolda a las expectativas del paciente; la
conducta parasuicida, automutiladora, puede indicar el triunfo del paciente sobre
todos los dems, que temen el dolor, las lesiones o la destruccin corporal.
stos son tambin pacientes que en la situacin de tratamiento pueden mostrar el
sndrome de arrogancia en un sentido estricto, la interpretacin del cual puede
resolverlo de forma efectiva. Este trabajo interpretativo incluye sealarle al paciente su
intolerancia a su propia agresin intensa y envidiosa, que se expresa en la conducta o la
somatizacin como un modo para evitar adquirir plena conciencia de ella. La
pseudoestupidez observada en este sndrome, el desmantelamiento defensivo de
razonamiento ordinario y comunicacin cognitiva, defiende al paciente contra la
humillante posibilidad de que el trabajo interpretativo del terapeuta lo alcance de
modos importantes. Una curiosidad anormal por la vida del terapeuta es un modo de
controlarlo y de controlar cualquier fuente de resentimiento envidioso.
La interpretacin consistente del sndrome de arrogancia puede, de hecho, ser un
factor clave en la transformacin de la transferencia de psicoptica a paranoide, una
transformacin que marca el comienzo de la capacidad del paciente para autoexplorar
la agresin primitiva que, de otra manera, tendra que actuar. Ayudar al paciente a
darse cuenta de la naturaleza intensamente placentera de su conducta sdica hacia el
terapeuta y los otros es un aspecto importante de este trabajo interpretativo. Esto
requiere que el terapeuta se sienta cmodo en una empata emocional con ese placer

sdico; el temor del terapeuta a su propio sadismo puede interferir con explorar
plenamente este tema con el paciente.
Caso 6. Una mujer a principios de la veintena consult debido a sus intentos de suicidio
graves y crnicos, colapsos en el colegio, e incapacidad de mantener relaciones con
hombres debido a sus intensos ataques de ira cuando sus demandas no se satisfacen.
Haba sido severamente traumatizada por el abuso fsico de su madrastra pero haba
mantenido una relacin ambivalente amistosa pero distante- con su padre. Se le haba
diagnosticado un funcionamiento de personalidad narcisista en un nivel abiertamente
borderline, y presentaba un sndrome tpico de arrogancia en la transferencia.
Durante nuestras dos sesiones semanales de psicoterapia psicoanaltica, ella se burlaba
consistentemente de m, imitando mi forma de hablar, parodiando lo que anticipaba
que yo iba a decirle, y a veces pareciendo furiosa por el simple hecho de verme. Varias
veces hizo gestos amenazantes hacia objetos de mi consultorio, como si fuera a
destruirlos o arrojarlos. Su desprecio por m era palpable. A pesar de su inteligencia, y
de su claro compromiso con el tratamiento (no falt a ninguna sesin, incluso durante
tormentas de nieve), las sesiones estaban llenas de estos incesantes ataques y de una
total negativa a escuchar, no digamos a pensar, nada de lo que yo deca. Me perciba
como un papel copiativo de su sdica madrastra.
Al mismo tiempo, mostraba una curiosidad anormal sobre todos los aspectos de mi
vida, incluyendo mi consultorio, y me espiaba fuera de las sesiones. Se las arreglaba
para conseguir informacin sobre mi vida privada y mis hijos, implicndose en
actividades que le otorgaban ese conocimiento, y luego me haca saber triunfalmente
todo lo que saba sobre m. Pareca claro que era totalmente incapaz de tolerar
cualquier conciencia de que su intenso odio hacia m era una proyeccin de lo que
haba en ella, y debido a ese odio proyectado manejaba su temor mediante el control y
la vigilancia triunfantes sobre m. Yo le sealaba consistentemente que crea que no se
daba cuenta de sus incesantes ataques hacia m, porque se expresaban slo en la
conducta y no se acompaaban de la conciencia de ningn sentimiento. Esto la
protega, le deca, contra el sentimiento de placer en esos ataques, sentimiento que no
se atreva a confesarse a s misma. Esta lnea de interpretacin aument gradualmente
su tolerancia hacia su propio odio, es decir su venganza y, al mismo tiempo, su
identificacin con la madrastra abusiva. Finalmente, tras nueve aos de tratamiento,
logr una recuperacin completa, embarcada en una exitosa carrera profesional, y
estableci un matrimonio satisfactorio.

Paradjicamente, como he mencionado, la situacin es ms difcil en el caso de

pacientes que muestran una conducta antisocial pasiva, en el sentido no slo de la
explotacin parasitaria pasiva de los dems, sino de una severa destruccin de su
capacidad para cualquier sentimiento de preocupacin o responsabilidad por las
relaciones con los otros significativos. Esta falta de investimento en las relaciones
objetales es distinta de la destruccin activa de las mismas y el desmantelamiento en el
grupo de pacientes que hemos discutido en la seccin anterior, que pueden tener una
integracin mucho mejor del funcionamiento del supery y no muestran una conducta
antisocial manifiesta. La irresponsabilidad crnica en cuanto al tiempo, el dinero y
cualquier tipo de compromiso con los otros, incluyendo el compromiso con la terapia,
son sellos de la conducta antisocial del subgrupo pasivo/parasitario de patologa
narcisista severa. A todos nos resultan familiares los pacientes que suelen faltar a
sesiones, llegan tarde, y no pagan sus facturas a tiempo.
Aqu, ms que estar dirigida a individuos, la conducta antisocial puede tomar la forma
de un estilo de vida parasitario incluyendo el recurrir innecesariamente a la asistencia
pblica o la ayuda familiar. En el tratamiento uno encuentra, con estos pacientes, un
rechazo crnico de la relacin con el terapeuta, a menudo enmascarado por una
superficie de compromiso amistoso y afectuoso que se convierte en un tema
importante en la transferencia, y que con el tiempo puede convencer al terapeuta de
que no hay una relacin humana real. La devaluacin inconsciente del terapeuta tiene
una cualidad tan egosintnica que incluso su interpretacin puede no conmover al
paciente, quien puede creer que el terapeuta tiene expectativas nada realistas acerca
de lo que son las relaciones humanas y, o bien es deshonesto, o es un loco a quien no
hay que tomar en serio. En contraste con los otros tipos de pacientes difciles que he
discutido, aqu la manifestacin superficial de la transferencia puede parecer
placentera y no agresiva; la profunda tragedia del rechazo o desmantelamiento de la
relacin teraputica potencialmente disponible para el paciente debe ser sutilmente
disfrazada. Aqu el foco teraputico necesita estar en la contradiccin entre una
superficie aparentemente amistosa, calma, y un absentismo frecuente, compromisos y
fechas lmite olvidados, y la ausencia de impacto del trabajo teraputico. Es importante
no confundir este grupo con pacientes en la siguiente categora, quien, a pesar de un
funcionamiento social y una organizacin psicolgica relativamente mejores, tienen un
pronstico sorprendentemente reservado.
La represin de las necesidades de dependencia como defensa narcisista secundaria
En contraste con los diversos sndromes y dinmicas discutidos hasta aqu, que
generalmente pueden diagnosticarse en una evaluacin inicial cuidadosa, esta

siguiente condicin es muy diferente, en tanto que inicialmente parece ser mucho
menos severa que todas las mencionadas hasta aqu y, al menos en mi experiencia, es
muy difcil diagnosticarla al principio del tratamiento. En cambio, emerge como una
complicacin que finalmente puede dominar todo el tratamiento, volvindolo casi
imposible.
Caso 7. Este paciente, un hombre de negocios a mitad de los treinta, consult a causa
de su hasto crnico, el distanciamiento de su esposa, y la insatisfaccin con su trabajo,
aunque se senta perdido en cuanto a qu otra ocupacin le gustara desempear. Su
matrimonio, de 8 aos, le ofreca la satisfaccin de que estaba llevando una vida
convencional dentro de su comunidad, pero la relacin con su esposa era distante
hasta el punto de que a l le era indiferente en realidad lo ignoraba completamentelo que pasara en la vida de ella. Haba poca informacin sobre su pasado. Describi a
sus padres como responsables y dedicados, pero tan ocupados en sacar adelante su
situacin laboral, siendo recin llegados al pas, que tenan poco tiempo para l.
Su principal queja, de hecho, era que tena pocos recuerdos del pasado, de su infancia,
del colegio, y que eso era muy desconcertante para l, dado que tena una memoria
excelente para los temas y los hechos del trabajo. El nico sntoma que presentaba,
que tambin lo desconcertaba, era el miedo a las inyecciones, a ver sangre; se
desmayaba si vea un accidente en el que hubiera cualquier indicativo de dao fsico.
Mi impresin era que este paciente presentaba una personalidad narcisista,
funcionando a un nivel relativamente alto facilitado por severos mecanismos
represivos que desterraban de la conciencia gran parte de su infancia. Recomend
tratamiento psicoanaltico y el paciente hizo anlisis conmigo durante tres aos, tras
los cuales, por mutuo acuerdo, cambiamos a una modalidad de apoyo.
El tratamiento fue notable por la ausencia de cualquier relacin o dependencia
emocionales por parte del paciente. El propio paciente estaba sorprendido de no
desarrollar sentimientos particulares en la transferencia, percibindome de forma
realista como un agente que trataba con su salud mental. Sus asociaciones, a pesar
de todos los esfuerzos interpretativos, permanecan a nivel superficial, con una
trivializacin crnica de la comunicacin que llenaba las sesiones. A pesar de mi estado
de alerta a las transferencias narcisistas, no fui capaz de ayudar a este paciente a
obtener una comprensin ms profunda de s mismo. Su experiencia emocional
dominante en las sesiones, como en la vida, era un grado de aburrimiento que
aumentaba hasta el punto de que le resultaba difcil no quedarse dormido. Al final,
pasaba una parte importante de la mayora de las sesiones profundamente dormido.

Desconcertado por este paciente, consult con colegas ms experimentados, que

tambin se sintieron desconcertados. El hecho, sin embargo, de que pacientes
parecidos a ste hubieran terminado por mostrar cambios dramticos tras una
elaboracin significativa de su patologa narcisista, me mantena con la esperanza de
un avance que, lamentablemente, no lleg a producirse en este caso.
He visto muy pocos pacientes de este tipo a lo largo de los aos, y no podra decir qu
factores pueden predecir a quin podemos ayudar y a quin no. Una vez que estuvo en
terapia de apoyo conmigo, este paciente pudo aumentar en cierto modo su
disponibilidad hacia su mujer y sus hijos, y aceptar el aburrimiento de su trabajo con
ms resignacin. Tras un periodo de tiempo en el que no se produjeron ms cambios,
estuvimos de acuerdo en terminar, aceptando ambos las limitaciones de la mejora
lograda.
Este es un tipo de paciente relativamente raro, que generalmente funciona en el nivel
menos severo de psicopatologa narcisista, donde la represin y otros mecanismos de
defensa avanzados se han desarrollado lo suficiente como para que el self grandioso
patolgico est bien protegido contra la erupcin de la envidia inconsciente, contra la
conciencia de que las relaciones dependientes son inherentemente humillantes,
inferiorizantes y amenazantes. Estos pacientes muestran una dramtica falta de
conciencia de su vida psicolgica, presentando a menudo un olvido severo de periodos
prolongados de su pasado, de sus sueos e, incluso, de personas que aparentemente
una vez fueron importantes en su vida. Esto contrasta con la excelente memoria para
las operaciones y acontecimientos pasados profesionales o empresariales. Aunque
inicialmente, debido a su alto nivel de rendimiento, pueden parecer buenos candidatos
para el psicoanlisis, en el tratamiento muestran tal incapacidad para tolerar su vida de
fantasa, para la autorreflexin emocional, para el contacto con las experiencias
mentales preconscientes en general, que las sesiones se vuelven notablemente vacas y
extremadamente frustrantes para el analista.
Mientras que en la contratransferencia con todos los pacientes narcisistas la tentacin
del terapeuta de distraerse durante periodos prolongados, o de dormirse en las
sesiones, puede ser un reflejo de que el paciente trata al analista inconscientemente
como si no estuviera presente, esto puede afectar particularmente a la
contratransferencia con los pacientes en los que nos estamos centrando aqu. De
hecho, estos pacientes pueden sentirse intensamente aburridos durante las sesiones,
dormirse durante largo rato, y luego tener una gran dificultad en cuanto a cualquier
reflexin sobre el significado de haberse quedado dormidos. Al mismo tiempo, las

descripciones de su situacin vital estn llenas de interacciones superficiales que

niegan implcitamente cualquier aspecto ms profundo de las relaciones.
Se mencionan pocos casos de estos en la literatura, pero los terapeutas
experimentados reconocen esta constelacin en sus pacientes, y el fracaso
relativamente frecuente de sus tratamientos. Algunos analistas experimentados, al
percibir estas manifestaciones, deciden (a menudo con razn) que estos pacientes no
son analizables y les recomiendan mtodos de tratamiento alternativos (no es raro que
con otros terapeutas). La psicoterapia psicoanaltica con estos pacientes tiende a
cambiar rpidamente a un enfoque meramente de apoyo, puesto que la concrecin de
sus narrativas lleva el foco de la accin terapeuta a los problemas prcticos de la vida.
Un enfoque psicoteraputico de apoyo puede ser en realidad el tratamiento de
eleccin para muchos de estos pacientes que, en muchos sentidos, funcionan
adecuadamente si bien con importantes restricciones en sus relaciones ntimas. Si los
sntomas que presentan son suficientemente leves o restringidos, de modo que no
estara indicada una modificacin importante de su estructura de carcter, un enfoque
psicoteraputico de apoyo puede ser ptimo. Si hay ms problemas severos en el
trabajo y en el mbito ntimo que limiten su vida de forma significativa, puede merecer
la pena intentar un enfoque psicoanaltico. Dadas sus caractersticas clnicas, el
psicoanlisis estndar puede ofrecer una mayor oportunidad que la psicoterapia
psicoanaltica para reducir la resistencia masiva derivada de mecanismos represivos
fuertemente dominantes que refuerzan y protegen las defensas narcisistas ms
profundas contra sus necesidades de dependencia.
Defensas contra la incapacidad de concebir que el terapeuta tenga una vida mental
consistente
Es probable que esta constelacin defensiva enormemente compleja pueda detectarse
y resolverse slo en el curso del tratamiento psicoanaltico propiamente dicho,
permaneciendo eclipsada en la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes narcisistas,
donde la intensidad de las transferencias primitivas de escisin domina las sesiones. Lo
que gradualmente llama la atencin al analista de estos pacientes durante mucho
tiempo es la alternancia entre relaciones emocionales con el analista claramente
contradictorias, al tiempo que el paciente permanece llamativamente despreocupado
por la naturaleza extremadamente contradictoria de sus disposiciones emocionales en
la transferencia y es, aparentemente, incapaz de responder aumentando su inters o
su reflexin acerca de los esfuerzos interpretativos por resolver la naturaleza defensiva
de esta disociacin.

Caso 8. Por ejemplo, un paciente consideraba al analista o extremadamente brillante,

o estpido, o totalmente indiferente, o corrupto, o polticamente partidista.
Este paciente supona inmediatamente que el analista se haba dormido si permaneca
en silencio durante un tiempo, mientras que otras veces se quejaba de los comentarios
demasiado intensos y penetrantes del analista respecto a los fallos y defectos del
paciente. La exploracin por parte del analista de cualquier estmulo plausible para
estas reacciones cambiantes revel que ninguna de estas relaciones emocionales tena
base en la realidad. Por ejemplo, el que el paciente considerase al analista el pensador
ms brillante se expresaba en su insistente deseo de que el analista lo ayudara con
consejos concretos relativos a problemas polticos o de trabajo, sobre los cuales el
paciente tena, obviamente, al menos tanta informacin y conocimiento si no mscomo el analista, lo que haca que esas peticiones fueran absurdas. De forma similar, la
exploracin de la experiencia que el paciente tena del analista como polticamente
partidista, retrasado, indiferente o deshonesto dio lugar al reconocimiento final
aunque slo momentneo- por parte del paciente de que estas percepciones eran
fantasas no realistas. Sin embargo este reconocimiento fluctuante de la naturaleza
fantstica de estas percepciones no influy en ellas en absoluto, y regresaron
regularmente durante muchos meses.
Finalmente, qued claro que el paciente estaba tratando al analista como si no tuviera
vida interna permanente, como si no tuviera una relacin consistente, estable y
continua con el paciente. El analista, en resumen, era como un robot que tena
sentimientos aislados, brillantez mental o deterioro mental, deshonestidad, ira o
indiferencia. Al mismo tiempo, el paciente se perciba a s mismo como
constantemente cambiante, de modo que la corriente de sus comunicaciones verbales
en las sesiones le pareca tambin una conducta mecnica como de robot con escasa
relacin con su vida. La interpretacin consistente de la identificacin proyectiva
implicada en este proceso permiti su resolucin slo tras muchos meses de trabajo
analtico. Finalmente, pudo elaborar esta fragmentacin total de su experiencia de s
mismo y del analista, logrando una capacidad para la autntica dependencia que
permiti, poco a poco, que este anlisis evolucionara hacia una terminacin
satisfactoria. Esta situacin puede formularse en trminos de la descripcin de LaFarge
del imaginador y lo imaginado (2004), representaciones mentales que reflejan la
visin que el paciente tiene del analista y su percepcin de la visin que el analista
tiene del paciente. De hecho, un foco consistente en la incapacidad de este paciente
para concebir al analista como una persona con una vida interna arroj una angustia
intensa que aumentaba gradualmente, llevando, en ltimo lugar, a un conjunto
enteramente nuevo de complejas experiencias transferenciales. La catica descripcin
que el paciente hace de su relacin con ambos padres, llamativamente similar a los

tipos alternativos de desarrollos transferenciales mencionados anteriormente, podan

verse ahora como una defensa intensa contra las capas ms profundas de las
relaciones internas con ellos no disponibles conscientemente. Este desarrollo
transferencial relativamente infrecuente tiene que diferenciarse de las defensas
narcisistas ordinarias frente a la envidia, la alternancia entre la idealizacin y la
devaluacin caracterstica de las transferencias narcisistas, y las tormentas
transferenciales aisladas de las personalidades narcisistas que funcionan a un nivel
claramente borderline. La sutileza de los prolongados desarrollos transferenciales
claramente contradictorios, inmutables, mutuamente excluyentes, puede quedar clara
a lo largo un periodo de tiempo prolongado. Pueden ser la causa oculta de largos
impasses psicoanalticos y, si no se resuelven, limitan gravemente los logros del
tratamiento psicoanaltico. La atencin a ese desarrollo y que el analista se pregunte en
qu medida el paciente est interesado en construir en su mente una visin
consistente de la personalidad del analista, puede ayudar a resaltar este problema
antes y facilitar su elaboracin.
Pronstico general y consideraciones teraputicas
Podemos resumir brevemente los rasgos pronsticos negativos ms importantes que
emergen en esta categora global de pacientes narcisistas casi intratables: beneficio
secundario de la enfermedad, incluyendo parasitismo social; conducta antisocial
severa; gravedad de la autoagresin primitiva; abuso de las drogas y el alcohol como
problemas de tratamiento crnico; arrogancia generalizada; intolerancia general a una
relacin objetal dependiente; y el tipo ms grave de reaccin teraputica negativa. La
evaluacin inicial cuidadosa y detallada del paciente facilita la evaluacin de estos
rasgos pronsticos. Por ejemplo, al considerar la naturaleza de la conducta antisocial,
es importante elucidar la medida en la que corresponde a conducta antisocial simple y
aislada en un trastorno de personalidad narcisista sin otras implicaciones pronsticas
negativas importantes, o a una conducta parasitaria y pasiva severa, crnica, que
aumente el beneficio secundario de la enfermedad; si lo que se presenta es un
sndrome de narcisismo maligno o, ms importante an, si nos enfrentamos a una
personalidad antisocial propiamente dicha, sea del tipo pasivo parasitario o del tipo
agresivo. En ocasiones, la conducta antisocial puede estar estrictamente limitada a las
relaciones ntimas, donde expresa agresin y vengatividad, especialmente cuando se
acompaa de rasgos paranoides. Esto puede ser de especial importancia cuando la
conducta se dirige hacia el terapeuta en la transferencia; en ocasiones, puede crear tal
riesgo para el terapeuta que puede no ser aconsejable intentar el tratamiento bajo
esas circunstancias. Esta dinmica puede verse en pacientes cuya actuacin agresiva,
vengativa, toma la forma de conducta litigante contra los terapeutas: pueden iniciar un

litigio contra un primer terapeuta mientras que idealizan al segundo, a quien reclutan
para reparar el dao ocasionado por el primero, slo para terminar demandando al
segundo mientras transfieren con un tercero, etc. Puede no ser sensato aceptar a un
paciente de este tipo para un tratamiento psicoteraputico intensivo mientras que
estn abiertos procesos judiciales que impliquen a otra terapia. Algunos pacientes con
sndrome hipocondriaco, propensos a acusar a los terapeutas de no haber reconocido
la gravedad de ciertos sntomas o enfermedades somticos, pueden estar relacionados
con este grupo. En el caso de pacientes con intentos de suicidio crnicos, es
extremadamente importante diferenciar la conducta suicida que corresponde a la
gravedad autntica de una depresin, de la conducta suicida como modo de vida, no
vinculada a la depresin, y tpica del trastorno de personalidad borderline y del
trastorno de personalidad narcisista (Kernberg, 2001). Aqu la naturaleza diferencial de
los intentos de suicidio puede ser extremadamente til para diagnosticar el caso del
paciente.
La eliminacin o redu reduccin del beneficio secundario de la enfermedad es uno de
los aspectos ms importantes y, con frecuencia, ms difciles del tratamiento,
especialmente al establecer el contrato inicial y un marco de tratamiento viable. Los
parmetros del contrato ofrecen la seguridad de que el marco acordado proteger a
ambas partes (as como a las pertenencias y situacin vital del terapeuta) de la
actuacin de los pacientes durante el tratamiento. En el curso de la psicoterapia
psicoanaltica de pacientes con organizacin borderline de la personalidad -esto incluye
a los pacientes que he explorado aqu- la emergencia de regresin severa en la
transferencia es prcticamente inevitable, y con frecuencia adopta la forma de intentos
de desafiar y romper el marco teraputico. Frente a cualquiera de estos desafos, la
seguridad fsica, psicolgica, profesional y legal del terapeuta tiene precedencia frente
a la del paciente. Esto significa que mientras que el terapeuta debe asegurar la
seguridad del paciente estableciendo un contrato y un marco de tratamiento que los
proteja a los dos, la seguridad del terapeuta es una precondicin indispensable para
que sea capaz de ayudar al paciente. Esto podra parecer obvio o trivial si no fuera
porque a menudo los terapeutas son seducidos a situaciones de tratamiento en las que
su seguridad est en riesgo. El contrato debe especificar las condiciones, distintas para
cada caso, que si no se cumplen por parte del paciente supondran la discontinuidad
del tratamiento. Si es necesario, estas condiciones deben reiterarse como parte de los
acuerdos de tratamiento y luego, como he dicho, ser inmediatamente interpretadas en
cuanto a sus implicaciones transferenciales.

Resumamos las indicaciones que he presentado para el tratamiento diferencial. Para

los casos ms leves de psicopatologa narcisista, un enfoque psicoteraputico
psicoanaltico focalizado o, incluso, una psicoterapia de apoyo focalizada puede ser el
tratamiento de eleccin; slo si se garantiza la gravedad de la patologa de carcter
estara indicado el psicoanlisis estndar. El psicoanlisis estndar sera el enfoque
tratamiento para el segundo nivel o intermedio- de gravedad y posiblemente para
ciertos casos del espectro severo de pacientes narcisistas que funcionan en un nivel
manifiestamente borderline quienes, por razones individuales, pueden ser aptos para
ese tratamiento. Sin embargo, para la mayora de los casos de patologa narcisista que
funcionan en un nivel manifiestamente borderline, o con patologa antisocial severa, la
psicoterapia psicoanaltica especializada que hemos desarrollado en el Weill Cornell
Medical College, es decir, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) se
recomienda como tratamiento de eleccin (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006).
Cuando no pueden reunirse las precondiciones individualizadas para ese tratamiento
en el establecimiento del contrato inicial (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999), un
enfoque psicoteraputico cognitivo-conductual o de apoyo puede ser el tratamiento de
eleccin.

En general, una modalidad psicoteraputica de apoyo basada en los principios

psicoanalticos es la indicada para casos en que la necesidad de autocura del paciente
es tan intensa que se descarta cualquier dependencia; en esos casos, el consejo y
asesoramiento activo en una relacin de apoyo puede ser mucho ms aceptable para el
paciente (Rockland, 1992). Cuando no puede reducirse el beneficio secundario severo,
limitando as en gran medida el pronstico del paciente con un enfoque analtico,
puede ser til una psicoterapia de apoyo basada en la mejora de los sntomas
predominantes y sus manifestaciones en la conducta. En los casos con rasgos
antisociales severos que requieran una informacin continua de fuentes externas y
control social, la neutralidad tcnica puede verse demasiado afectada como para llevar
a cabo un enfoque analtico, y sera preferible un enfoque de apoyo. Para pacientes
que, como consecuencia de la prolongada enfermedad, hayan padecido una regresin
severa a la incompetencia social, que hayan quemado todos los puentes tras ellos,
haciendo mucho ms difcil una adaptacin realista a la vida, un enfoque
psicoteraputico de apoyo puede ser preferible a la modalidad psicoanaltica. sta
ltima los enfrentara con el reconocimiento, extremadamente doloroso, de haber
destruido gran parte de sus vidas: aqu es muy importante el sutil juicio emptico del
terapeuta respecto a lo que el paciente puede ser capaz de tolerar.

Es necesario tener en mente que antes de que el saber psicoanaltico avanzara en la

comprensin de la psicopatologa del narcisismo patolgico y nos ayudara a desarrollar
tcnicas especficas para tratar analticamente con estos pacientes, el pronstico era
mucho ms limitado para un nmero mucho ms alto de pacientes de lo que lo es hoy
en da. Los nuevos desarrollos en psicoterapia psicoanaltica para casos de trastorno de
personalidad narcisista donde el psicoanlisis estndar pareciera estar contraindicado,
han mejorado significativamente nuestro armamento teraputico. Los continuos
intentos de explorar los casos en los lmites de nuestro entendimiento psicoanaltico y
capacidad de ayudar actuales deberan ampliar el rango de pacientes que podemos
tratar con xito. Dada la elevada prevalencia de este tipo de patologa y sus severas
repercusiones sociales en muchos casos, sta es una tarea importante en este
momento para el investigador y el clnico psicoanaltico.

Bibliografa

Bion, W R. (1967). Second Thoughts. Selected Papers on Psychoanalysis. New York:

Basic Books.

Clarkin, J.,Yeomans, F, & Kernberg, O. (1999).Psychotherapy for Borderline

Personality. New York: Wiley.

(2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations.

Washington, DC: American Psychiatric Press.

Cooper, A. (1985). The masochistic-narcissistic character. In Masochism: Current

Psychoanalysic and Psychotherapeutic Perspectives, ed. R.A. Glick & D.1. Meyers.
Hillsdale, NJ: Analytic Press, pp. 117-138.

Green, A. (1993). On Private Madness. Madison, C T: International Universities Press.

Hinshelwood, R. D. (1994). Clinical Klein. London: Free Association Books.

Kernberg, O.F (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York:
Aronson.

___ (1984). Technical aspects in the psychoanalytic treatment of narcissistic

personalities. In Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Haven: Yale University Press, pp. 197-209.

___ (1992). Psychopathic, paranoid, and depressive transferences. International

Journal of Psychoanalysis 73:13-28.

___ (1997). Pathological narcissism and narcissistic personality disorders: Theoretical

background and diagnostic classification. In Disorders of Narcissism. Diagnostic,
Clinical, and Empirical Implications, ed. E.F. Ronningstam. Washington, DC: American
Psychiatric Press, pp. 29-51.

___ (2001). The suicidal risk in severe personality disorders: Differential diagnosis and
treatment. Journal of Personality Disorders 15:195-208.

Koenigsberg, H.W, Kernberg, O.F, Stone, M.H., Appelbaum, A.H., Yeomans, Fe., &
Diamond, D. (2000). Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York:
Basic Books.

LaFarge, L. (2004). The imaginer and the imagined. Psychoanalytic Quarterly 73:591625.

Levy, K.N., Meehan, K.B., Weber, M., Reynoso, J., & Clarkin, J.F (2005). Attachment
patterns in borderline personality disorder: Predictive and prescriptive psychotherapy
implications. Psychopathology 38:64-74.

Rockland, L. H. (1992). Supportive Psychotherapy for Borderline Patients: A

Psychodynamic Approach. New York: Guilford Press.

Rosenfeld, H. (1987). Impasse and Interpretation: Therapeutic and Antitherapeutic

Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline and Neurotic Patients.
London: Tavistock Publications.

Spillius, E.B., ED. (1988). Melanie Klein Today. Developments in Theory and Practice. 2
vols. London: Routledge.

___ & Feldman, M., EDS. (1989). Psychic Equilibrium and Psychic Change. Selected
Papers ofBetty Joseph.London: Tavistock/Routledge.

Steiner, J. (1993). Psychic Retreats. London: Routledge.

Stone, M. H. (1990). The Fate of Borderline Patients. New York: Guilford Press.

New York Hospital Cornell Medical Center Westchester Division

21 Bloomingdale Road White Plains, NY 10605 E-mail: okember@med.comell.edu