C APTULO 42

INFECCIN URINARIA

Introduccin
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteracin de los mecanismos defensivos
frente a la infeccin. A esto tenemos que unir el hecho de
que este grupo de poblacin tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentacin y la hospitalizacin, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clnicas son a menudo menos especficas, de
presentacin ms grave y de peor pronstico. Su manejo es ms complicado, puesto que el envejecimiento lleva
consigo una disminucin del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Adems, hay que destacar el creciente aumento
de resistencias bacterianas a los antibiticos.

Epidemiologa y etiologa
Vas de infeccin
Ascendente. Es la va ms frecuente. La colonizacin periuretral y del vestbulo vaginal es la
fuente de donde proceden los grmenes. La
existencia de sondas, traumatismos o stasis
urinario produce una migracin de las bacterias
por la uretra, lo que conduce a una colonizacin
y multiplicacin vesical pudiendo alcanzar el
rin. Esto es particularmente frecuente en el
caso de existir un reflujo vesicoureteral. El
hecho de que la uretra en la mujer sea ms
corta que en varones y exista menor distancia
entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean ms frecuentes en el sexo
femenino, apoyando la importancia de esta va.
Hematgena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco comn en las
infecciones urinarias en ancianos.
Por contigidad. A travs de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados.
En varones la va ascendente (1) no explica la
mayora de las ITU (infecciones del tracto urinario),
puesto que el meato uretral est lejos del perin y del
ano y la uretra masculina es mucho ms larga que la

Manuel Antn Jimnez

Raquel Esteban Siz
Raquel Orts Gmez

de la mujer. En hombres las otras vas de infeccin

adquieren ms importancia, siendo muy frecuente que
exista un mecanismo mltiple. Por este motivo, en
general, las ITU en varones son consideradas complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones
estructurales del tracto urinario.
Factores predisponentes
1. ITU recurrente en mujeres:
Postmenopausia:
Ausencia de estrgenos.
ITU en periodo premenopusico.
Estado no secretor.
Aumento de factores de riesgo de ITU
asociados a incontinencia, cistocele y aumento del residuo postmiccional.
Edad avanzada:
Sondaje.
Incontinencia urinaria.
Uso de antibiticos.
Incapacidad funcional.
2. Ancianos:
Disminucin de la respuesta inmunolgica
relacionada con la edad.
Alteracin de las defensas naturales: disminucin del grosor de la piel, aclorhidria gstrica, disminucin del aclarado mucociliar,
atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertrofia prosttica, disfuncin esfinteriana.
Comorbilidad: como diabetes o demencia
avanzada (riesgo de aspiracin).
Instrumentacin y nosocomialidad.
Frmacos: como antibiticos o esteroides
que favorecen la infeccin.
3. ITU complicada:
Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de
prstata), estenosis ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertculos,
quistes renales.
Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de
nefrostoma, estenosis ureteral.
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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal,

trasplante renal, rin esponjoso medular.
Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral.
Otros: instrumentacin, conducto ileal.
Reinfeccin y recidiva
1. Recidiva: recurrencia de la infeccin urinaria por
el mismo microorganismo con una separacin en el
tiempo inferior a seis semanas.
Causas:
Tratamientos cortos.
Tratamientos antibiticos inadecuados.
Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin,
prostatitis crnica.)
2. Reinfeccin: infeccin urinaria recurrente por un
microorganismo diferente o el mismo con una separacin superior a seis semanas.
No requieren estudio urolgico, excepto mujeres
que presenten pielonefritis o infeccin por Proteus (se
ha de descartar litiasis).
Microbiologa
E. coli contina siendo la especie ms frecuentemente aislada en las infecciones urinarias a cualquier
edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos
ltimos aumenta la frecuencia de ITU producida por
grmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida.
Segn la procedencia del paciente, el espectro de
especies aisladas vara. En pacientes procedentes de
la comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasa
negativo son ms frecuentemente aislados. Proteus
mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son
ms frecuentes en instituciones que en la comunidad,
aunque E. coli contina siendo el organismo ms
comn en mujeres. En unidades hospitalarias agudas
son ms frecuentemente identificados patgenos
nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus
spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli.
En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones
polimicrobianas y, a menudo, producidas por grmenes resistentes a los antibiticos convencionales.

Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: hallazgo de un nmero
de bacterias que indique que existe una ITU y
no slo la pequea contaminacin que puede
producirse al obtener la muestra: 100.000
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UFC/ml (>100 en mujeres jvenes sintomticas;

cualquier recuento obtenido de puncin
suprapbica; >1000 en varones sintomticos).
Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10
leucocitos/mm3 en el examen microscpico o
ms de un leuc/campo en el sedimento). Indica
respuesta inflamatoria del tracto urinario.
Piuria estril: piuria que no se acompaa de
bacteriuria. Aparece en ITU producida por
microorganismos no detectados en el urocultivo
mediante las tcnicas habituales o en procesos
inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa
(en mujeres, dos muestras consecutivas con
ms de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola
muestra con ms de 100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria, una sola muestra
con ms de 100 UFC/ml) con o sin piuria en
ausencia de sntomas urinarios.
La incidencia de bacteriuria asintomtica aumenta
con la edad, y es ms comn en ancianos con limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de sonda vesical
y en un 100% de los pacientes sondados.
La presencia de piuria no siempre es indicativo de
infeccin. Por ejemplo, en pacientes institucionalizados, el 90% de los pacientes con bacteriuria asintomtica tienen piuria, y un 30% de los que no tienen
bacteriuria asintomtica tambin la tienen.
Factores de riesgo de bacteriuria asintomtica:

Vejiga neurgena y otras patologas neurolgicas.

Diabetes mellitus.
Estancia prolongada en residencia.
Patologas obstructivas como HBP en el varn.
Cambios hormonales en la mujer.
Macroalbuminuria.
IMC (ndice de masa corporal) bajo.
Historia de ITU en el ao anterior.
Incontinencia esfinteriana.
Instrumentacin del tracto urinario.

E. coli es el germen ms frecuentemente aislado y

parece que las cepas obtenidas de pacientes con bacteriuria asintomtica tendran menos factores de virulencia que las aisladas de pacientes con ITU sintomtica.
La bacteriuria asintomtica slo habra que tratarla en
pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
instrumentales genitourinarios. No se recomienda su
tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia
de bacteriuria asintomtica en ancianos, incluidos los
diabticos, no predice la aparicin de ITU sintomtica ni
un aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica no reduce el riesgo de desarrollar
una infeccin sintomtica en el futuro, y s contribuye a
un aumento de las resistencias a antimicrobianos.

Sndromes geritricos. Infeccin urinaria

La prevencin se realiza corrigiendo los factores

predisponentes: anomalas genitourinarias, evitando
sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de
drenaje cerrado en los sondajes cortos.

Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis.
Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos sntomas tradicionales pueden no
estar presentes o ser debidos a otras causas.
Sin embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o
incontinencia urinaria.
b. Pielonefritis (PN).
Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en
fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos,
siendo frecuente la aparicin de alteracin del
nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia.
Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por alteracin del estado mental, fiebre,
taquicardia y taquipnea.
Los pacientes con pielonefritis aguda estn en
riesgo de sufrir complicaciones a diferentes
niveles:
Sistmicas (bacteriemia, shock sptico,
SDRA sndrome del distrs respiratorio
del adulto).
Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso
renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
Diseminadas (diseminacin hematgena a
endocardio, mdula, meninges).
La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,
aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.

ITU asociada a sonda vesical

Hay generalmente varias razones para el sondaje
vesical en ancianos:
1. Obstruccin urinaria, ms frecuente en varones.
2. lceras por presin grado IV que no pueden
mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, ms frecuente en mujeres.
4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina.
Factores de riesgo de ITU:
1. Duracin del sondaje.
Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso de
que ste fuera necesario, es preferible que dure
menos de 30 das, ya que a partir del mes

2.
3.
4.
5.

aumenta la tasa de ITU y adems presentan

bacteriuria asintomtica prcticamente el 100%
de los pacientes.
Presencia de enfermedades de base (diabetes).
Incorrecciones en el cuidado de la sonda (desconexin del circuito cerrado).
Sexo femenino.
Colonizacin ureteral.

Profilaxis:
1. Previa a la colocacin de la sonda: no se ha
demostrado que sea eficaz en la prevencin de
ITU e incluso parece relacionarse con la aparicin de microorganismos multirresistentes (2).
Slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos, trasplantados renales,
cirrosis heptica, diabetes mellitus y pacientes
con factores de riesgo para el desarrollo de
endocarditis. Pauta de actuacin: realizacin de
urocultivo unos das antes del cambio de sonda
administrando el antibitico adecuado segn el
microorganismo aislado unas horas antes de la
manipulacin. La profilaxis emprica slo podra
usarse en caso de no disponer de urocultivo, y
se administrara una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicsido.
2. En pacientes que van a ser sometidos a tcnicas invasivas en tracto genitourinario.

ITU recurrente en mujeres

postmenopusicas
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la mujer y ocurren con
mucha ms frecuencia entre las ancianas que entre las
jvenes con un incremento de la frecuencia entre las
mujeres postmenopusicas.
Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil
de riesgo que refleja una transicin entre la mujer joven
y sana que vive en la comunidad y la anciana debilitada e institucionalizada.
Factores de riesgo para ITU: ausencia de estrgenos, volumen residual, reduccin del flujo urinario,
ciruga urolgica previa, incontinencia y cistocele.
Tras la menopausia se produce una atrofia de la
mucosa vaginal que se manifiesta clnicamente como
sequedad vaginal, prurito, irritacin y dispareunia.
Adems, las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria
empeoran tambin las condiciones postmenopusicas.
Como consecuencia del dficit estrognico puede
aumentar el pH vaginal y reducirse la concentracin de
lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras
enterobacterias.
La administracin local de estradiol tpico ha
demostrado reducir las infecciones urinarias recurrentes. Los estrgenos va vaginal pueden atenuar la atro431

TRATADO
de GERIATRA para residentes

fia del epitelio uretral y del rea del trgono, as como

cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es
necesario usar estrgenos que tengan actividad urogenital especfica sin producir proliferacin endometrial, como el estriol, que puede darse por va oral o
local (crema o pesario).
THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es
efectiva no slo en el tratamiento de los sntomas uroginecolgicos de la menopausia, sino tambin para la
prevencin de ITU recurrente (3). Algunos estudios
han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen
la incidencia de ITU en mujeres postmenopusicas.

Las infecciones son habitualmente asintomticas,

con alta prevalencia de bacteriuria asintomtica.
Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e
incontinencia biesfinteriana) son significativamente
ms propensos a tener bacteriuria.
Las ITU sintomticas en las instituciones son sobrediagnosticadas y sobretratadas, ya que muchos
pacientes tienen en algn momento un urocultivo
positivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo
de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia
de resistencias.

Tratamiento
Indicaciones y contraindicaciones
para el uso de THS
a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 aos
por va vaginal.
Evita sntomas relacionados con la vaginitis
atrfica.
Evita la incontinencia de urgencia.
Previene ITU.
b) Contraindicaciones:
Absolutas:
Carcinoma endometrial.
Carcinoma de mama.
Enfermedad tromboemblica.
Hepatopatas.
Relativas:
HTA (hipertensin arterial).
Colelitiasis.
Diabetes.
c) Va vaginal puede estar dificultada por limitaciones fsicas
Temblor.
Obesidad.
Ictus previo.
Demencia.
Problemas psicolgicos.
Educacin o cultura.
El uso de estrgenos tpicos parece prometedor,
pero son necesarios ms estudios.

ITU en ancianos institucionalizados

Las enfermedades infecciosas constituyen una de
las principales causas de mortalidad en las residencias
y uno de los principales motivos de hospitalizacin (4).
Concretamente, las infecciones urinarias son muy frecuentes en instituciones. Dentro de los factores causales cabe mencionar: trastornos neurolgicos que
producen incontinencia o retencin urinaria, uso de
medicacin con efecto anticolinrgico, comorbilidad,
retencin urinaria o residuo producido por HBP,
sequedad vaginal en la mujer.
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Las infecciones urinarias son una de las indicaciones ms frecuentes para la prescripcin de antibiticos en ancianos.
Los sntomas genitourinarios crnicos son frecuentes
en personas de edad avanzada, y muchos de estos
pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy frecuente la bacteriuria asintomtica. Por ello, en esta poblacin es difcil hacer un diagnstico correcto de ITU, y
en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento
para infecciones urinarias asintomticas, lo que puede
promover las resistencias a antimicrobianos.
Las ITU en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir tratamiento antibitico
prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo
producidas por microorganismos resistentes en relacin al uso de ciclos antibiticos de repeticin y a la
adquisicin nosocomial.
La eleccin del frmaco (5) se ha de realizar segn
el antibiograma valorando la toxicidad, el precio y la
comodidad de administracin. Se ha de intentar, si es
posible, un frmaco por va oral.
Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer
urocultivo.
Tratamiento emprico en mujeres:
Fosfomicina trometamol (Monurol o Monofoscin): 1 sobre de 3 gramos monodosis.
Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres das.
Si la sintomatologa tuviera una duracin superior
a siete das, en diabticos, pacientes diagnosticados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos,
infecciones por Proteus sp y en pacientes ambulatorios con infeccin reciente (en el ltimo mes)
el tratamiento se ha de prolongar hasta siete das.
Tratamiento emprico en hombres:
Es poco frecuente, excepto en homosexuales
activos y pacientes sondados recientemente.
Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 das.
Se ha de realizar urocultivo postratamiento.
En las recidivas hay que descartar prostatitis
crnica.

Sndromes geritricos. Infeccin urinaria

Cistitis por candida spp

Suele observarse en pacientes sondados, diabticos y/o tras antibioterapia prolongada.
Tratamiento: Fluconazol: 100 mg/da durante cincosiete das.
Pielonefritis aguda
El tratamiento se ha de iniciar de forma emprica,
antes de saber el resultado del urocultivo y el antibiograma. Tiene criterios de ingreso todo paciente de
ms de 60 aos con sospecha de pielonefritis aguda.
Amoxicilina-cido clavulnico: 1 g/8 h i.v.
Ciprofloxacino: 200 mg/12 h i.v. (No se han de
administrar quinolonas a los pacientes que han recibido quinolonas previamente.)
Ceftazidima.
El tratamiento se ha de iniciar siempre por va
parenteral. A las 48-72 horas si ha desaparecido la fiebre se puede comenzar con va oral. Si hay una complicacin urolgica (absceso, obstruccin, etc.) es fundamental resolverla.
Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Sepsis urinaria intrahospitalaria o por
microorganismos multirresistentes
Se ha de sospechar infeccin por microorganismos
multirresistentes en pacientes ambulatorios con exposicin previa a antibiticos, manipulacin urolgica
reciente y/o portadores de sonda vesical.
a) Tratamiento del paciente sin shock sptico ni
obstruccin:
Aztreonam: 1 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v.
b) Tratamiento del paciente con shock sptico y
obstruccin:
(Aztreonam: 2 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h
i.v) + amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.
Recidiva
Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibiticos inadecuados: tratamiento segn el antibiograma
durante 14 das.

Si es por anomalas urolgicas subyacentes realizar

una valoracin urolgica y tratamiento segn el antibiograma.
Reinfeccin
En hombres el tratamiento se ha de basar en el
nmero de infecciones anuales.
< 3 al ao: se ha de tratar cada infeccin en particular.
> 3 al ao: se ha de considerar la prctica de
profilaxis.
Higiene postevacuacin intestinal.
En mujeres se debe actuar igual que en las recidivas.

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Lectura recomendada
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