Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Gua para presentar una queja

Folio

Homoclave del formato

FF-CONAMED-001

Fecha de solicitud del trmite

DD

MM

AAAA

Datos generales del solicitante

Paciente

Promovente o representante

CURP:

CURP:

Nombre(s):

Nombre(s):

Primer apellido:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Segundo apellido:
Edad:

Sexo:
Fecha de nacimiento:

DD

Edad:

Sexo:
MM

AAAA

Fecha de nacimiento:

/
DD

/
MM

AAAA

Parentesco:

Telfono (lada y nmero):

Causa de la representacin:

Telfono mvil:

(Por ejemplo: Incapacidad fsica, menor de edad, fallecimiento, representacin legal, etc.)

Telfono de oficina (lada y nmero):

Telfono (lada y nmero):

Telfono para recados:

Telfono mvil:

Correo electrnico:

Correo electrnico:

Domicilio para notificaciones

Colonia:

Cdigo postal:
Calle:

(Por ejemplo: Colonia, Residencial, Fraccionamiento, Unidad Habitacional, entre otros.)

(Por ejemplo: Avenida, Boulevard, Calle, Carretera, Camino, Privada, Terracera, entre otros.)

Nmero exterior:

Nmero interior:

Municipio o Alcalda:
Estado:

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la
Federacin (DOF).

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
0155-5420-7000 orientacion@conamed.gob.mx
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Cul es el motivo de la queja? (por favor precise de qu se queja)

Describa cmo sucedieron los hechos que motivan la queja

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
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Cundo ocurrieron los hechos de la queja?

/

DD

MM

AAAA

Dnde ocurrieron los hechos motivo de la queja?

Institucin pblica

Institucin privada

Mdico particular

Unidad Mdica
De ser el caso, marque la institucin pblica de la que se trate:
IMSS

Servicios Mdicos de Polica Bancaria

ISSSTE

Servicios Mdicos del STC Metro

ISSSTE ESTATAL

SSA

PEMEX

Servicios Estatales de Salud

SEDENA

Secretara de Salud del Gobierno del D.F.

SEDEMAR

Asistencia Privada

Servicios Mdicos de la Polica Auxiliar

Servicios Mdicos de Instituciones Universitarias

Otra

Especifque:

Datos de la(s) unidad(es) mdica(s)

Nombre completo:

Municipio o Alcalda:
Estado:

(Ejemplo: HGZ 125, UMF 89, Clnica de Medicina Familiar lvaro Obregn, Clnica de Especialidades
San Andrs, Hospital los Remedios, CMN de Occidente, Hospital Regional Porfirio Daz, etc.)

Cdigo postal:
Calle:

Especialidad mdica del que se queja:

(Por ejemplo: Avenida, Boulevard, Calle, Carretera, Camino, Privada, Terracera, entre otros.)

Nmero exterior:

Servicio mdico del que se queja:

Nmero de seguridad social, de afiliacin o de registro:

Nmero interior:

Colonia:
(Por ejemplo: Colonia, Residencial, Fraccionamiento, Unidad Habitacional, entre otros.)

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
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Si el prestador de servicio mdico es particular indique

Nombre del mdico, clnica y/o hospital:

Municipio o Alcalda:
Estado:

(Ejemplo: HGZ 125, UMF 89, Clnica de Medicina Familiar lvaro Obregn, Clnica de Especialidades
San Andrs, Hospital los Remedios, CMN de Occidente, Hospital Regional Porfirio Daz, etc.)

Telfonos del mdico y/o hospital (lada y nmero):

Cdigo postal:
Calle:

Servicio mdico del que se queja:

Especialidad del mdico de quien se queja:

Nmero exterior:

Nmero interior:

Colonia:
(Por ejemplo: Colonia, Residencial, Fraccionamiento, Unidad Habitacional, entre otros.)

El prestador del servicio mdico ocasion algn dao, lesin o dej secuelas derivadas de la atencin que brind?
S

No

Si su respuesta fue s, indique cules fueron los daos, lesiones o secuelas que dej la atencin que brind
el prestador del servicio mdico?

Qu solicita del prestador de servicio del que se queja? y Qu propuesta plantea para solucionar la queja? (Se
refiere a la peticin o solicitud que se quiere hacer al prestador del servicio de salud del que se queja y que podra
ser una va de resolucin, por ejemplo: indemnizacin, reembolso de gastos, explicacin, atencin mdica, etc.)

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
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Campo para firma del solicitante

Nombre y firma del solicitante o huella digital

DD

MM

AAAA

Fecha

Contacto:
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Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
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Instrucciones de llenado
Esta gua sirve para ordenar su informacin.
La informacin completa de cada campo, nos permitir conocer su queja de manera concreta, para:
a. Identificar el motivo de su queja y cmo desea resolverla
b. Estar en posibilidades realizar un anlisis personalizado de acuerdo a la queja que nos describa, y
c. Brindarle el tipo de atencin que se ajuste a su necesidad de servicio, ya sea a travs de Orientacin, Asesora Especializada,
Gestin para la atencin mdica o la Queja para su ingreso al proceso arbitral.
1. Los datos generales del solicitante deben ser exactos y completos:
a. El nombre del paciente y de quien promueve la queja o representante del paciente, debe estar tal como est en su acta de
nacimiento y credencial para votar.
b. El registro de su sexo y edad, parentesco, causa de representacin y fecha de nacimiento nos permitir entender el contexto,
hacer un anlisis detallado del caso e identificar si quien presenta la queja es mayor de edad.
c. Los telfonos y correos electrnicos nos permitirn tener comunicacin en caso de alguna aclaracin, por lo que deben estar
completos.
2. El domicilio debe estar completo para que estemos en posibilidades de notificarle cualquier cuestin relacionada con su queja.
3. Respecto al motivo, descripcin de cmo, cundo, dnde ocurrieron los hechos y su propuesta para resolver la queja, deben describirse de
manera simple y clara, tal como ocurri. Esto nos permitir tener mayor comprensin de lo que se inconforma e identificar las vas alternas
de solucin.
4. Es importante sealar la el domicilio completo de la unidad mdica o del prestador del servicio mdico, para que cuando esto sea necesario,
estar en posibilidades de notificarle.
5. Es necesaria su firma en original, en caso de no ser posible tu huella digital y lo enve por correo simple, certificado o lo presente
directamente en nuestras oficinas.

Informacin del trmite

En la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) se reciben y atienden quejas por la posible irregularidad en la prestacin o negativa
de prestacin de servicios de salud:Describa cmo sucedieron los hechos que motivan la queja
1) Interviene en amigable composicin para CONCILIAR conflictos derivados de los servicios mdicos por probables actos u
omisiones derivados de la prestacin del servicio, probables casos de negligencia con consecuencia sobre la salud del usuario;
2) Funge como rbitro y pronuncia los laudos que correspondan cuando las partes se sometan expresamente al arbitraje.
Para la atencin de cada caso, se cuenta con un equipo multidisciplinario y experto en el anlisis de quejas.
De acuerdo al tipo de queja, se proporcionar el tipo de atencin que se adece a sus necesidades de servicio, los cuales pueden
ser: Orientacin, Asesora, Gestin para la Atencin Mdica y la Queja para su ingreso al proceso arbitral.
Orientacin y Asesora:
Mediante este servicio podr conocer informacin especializada sobre dnde, cundo, cmo, por qu y para qu presentar una queja por la
atencin mdica, sobre las ventajas de los medios alternos de solucin de conflictos como son: la mediacin, la conciliacin y el arbitraje, le
explicamos los derechos y obligaciones, tanto del paciente como del prestador del servicio mdico, los alcances del arbitraje para que usted
decida si presenta o no una queja en CONAMED, o bien, sobre las instancias a las que podr acudir.
Para recibir una orientacin y asesora no se requiere de documentacin y las vas de recepcin son por: correo electrnico, correo
postal, presencial y telefnica.

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
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Informacin del trmite

Gestin para la atencin mdica:
A travs de este servicio se gestionar la atencin de los usuarios, cuando la queja se refiera a demora, negativa de servicios mdicos,
o cualquier otra que pueda ser resuelta por esta va.
En la gestin para la atencin mdica se requiere de: los datos del paciente y del prestador del servicio de salud, el nmero de afiliacin o de
registro cuando se trate de instituciones pblicas, el motivo de la queja y la peticin de la atencin mdica y no se requiere de documentacin.
Las vas de recepcin son por: correo electrnico, correo postal, presencial y telefnica.
Atencin de Quejas:
El proceso arbitral, inicia con la admisin de la queja y se integra de dos etapas: la primer etapa es la CONCILIATORIA, en este caso se
invita al prestador que brind el servicio mdico a una audiencia de conciliacin, para que se trate de aclarar la situacin y pueda ser
resuelta mediante el acuerdo de ambas partes (mdico y paciente).
En el caso de que no lleguen a un acuerdo en la etapa de conciliacin, se les propone la segunda etapa que es el ARBITRAJE, si ambos
aceptan, es decir, si es la voluntad de ambas partes aceptar el proceso, continuar el procedimiento arbitral para que la CONAMED decida
quin tiene la razn y se resuelva el asunto.
Para la admisin de la queja se establecen los requisitos y documentos en el artculo 49 del Reglamento de Procedimientos para la Atencin
de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico:
Art. 49. Las quejas debern presentarse ante la CONAMED de manera personal por el quejoso, ya sea en forma verbal o escrita y debern
contener.
I. Nombre, domicilio y en su caso, el nmero telefnico del quejoso y del prestador del servicio mdico contra el cual se inconforme.
II.
Una breve descripcin de los hechos motivo de la queja.
III.
Nmero de afiliacin o de registro del usuario, cuando la queja sea interpuesta en contra de instituciones pblicas que asignen
registro a los usuarios.
IV. Pretensiones que deduzca del prestador del servicio.
V.
Si acta a nombre de un tercero, la documentacin probatoria de su representacin sea en razn de parentesco o por otra
causa.
VI. Firma o huella digital del quejoso
A la queja se agregar copia simple, legible, de su identificacin y de los documentos en que soporte los hechos manifestados (notas, recetas
mdicas, carnet de citas, hojas de alta hospitalaria, resumen clnico, etc.).
Las vas de recepcin para la admisin de las quejas son de manera presencial y por correo postal.
Es importante aclarar que los requisitos y documentos pueden variar de acuerdo a la institucin pblica o unidad mdica de la que se queja y
a su peticin o propuesta de resolucin, por lo que puede asesorarse primero sobre cmo integrar su queja.
Durante todo el proceso de atencin en esta CONAMED, contamos con la participacin de un equipo multidisciplinario, expertos en la atencin
de quejas por la prestacin de los servicios de salud, en materia mdica y en materia jurdica quienes actan en estricto apego a los principios
de confidencialidad, imparcialidad, objetividad y profesionalismo.
Adems todos nuestros servicios SON GRATUITOS.

Trminos y condiciones
Los dispuestos en las leyes, decretos, reglamentos y dems disposiciones legales a los que remita el caso en cuestin.

Contacto:
Mitla No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia)
Col. Vertiz Narvarte, Benito Jurez, Ciudad de
Mxico, CP. 03600 Tels: 5420-7000,
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