FOLIO

FOLIO

SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL

FECHA DE LA SOLICITUD
CDIGO TIPO DE BENEFICIARIO

IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO

RUN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

________________________

SLO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO :

( Marcar con X cuando corresponda )

NOMBRE

________________________

DOMICILIO CALLE

DEPTO. COMUNA

CIUDAD

REGION

FONO FIJO

FONO MVIL

APELLIDO PATERNO

CORREO ELECTRONICO

________________________
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR

RUT

________________________

NOMBRE O RAZN SOCIAL

FECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJO

FECHA TRMINO CONTRATO DE TRABAJO

RUN BENEFICIARIO

DOMICILIO CALLE

DEPTO. COMUNA

CIUDAD

REGION

FONO FIJO

FONO MVIL

CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)

RUN

APELLIDO PATERNO

________________________

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO CALLE

DEPTO. COMUNA

CIUDAD

REGION

SUCURSAL

SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO :

( Marcar con X cuando corresponda )
FONO FIJO

FONO MVIL

________________________

CORREO ELECTRONICO

RUT EMPRESA

IDENTIFICACIN DE CAUSANTES :
RUN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CDIGO
CDIGO
TIPO DE
SEXO BENEFICIO

NOMBRES

VER CDIGOS EN CUADROS AL DORSO

<

DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE

Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignacin familiar viven a mis expensas y
no reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mnimo mensual a que se refiere el art. N4 de la Ley
N18.806 (para estos efectos la pensin de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sido
invocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 aos, y los
mayores de 18 aos son solteros y siguen cursos regulares en la enseanza media, normal, tcnica, especializada
o superior en instituciones del Estado o reconocidas por ste.

CDIGO
TIPO DE
CAUSANTE

FECHA NACIMIENTO
DA

MES

FECHA INICIO
BENEFICIO SOLICITADO

AO

DA

MES

VER INDICACIONES AL DORSO

FIRMA DECLARACON
JURADA DEL CAUSANTE

AO

<

A = Aprobado / R = Rechazado

Uso Exclusivo
CCAF
Respuesta a
Solicitud

<

DECLARACION JURADA DEL CAUSANTE

(Cnyuge, Hijos mayores de 18 aos, Ascendientes)
Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% del
ingreso mnimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley N18.806 y no haber sido acreditado
como causante de este beneficio ante algn organismo de previsin durante el perodo declarado. Adems,
en mi calidad de estudiante mayor de 18 aos, declaro que soy soltero.

IMPORTANTE
CUANDO LA FECHA DE
SOLICITUD
DEL
BENEFICIO
INCLUYA
RECONOCIMIENTO
DE
CAUSANTES CON EFECTO
RETROACTIVO
QUE
COMPRENDA PERODOS
CON DISTINTOS VALORES
DE
LA
ASIGNACIN
FAMILIAR, SE DEBERAN
PRESENTAR
LAS
DECLARACIONES
JURADAS QUE INCLUYAN
LOS
INGRESOS
DEL
PRIMER SEMESTRE (O
DEL
AO,
SEGN
CORRESPONDA) DE CADA
UNO DE LOS AOS QUE
SE REQUIERAN PARA LA
DETERMINACIN
DEL
VALOR
DE
DICHO
BENEFICIO.

Declaro adems, conocer lo dispuesto en el art. N18 del D.F.L N150 de 1981, que sin perjuicio de la restitucin de
las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignacin familiar, sea
proporcionando datos falsos o no comunicando la extincin del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 das
contados, desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera.
La autorizacin conferida a los causantes que requieren acreditar la condicin de estudiantes, por los meses
posteriores al trmino de un perodo escolar y el inicio del siguiente slo tendr validez si se acredita la prosecucin
de los estudios. La no acreditacin har exigible la devolucin de los beneficios percibidos en los referidos meses.
FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O
REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados por la empresa son
fidedignos

FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCIN C.C.A.F.

"Ahorre tiempo, incorprese al servicio de Oficina Virtual en www.cajalosandes.cl y obtenga su informacin con un click...."

FIRMA - FECHA Y TIMBRE

RECEPCION C.C.A.F.

COD
01

DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE

COD

DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE

CNYUGE (MUJER) :
1. Certificado de matrimonio.
CNYUGE (INVLIDO) :
1. Certificado de matrimonio.
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario.
HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR O IGUAL A 18 AOS :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario.

17

NIETOS Y BISNIETOS HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS ENTRE

LOS 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTES) :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.
3. Certificado de nacimiento del padre o madre del menor segn corresponda. (En caso de los bisnietos
se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda).
4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor.
5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el
abandono del menor por parte de los padres.

05

HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, INVALIDO SIN LMITE DE EDAD :

1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario.

18

06

HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, ENTRE 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTE) :

1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.
3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario.

NIOS HURFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 AOS AL CUIDADO DE ALGUNA

INSTITUCIN :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.

19

07

NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AOS, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS

POR STOS :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (en caso de los bisnietos se debe
agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda).
3. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor.
4. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el
abandono del menor por parte de los padres.

NIETOS HURFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 AOS, (ESTUDIANTES) AL CUIDADO DE

ALGUNA INSTITUCIN :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los
estudios.
NIOS HURFANOS O ABANDONADOS INVLIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIN :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.

02

04

20

NIETOS Y BISNIETOS INVLIDOS SIN LMITE DE EDAD, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O

ABANDONADOS POR STOS :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
3. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (En caso de los bisnietos se debe
agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda).
4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor.
5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el
abandono del menor por parte de los padres.

21

TRABAJADORA EMBARAZADA :
1. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de
salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la
COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario.

22

CNYUGE EMBARAZADA :
1. Certificado de matrimonio.
2. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de
salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la
COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario.

09

MADRE VIUDA :
1. Certificado de nacimiento del beneficiario.
2. Certificado de matrimonio de la madre.
3. Certificado de defuncin del cnyuge de la madre.

26

10

ASCENDIENTE MAYOR DE 65 AOS :

1. Certificado de nacimiento del beneficiario.
2. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si
el beneficiario es un nieto.

MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, MENOR O

IGUAL A 18 AOS DE EDAD :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.

27

11

ASCENDIENTE INVLIDO SIN LMITE DE EDAD :

1. Certificado de nacimiento del beneficiario.
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
3. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si
el beneficiario es un nieto.

MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, INVLIDO

DE CUALQUIER EDAD :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.

28

MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, ENTRE 18

Y 24 AOS (ESTUDIANTE) :
1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.

08

CDIGO POR TIPO DE BENEFICIARIO

CDIGO
01
04

DETALLE

CDIGO POR SEXO

CDIGO

TRABAJADOR DEPENDIENTE
SUBSIDIADO DE CESANTA

01
02

DETALLE
MASCULINO
FEMENINO

CDIGO POR TIPO DE BENEFICIO

CDIGO
01
02

DETALLE
ASIGNACIN FAMILIAR
ASIGNACIN MATERNAL

FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO SOLICITADO

SE ANOTAR EL DA, MES Y AO DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL DERECHO DEL BENEFICIO SOLICITADO PARA EL CAUSANTE
(EJEMPLO: FECHAS DE MATRIMONIO, NACIMIENTO, CONTRATO DE TRABAJO, AFILIACIN DE EMPRESA EN CCAF, INICIO DE
ESCOLARIDAD, FECHA PROBABLE DE CONCEPCIN, FECHA DE RESOLUCIN DE INVALIDEZ, FECHA INMEDIATAMENTE
POSTERIOR A LA DISMINUCIN POR OTRO BENEFICIARIO U OTRA ENTIDAD ADMINISTRADORA, ETC.)
ESTA FECHA DAR ORIGEN A LA AUTORIZACIN DE PAGO DE LA ASIGNACIN FAMILIAR RETROACTIVA, POR LO CUAL, SE
DEBERN ADJUNTAR LAS DECLARACIONES JURADAS DE INGRESO DEL BENEFICIARIO, CORRESPONDIENTE AL PRIMER
SEMESTRE (O DEL AO, SEGN CORRESPONDA) DE CADA UNOS DE LOS AOS QUE SE REQUIERAN PARA DETERMINAR EL
VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR QUE EN CADA MES DEL PERODO RETROACTIVO PROCEDA PAGAR.
EN AQUELLOS CASOS QUE LA FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO ESTE EN BLANCO, EL BENEFICIO SER AUTORIZADO DESDE
LA FECHA DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL.

IMPORTANTE :
1. LOS DOCUMENTOS DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE, DEBEN SER ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS POR
UN NOTARIO PBLICO.
2. RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES EXTRANJEROS: PARA LA ACREDITACIN DE CAUSANTES EXTRANJEROS, LA
DOCUMENTACIN CIVIL DEBE ESTAR VISADA POR EL CONSULADO CHILENO DEL PAS DE ORIGEN Y EL MINISTERIO DE
RELACIONES EXTERIORES EN CHILE, PARA CERTIFICAR LA IDENTIDAD DEL CAUSANTE SE DEBE EXIGIR LA CDULA DE
IDENTIDAD PARA EXTRANJEROS.
3. LOS NUEVOS BENEFICIARIOS DE ASIGNACIN FAMILIAR, AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PRIMER RECONOCIMIENTO,
DEBERN ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL FORMULARIO DE " DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS
BENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR " CON LA INFORMACIN DEL PERODO
RESPECTIVO Y DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL TRABAJADOR.
4. EL EMPLEADOR NO PUEDE PAGAR NI COMPENSAR ASIGNACIN FAMILIAR QUE NO SE ENCUENTREN RECONOCIDAS
POR LA CAJA. LA COMPENSACIN SLO TENDR VALIDEZ RESPECTO DE LAS ASIGNACIONES AUTORIZADAS A
COMPENSAR POR LA CAJA. COMPENSACIONES NO AUTORIZADAS SERN COBRADAS A LA EMPRESA COMO DEUDA
POR COTIZACIONES.