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Sífilis
Sífilis
SFILIS*
Antonio Fuertes
Servicio de Microbiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid
La sfilis es una enfermedad infecciosa aguda o crnica cuyo agente causal es Treponema pallidum perteneciente, junto con otros
treponemas, borrelias y leptospiras, a la familia Treponemataceae. Es un microorganismo mvil que, dadas sus dimensiones, 5-15 m de
largo por 0,2 m de dimetro, se encuentra en el lmite de resolucin ptica de los microscopios convencionales; por ello no es posible
visualizarlo mediante tinciones normales y s por contraste de fases o tinciones de plata que "engruesan la bacteria". Tampoco es
cultivable segn el concepto tradicional. Su movilidad se debe a 10 flagelos periplsmicos .Su tiempo de generacin en los tejdos
humanos es de unas 8 horas, por lo que su multiplicacin es lenta.
La enfermedad est clasificada como venrea y de declaracin obligatoria, siendo su mecanismo de transmisin el contacto directo con
una lesin productiva. Tras un perodo de incubacin de 12 a 90 das (media de 21 d), aparece en el lugar de la inoculacin una lesin
primaria, rica en treponemas (el chancro), que desaparece espontneamente a las pocas semanas. Durante este primer estado,
conocido como sifilis primaria, T. pallidum se multiplica en los linfticos regionales distribuyndose por la sangre a todos los rganos del
individuo (infeccin sistmica). Generalmente las pruebas serolgicas se hacen positivas en este perodo pasadas 3-4 semanas de la
infeccin. En el paciente no tratado, el segundo estado comienza con la aparicin de una de las manifestaciones sistmicas de la
enfermedad: una erupcin en piel, palmas y plantas, la roseola sifiltica, acompaada de sntomas generales y, frecuentemente, de otros
signos localizados (condilomas genitales). Las lesiones abiertas de este perodo son muy contagiosas. Tras la primera desaparicin
espontnea de la misma y durante el primer y segundo ao, pueden aparecen brotes similares cada vez de menor intensidad (fases de
latencia precoz) hasta que desaparecen totalmente todos los signos y sntomas (fase de latencia tarda). El tercer estado de la
enfermedad, que solo se presenta en unos pocos pacientes, se caracteriza por la formacin de lesiones granulomatosas destructivas
(gummas) que, curiosamente, tienen escasa carga treponmica. En este perodo pueden aparecer sintomas y signos de focalizacin de la
enfermedad: neurosfilis, sfilis cardiovascular, etc.
El treponema tambin puede traspasar la barrera placentaria con suma facilidad a partir del tercer o cuarto mes de la gestacin y producir
enfermedad fetal. Por ello, en la mayora de los pases, se realiza un estudio de anticuerpos frente a este patgeno para instaurar
medidas preventivas.
En los estudios de evolucin natural de la enfermedad se ha visto que aproximadamente un 33% de los pacientes curan de forma
espontnea con negativizacin de las pruebas reagnicas. Otro 33% no desarrolla sntomas de progresin de la enfermedad aunque las
pruebas no treponmicas permanecen positivas y otro 33% desarrolla una enfermedad tarda ms o menos grave (17% sfilis tarda
benigna, 8% neurosfilis y 8% sfilis cardiovascular).
Tiempo
Secundario
Latente
Latente
precoz
tardo
Terciario
3 semanas a 3 meses
Seis semanas
Uno o dos
De dos a
Media de 21 das
a seis meses
aos
veinte aos
Serologa
Variable
Positiva
Variable
Variable
Variable
Sntomas
Chancro nico o
Roseola sifiltica
Asintomtico.
Asintomtico
Gummas
mltiple.
Ppulas
Recadas
Curacin
Neurosfilis
Linfadenopata
Lesiones
en el 25%
espontnea?
Cardiovasc.
regional.
musculares.
Alteraciones del
Condilomas.
LCR en el 40%
Alopecia.
DIAGNSTICO DIRECTO
Diez a veinte
aos
La identificacin del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesin -campo obscuro y/o fluorescencia directa (DFA-TP)es una prueba definitiva para asegurar el diagnstico. Las ventajas de este tipo de mtodos son la inmediatez y bajo costo. Este
diagnstico puede ser previo a la positivizacin de las pruebas serolgicas y es, probablemente, el de ms rendimiento en la fase
primaria, secundaria, recadas y en la sifilis congnita, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Un resultado negativo en el examen
directo del producto de la lesin no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos treponemas en la misma,
dependiendo de los das de evolucin y de la administraccin de tratamiento previos. Nunca deber emplearse para el examen directo
material procedente de lesiones sospechosas en la boca, ya que las posibilidades de confundir los treponemas con otras espiroquetas
saprofitas son muy altas. La sensibilidad de esta prueba es del 75-80%.
DIAGNOSTICO INDIRECTO
La experiencia nos dice que, en la mayora de las ocasiones, existen dificultades o no es posible realizar el diagnstico directo, por lo que
el diagnstico indirecto -serolgico- de la enfermedad se ha convertido en el procedimiento ms frecuente. Estos marcadores necesitan,
aproximadamente, de unos 14 a 20 das para hacerse reactivos. En la tabla 2 se resumen las pruebas que existen actualmente para el
diagnstico serolgico de la les.
Valor de referencia
Observaciones
No treponmicas
RPR
No reactivo
VDRL
No reactivo
USR
No reactivo
TRUST
No reactivo
ELISA
Cut-off
Treponmicas
TPHA
No reactivo
Suero, hemaglutinacin
No reactivo
Suero y LCR
FTA-ABS-DS
Doble tincin
ELISA anti-IgG
Cut-off
Suero
ELISA anti-IgM
Cut-off
Suero
Western-Blot
Prueba confirmatoria
V.D.R.L. (Venereal Research Disease Laboratory). nicamente puede emplearse con suero; es un antgeno no particulado. La
reaccin que se obtiene con la muestra positiva es de floculacin. Lectura microscpica.
R.P.R. (Rapid Plasma Reagin). Puede emplearse con suero y plasma. Es un antgeno con partculas de carbn.
TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test). Puede realizarse con suero o plasma. Es el mismo antgeno del VDRL con
partculas coloreadas con rojo de toluidina.
U.S.R. (Unheated Serum Reagin). Puede emplearse con suero. El antgeno no es particulado y la reaccin es de floculacin.
Lectura microscpica.
E.L.I.S.A. Se emplea con suero. Utiliza en la fase slida antgenos del tipo VDRL.
aunque puede estabilizarse, para su conservacin durante unos dias, mediante la adicin de cido benzoico al 1%. El reactivo de la
prueba USR es ms estable. Como dato importantsimo diremos que slo la prueba VDRL est validada para la deteccin de
anticuerpos no treponmicos en LCR y, en consecuencia, es el nico til para el diagnstico de la neurosfilis.
Todas las pruebas no treponmicas pueden presentar fenmenos de prozona - falsos negativos - cuando las muestras son fuertemente
reactivas, por lo que es conveniente titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se realiza con muestra no diluida y
con un procedimiento incorrecto (como dispensar el antgeno sobre la muestra no extendida en el crculo de reaccin). La temperatura de
los reactivos es igualmente importantsima en relacin con la sensibilidad. Tambin puede obtenerse un resultado negativo en las fases
muy tempranas del perodo primario, incluso cuando la visualizacin de los treponemas es positiva.
Los falsos positivos no superan por lo general los ttulos de 1/4 y pueden ser transitorios o permanentes segn persistan o no ms de
seis meses. Las muestras hemolizadas o lipmicas pueden producir tambin este tipo de resultados. La prueba RPR tiende a dar ttulos
ms elevados que la prueba VDRL. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos debern confirmarse con
una prueba treponmica. La sensibilidad de estas pruebas para los periodos primario, secundario, latente y tardo se muestran en la tabla
3.
Las pruebas reagnicas son fundamentales para evaluar la eficacia de los tratamientos. Si es eficaz los ttulos debern disminuir
significativamente (hasta 8 veces) durante los 6-12 meses siguientes a su inicio. Suele persistir reactividad a ttulos muy bajos o en suero
no diludo. Si el tratamiento se inicia en estados latentes o tardos lo habitual es conseguir una disminucin de los ttulos, de forma muy
lenta, y slo en un 25-40 % de los pacientes. En el resto, la persistencia de la seropositividad no indica ni fallo del tratamiento ni
reinfeccin.
Pruebas treponmicas
FTA-ABS 200. (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin del suero) Antigeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la
cepa Reiter. Puede realizarse sobre con suero y L.C.R.
FTA-ABS 200 DS. (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin y doble tincin). Utiliza el mismo antgeno y absorbente que en la
prueba anterior y puede llevarse a cabo sobre el mismo tipo de muestras. Emplea como antisuero una IgG marcada con
isotiocianato de tetrametil rodamina y como contraste un suero antitreponema marcado con isotiocianato de fluorescena.
TPHA. (Microhemaglutinacin). Solo homologada para suero. Utiliza eritrocitos sensibilizados con antgenos de Treponema cepa
Nichols y absorbente de cepa Reiter.
Captia Syphilis M. (ELISA de captura anti cadena pesada). Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnstico de
la sfilis congnita, sobretodo la sintomtica. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la deteccin de esta clase de
inmunoglobulina.
ELISA IgG. Para utilizar con suero. Existen muchos estudios que demuestran su alta sensibilidad y especificidad.
La prueba western blot tiene una gran utilidad en la confirmacin de enfermedad congnita cuando empleamos como revelador de la
reaccin Anti IgM. Su sensibilidad es del 90% y la especificidad del 83%.
Secundaria
Latente
Tarda
Especifidad
VDRL
78%
100%
95%
71%
98%
RPR
86%
100%
98%
73%
98%
USR
84%
100%
97%
99%
TRUST
85%
100%
95%
93%
FTA-ABS-DS
80%
100%
100%
96%
98%
TPHA
76%
100%
97%
94%
99%
Captia IgM*
90%
90%
El diagnstico directo es posible del producto de las lesiones clnicas compatibles con este perodo.
Las pruebas serolgicas no se hacen positivas hasta pasadas 1-4 semanas de la aparicin del chancro.
La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este perodo y probablemente, tanto una como otra, menos sensibles que
las pruebas VDRL o RPR.
Patrones posibles: a) visin positiva de treponemas y serologa negativa; b) visin positiva de treponemas con TPHA negativa y
VDRL o RPR positivas; c) visin negativa de treponemas y serologa positiva.
Sifilis secundaria
El diagnstico es sencillo puesto que:
Se observa una cada lenta pero progresiva de los ttulos de las pruebas reagnicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a
negativizarse.
Sfilis terciaria
El diagnstico serolgico es difcil. Es imprescindible conocer la historia y la teraputica del paciente. Por regla general, los datos clnicos
suelen ser confusos.
Investigar la presencia de sntomas clnicos de terciarismo: gumas, sfilis cardiovascular, neurosfilis, etc.
Recordar que tan slo la prueba VDRL esta homologada para la deteccin de anticuerpos en LCR.
En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello
signifique evolucin hacia la neurosifilis.
Con el tratamiento deben descender las clulas a valores normales, seguido de la normalizacin de las protenas. El estudio seriado del
ttulo de VDRL no siempre muestra un descenso.
Sfilis en embarazadas y congnita
Dada la trascendencia de la transmisin vertical y la bondad y ausencia de efectos secundarios del tratamiento se recomienda que:
Ninguna mujer embarazada debera ser excluida del estudio de los marcadores de sfilis, al menos una vez durante el embarazo.
Durante la gestacin las pruebas treponmicas y no treponmicas pueden producir resultados falsos positivos.
Durante la gestacin es posible una elevacin de los ttulos de las pruebas reagnicas en una paciente que haya padecido una
sfilis. Esto no significa que exista necesariamente una reinfeccin o una recada. En estos casos es fundamental una buena
reevaluacin clnica.
La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifiltica es el suero materno. Los resultados obtenidos con l
superan a los de la sangre de cordn e incluso a los de sangre del recin nacido. La sangre de cordn no es una buena muestra
para el diagnstico.
Slo en el 20% de los nios infectados intratero los ttulos de las pruebas no treponmicas son superiores a los de la madre.
Por ello los ttulos reagnicos inferiores a los de la madre no descartan la infeccin congnita. Tambin se debe de tener
presente que si la infeccin ocurri en el tercer trimestre de la gestacin VDRL puede aun ser negativo en el recin nacido.
Los anticuerpos reagnicos y treponmicos transferidos al neonato, de clase IgG, deben volverse no detectables en el plazo de
meses (vida media de 2-3 semanas). El incremento o mantenimiento del ttulo de los anticuerpos reagnicos a lo largo de los
primeros 6 meses de vida indican infeccin congnita y no deber esperarse ms para tratar al nio si no se hizo ya previamente.
Igualmente la deteccin positiva de IgM mediante Captia ELISA o FTA-ABS 19S confirmara el diagnstico
La mejor evaluacin de sfilis congnita en el nio asintomtico se puede realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos
alteraciones celulares y bioqumicas con positividad del VDRL y, posiblemente, tambin con prueba FTA-ABS positiva.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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LARSEN SA, PETIT DE, PERRYMAN MW, HAMBIE EA, MULLALLY R, WHITTINGTON W. EDTA-treated plasma in the rpr card test and
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LARSEN SA, STEINER BM, RUDOLF AH. Laboratory diagnosis and test for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8:1-21.
NOTA IMPORTANTE. El presente manuscrito es una adaptacin del original disponible en Internet (http://www.fei.es), publicado con
autorizacin expresa del autor.