Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Psicoterapia Breve
de Orientacin Psicoanaltica
PREFACIO
11
12
Eduardo A. Braier
1
INTRODUCCION
13
14
Puede tambin emplearse la denominacin de psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica, que da ttulo a este libro
y que escog porque me interesa explicitar que se trata de una
terapia originada en las teoras del psicoanlisis y establecer
as una diferencia con respecto a los tratamientos breves
fundados en otras orientaciones teraputicas (terapias
conductistas, anlisis transaccional, etctera).
Algunos autores prefieren designarlas con nombres que
sirven para destacar algunas de sus peculiaridades tcnicas y
que sugieren diferencias respecto de las del psicoanlisis clsico: terapias planificadas (3) o focale (4), por ejemplo. Entre
nosotros Szpilka y Knobel han propuesto denominarlas
psicoterapias no regresivas, para acentuar otro aspecto importante de las mismas (5).
La llamada psicoterapia de emergencia concierne a mi
entender a una forma de psicoterapia rpida o breve que
participa solo de algunas de las caractersticas de los mtodos
que nos ocupan. Alude particularmente a una terapia de urgencia en "situaciones especiales de crisis y exigencia" (2),
tales como episodios de naturaleza psictica (intentos de suicidio, delirios agudos, etc.). En dichas situaciones prevalece con
frecuencia la necesidad de yugular la crisis logrando un alivio
sintomtico, de modo que en la mayora de los casos debe
postergarse la bsqueda de insight en el paciente hasta un
segundo momento teraputico, ya que de entrada sus condiciones yoicas no suelen permitirlo.
En esta obra me referir sobre todo a una psicoterapia de
objetivos limitados, bsicamente interpretativa o de insight,
que debe emplearse en individuos con suficientes capacidades
yoicas para ser tratados con ella.
Es necesario desterrar la absurda antinomia que algunos
pretenden crear entre psicoanlisis y P.B. Ambos mtodos
constan de objetivos teraputicos, indicaciones clnicas y tcnicas diferentes. Es peligroso caer en el error de pensar que el
psicoanlisis es el nico tratamiento valedero realizable, como
tambin en el de sobrevalorar los alcances de la P.B., atribuyndole resultados espectaculares. (Por mi parte, lejos de querer presentar el tratamiento breve como una panacea, tratar
aqu no solo de sus posibilidades, sino tambin y con cierto
detalle, de sus limitaciones y riesgos.) Antes bien, es posible
15
16
Referencias bibliogrficas
Alexander, F., "Eficacia del contacto breve", en Alexander, F. y
French, T., Teraputica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1965,
cap. IX.
Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, PaxMxico, Mxico, 1969.
French, T., "Planificacin de la psicoterapia", en Alexander, F. y
French, T., ob. cit., en 1, cap. VII.
Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres;
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.)
Szpilka, J. y Knobel, M., "Acerca de la psicoterapia breve", Coloquio Acta 1967; Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol. Amr. Lat., vol.
XIV, n 2, Buenos Aires, junio de 1968.
17
18
2
RESEA HISTORICO BIBLIOGRAFICA
19
20
Pero tambin aqu fustiga los intentos que desde 1924 efectuara Rank en esta direccin, basados en su concepcin del trauma
del nacimiento. Lo propio har en relacin con Ferenczi.
En ste, uno de sus ltimos trabajos, Freud recuerda que,
para acelerar el tratamiento analtico en el caso del Hombre de
los lobos, recurri al expediente de fijarle un lmite de tiempo.
Agrega que posteriormente tom tambin esta medida en otros
casos y dice acerca de ella: "[...] es eficaz con tal que se haga en
el momento oportuno. Pero no puede garantizar el
cumplimiento total de la tarea. Por el contrario, podemos estar
seguros de que mientras parte del material se har accesible
bajo la presin de esta amenaza, otra parte quedara guardada y
enterrada como antes estaba y perdida para nuestros esfuerzos
teraputicos. Porque una vez que el analista ha fijado el lmite
de tiempo, no puede prolongarlo; de otro modo, el paciente
perdera la fe en l" (6).
1941: El Instituto de Psicoanlisis de Chicago organiza un
congreso nacional sobre psicoterapia breve. En los E.U.A.
aumenta el inters por el tema.
1946: Aparece Psychoanalytic Therapy (Ronald Press,
Nueva York), de F. Alexander, T. French y colaboradores del
Instituto de Psicoanlisis de Chicago, obra que inicia una
nueva y decisiva etapa en el campo de las tcnicas breves. Los
autores replantean la necesidad de abreviar el tratamiento
analtico y de efectuar terapias breves con una comprensin
psicoanaltica incluyen conceptos sobre planificacin de la
psicoterapia, flexibilidad del terapeuta, manejo de la relacin
transferencial y del ambiente, beneficios de destacar la realidad
externa y eficacia del contacto breve) Toman como punto de
partida una experiencia clnica, en la que interviene un nmero
importante de terapeutas experimentados. El libro describe
numerosos historiales clnicos (1).
1963: Se publica A Study of Brief Psychotherapy de D. H.
Malan (Tavistock Publications Limited, Londres). La obra
describe una experiencia clnica de investigacin sobre la base
de tratamientos de corto plazo, llevada a cabo con terapeutas
de la clnica Tavistock de orientacin kleiniana. En ella se
detalla la tcnica focal. El autor pone el acento en la conveniencia de interpretar la transferencia de manera exhaustiva
dentro de la terapia breve en marcada disidencia con muchos
otros, as como en la necesidad de trabajar sobre la separa-
21
22
23
Referencias bibliogrficas
Alexander, F. y French, T., Teraputica psicoanaltica, Paids,
Buenos Aires, 1965.
2. Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, Pax.
Mxico, Mxico, 1969.
3. Ferenczi, S. y Rank, 0., The Development of Psychoanalysis, Zurich
International Press, leipzig y Viena, 1924.
4. Fiorini, H. J., Teora y tcnica de psicoterapias, Nueva Visin,
Buenos Aires, 1973.
5. Freud, S., "Anlisis de un caso de neurosis obsesiva", en O. C.,
Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, t. II.
6. "Anlisis terminable e interminable" en-O.C., Biblioteca Nueva,
Madrid, 1948, t. III.
7. Historia de una neurosis infantil", en O.C., ob. cit. en 5, t. II.
8. "Los caminos de la terapia psicoanaltica", en O.C., ob. cit. en 5,
t. 11.
9. Jones, E., Vida y obra de Sigmund Freud, Nova, Buenos Aires,
1960, t. II.
10. Kesselman, H., Psicoterapia breve, Kargieman, Buenos Aires,
1970.
11. Knobel, M., Psicoterapia breve, Paids, Buenos Aires, 1987.
12. Kusnetzoff, J. C., Psicoanlisis y psicoterapia breve en la adolescencia, Kargieman, Buenos Aires, 1975.
13. Malan, D. H., A Study of brief Psychotherapy, Tavistock, Londres, Charles Thomas, Springeld, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La
psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires,
1974.)
14. Rey Ardid, R., Prlogo al tomo III de S. Freud, O.C., ob. cit. en
6,1968.
15. Small, L., Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972.
16. Usandivaras, R. J. y otros, Coloquio Acta 1967: Psicoterapia
Breve, Acta psiq. psicol. Amr. Lat., vol. XIV, n 2, Buenos Aires,
junio de 1968.
17. Wolberg, L. y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968.
1.
24
3
BASAMENTOS TEORICOS15
Introduccin
Los problemas de la teora en terapias breves son numerosos y
comprometen el reconocimiento de las mismas dentro del panorama psicoteraputico.
Creo que actualmente podemos encontrar aportaciones
muy valiosas al tema, pero, si bien hay puntos de coincidencia
entre los distintos autores en lo que concierne a una teora del
proceso, tambin es cierto que, paralelamente, reina an mucha confusin entre los lectores, provocada tal vez por una
verdadera mezcolanza de conceptos tericos que no siempre
pueden articularse entre si. Hay un dficit, como lo seala
Fiorini, en cuanto a una estructura unitaria que sustente estos
procedimientos (13). Hacia el logro de ella debemos dirigir
nuestros esfuerzos.
Una carencia particularmente notoria que quisiera destacar es la de una concepcin ms o menos definida y aceptada
acerca de los mecanismos teraputicos actuantes en estas
terapias.
En este captulo me propongo discurrir sobre algunos
temas cuyo replante considero de decisiva importancia dentro de la tentativa de configuracin de un marco conceptual
5 1 Ledo parcialmente en la Asociacin Paicoanaltica Argentina, con ttulo
de "Psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. El problema de los
aspectos tericos (Buenos Aires, 22 de agosto de 1979).
25
para las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados. Procurar asimismo exponer a lo largo de esta obra el marco conceptual que personalmente he venido adoptando, y al que pretendo
dotar de la necesaria coherencia, atributo soy consciente de
ello quiz nada fcil de alcanzar. Mis puntos de partida, como
los de muchos investigadores, son las teoras psicoanal- ticas.
En verdad, no encuentro motivos para prescindir de teoras tan
valiosas como la del inconsciente, el conflicto psquico, la
sobredeterminacin, los mecanismos defensivos, la gnesis de
los sueos, las series complementarias, la estructura del
aparato psquico, la transferencia, las resistencias y tantas
otras que nos permiten comprender la problemtica del
paciente y del proceso teraputico.26 Pero lo que en definitiva
habr que modificar es la tcnica, que, por mltiples razones,
no podr continuar siendo la misma que la empleada en psicoanlisis, y que deber ajustarse al contexto propio de estos
procedimientos. Me adhiero as a quienes proponen una psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica, pero entendiendo
que tcnicamente debe ser algo muy distinto de un "psicoanlisis breve"
Por los caminos del psicoanlisis
Mi concepcin de la teraputica breve es fiel a principios
bsicos formulados por Freud en un trabajo que adquiere
singular significacin dentro del tema que nos ocupa y que tal
vez no se haya valorado lo suficiente. Me refiero a la conferencia
pronunciada en Budapest en 1918 y publicada un ao despus
con el ttulo de "Los caminos de la terapia psicoanaltica" (26). Ya
en aquel entonces Freud adelant hechos que sobrevn-dran
posteriormente, entre los que hoy podemos incluir la aparicin de
los tratamientos breves como un intento de posibilitar la
asistencia psicolgica a un mayor nmero de personas. Muchos
62
26
27
entonces
la labor de adaptar nuestra tcnica a las nuevas
condiciones". (Las bastardillas son mas.) Enseguida expone,
al contrario de lo que algunos podran presuponer, su punto de
vista respecto al uso de distintos recursos teraputicos en tales
casos, en lugar de preconizar de modo exclusivo el mtodo
psicoanaltico (lo que abonara el criterio que hoy sustenta la
multiplicidad de elementos teraputicos en las terapias breves,
especialmente en las que tienen lugar en establecimientos
asistenciales): "En la aplicacin popular de nuestros mtodos
habremos de mezclar quiz al oro puro del anlisis, el cobre de la
sugestin directa, y tambin el influjo hipntico pudiera volver a
encontrar aqu un lugar, como en el tratamiento de la neurosis
de guerra",37 aunque de inmediato subraya que los componentes
bsicos de tales tratamientos debern provenir del psicoanlisis
(esto ltimo, como todo lo que he citado anteriormente, se ha convertido tambin en una realidad, ya que actualmente se cuenta
con La P.B. psicoanalticamente orientada): "Pero, cualesquiera
que sean la estructura y la composicin de esta psicoterapia para
el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces con tinuarn
siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente
dicho, riguroso y libre de toda tendencia". (Las bastardillas son
mas.)
La psicoterapia individual breve
psicoanalticamente orientada
Ante la perspectiva de adoptar una tcnica breve de base
psicoanaltica se hace necesario, para poder definir mejor sus
elementos principales, establecer una comparacin con nuestro
modelo original, el tratamiento psicoanaltico. De este modo,
intentar aclarar cules son los puntos de contacto de ambos
mtodos teraputicos, as como tambin, y muy especialmente,
sus diferencias.4 8 Dentro de los procedimientos breves, me
73
28
29
30
31
de transferencia.
El problema de la resistencia.
Insight y elaboracin.
Fortalecimiento y activacin de funciones yoicas.
9 5
32
Focalizacin.
Multiplicidad de recursos teraputicos.
Planificacin.
Cuadro comparativo de algunas caractersticas terico-
Pueden establecerse claras diferencias entre una psicoterapia de objetivos limitados y un tratamiento psicoanaltico en lo
que respecta al abordaje de los conflictos psquicos del paciente.
Recordemos primeramente cmo se tratan los conflictos en
psicoanlisis. La investigacin psicoanaltica nos demuestra que
las situaciones conflictivas actuales del individuo estn
vinculadas con conflictos infantiles, de los que en realidad
derivan. Son ejemplos de conflictos derivados los que la maestra
antes mencionada presentaba en su relacin con la directora de
su escuela, relacin caracterizada por un marcado sometimiento
a la misma, o los de una mujer que rivaliza obstinadamente con
su suegra. Ambas situaciones remiten a un conflicto infantil con
la figura materna, transferida en esas relaciones actuales.
Los conflictos infantiles genticos se producen, como sabemos, en relacin con los objetos primarios del sujeto, siendo su
naturaleza edpica o preedpica.
Durante el tratamiento
analtico el paciente revive dichos conflictos (sobre todo en el
seno de la relacin transferencial con el terapeuta), que son
profundamente analizados, a fin de lograr su resolucin (y la de
sus derivados) por medio del trabajo elaborativo (elaboracin de
los conflictos).
En la P.B. orientada hacia el insight hay, como primer
elemento distintivo destacable, una eleccin de los conflictos
10 6
33
Estos conflictos, como veremos luego, son propios de la estructura del foco
teraputico, por lo que de ahora en adelante los denominar conflictos focales
o conflictiva focal. Otras denominaciones a las que se recurre comnmente
son las de conflicto actual y conflicto central o principal, que, aunque
apropiadas, tienen la desventaja de prestarse a confusin, por lo que
requieren algunas aclaraciones. Antes que nada, no todo conflicto actual
habr de ser focal y, por ende, objeto del abordaje teraputico; por otra parte,
actual no significa forzosamente de aparicin reciente y/o comienzo
sintomatolgico agudo, ya que puede tratarse tambin de un conflicto que se
mantenga vigente siendo sus manifestaciones de antigua data y/o de
instalacin gradual. Por ltimo, cuando se habla de conflicto central o
principal debe entenderse que el mismo lo es con respecto al tratamiento, por
cuanto concentraremos en l nuestra atencin y nuestros esfuerzos, mas ello
no implica que necesariamente ese conflicto sea siempre el central dentro de
la patologa del paciente.
12 8 No obstante cabe sealar que Malan y su equipo de terapeutas se
dedicaron en especial a interpretar los problemas edpicos de los cuales
derivaban las diversas dificultades de los pacientes (40).
34
una
labor
interpretativa
cautelosa
de ciertos
componentes del conflicto bsico, en especial de los que estn,
inmediatamente vinculados a la problemtica focal y que
adquieran relevancia a fin de lograr la clarificacin y superacin
de dicha problemtica. No debern abordarse otros aspectos del
conflicto, ya que no tiene sentido abrir heridas de manera
indiscriminada en la estructuracin defensiva del paciente,
poniendo al descubierto contenidos que sin duda no habr
oportunidad de analizar suficiente y convenientemente en esa
terapia.
A menudo se nos plantear el problema de saber hasta
dnde podemos profundizar mediante las interpretaciones con
miras a arribar a las metas teraputicas propuestas,(lo cual
tendr que evaluarse en cada caso particular vanse pp. 121,
122, 136 y 137). Se trata de un punto que requiere tacto y
experiencia por parte del terapeuta.
Cuando se trata de una psicoterapia de breve duracin el
terapeuta puede sentirse apremiado por el tiempo, debiendo
evitar, por sobre todo, caer en interpretaciones prematuras
acerca de los conflictos infantiles. Ya sabemos con cunta
insistencia Freud previno sobre los' riesgos de tal proceder en el
tratamiento psicoanaltico (24).
Como puede apreciarse a esta altura de mi exposicin, en
P.B. se realiza, a diferencia de lo que ocurre en el psicoanlisis;
una tarea interpretativa parcial de los conflictos del paciente
circunscripta a aquellos que han sido escogidos, y que a su vez
se abordan de un modo tambin parcial. Se incursione o no en
la interpretacin de las races infantiles de la conflictiva focal,
siempre se hace un intento de resolucin interpretativa de los
conflictos derivados, aunque sta no sea idntica a la que
pueda obtenerse mediante el psicoanlisis. Se trata de una
resolucin parcial o incompleta (1), consistente en la produccin
de ciertos cambios dinmicos en los conflictos, muchas veces
suficientes para lograr beneficios teraputicos nada
desdeables. Acerca de las probables modificaciones en el
estado de los conflictos, vase p. 70.)
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Muchas veces las diversas medidas teraputicas destinadas al afianzamiento y activacin de funciones yoicas se
engloban dentro de la denominacin genrica de psicoterapia de
apoyos. El empleo de tal denominacin entraa el riesgo de que
los terapeutas, sin detenerse mayormente a considerar
dichas medidas, las desechen, ya que en los crculos
psicoanalticos el trmino apoyo, como es sabido, est cargado en
algunos casos de un sentido francamente peyorativo, por cuanto
suele implicar, bsicamente, el fomento y utilizacin de una
relacin regresivo-dependiente no analizada, por ende no
progresiva, y sin que se intente poner en contacto al paciente con
las motivaciones profundas de su padecimiento. Por
consiguiente, ante la posibilidad de que surjan malentendidos es
conveniente establecer algunas distinciones sobre el particular.
Comenzaremos por reconocer, tambin en P.B, la necesidad
de apelar a veces exclusivamente, cuando no hay una alternativa
mejor, a tcnicas de apoyo emocional; es el caso de pacientes que
por sus debilidades yoicas no son aptos para tolerar una terapia
interpretativa y en los que lo nico que se procura obtener es
una supresin sintomtica. Pero debemos discriminar con
claridad esta posicin teraputica de otra que se caracteriza por
el empleo de cierto tipo de intervenciones verbales que apuntan
a lograr un reforzamiento y activacin del yo de distinta y aun
opuesta naturaleza y que pueden alternar coherentemente con
las interpretaciones.
"Todos nuestros pacientes, en grados variables, dudan de
su juicio, sus percepciones y su vala. Si 'solo interpretamos' o
'solo analizamos' les dejamos sin quererlo la impresin de que
sus reacciones son 'meras' repeticiones de su pasado infantil y
que su conducta es inmadura, errnea o insana. Si parte de
nuestra meta teraputica consiste en aumentar las funciones
yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones
objetales, es importante confirmar aquellos aspectos de su
conducta que indican un funcionamiento sano. La frase pertenece a un artculo de Greenson y Wexler (30) y atae al
tratamiento analtico, pero puede resultar sumamente significativa y til a poco que, con ligeras variantes, la apliquemos
tambin a la tcnica breve. Ms adelante los autores continan:
"(...) muchos de nuestros pacientes necesitan tener la experiencia
de sentir que 'estn en lo cierto'. Necesitan la experiencia de que
48
49
50
La labor teraputica en P.B. est "enfocada" hacia determinada problemtica del paciente, que adquiere prioridad dada
su urgencia y/o importancia en tanto se dejan de lado las dems
dificultades. Se trata de otra caracterstica sustancial de este
tipo de terapia, tambin llamada por ello focal (40), que permite
distinguirla de la tcnica psicoanaltica corriente, la cual no
opera con un modelo conceptual de foco (vase "El foco", pp. 55 a
62).24
MULTIPLICIDAD DE RECURSOS TERAPUTICOS
51
Es otro rasgo de la (P..B) que la distingue netamente del psicoanlisis. Junto a las metas y a la duracin del tratamiento se fijan las
pautas fundamentales del proceso teraputico, que comprende un
plan de tratamiento previo al desarrollo del mismo y que llega a
cubrir hasta la etapa final de evaluacin de resultados (vase cap.
5).
23
52
53
Psicoterapia breve de
orientacin
psicoanaltica
La exploracin del Limitados. Superainconsciente. Reso- cin de sntomas y
lucin de conflictos problemas actuales.
bsicos y sus derivados. Reestructuracin
de la personalidad
Psicoanlisis
Fines teraputicos
Duracin
Labor
con
conflictos
T E C N I C A
Regresin.
pendencia
Prolongada.
terminada.
No son favorecidas
Desarrollo y anlisis S
de
neurosis
de
transferencia
No
Anlisis de resistencia
Intensivo
Limitado
Insight
Elaboracin
Fortalecimiento
y No (o bien escaso)
activacin de funciones
yoicas
Focalizacin
Si
No
Multiplicidad de re-, No
cursos teraputicos
Si
Planificacin
No
54
2624
El caso de una joven que consult por la angustia y las vacilaciones que le
despertaba un reciente embarazo ilustra acerca de una relacin establecida
automticamente entre los sntomas y la situacin que les da origen (Vase
cap. 7). Otra paciente not que sus antiguos vmitos se exacerbaron desde que
se produjo la ruptura de su pareja (caso de J., cap. 13). Un hombre asisti a la
consulta al experimentar un incremento de su angustia y sin llegar a vincular
conscientemente tal estado con el nacimiento de su primer hijo, acaecido pocas
semanas atrs y que result ser el factor desencadenante principal (caso de
A., cap. 13).
55
56
57
58
59
Creo que tanto ms fcil y frecuente que este hecho es que en psicoanlisis los analistas no coincidan frente a un caso y opten por diferentes lneas
interpretativas, lo que puede comprobarse en las supervisiones colectivas.
27 En un sentido estricto siempre lo son. La conflictiva focal tiene en realidad
mltiples conexiones, evidentes o no, con los conflictos "extrafocales", no
existiendo nunca como fenmeno aislado e independiente del resto.
28 La tcnica focal, con las secuencias en la interaccin paciente-terapeuta
que posibilitan la evolucin del foco, fue expuesta con claridad por Malan
(40). No insistir por lo tanto en este punto. Un ejemplo del trabajo sobre el
foco en la sesin psicoteraputica podr hallarse en el cap. 7.
El caso do J. (cap. 13) ilustra acerca de la profundizacin en el foco a
medida que evoluciona el tratamiento. Por ltimo, en el cap. 6 (pp. 116 a 120)
60
Diagnostico
Proceso teraputico
1. Limites borrosos
2 y 3. El foco va delimitndose ms claramente en
en un comienzo
superficie (puede ser relativamente aislado de
otras conflictivas)
y creciendo
en profundidad.
se examina la labor de focalizacin
en relacin
con los
tipos de atencin
empleados por el terapeuta a tal efecto.
29 Cabe advertir que en ocasiones el paciente se refiere tambin a problemas "extrafocales" con la intencin de eludir el problema central, lo que puede
ser sealado por el terapeuta como una resistencia.
61
30
62
63
64
II
III
65
66
67
Vase Cap. 10
Vase Cap. 11
68
69
70
71
43
72
44
73
Referencias bibliogrficas
1.- Adler, Garma, Gumbel, Joseph, Luquet, Main, Morra, Oremland,
Rangell, Thiel, Wallerstein, Zetzel, "Mesa redonda sobre psicoanlisis y
psicoterapia", Rev. de Psicoa., t. XXVIII, n 1, Buenos Aires, 1971.
2.- Alexander, F., "Contribuciones psicoanalticas a la psicoterapia
breve", en L. Wolberg y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid,
1968, cap. V.
3.- , "El principio de la flexibilidad", en F. Alexander y T. French,
Teraputica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1965, cap. III.
4.- , Psicoanlisis y psicoterapia, Psique, Buenos Aires, 1960.
5.- y French, T., oh. cit. en 3.
6.- Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, PaxMxico, Mxico, 1969.
7.- Bleger, L. S. de y J., "Grupo familiar: psicologa y psicopatloga", en
L. Grinberg, M. Langer y E. Rodrigu, El grupo psicolgico, Nova,
Buenos Aires, 1959.
8.- Deutsch, F., Applied Psychoanalysis: Selected Lectures on Psychotherapy,
Grue and Stratton, Nueva York, 1949, ob. cit. en: L. Small, Psicoterapias
breves, Granica, Buenos Aires, 1972.
9.- Fiorini, H., "Delimitacin tcnica de psicoterapias", en H. Fiorini,
Teora y tcnica de psicoterapias, Nueva Visin, Buenos Aires, 1973, cap. 3.
10."Dinamismos y niveles del cambio en psicoterapias", en H.
Fiorini, ob. cit. en 9, cap. 9.
11.- , "El concepto de foco", en H. Fiorini, ob. cit. en 9, cap. 6.
12.- "Las funciones yoicas en el proceso teraputico", en H. Fiorini, ob. cit.
en 9, cap. 8.
13.- "Problemtica actual de las psicoterapias breves", en W. R. Grimson
(comp.), Nuevas perspectivas en salud mental. Instituciones y problemas,
Nueva Visin, Buenos Aires, 1973.
14.- , "Psicoterapia dinmica breve. Aportes para una teora de la
tcnica", en H. Fiorini, ob. cit. en 9, cap. 2.
15.- French, M. T., "El fenmeno de la transferencia", en F. Alexander y T.
French, ob. cit. en 3, cap. V.
16.- , "La dinmica del proceso teraputico", en F. Alexander y T. French,
ob. cit. en 3 cap. VIII.
17.- "Planificacin de la psicoterapia", en F. Alexander y T. French, ob.
cit. en 3, cap. VIL
18.- Freud, S., "Adicin metapsicolgica a la teora de los sueos", en S.
Freud, O. C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, tomo I.
19.- , 'Anlisis terminable e interminable", en S. Freud, ob. cit. en 18,
1968, tomo I.
20.- "Historia de una neurosis infantil", en S. Freud, ob. cit. en 18, tomo
II.
74
75
76
77
TECNICA
78
4
ENTREVISTAS PRELIMINARES
Introduccin
Es sabido que las entrevistas iniciales tienen una importancia
decisiva para el futuro del posterior proceso teraputico a
desarrollarse.
En el campo de la P.B. los principales fines de tales entrevistas son:
La devolucin diagnstico-pronostica.
El convenio sobre metas teraputicas y duracin del
tratamiento.
La explicitacin del mtodo de trabajo y la fijacin de las
dems normas contractuales.
El nmero de entrevistas a realizarse, variable en cada
caso, ser el que resulte necesario para llevar a cabo los fines
enunciados. Veremos a continuacin cada uno de estos puntos.
El establecimiento de la relacin teraputica
En este aspecto las entrevistas preliminares desempean un
papel fundamental. De los primeros contactos con el paciente
depende en buena medida el destino de la relacin de ste con
su terapeuta (quien podr ser o no el que lo haya entrevistado). Se trata entonces de poder crear condiciones favorables
79
451
80
La historia clnica
En P.B. es menester realizar una indagacin exhaustiva de los
datos del paciente. Una historia clnica, en la que se haya
tomado en cuenta esta indicacin, podr brindarnos elementos
valiosos para comprender mejor la naturaleza de los problemas
actuales del paciente en relacin con su historia vital, mediante
el hallazgo de situaciones traumticas, modos patolgicos y
repetitivos de conducta, etctera.
Respecto de la metodologa a emplear, cabe recomendar la
adopcin de un modelo de anamnesis a manera de gua, aunque
ello no implica que tenga que seguirse un orden rgido cuando
se interroga al paciente.
Es de sealar el particular inters que reviste en P.B. la
indagacin del motivo de consulta. Lo habitual es que ste se
halle ligado con la situacin-problema que dar lugar al tratamiento. Ser conveniente obtener una amplia informacin sobre
los antecedentes de esa situacin-problema, los sntomas que la
acompaan, los factores desencadenantes, etc. Estas
averiguaciones pueden realizarse dejando en primer trmino
que el paciente exponga libremente sus dificultades actuales,
vale decir a travs de momentos libres de la entrevista, la que
luego podr ser dirigida o semidirigida cuando se necesite
obtener determinados datos del paciente (antecedentes familiares y personales).
Evaluacin diagnstica y pronostica
Evaluacin diagnstica
Es preciso efectuar una amplia y minuciosa evaluacin
diagnstica del paciente que no debe quedar circunscripta al
diagnstico clnico, insuficiente para efectuar la formulacin
pronostica, la indicacin teraputica (psicoterapia breve, predominantemente de insight o de apuntalamiento, psicoterapia
prolongada, grupal, etc.), la eleccin de objetivos y la planificacin del tratamiento.2 46 Si se decide la realizacin de una
462
81
Implica el diagnstico del episodio actual, de la enfermedad del paciente (neurosis, caracteropata, psicopata, psicosis)
y de la personalidad. Ej.: Depresin reactiva en un neurtico
obsesivo cuya personalidad presenta un predominio de rasgos
paranoide-obsesivos.
Deben incluirse asimismo:
El diagnstico del tipo de grupo familiar de origen, su
incidencia en la problemtica actual, as como tambin la que
pueda ejercer el ambiente circundante, conformando en realidad un diagnstico psicosociopatolgico.
Una evaluacin de las condiciones yoicas, para lo cual se
investigan los recursos con que cuenta el yo del paciente, es
decir, sus aspectos adultos o sanos, que sern los aliados del
terapeuta, a la vez que sus debilidades, hecho este ltimo que
permitir tomar los recaudos necesarios ante las probables
dificultades que podran sobrevenir durante el tratamiento, en
el que se procurar adems contribuir por medio de la labor
teraputica a que el paciente adquiera o recupere las capacidades yoicas de las que carece. En psicoterapia breve interesa
indagar principalmente:
a) Las funciones yoicas bsicas (percepcin, atencin,
memoria, pensamiento, etc.). Es elemental que se den ciertas
82
83
INSIGHT
84
85
484
86
497
87
88
89
Por ltimo, puede ocurrir que sea necesario revisar los objetivos en pleno
tratamiento, como se ha sealado anteriormente (vase cap. 3, pp. 60 y 61).
En este caso, son varias las actitudes a asumir (cambio de objetivos, del tipo
de terapia, etc.) y no es posible establecer reglas fijas al respecto.
90
Puede estar predeterminada por modalidades institucionales, que establecen, generalmente de modo convencional,
plazos que rigen para los tratamientos y que responden a
necesidades organizativas dentro de la planificacin asistencial
que dichas instituciones poseen (de tres, seis, doce meses, etc.).
En muchas oportunidades, situaciones propias del paciente, que incluso pueden haber motivado el tratamiento,
plantean a la vez una delimitacin temporal espontnea del
mismo: acontecimientos tales como un viaje, por ejemplo, podrn
marcar la finalizacin, obligada, pero acaso tambin adecuada.
En otras ocasiones, que especialmente se presentan en el
consultorio privado, la duracin del tratamiento depende de lo que
terapeuta y paciente resuelvan. Podr entonces contar o no con un
final prefijado.
No solo los objetivos sino tambin la duracin del tratamiento deberan, dentro de lo posible, establecerse de comn
acuerdo entre terapeuta y paciente antes de su iniciacin. A esto
se ha referido entre nosotros Ulloa (13). En lugar de dejar librada
la duracin del tratamiento a factores ajenos a la situacin misma
del paciente, o que ste tenga la impresin de que le es impuesta
por el terapeuta, sera de desear que se pudiese recabar una vez
ms la opinin del paciente sobre el particular a fin de elaborar
conjuntamente este punto del tratamiento. Lo que es poco o
mucho tiempo para uno puede no serlo para el otro. "La fijacin
del tiempo -seala Ulloa- se hace con la explcita participacin del
paciente en el nivel en que est capacitado para tal colaboracin"
(13). Esto implica que tampoco aceptaremos ingenuamente las
ideas del paciente, sino que buscaremos llegar a conclusiones
despus de una revisin adecuada de la situacin.
Cuando la duracin del tratamiento queda consignada de
antemano, el terapeuta debe procurar que, como condicin
primordial, la misma guarde directa relacin con los objetivos
teraputicos propuestos, es decir, con el tiempo que empricamente estime necesario en cada paciente para lograr esos objetivos
(sin que ello sea un impedimento para convenir un recontrato de
91
Lo malo es que suceda lo contrario, es decir, que haya que elegir las metas
teraputicas de acuerdo con el tiempo, limitado, de que se disponga para
efectuar un tratamiento
92
93
94
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.)
9.- Montevechio, B. R., Comunicacin personal.
10.Ocampo, M. L. S. y Garca Arzeno, M. E., "El proceso
psicodiagnstico", en M. L. S. Ocampo y M . E. Garca Arzeno, Las
tcnicas proyectivas y el proceso psicodiagnstico, Nueva Visin,
Buenos Aires, t. 1, cap. 1.
11.,"Indicadores para la recomendacin de terapia breve
extrados de la entrevista devolutiva", en M. L. S. Ocampo y M. E.
Garca Arzeno, ob. cit. en 10, t. 11, cap. XI.
12." La entrevista de devolucin de informacin", en M. L.
S. Ocampo y M. E . Garca Arzeno, ob. cit. en 10, t. 11, cap. IX.
13.Ulloa, F. O., "Comentario al artculo de Hctor Juan Fiorini",
en W. R. Grimson (comp.) y otros, Nuevas perspectivas en salud
mental. Instituciones y problemas, Nueva Visin, Buenos Aires, 1973.
95
96
5
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
La elaboracin de un plan teraputico es una de las caractersticas que distinguen a las psicoterapias breves. A la necesidad
de planeamiento se han referido diversos autores, entre ellos
French (3) y Alexander (1), quienes en algunos pasajes de
Teraputica psicoanaltica llaman al tratamiento breve terapia
planificada (2) (3), lo que demuestra la importancia que dichos
autores otorgan a la planificacin. Esta consiste en el proyecto
de una estrategia teraputica efectuado con el fin de alcanzar
los objetivos propuestos.
Para concebir la estrategia debern tenerse presente diversos elementos, provenientes del paciente, el terapeuta y,
eventualmente, la institucin. Con respecto al paciente, ser
esencial partir de los diversos datos obtenidos con motivo de la
evaluacin diagnstico-pronostica (vase cap. 4), que habr
culminado en el desarrollo de una temprana formulacin
psicodinmica (3). Planificaremos nuestra accin teraputica
sobre la base de una estructura de foco teraputico inicial. En lo
que respecta al terapeuta y la institucin, debern considerarse
factores tales como la experiencia previa de aqul y su destreza
en el manejo de los distintos recursos (factores que debern
tomarse en cuenta para todo el equipo teraputico), as como las
posibilidades que brinda la institucin.
Con la revisin de estos elementos estaremos ya en condiciones de establecer una planificacin estratgica adecuada.
97
98
99
100
6
EL TRATAMIENTO
Introduccin
Una vez cumplidas las etapas diagnstica y contractual, as
como tambin la de planificacin, se inicia el tratamiento, el
cual se apoyar en lo posible en hiptesis psicopatolgicas y
teraputicas consistentes, al tiempo que en objetivos y encuadre definidos.
Con respecto a los distintos aspectos de la tcnica concernientes al tratamiento propiamente dicho, considerar en primer lugar la relacin paciente-terapeuta, cuyo estudio es punto
de partida obligado para la comprensin de los temas que le
siguen; luego me referir a la regla de funcionamiento para el
paciente que ha de adoptarse a lo largo de la terapia y al papel
que en esta ltima podra caberle al mtodo psicoanaltico de
libre asociacin; a continuacin he de abordar el problema de la
atencin del terapeuta en relacin con la labor de focalizacin;
de inmediato examinar los elementos psicotera- puticos
verbales, dedicando una mayor extensin a las interpretaciones,
instrumento
fundamental
en
la
P.B.
psicoanalticamente orientada; por ltimo, figuran algunas
reflexiones acerca de las sesiones y de otros recursos
teraputicos, entre los cuales incluyo aquellos en los que tengo
mayor experiencia propia (uso de psicodrogas y participacin de
familiares y/o allegados del paciente).
101
102
103
104
105
interpretativas. Formular preguntas, sealamientos, efectuar sugerencias, brindar informacin. A veces tendr que
tomar la iniciativa en la comunicacin (12), proponiendo el
tema a tratar (Ej: "Veamos aquello que usted mencion como al
pasar en la ltima sesin". O por medio de preguntas: "Cmo
pas este fin de semana? Sucedi algo especial?"). En cuanto a
las interpretaciones, han de estar dirigidas fundamentalmente
a clarificar la conflictiva focal.3 54 El rol del terapeuta es en
suma ms activo y directivo que en la tcnica psicoanaltica en
lo que concierne a su actitud ante el material que el paciente
aporta. El terapeuta encauza la exploracin en una
determinada direccin, escogiendo entre el material aquello
atinente al foco y descartando lo extrafocal.4
En ocasiones, al terapeuta puede caberle una participacin decididamente activa y directa en los problemas actuales
del paciente. Por medio de sugerencias podr incidir en alguna
medida sobre ellos. As, por ejemplo, ante una situacin
fobgena quiz considere necesario, despus que el paciente ha
alcanzado cierta comprensin psicolgica del conflicto, estimularlo a enfrentarla (27) (49), actitud avalada ya desde 1918
por Freud, con sus recomendaciones acerca del tratamiento de
las fobias (21), y adoptada posteriormente por muchos profesionales en la terapia psicoanaltica. Al respecto expresa Haley:
"El psicoanlisis de los tiempos de Freud no era solamente ms
breve, sino tambin ms activo. Freud escoga el tema sobre el
que un paciente haba de asociar y cuando ste obtena algn
insight en el problema, le sugera que se mostrara activo en su
vida personal ahora que ya tena tal conocimiento" (26). (Las
bastardillas son mas.5)
543
106
55 6
107
ininterrumpido a lo largo del tratamiento psicoanaltico, configura lo que Freud dio en llamar "la regla fundamental".
En el terreno de las terapias de tiempo y objetivos limitados surgen varios interrogantes relacionados con este tema:
1) Cul debe ser la regla de funcionamiento para el
paciente? 2) Qu papel ha de caberle al procedimiento de la
libre asociacin? Se lo debe dejar completamente de lado o,
por el contrario, es necesario emplearlo? En este ltimo caso,
cmo, de igual o de distinta forma que en el tratamiento
psicoanaltico?
Revisando las obras ms destacadas de la bibliografa
correspondiente a la psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica encontramos que, pese a tratarse de un aspecto tcnico
de decisiva importancia, o se ha omitido toda referencia a la
regla de asociacin libre (abundando en cambio las consideraciones sobre otros temas, tales como el papel de la transferencia, el de las interpretaciones, etc.) o, a lo sumo, se registran
algunos puntos de vista en torno de la misma por lo comn
en el sentido de no utilizarla, formulados las ms de las veces
como "al pasar" y con cierto carcter dogmtico. Veamos
algunos de ellos: "[...], es desacertada esa actitud pasiva y
abstencionista, como tambin lo es la libre asociacin [...]"; "Por
regla general, la falta material de tiempo no nos permite
emplear los recursos tradicionales de libre asociacin, pasividad y anonimato" (L. Wolberg [48], Las bastardillas son mas).
"Yo no creo en esos tratamientos difusos en los que el paciente
se sienta a discutir a la buena de Dios cualquier tema que se
presenta y a hablar prcticamente de todo lo habido y por
haber sin una idea directriz, sobre todo tratndose de la psicoterapia breve" (Hoch [28]). "En la psicoterapia rpida la asociacin libre en cuanto tal no es un instrumento esencial"
(Bellak y Small [2]). Tambin Malan, en su obra sobre psicoterapia breve, sostiene que la indicacin que se le da al paciente
de "decir lo que le venga a la mente" rara vez parece ser
necesaria. En otra parte del libro habla de desalentar la libre
asociacin (34).
A mi entender, no se explicitan suficientemente los
fundamentos en que se sustentan estos criterios.7 56 Por mi
567
108
109
110
Una cuestin que puede surgir, interesante y polmica a la vez, vinculada con
el tema que estamos tratando, es la relacin existente entre asociaciones libres
(cadenas asociativas) y foco teraputico, o sea el problema de saber cules son los
limites del foco. Recordemos que la estructura focal conforma solamente, como
hiptesis del terapeuta, un conjunto de ideas que ste tiene presente (aunque para
su organizacin suele tambin basarse en cadenas asociativas del paciente), que
ms que nada operan, bueno es reconocerlo, como un artificio tcnico, por lo que
de ningn modo sus lmites pueden considerarse netos y ni siquiera precisables en
un sentido estricto. En realidad, como dije anteriormente (vase cap. 3, p. 60), los
enlaces asociativos de sus componentes con parte del material que llamamos -y
consideramos a los fines prcticos- "extrafocal", son mltiples y complejos, pero en
el ejercicio de la terapia breve no hemos de adentrarnos mayormente en la
exploracin de tales enlaces.
111
112
113
114
115
116
estereotiparse considerablemente el intercambio verbal terapeuta-paciente y empobrecerse el procedimiento en sus posibilidades teraputicas. Si se prescindiera por completo de la
atencin flotante, as como de la asociacin libre, la comunicacin teraputica no sera en momento alguno aceptmoslo o
no desde el punto de vista teraputico, pero antes que nada
pongmoslo en claro de inconsciente a inconsciente, como en
cambio se procura que lo sea en el tratamiento psicoanaltico, el
cual se sustenta para ello en la asociacin libre del paciente y
su contrapartida en el analista, la atencin flotante (17). Pienso
que en estas circunstancias podra cuestionarse mucho ms
severamente que en otras -y con derecho- la existencia de algn
grado de insight y de elaboracin del paciente en estas terapias,
obstaculizados o impedidos ambos por el tipo de comunicacin
establecida.
La atencin flotante del terapeuta, flexiblemente utilizada
en P.B., no trae, a mi juicio, consecuencias desfavorables para
el tratamiento, sino ms bien todo lo contrario. Mientras
retornemos peridicamente, cuando sea necesario, a la atencin
selectiva e implementemos los resultados de la atencin
flotante para generar intervenciones focalizadas, nada arriesgaremos. Tratar enseguida de aclarar algo ms estos conceptos.
Desde esta perspectiva llegamos a la propuesta de lo que
sera en el terapeuta una combinacin sucesiva, operativa y
flexible entre momentos de atencin flotante, seguidos de momentos de atencin ms selectiva, los que alternan de acuerdo con
las vicisitudes de la comunicacin teraputica, aunque siempre se
d, en definitiva, un retorno al estado de atencin selectiva focal.
Como norma elemental podramos establecer que: toda vez que se
soliciten asociaciones libres al paciente, ha de escuchrselo en
estado de atencin flotante (cualquier otra actitud implicara en
este caso una incoherencia tcnica, pues si nos decidimos a
procurar que, circunstancialmente, el paciente venza la censura
existente entre su consciente y su preconsciente, no vamos a caer
en el error de sustituirla anteponiendo nuestra propia censura a
sus comunicaciones y de efectuar una seleccin a la que el
paciente ha renunciado [17]). Ahora bien, esto no significa que el
empleo de la atencin flotante tenga que reducirse solamente a
dichas circunstancias en P.B. Creo que, de manera general, lo que
podra darle pie es, como requisito bsico, todo surgimiento de
117
118
119
120
121
6417
122
123
124
De los pensamientos de Guiter acerca de las interpretaciones no referidas al analista, he seleccionado aquellos que me
parecen ms elocuentes e ilustrativos (25). Pese a su extensin
quiero transcribirlos, pues su mencin resulta ms que oportuna
al abordar este tema:
"El anlisis es una investigacin de lo Inconsciente. No de la
transferencia, ni de los recuerdos, ni de cualquier circunstancia en
particular".
Comienza a exponer luego sus puntos de vista en torno a
las interpretaciones que operan "centrando el punto de urgencia fuera de la transferencia al psicoanalista", las que aluden a
''transferencias a otras personas en relacin actual, pasada o
futura con el paciente (aunque voy a poner nfasis aclara
en las interpretaciones que se refieren a la vida actual del
paciente, contemporneas de la situacin analtica, por ser las
ms descuidadas por el psicoanlisis en su esquema terico). Al
decir esto contina Guiter me voy apartando de la manera
tradicional de trabajar (tal vez debera decir, mejor que de
trabajar, de teorizar acerca de la tcnica, dado que las
necesidades de la prctica psicoteraputica obligan al analista
a salirse de y ampliar su estrecho margen conceptual) de
muchos psicoanalistas de nuestro pas, en este momento (1973)
en que laboran partiendo de la hiptesis de que todo lo que el
paciente dice se refiere al analista y que es la bsqueda del
objeto transferido a ste en sus mltiples variantes y en su
interjuego con el analizado la meta del anlisis. No estoy de
acuerdo con esta manera de trabajar. Freud asignaba gran
valor a la transferencia, pero, a mi juicio, como elemento
incluido dentro de una totalidad englobada por la reconstruccin que incluye tambin lo histrico prximo y lejano de la
vida del paciente. El aqu, ahora y conmigo, es, para m,
solamente una parte del proceso analtico.
"El paciente viene a la sesin acuciado por la angustia de
un determinado problema, con races en el pasado y estimulado
a partir del presente. Ese presente puede estar constituido por
el mismo analista o por cualquier estmulo del da o das
anteriores (equiparndolo a un sueo, al elemento estimulador
se lo puede comparar a un resto diurno)".
"[...] De modo que, cuando un paciente viene a la sesin,
puede llegar estimulado por excitaciones que han sobrepasado
su capacidad de elaboracin (y que trae para elaborar en la
sesin), y esas excitaciones pueden, entonces, haberse originado
en relacin con procesos reales o transferenciales ajenos al
125
126
apreciaciones e interpretaciones errneas de la realidad externa del paciente (aun cuando la comprensin de la transferencia, ya evidenciada con el terapeuta, sea de todos modos un
elemento valioso para diagnosticar las caractersticas de las
relaciones objetales del paciente, al igual que la de la contratransferencia; cabe recordar precisamente que en psicoanlisis
el conocimiento que con el transcurso del tiempo adquiere el
analista de las caractersticas de la transferencia desarrollada
por el paciente con l, por lo general le resulta de gran ayuda
para inferir e interpretar las dems transferencias del
paciente. En P.B. debemos desenvolvernos prcticamente sin
esa ayuda desde el comienzo). Pero considero que este escollo
puede ser y es salvado la mayora de las veces mediante un
estudio clnico y psicodiagnstico previo del paciente lo ms
amplio posible, el cual se impone en P.B. como poco menos que
imprescindible para brindar adecuado sustento a nuestra posterior labor teraputica.
Por otra parte, dado el encuadre de la P.B. y como lo he
venido repitiendo, los mecanismos teraputicos no consisten en
el desarrollo y elaboracin de la neurosis transferencial; la
labor no tiene por qu concentrarse entonces en el anlisis
exhaustivo de la relacin teraputica que podra propiciar el
desenvolvimiento de la neurosis de transferencia,
acudindose en cambio a interpretaciones que la develen y
clarifiquen parcialmente solo en determinadas circunstancias
que as lo aconsejen y que en seguida he de citar.
Con el propsito de evitar fenmenos transferenciales
intensos Pumpian-Mindlin (36) sugiere "desviar la transferencia", es decir, los problemas a tratar, hacia una figura importante para el paciente en vez de concentrar la actividad en la
relacin paciente-terapeuta. Yo no llamara a esto "desviar la
transferencia"donde desviar podra ser entendido como desviar forzadamente, sino ms bien, de acuerdo con lo que casi
siempre sucede en la prctica, jerarquizar otras transferencias
preexistentes del paciente, en funcin, primeramente, de su real
significacin en su vida (como que se trata de relaciones
objetales dotadas de un importante monto de libido), y en
segundo lugar del encuadre y las finalidades del procedimiento
teraputico breve.
127
He citado antes una excepcin a este requisito: la centralizacin, preconizada por Alexander y French, de algunos tratamientos de corto plazo en la
relacin transferencial (vase cap. 3, pp. 38 y 40), por lo cual se permite el
desarrollo de ciertos aspectos de la neurosis de transferencia (aquellos
inherentes al conflicto central de la terapia) y se recurre frecuentemente al
empleo de interpretaciones transferenciales (1).
128
129
excesivo de este tipo de material. Muchas veces tendr entonces que abstenerse de interpretar la transferencia.
Pero paralelamente se da el hecho incontrastable de que,
si en ciertos momentos no se apela a la interpretacin "transferencial", podrn aparecer o acentuarse diversas dificultades.
Casi siempre se trata de la interpretacin de la transferencia
negativa. Seguiramos as la regla freudiana de no interpretar
la transferencia positiva sublimada, que en cambio deber ser
estimulada y utilizada para hacer posible la labor teraputica
(18) (19). En esto ltimo coinciden autores como Bellak y Small
(2) y Malan (34). Veamos entonces cules son las situaciones
principales en que ser necesario recurrir al empleo de
interpretaciones "transferenciales":
a) Cuando surgen resistencias transferenciales. Habr que
tratar de vencer a travs de la tarea interpretativa los
obstculos resistenciales provenientes de la transferencia
apenas hacen su aparicin (28).23 Ausencias, llegadas tarde y
otras dificultades del paciente, esencialmente para aportar
material focal (intervalos de silencio reiterados, apartamiento
de lo focal), pueden casi siempre ser interpretadas, al menos en
parte, en relacin con situaciones transferenciales.
A ttulo de ilustracin dar un sencillo ejemplo: una mujer joven, en un momento del tratamiento breve, se negaba a
hablar durante las sesiones, a las que asista con una expresin
de enojo hacia m sin que ella misma encontrara motivos
razonables que pudieran justificar tal estado. Al cabo de algunas sesiones pude apreciar con claridad que repeta en
su.vnculo conmigo el tipo de relacin que tena con su padre, a
quien desde tiempo atrs no le diriga la palabra. Revel esta
situacin transferencial a la paciente, lo que permiti remover
el obstculo y facilitar el curso ulterior del tratamiento, al
disipar de inmediato y en gran parte la resistencia surgida, lo
cual se logr mediante un mensaje interpretativo, denunciador
del "falso enlace", pero que a la vez desalentaba la reviviscencia
de situaciones infantiles en la relacin con el terapeuta.2468
6824
130
131
132
133
134
Que Malan haya realizado y recomiende un uso enrgico de interpretaciones "transferenciales" en los tratamientos breves, afirmando que no
contribuyen a fomentar la dependencia sino ms bien a resolverla (34),
hallara explicacin en el estilo interpretativo empleado, que tal vez pudiera
participar en cierta medida de las caractersticas que menciono, aunque cabe
aclarar que stas no son reveladas en las ejemplificaciones incluidas en la
obra del autor y personalmente ignoro si el estilo tiene alguna relacin con el
aqu propuesto.
27 Encuentro que esta iniciativa guarda en parte relacin con lo que plantea
Racker cuando se refiere a las interpretaciones que l llama parciales e
integrales. En las primeras "[...] los aspectos positivos del analizado no son
adecuadamente considerados" (se frustra al paciente "ms de lo que para el
mantenimiento de la transferencia positiva est indicado"). En las segundas
se incluyen los aspectos positivos. As, por ejemplo, junto a la agresin, se le
muestra al paciente el amor que tambin existe hacia el objeto (38).
135
7128
136
137
138
139
Cmo interpretar
Consideraremos dos cuestiones: una referente al mtodo
de anlisis de los sueos y otra al contenido de las interpretaciones formuladas al paciente.
Los recursos para analizar los sueos son en esencia los
del psicoanlisis, incluyendo el auxilio brindado por las asociaciones libres del paciente, a quien pueden pedrsele asociaciones a partir de los distintos elementos, tal como se hace en la
tcnica psicoanaltica.
La tarea interpretativa se efectuar siguiendo las normas
ya sealadas para la interpretacin en la P.B. psicoanalticamente orientada, en lo que concierne especialmente a la
focalizacin y la transferencia.
E) EL TERAPEUTA FRENTE A LA LABOR INTERPRETATIVA
140
141
142
Otros recursos
En muchas ocasiones resulta beneficioso agregar otras
herramientas teraputicas a la psicoterapia individual verbal y
breve. Es sobre todo en el marco institucional donde se dan las
oportunidades ms propicias para efectuar tratamientos
combinando
instrumentos
teraputicos
que
incluyen,
eventualmente, una tarea en equipo con otros trabajadores de
la salud mental, la que puede ser altamente positiva. Por supuesto que cuando se apela a otros elementos el punto de
partida debe ser siempre una fundamentacin psicodinmica
acerca de su incorporacin al tratamiento y de los efectos que
se persiguen con ella.
Uno de los tantos propsitos vlidos y usuales en la aplicacin de diversos recursos en P.B. es el de procurar agilizar el
proceso teraputico.
Las alternativas con que contamos en el momento actual
son en verdad numerosas: psicodrogas, intervencin de familiares y/o allegados del paciente, dramatizacin, psicoterapia
grupal, terapia ocupacional, comunidad teraputica, hipnosis,
servicio social, internacin breve, etc. (9) (10) (14) (46) (47).
Me ocupar de dos recursos que me son ms conocidos por
utilizarlos en mi experiencia personal como terapeuta. Ellos
son: el empleo de pscofrmacos y la participacin de familiares
y/o allegados del paciente en el tratamiento.
El empleo de psicofrmacos
La combinacin de psicoterapia y psicodrogas puede ser muy
til en diversas circunstancias, siempre que se realice teniendo
presente ciertas precauciones. No insistir en las reconocidas
ventajas provenientes de los efectos de la medicacin (alivio
sintomtico; mejora en la comunicacin, como para permitir el
acceso a la psicoterapia de pacientes que de otro modo sera
muy dificultoso tratar; facilitacin del insight, etc.). En cambio
puntualizar algunos aspectos de su aplicacin, as como
ciertas dificultades que pueden surgir si los psicofrmacos no
son manejados adecuadamente.
143
144
145
147
7433
148
Referencias bibliogrficas
1.- Alexander, F. y French, T., Teraputica psicoanaltica, Paids,
149
17, t. II.
22.- Fromm-Reichmann, F., Psychoanalysis and Psychotherapy:
Selected Papers of Frieda Fromm-Reichmann, University Press of
Chicago, Chicago, 1959. Citada por R. S. Wallerstein, Las nuevas
direcciones de la psicoterapia, Paids, Buenos Aires, 1972.
23.- Gerard, M., "Morigeracin de las normas rgidas", en F.
Alexander y T. French, ob. cit. en 1, cap. XIII.
24.- Gillman, R., "Brief psychotherapy: a psychoanalytic view",
American J. Psychiat., 122, 601, 1965. Citado por L, Small, ob. cit. en
4.
25.- Guiter, M., "Problemas de tcnica psicoanaltica", Rev. Arg. de
Psicol., ao IV, n 15, Nueva Visin, Buenos Aires, junio de 1973.
26.- Haley, J., "Estrategia del psicoanlisis y otras psicoterapias
profundas", en J. Haley, Estrategias en psicoterapia, Toray, Barcelona, 1966, cap .IV.
27.- "Tcnicas de psicoterapia directiva", en J. Haley, ob. cit. en 26,
cap. III.
28.- Hoch, P., "Psicoterapia breve frente a psicoterapia prolongada",
en L. Wolberg y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968, cap.
III.
29.- Kaplan, A., "Entrevistas conjuntas de padres como parmetro en
el psicoanlisis de los adolescentes", en ob. cit. en 3.
30.- Knobel, M., "Psicofarmacologa en nios y adolescentes", en
Orientacin Mdica, n 871, Buenos Aires, setiembre de 1969 (1er.
Congreso Arg. de Psicopatologa Infanto-Juvenil)
31.- Kusnetzoff, J. C., "Fundamentos de la inclusin de los padres en
la psicoterapia breve de adolescentes", en Actas (sin publicar) de la
XIV Conferencia Argentina de Asistencia Psiquitrica y Salud Mental, Buenos Aires, noviembre de 1970.
32.- Laplanche, J. y Pontalis, J., Diccionario de psicoanlisis, Labor,
Barcelona, 1971.
33.- Luquet, P. y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Rev. de Psicoan., t. XXVIII, n I, Buenos Aires, 1971.
34.- Malan, D. H., ob. cit. en 6.
35.- Piedimonte, R. C., "Problemas tcnicos en la psicoterapia de los
pacientes medicados". Clase del curso: Psicofarmacologa y psicoterapia, organizado por la Soc. Arg. de Psicologa Mdica, Psicoanlisis
y Medicina Psicosomtica (Asoc. Md. Arg.), Buenos Aires, mayo de
1972
150
151
152
7
UNA SESION DE PSICOTERAPIA BREVE
153
154
762
Se hace necesario destacar que su cuada haba padecido varios abortos espontneos,
posteriores al nacimiento de su nica hija.
155
156
En esos momentos le preocupaba que, por tener que concurrir diariamente a su trabajo, se viese obligada a dejar al
beb al cuidado de su madre. Me deca: "Esa casa es un desastre. No hay lugar para nada". (No descartaba la posibilidad de
recurrir a una guardera, aunque le pareca que su madre
cuidara del hijo con ms cario).
Dos aos atrs, despus de un examen clnico motivado
por trastornos intestinales, un mdico le efectu un diagnstico
presuntivo de apendicitis crnica.377
Algunos diagnsticos considerados fueron: personalidad
hipomanaca, con conflictos de naturaleza neurtica, no alcanzando a configurar un cuadro de neurosis caracterstico; aceptable funcionamiento yoico, con aptitudes para el insight aunque tambin con resistencias que podran acentuarse;4 foco
definido, basado en los conflictos ante la maternidad.
Precisar ahora los componentes del foco inicial y solo
algunos de los principales psicodinamismos en juego. Pens
que podan establecerse en torno a interrogantes que se vinculaban al motivo de consulta, tales como: Cules fueron los
factores determinantes de la bsqueda inconsciente del embarazo actual? Qu representaba ste para la paciente y su
esposo? Qu hechos motivaban su marcada ambivalencia
afectiva y sus temores frente a su gestacin? Por qu se
inclinaba conscientemente por el aborto?, etctera.
Creo que podemos partir de las dificultades sexuales que
tena Rita y de all ir retrocediendo en su historia hasta llegar a
considerar la probable incidencia de hechos concernientes
incluso a las primeras etapas de su vida. Sus relaciones sexuales parecan despertar en ella intensos sentimientos de culpa,
que sin duda tenan mucho que ver con sus experiencias de
cohabitacin y colecho y las consiguientes fantasas
incestuosas. Su aborto poda considerarse en parte, y como
consecuencia de lo mencionado, como un mecanismo de
autocastigo por infringir la prohibicin, mxime porque se
trataba de relaciones sexuales prematrimoniales. Pero el
aborto era a su vez generador de culpa por la destruccin del
157
Conviene aclarar que buena parte de las inferencias hasta aqu planteadas
se tomaban en cuenta solo para una mejor comprensin psicopatolgica, pues
en este tipo de terapias no se pretende mayormente alcanzar una gran
penetracin interpretativa sobre la base de tales hiptesis, ya que esto ltimo
podra inducir a estados regresivos muy acentuados o generar otras
respuestas contraproducentes en el paciente (vase el captulo 10, p. 207,
punto 2).
158
159
La paciente no se hallaba motivada para realizar un tratamiento prolongado. Concurra a la consulta por una necesidad
que era para ella claramente precisa y circunscripta, por lo que se
le propuso una psicoterapia de objetivos limitados y de final
"abierto", dependiente de la evolucin de su estado y de las
vicisitudes que pudiese correr su embarazo.
Las metas teraputicas inmediatas consistan en ayudarla a
entender mejor las causas determinantes de sus dudas acerca de
su embarazo, incluyendo las fantasas subyacentes que habran
acompaado la bsqueda del mismo. En caso de que decidiera
proseguir su embarazo se concert como objetivo la revisin de las
ansiedades producidas por y durante el mismo y de las
dificultades de diverso tipo que eventualmente pudiesen
presentarse. Si abortaba, en cambio, habra un replanteo de la
160
161
162
163
164
165
166
167
818
En una sesin anterior tuve ocasin de mostrarle que hechos tales como la
crianza de los cachorros, sus exclamaciones -"Me lo sacaron!"- despus del
aborto, lamentndose y protestando por lo sucedido, y su negativa a abortar
168
169
170
171
172
173
Referencias bibliogrficas
1.Allegro, L., Comunicacin personal.
2.Bleger, L. y J., "Grupo familiar. Psicologa y psicopatologa",
en L. Grinberg, M." Langer y E. Rodrigu, El grupo psicolgico, Nova,
Buenos Aires, 1959.
3.Fiorini, H. J.,"EL concepto de foco", en H. J. Fiorini, Teora y
tcnica de psicoterapias, Nueva Visin, Buenos Aires, 1973, cap. 6.
4.Garma, A. y E. G. de, "Reacciones maniacas: alegra
masoquista del yo por el triunfo, mediante engaos, del supery", en
A. Rascovsky y D. Liberman, Psicoanlisis de la mana y la
psicopata, Paids, Buenos Aires, 1966.
5.Rascovsky, A., "La matanza de los hijos", en A. Rascovsky, La
matanza de los hijos y otros ensayos, Kargieman, Buenos Aires, 1970.
6.Soifer, R., "Ansiedades especficas del embarazo", en R. Soifer,
Psicologa del embarazo, parto y puerperio, Kargieman, Buenos Aires,
1971, cap. 1.
174
8
DIFICULTADES DEL TERAPEUTA
PARA LA FORMACION, PRACTICA E INVESTIGACION
EN PSICOTERAPIAS BREVES184
Introduccin
Voy a referirme a algunos de los problemas que en nuestro
medio se les presentan a los terapeutas frente a la psicoterapia
individual breve de orientacin psicoanaltica. Podramos
considerar la cuestin como una consecuencia de las dificultades de los terapeutas para ajustarse a su encuadre y finalidad,
lo que a la vez se traduce inevitablemente en dificultades en el
ejercicio de este mtodo teraputico, en la evaluacin de los
resultados obtenidos y, lo que es ms grave an, amenaza con
desacreditarlo cada vez ms.
Ante todo, no debemos llamarnos a engao: por ms qu
desde hace algunos aos se habla mucho de las terapias breves,
cuya necesidad de utilizacin para aliviar el problema que
plantea la asistencia psiquitrica masiva de la poblacin ya
muy pocos discuten, todava observamos una considerable resistencia por parte de los profesionales para su empleo o, en
caso de practicarlas, para adecuarse al encuadre que las mis-
175
las
diferencia
de
otras
tcnicas
176
Conclusiones.
177
178
179
rentes al papel fundamental de la simbiosis teraputica, brindando una mayor "comprensin del significado emocional del
paciente para el terapeuta y viceversa" (16) y haciendo adems
hincapi en "el efecto de los procesos inconscientes del
terapeuta sobre el paciente" (16) en el vnculo simbitico.285
Para Searles, la simbiosis teraputica se presenta tanto
con pacientes psicticos como con neurticos. Si bien la detect
y describi inicialmente en la psicoterapia de esquizofrnicos
crnicos (15) hubo luego de reconocerla en la evolucin transferencial de los pacientes neurticos.
Searles describi adems en la psicoterapia de esquizofrnicos crnicos que la interrelacin simbitica atraviesa distintas "fases", hasta llegar finalmente a la de individuacin del
paciente. En dichas fases, la simbiosis teraputica experimenta
cambios cualitativos y cuantitativos de significacin. As, en
determinado momento, durante meses o arios, es fuente de
intensa gratificacin para paciente y terapeuta, con frecuencia
negada por este ltimo, pero profundamente valorada (15).
Dice este autor: "[...] actualmente me he dado cuenta aun
cuando esto me haga sentir muy ansioso de los profundos
aunque inconscientes procesos gratificantes de la relacin
simbitica que tanto el paciente como el terapeuta se muestran
reacios a abandonar" (16). Sostiene tambin que la relacin de
transferencia simbitica "[...] a pesar de Sus tormentos [...]
constituye una fase necesaria en el psicoanlisis o psicoterapia
tanto con pacientes neurticos como psicticos,, y que "tanto el
paciente como el terapeuta [...] se ven sumergidos y
arrastrados hacia la corriente, el proceso de tratamiento [...] No
solamente el paciente, sino l tambin est agarrado en un
proceso, el proceso teraputico, el cual por su fuerza es comparable al proceso de maduracin en el nio [...] el cual [...] es
tambin poderoso tanto para el paciente como para l mismo,
demasiado poderoso para ser capaces de desviarlo con facilidad
[...] fuera del canal confluente, el cual tiende a formarse por s
solo" (16). (Las bastardillas son mas.)
85 2
180
A) LA RELACIN TERAPEUTA-PACIENTE
EN EL TRATAMIENTO PSICOANALTICO
863 Dice Searles que el analista llega a sentir por momentos que es el nico
terapeuta en el mundo que puede curar a ese paciente, se siente una madre
omnipotente, "el Dios creador en la situacin teraputica". Seala tambin:
despus de todo este sentimiento no es otra cosa que lo que siente la madre con
respecto a su divina indispensabilidad para con su infante lleno de necesidades"
(15).
4 La aparicin de estas emociones en el terapeuta es parte fundamental de
la contratransferencia y de ninguna manera implica necesariamente que en l
exista una situacin patolgica. Pero de esto se desprende la importancia de su
anlisis personal, pues sus propios conflictos podran ligarlo en demasa con el
paciente como objeto gratificante y la relacin con l podra tender a adoptar una
modalidad simbitica tal que llegara a dificultar la individuacin de! paciente en
el proceso teraputico. Sera un claro ejemplo el caso del terapeuta que carece de
descendencia y que ve en su paciente a un hijo. Es de suponer cmo y cunto
pueden estas circunstancias complicar una psicoterapia, especialmente si es
breve, y hasta hacerla fracasar.
181
182
183
184
185
186
187
188
189
Referencias bibliogrficas
1.- Alexander, F. y French, T., Teraputica psicoanaltica, Paids,
Buenos Aires, 1965.
2.- Barten, H. H., "The coming of age of brief psychotherapies", en L.
Bellak y H. H. Barten (compils.), Progress in Community Mental
Health, Grue and Stratton, Nueva York, 1969. Citado por L. Small
en Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972.
3.- Bellak, L. y Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia. PaxMxico, Mxico, 1969.
4.- Bleger, J., Simbiosis y ambigedad, Paids, Buenos Aires, 1967.
5.Devries, O. y otros, "Ejemplos clnicos", en H. Kesselman,
Psicoterapia breve, Kargieman, Buenos Aires, 1970, cap. VI
6.- Ferrari, H. y Marticorena, A., "Una experiencia en psicoterapia de
tiempo limitado", Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psiq.
psicol. Amr. Lat., junio de 1968, vol XIX, n 2, Buenos Aires.
7.- Fiorini, H. J., Comunicacin personal.
8., "Delimitacin tcnica de psicoterapias", Acta psiq. psicol.
Amr. Lat., junio 1970, vol. XVI, n 2, Buenos Aires.
9.- , "Dinamismos y niveles de cambio en psicoterapias", en H. I.
Fiorini, Teora y tcnica de psicoterapias, Nueva Visin, Buenos Aires,
1973, cap. 9.
190
191
192
9
ACERCA DE LA TERMINACION DEL TRATAMIENTO
EN PSICOTERAPIA BREVE
Introduccin
En este captulo me propongo analizar algunas de las vicisitudes que se presentan en las terapias breves psicoanalticamente
orientadas con motivo de la terminacin del tratamiento,
partiendo del reconocimiento de que tanto el paciente como el
terapeuta deben afrontar el duelo ocasionado por la finalizacin
del vnculo teraputico.
Quiero exponer de qu manera y hasta dnde los resultados del tratamiento estarn indefectiblemente relacionados con
las posibilidades de paciente y terapeuta de tolerar suficientemente la separacin. En lo que concierne a este ltimo,
su capacidad de enfrentar adecuadamente el duelo ha de ser
una condicin fundamental para un eficaz manejo tcnico de la
situacin.
Solo a fin de poder mostrar con mayor claridad lo que
sucede en el binomio paciente-terapeuta ante la finalizacin de
una terapia de tiempo limitado, dividir mi presentacin en los
dos puntos siguientes:
Reacciones causadas en el paciente por la separacin.
Reacciones causadas en el terapeuta por la separacin.
Luego me ocupar de los aspectos tcnicos y por ltimo
expondr sintticamente las conclusiones.
193
194
195
196
pasando por los retrocesos y empeoramientos, las simples manifestaciones de hostilidad transferencial y el acting out, reacciones que, como es obvio suponer, se hallan ntimamente
vinculadas entre s (son diferenciables solo hasta cierto punto),
superponindose o presentndose en forma sucesiva, y se
acompaan a menudo de defensas manacas (negacin de la
prdida, desprecio por el terapeuta, etc.). Por otra parte puede
resultar conveniente que el paciente tenga ocasin de desarrollar estas reacciones mientras se halla bajo tratamiento, para
dar lugar a que sean mejor examinadas, comprendidas y resueltas en el seno de la relacin teraputica.
a) La referencia a nuevos conflictos en los tramos finales
del tratamiento, a travs del aporte espontneo por parte del
paciente de material ajeno al foco, es una circunstancia que he
podido observar en mi prctica y que suele estar motivada
inconscientemente por un deseo de permanecer ligado con el
terapeuta, tratando de despertar en ste inters por otros
padecimientos (en un intento de seduccin por medio del material) o bien preocupacin y eventualmente culpa por
dejarlo en esas condiciones, es decir, expuesto a los peligros de
conflictos no resueltos, para lograr de este modo que el tratamiento sea prolongado. Se deber procurar que el paciente tome
conciencia de las motivaciones de su actitud.
b) Los retrocesos y empeoramientos en el estado del paciente son algunas de las reacciones que se observan con mayor
asiduidad en las etapas terminales del tratamiento
psicoteraputico breve, al igual que en otras formas de psicoterapia, y frecuentemente constituyen un intento de evitar el
ser dado de alta y con ello la dolorosa separacin del terapeuta
(beneficios secundarios). El paciente, que hasta ese momento
vena incluso evidenciando claros progresos y una apreciable
mejora sintomtica, puede presentar una reaparicin de su
sintomatologa de comienzo, acusar un incremento de la ansiedad, la depresin, los diversos trastornos somticos, etctera.
Ser conveniente sealar al paciente su intencin inconsciente de obtener ganancias secundarias a travs de sus recadas en las postrimeras del tratamiento, tal como lo sugiere
Bellak (2).
c) Las manifestaciones de hostilidad transferencial pueden
hacer peligrar seriamente los resultados del tratamiento.
Cuando dicha hostilidad alcanza cierta intensidad se hace
197
198
934
Dice Searles, refirindose a la fase de resolucin de la simbiosis teraputica: "Uno niega que en realidad la terapia va bien, que el paciente significa
mucho para uno, niega cun profundamente quiere esas gratificaciones que
obtiene u obtuvo y cun profunda es la sensacin de prdida que traern
consigo los cambios". (7)
199
Aspectos tcnicos
He mencionado hasta aqu la conducta que debe asumir el
terapeuta ante la insinuacin o franca aparicin de las distintas reacciones del paciente, conducta que en sntesis consiste
en abordar el problema ocasionado por la inminente separacin. Para ello ser preciso interpretar la transferencia; dejarla
de lado significara correr el riesgo de exponer al paciente a
sufrir algunas de las consecuencias a las que ya hice referencia.
Pero ahora deseo examinar ms detenidamente el problema de
la repercusin, perturbadora, del final del vnculo teraputico
en el paciente, comprender mejor por qu llega a producirse o
incrementarse en ciertas ocasiones y puntualizar la conducta
que, a mi juicio, resultar ms conveniente en P.B. para
intentar prevenirla, enfrentarla y atenuarla.
1o) Considero que debemos remontarnos a los primeros
contactos con el paciente, ya que el problema se plantea en
cierto modo desde el momento en que se efecta una indicacin
de P.B. Como dije antes, habr pacientes que sobrelleven mejor
que otros la separacin. En la bibliografa sobre P.B.
encontramos que algunos autores tienen en cuenta este punto,
que est, naturalmente, relacionado con la capacidad yoica
para tolerar la frustracin. Bellak (2) subraya la importancia
de efectuar previamente una evaluacin de las funciones del
yo, que servir para el diagnstico, pronstico y tratamiento, la
que podr realizarse por medio de los datos clnicos y de los
tests psicolgicos. Pero es sobre todo Malan (6) quien seala
especficamente la utilidad de detectar antes del tratamiento
propiamente dicho la capacidad del paciente para soportar
suficientemente el duelo por la separacin del terapeuta. Los
tests proyectivos podran brindarnos regularmente los elementos para esta apreciacin.
Si adems de existir esta condicin de tolerancia ante la
separacin se trata de un paciente que atraviesa un problema
actual y se halla motivado para efectuar una psicoterapia,
estaremos ante la situacin menos discutible para la indicacin
de una terapia breve. Podremos, por el contrario, considerar
que puede ser tcnicamente objetable indicarla a un paciente
que revele poca capacidad para soportar y elaborar duelos y
una modalidad simbitica, muy regresiva y dependientes en sus
relaciones de objeto, por ende ms proclive a reacciones como
200
201
Coincido con Fiorini cuando por su parte seala que en P.B. "podra
cuestionarse la validez de una lnea interpretativa focalizada en las vivencias
transferenciales frente al duelo del alta" (4).
202
203
204
10
ALGUNOS PROBLEMAS TECNICOS
CARACTERISTICOS Y RIESGOS EN
PSICOTERAPIA BREVE
Mencionar aqu algunos inconvenientes tcnicos de que adolece el ejercicio de las terapias de tiempo y objetivos limitados,
as como ciertos riesgos que con ellas se corren. Tanto los
inconvenientes como los riesgos se hallan relacionados con las
peculiaridades de estos tratamientos y los eventuales errores
de los terapeutas, y se presentan con ms facilidad frente a
pacientes que, por determinada patologa, no resultan suficientemente aptos para obtener mayores beneficios teraputicos con el empleo de estos procedimientos.
1 . Los pacientes que recurren excesivamente a la
intelectualizacin pueden crear serias dificultades, que se
acrecientan en los casos en que el terapeuta concibe la psicoterapia focal como un proceso intelectual, reducido a "explicar" al
paciente el significado de sus manifestaciones patolgicas,
esperando que mediante la comprensin intelectual de ste
pueda lograrse la curacin.
Aunque en estas terapias se aspire a lograr un insight que
suele ser ms cognitivo que afectivo (Szpilka y Knobel [7], ste
debe diferenciarse del seudo-insight con reforzamiento de la
intelectualizacin que, como vemos, es un riesgo que debemos
tener en cuenta, atendiendo adems a que en estas terapias se
realiza un anlisis solamente parcial de las resistencias, que a
veces no es suficiente para que el paciente "aprehenda" las
interpretaciones y reconozca as sus contenidos inconscientes
como algo que le es propio. De hecho estamos consignando una
limitacin de la psicoterapia verbal de tiempo y objetivos
205
206
207
208
209
210
211
212
11
LA EVALUACION DE RESULTADOS TERAPEUTICOS
EN PSICOTERAPIA BREVE
Introduccin
La evaluacin de resultados teraputicos en las terapias breves tiene por finalidad primordial verificar si se han cumplido
los objetivos fijados. Paralelamente se podrn indagar otros
aspectos que resulten de inters, como luego veremos.
Sobre la base de la valoracin de los resultados obtenidos
ser posible replantear la situacin del paciente y determinar
los pasos a seguir a partir de ese momento.
Quiero destacar la conveniencia de que la labor evaluativa
no quede exclusivamente a cargo del terapeuta, sino que haya
participacin activa del paciente. Considero que ello permitir
que la apreciacin de los resultados se vea enriquecida y pueda,
la generalidad de las veces, aproximarse ms a la realidad, a
diferencia de lo que suele suceder cuando es efectuada en forma
aislada por ambos protagonistas del proceso teraputico.
Asimismo la evaluacin conjunta deja en el paciente la
impresin de que se llev a su culminacin una labor en comn,
la cual tiene de este modo un cierre cuidadoso, planificado, en el
que se aprecia su opinin, requerida en un intercambio cordial y
franco con el terapeuta. Este ltimo paso del proceso adquiere
as un alcance teraputico que, eventualmente, incluye la
confirmacin por parte del paciente de sus impresiones respecto
de los progresos obtenidos, cuando stas son ratificadas por el
juicio
del
terapeuta,
crendole
una
sensacin
de
resaeguramiento.
213
991
214
215
216
217
218
219
La observacin de la evolucin de los sntomas adquiere particular importancia en estas terapias. La mejora sintomtica
puede llegar a ser el principal objetivo teraputico, como en el
caso de pacientes que presentan una gran debilidad yoica,
permanente o transitoria (esto ltimo es propio de episodios
agudos), en los que solo se procura a veces y al menos
inicialmente- una remisin sintomtica. Por lo dems es de
desear, mientras sea posible, que el alivio o la desaparicin de
los sntomas sea el corolario de cambios internos (mejora por el
insight) que a su vez resulten de habernos introducido con el
paciente en la psicognesis de sus sntomas.
Cabe advertir acerca de la falsa solucin por evitacin (4),
a raz de la cual el paciente, "asintomtico", se encuentra en
realidad peor que en un comienzo.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
220
Se trata de comprobar si, como consecuencia del insight logrado, el paciente emerge del tratamiento con: 1) Alguna orientacin en lo referente a realizaciones futuras en aspectos tales
como estudios, trabajo, posibles migraciones, etc. 2) A partir de
all, si cuenta con la posibilidad de adoptar ciertas
determinaciones. Todo esto implica a la vez cierto
103 6
221
autoconocimiento
limitaciones.
aceptacin
de
sus
perspectivas
Cuando las metas teraputicas no guardan mayor vinculacin con lo concerniente a planes personales del paciente, esta
cuestin configura de por s un objetivo aparte, por lo que no
siempre es posible abordarla en un tratamiento breve.
En general la exploracin de los distintos puntos citados
puede ser vista como una re-evaluacin del estado de las funciones yoicas del paciente luego de efectuado el tratamiento.
PSICODIAGNSTICO
Es conveniente efectuar el retest no antes de que hayan transcurrido por lo menos seis meses desde la realizacin del psicodiagnstico inicial, ya que de lo contrario es menos probable
que puedan registrarse cambios significativos en el material. El
nuevo psicodiagnstico, comparado con el anterior, permite
ampliar la observacin de las modificaciones obtenidas.
Harrower, quien realiz una investigacin con numerosos
pacientes tratados con el mtodo teraputico breve, refiere que
en la mayora de los casos los tests exploratorios no revelaban
diferencias destacables cuando se efectuaban inmediatamente
despus de finalizado el tratamiento. Pero las pruebas
realizadas al cabo de varios aos con esos mismos pacientes,
sin que mediara en el nterin tratamiento psicolgico alguno,
registraban una notable mejora, lo que parece indicar
asimismo que a posteriori de estos tratamientos se desarrolla
un proceso activo y generador de cambios (2).
Se comprueba frecuentemente, entre otros hallazgos, la
instrumentacin de mecanismos defensivos menos primitivos y
ms adaptativos que los presentes en un comienzo.
Es conveniente que el mismo psiclogo que realiz el
psicodiagnstico inicial sea quien, utilizando iguales procedimientos que en aquella ocasin, efecte el retest y la devolucin
correspondiente al paciente. Solo de este modo, evitando que
haya variantes, la comparacin de los resultados de uno y otro
estudio tendr validez.
222
223
224
del tipo de relacin paciente-terapeuta.7104 Pero es en lo concerniente a dicho cambio donde residen precisamente las desventajas. El paciente puede experimentar dificultades para aceptar
las modificaciones de la relacin con su terapeuta debidas a las
caractersticas del nuevo encuadre, y ello traer aparejadas
complicaciones transferenciales provocadas por la hostilidad
generada al pasar de un modo contradictorio para l, tal cual
ve la transformacin de su vnculo con el terapeuta de una
relacin ms definida y clida, de dilogo fluido y mantenido
"frente a frente", a otra ms ambigua, en la que el terapeuta
establece mayor distancia afectiva, y que propone otra
disposicin espacial, siendo en suma ms frustrante. Todo esto
adems puede confundir y desconcertar al paciente. Por ello a
veces, ante un nuevo tratamiento, lo ms conveniente puede ser
recurrir a un nuevo terapeuta. En cada situacin habr que
sopesar cuidadosamente distintos factores, correspondientes no
solo al paciente sino tambin al terapeuta.
Quizs algo que cabe hacer cuando frente a un paciente
sometido a un tratamiento breve se considera firmemente la
posibilidad de concertar a continuacin de dicho tratamiento un
psicoanlisis con el mismo terapeuta, es que este, sin llegar a la
actitud de ambigedad psicoanaltica, sea menos demostrativo
con el paciente, desempee un rol un poco menos activo que el
habitual en las psicoterapias focales y regule ms determinado
tipo de intervenciones que puedan contrastar demasiado con
las de la tcnica psicoanaltica que luego ha de adoptar, para
que el pasaje a la nueva forma de relacin teraputica sea ms
gradual, de modo de poder manejar la situacin creada sin que
se produzcan reacciones transferenciales indeseables y a la vez
de ir preservando el necesario setting.
La evaluacin mediata
Se practica por medio del follow-up o seguimiento que, bsicamente, servir para comprobar si los cambios logrados se
mantienen o no. En el terreno de la investigacin, la evaluacin
mediata nos permite indagar acerca del grado de eficacia de
estos procedimientos y formular hiptesis sobre los probables
1047
225
226
227
228
229
230
10710
231
Resultado final
Muy favorable:
Favorable:
o bien
Discreto:
Regular:
I.P.F. ()
M.S. (+) y/o resultados positivos en otros
tems de importancia secundaria
Sin variantes
Empeoramiento sintomatolgico o falsa solucin
por evitacin, sin variantes en I.P.F. y R.P.F.
Nulo:
Desfavorable:
10811
232
Resultara interesante estudiar una forma de incorporacin sistemtica del psicodiagnstico al procedimiento
descripto.
En el caso de una psicoterapia breve basada en una tcnica de apoyo cobrar importancia M.S., mientras que I.P.F. y
R.P.F. directamente no se tomarn en cuenta. El resto de los
tems desempear una vez ms cierto papel, aunque menor,
para la determinacin del resultado final. Como requisito para
considerar vlidos la mejora sintomtica y los cambios, tambin debern mantenerse por lo menos dos aos a partir de la
fecha en que el tratamiento concluy, sin que el paciente haya
realizado durante ese tiempo nuevos tratamientos psicolgicos.12109
Los resultados finales en la terapia breve de apoyo podrn
ser calificados con las mismas denominaciones aplicadas en la
de insight. En este caso las significaciones sern las siguientes:
a) Muy favorable: Un resultado ser muy favorable cuando se produzca la curacin sintomtica, acompaada de modificaciones beneficiosas en uno o ms de los restantes aspectos
considerados.
b) Favorable: Difiere del resultado muy favorable en que
existe una atenuacin de los sntomas en vez de su desaparicin. Tambin puede estar dado nicamente por la curacin
sintomtica, no acompaada de otras variantes en los dems
tems.
c) Discreto: Solo hay atenuacin de los sntomas.
d) Regular: Se registran solamente algunos beneficios en
los puntos de importancia secundaria.
e) Nulo: Sin variantes.
f) Desfavorable: Empeoramiento sintomtico, cualquiera
que sea el resultado en los otros puntos.
Una ltima aclaracin, vlida para la evaluacin en ambas formas de psicoterapia breve: cuando un resultado es
dudoso en un tem (Ej.: R.P.F. Resultado: ?) se considerar a
fin de establecer un resultado final- que no se obtuvo una
respuesta positiva respecto al mismo.
10912
233
Referencias bibliogrficas
1.- Dewald, P. A., "Evaluacin de la terapia", en P. A. Dewald,
Psicoterapia: un enfoque dinmico, Toray, Barcelona, 1973, cap. XX.
2.- Harrower, M., "Cmo ve el tratamiento breve un psiclogo
clnico'', en L. Wolberg y col., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid,
1968, cap. X.
3.- Kaplan, C., Curso para graduados de tcnicas en psicoterapia
breve. Organizado por la Soc. Arg. de Psicologa Mdica, Psicoanlisis
y Medicina Psicosomtica (Asoc. Md. Arg.), Buenos Aires, 16 de junio
de 1972.
4.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock,
Londres, Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La
psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires,
1974.)
5.- Pichon-Rivire, E., citado por J. Bleger en Psicologa de la
conducta, EUDEBA, Buenos Aires, 1964, cap. II.
6.- Usandivaras, R. J., "Problemas que plantea la investigacin
sobre psicoterapia breve", en Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve.
Acta psiq. psicol. Amr. Lat., junio 1968, Buenos Aires, vol. XIV, n 2.
7.- White, R., El yo y la realidad en la teora psicoanaltica,
Paids, Buenos Aires, 1973.
8.- Wolff, L., Supervisiones de psicoterapias breves hospitalarias
en pacientes adolescentes, para residentes municipales de tercer ao
de Psiquiatra. Servicio de Psicopatologa e Higiene Mental del Hospital Municipal "J. M. Ramos Meja", Buenos Aires, 1970-71.
234
12
INDICACIONES DE LA PSICOTERAPIA BREVE1110
Este trabajo fue presentado en el Primer Encuentro Argentino de Psicologa Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978).
235
111
236
237
238
Una nueva circunstancia que cabe citar es la de la aplicacin postpsicoanaltica de la P.B. Est destinada a pacientes
que pudieron incluso haber sido dados de alta de un anlisis
exitoso y que consultan por la aparicin o reaparicin de
una situacin conflictiva o de un sntoma, no justificndose que
se sometan a un reanlisis. Un tratamiento focal puede ser
239
240
241
242
13
DOS TRATAMIENTOS BREVES
243
Ocasionalmente haba pensado que no vala la pena seguir viviendo, aunque, con relacin a la idea del suicidio, crea
que nunca llegara a "cometer una locura".
Se mostr adems preocupado por las dificultades que
tena en su trabajo. Ganaba una suma de dinero insuficiente
para afrontar los gastos correspondientes a los cuidados del
beb y tena una mala relacin con su patrn, con quien protagonizaba frecuentes discusiones. Su deseo era conseguir otro
empleo.
Por ltimo, se manifest muy frustrado intelectualmente.
Grandes temores e inhibiciones al cursar los estudios primarios
le haban al parecer impedido continuar estudiando. Senta un
"miedo pavoroso" a una maestra a la que atribuy un papel
importante en esta cuestin. Hubiese deseado ser "un gran
intelectual, capaz de analizar problemas sociales, polticos o
psicolgicos. En fin, una personaron muchos conocimientos". Se
autodefini como inseguro e indeciso.
Datos biogrficos de inters (resumen)
Unico hijo de un matrimonio con grandes desavenencias. Sus
padres dorman en la misma habitacin, pero en camas separadas, mientras que A. dorma junto a su madre en el mismo
lecho desde muy pequeo, hasta los once aos, poca en que
sta muri, vctima de una enfermedad infecciosa.
Haba sido un nio tmido y algo triste. Viva muy apegado a su madre y no recuerda haber tenido amigos. Su padre,
empleado bancario, volvi a casarse un ao despus de haber
enviudado y no tuvo hijos de su segundo matrimonio. Pronto A.
se sentira muy defraudado por su madrastra, en un principio
aparentemente bondadosa con l, pero que luego segn afirm,
se mostr abiertamente hostil, en contraste con el recuerdo que
tena de su madre cariosa y solcita.
La relacin con su padre fue descripta como sumamente
conflictiva. Lo defini como muy dominante, hosco y poco
afectuoso. Le criticaba que, adems de no estimularlo a proseguir los estudios, se opusiera a todo aquello que para l (el
paciente) pudiese significar "un paso adelante" en su vida. En
los ltimos aos su padre haba contrado una grave
244
245
es, una distorsin de la realidad producida por intensas proyecciones, hecho que confirm el psicodiagnstico (Rorschach,
Bender, pareja).2114 Esta perturbacin generaba en l dificultades en las distintas relaciones interpersonales, en especial con
personas de autoridad, relaciones que eran muy ambivalentes y
oscilaban entre la tendencia a la sumisin extrema y la rebelin
patolgica. Asimismo el psicodiagnstico revel con claridad
una gran disposicin a establecer vnculos de naturaleza
simbitica.
Presentaba tambin alteraciones en el control de sus impulsos, que se evidenciaban tanto en un exagerado control de
la agresin a travs de una formacin reactiva (psicodiagnstico) como en ocasionales aunque violentas descargas de ira; la
regulacin de su autoestima resultaba inadecuada, hallndose
esta ltima francamente disminuida. Por ltimo cabe mencionar que las funciones bsicas (percepcin, atencin, memoria,
etctera) estaban menos alteradas.
No obstante todo lo mencionado, se pens que el paciente
posea un yo suficientemente fuerte para soportar los sentimientos dolorosos provocados por la revelacin de sus aspectos
inconscientes, aunque se dud del grado de tolerancia que
tendra a la frustracin que podra ocasionarle su separacin
del terapeuta al finalizar la terapia.
El grado de motivacin para la psicoterapia y sus aptitudes para el insight se estimaron elevados. Tena conciencia de
enfermedad y su nivel de inteligencia poda considerarse medio.
El foco pudo ser delimitado desde un comienzo, optndose
por centrar la labor teraputica en la situacin crtica creada
en torno al nacimiento de su hijo. (Los detalles sobre la estructura del foco se describen ms adelante.)
246
1153
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
122 13
262
Evaluacin diagnstica.
A travs de los datos obtenidos en las entrevistas y de los tests
psicolgicos se lleg al diagnstico de histeria de conversin en
una personalidad que mostraba los rasgos tpicos del carcter
correspondiente (necesidad de ser el centro de atencin, seduccin, tendencia a la teatralizacin, ensoacin, etctera).
El psicodiagnstico mostr principalmente elementos de la
serie histrica. Adems revel trastornos en la identidad
sexual y marcadas tendencias homosexuales latentes.
Otros datos diagnsticos se mencionan al hacer referencia
al pronstico del tratamiento.
La hiptesis psicodinmica inicial. Conflictiva focal
Los hallazgos recogidos permitieron esbozar una formulacin
psicodinmica temprana y provisional, que durante el tratamiento habra de ser ratificada y ampliada y que inclua una
hiptesis acerca de la conflictiva focal, a la cual he de remitirme seguidamente.
Sin duda que la ruptura de su relacin de pareja por
decisin de su compaero haba obrado en J. como un factor
traumtico que increment su sintomatologa, como expresin
de la reactivacin de antiguos conflictos. Los vmitos podan
estar vinculados a sus frustrados deseos de embarazarse, si
tenemos en cuenta: a) que son comunes en las gestantes, b) su
obsesionante temor de ser estril y c) su embarazo psicgeno. A
la vez se relacionaran con deseos orales reprimidos, sobre todo
de fellatio, a juzgar por sus comentarios acerca de estas
prcticas sexuales por parte de amigas suyas que le contaban
sus experiencias, con las que estaba enrgicamente -reactivamente en desacuerdo, y por sus propios sueos en los que
apareca ella misma siendo objeto de cunnilinguae; los vmitos
podran significar bsicamente el rechazo de sus deseos de
incorporacin oral del pene. El hecho de que se manifestaran
preferentemente los lunes se explicara por la intensificacin
de sus fantasas sexuales durante los fines de semana y/o
inmediatamente despus, por ser los das ms propicios para
los encuentros con fines sexuales.
263
264
123 14
265
266
267
268
269
270
271
2. Sus dificultades en las relaciones interpersonales. Comenz a verse con jvenes, sin tener vmitos y evidenciando en
general progresos en el trato con ellos. Se mostraba muy
agradecida conmigo, pues sus vmitos la haban hecho sufrir
durante aos.
A esta altura se hizo aun ms notoria la incidencia del
duelo por la prdida de su hermano en su problemtica sexual:
traa sueos cuyo denominador comn era el deseo de dar a luz
un varn. Por otro lado, en una oportunidad trajo a colacin
que su madre le haba confiado que desde la trgica muerte de
su hermano acusaba ua marcada inhibicin de su actividad
sexual. "No s me dijo la paciente si es que ella 'me pas, o
no algunos traumas a m...". Exista al parecer cierto grado de
identificacin melanclica con su progenitora, lo que era
codeterminante de sus propias inhibiciones sexuales.
J. traa con menos temor sus problemas sexuales. Esto era
consecuencia de un afianzamiento de la relacin conmigo, con
una disminucin de sus ansiedades paranoides.
Se le seal cmo los beneficios secundarios de sus sntomas podan interferir su curacin (cabe mencionar aqu que a
partir del segundo mes de tratamiento la paciente ya concurra
sola a las sesiones).
Realic cierto trabajo interpretativo en torno a la separacin, la cual no trajo aparejadas mayores dificultades (pienso
que ello fue posible porque desde el primer momento trat de
estimular en J. su iniciativa personal, con un criterio
prospectivo), salvo que J. registr sus nicas ausencias en las
dos sesiones finales del tratamiento, racionalizadas con argumentos poco consistentes y cuyo probable significado sera el de
intentar invertir los papeles y aparecer ella abandonando el
tratamiento, antes de sentirse abandonada. Luego se hizo
presente para las entrevistas de evaluacin.
En definitiva, se haba llegado a obtener una cierta clarificacin de su problemtica y del significado de sus sntomas
con relacin al duelo por la muerte de su hermano. Las interpretaciones fueron centrndose en este punto (la rivalidad con
su hermano, sus sentimientos de culpa y sus deseos de reparacin, lo sexual como algo detestable, etc.) y as se fue profundizando en el foco. No se encar a fondo el complejo de Edipo
positivo y negativo, lo que impresionaba como algo ms
complicado aun en este tratamiento de tiempo limitado (si bien
272
273
274
275
madre, le import aclararme que sta insisti tanto en acompaarla que le pareci absurdo negarse, pero que verdaderamente
senta que no era para nada necesario, a diferencia de lo que le
suceda antes, cuando ella misma requera la compaa y los
cuidados de su progenitora, hacindoselo notar de algn modo.
"La relacin con mi mam sigui, dicindome J. cambi
mucho, al menos de mi parte... Ahora me compro sola mi ropa...
Antes, estoy segura que no hubiese podido casarme y vivir lejos de
ella. Ahora tengo propuestas para que con mi futuro marido
vayamos a vivir a la provincia y yo no tendra inconvenientes...".
La paciente atribuy al tratamiento efectuado una decisiva
influencia en las modificaciones que presentaba la relacin con su
madre.21129 Asimismo J. haba sido antes muy dependiente en su
relacin con su hermana, con la que ahora segn ella se
vinculaba ms "de igual a igual", sin ajustarse incondicionalmente
a sus opiniones, aceptndolas como tales, pero desarrollando sus
propios puntos de vista.
Haba interrumpido sus estudios de modelo publicitaria,
debido a que los encargados de darle trabajo tcitamente le
imponan como condicin que tuviese con ellos relaciones
sexuales. Esto se repiti en dos o tres oportunidades, por lo que
decidi abandonar definitivamente este campo. Me refiri que le
atrajo siempre el arte escnico, pero que por el momento no
pensaba estudiar teatro ya que lo que le interesaba era concretar
a la brevedad sus planes de contraer matrimonio y en ese sentido
se volcaba con ahnco a su trabajo, en una empresa distribuidora
de piezas para automviles, por el que obtena un sueldo superior
al de su anterior empleo y tena posibilidades de mejorar mucho
ms aun sus ingresos.
De un modo espontneo me coment que a raz de una
bronquitis que contrajo debi dejar de fumar. Pudo lograrlo
controlando la ansiedad derivada de tal abstinencia, hecho que a
su juicio era un efecto de la terapia, aunque no poda precisar
mejor de qu manera sta le haba ayudado en este problema.
129 21
276
277
Existe cierta analoga entre este abordaje del foco teraputico y el que
practicaba Freud sobre el sntoma en sus primeros tratamientos (Isabel de R y
dems historiales incluidos en "Estudios sobre la histeria" [5], el cual puede
considerarse un antecedente tcnico de la terapia focal. La diferencia reside
en que actualmente contamos con la ventaja de poseer nuevos conocimientos
que amplan nuestra comprensin profunda y que el mismo creador del
psicoanlisis se encarg de aportarnos (la sexualidad infantil, por ejemplo,
especialmente el complejo de Edipo que, naturalmente, no haba descubierto
todava en esa poca).
278
279
280
132 24
281
282
14
FORMACION DE TERAPEUTAS EN
PSICOTERAPIA BREVE
Introduccin
Que una preparacin psicoanaltica previa adquiera decisiva
importancia para la formacin en P.B. es algo que est fuera de
toda duda. Wolberg (5), entre otros, lo reafirma de manera
concluyente. Es que, entre otras cosas, se requiere una rpida
captacin de la problemtica del paciente y poseer conocimientos y manejo de los fenmenos transferenciales y contratransferenciales, que den cuenta de las variaciones que en el
campo crean hechos tales como la conducta activa del terapeuta
o la combinacin de distintos recursos teraputicos, para todo
lo cual ser de gran utilidad contar con suficiente experiencia
de anlisis personal, conocimientos tericos y prctica
psicoanalticos.
En lo que respecta a las emociones contratransferenciales, cabe sealar la necesidad de que el terapeuta ejerza un
control adecuado de ellas, especialmente en circunstancias que
para l reproduzcan la situacin triangular, en las que puede
llegar a ubicarse como el excluido, lo que vimos suele suceder
con frecuencia en un tratamiento breve (vase cap. 8, p. 184).
Deber dominar tanto el sentimiento de exclusin que pudiese
experimentar, como los componentes de celos, rivalidad, etc.,
que lo acompaen, pues de lo contrario corre el riesgo de actuar
nocivamente, lo que tambin ha sido ya sealado (cap. 8,pp.
184 a 186).
De estos hechos se desprende que son los psicoanalistas
experimentados quienes estn en las mejores condiciones para
283
284
286
circunstancias lo re-
.
.
287
Incluye adems:
Grupo familiar: Diagnstico e incidencia -incluida la que ejerce el
medio social del paciente- en la problemtica.
Evaluacin de las condiciones yoicas. Especialmente interesan:
a) Funciones yoicas bsicas (percepcin, atencin, memoria,
pensamiento, etctera).
b) Relaciones objetales.
c) Control de impulsos.
d) Tolerancia a la ansiedad y a la frustracin.
e) Mecanismos defensivos.
f) Regulacin de la autoestima.
..
.
.
..
..
..
Determinacin del foco: ..
..
..
Hiptesis psicodinmica inicial.
..
..
Foco teraputico. Su estructura. Descripcin..
..
..
Puntos de urgencia al comenzar el tratamiento ...
..
..
..
..
Metas teraputicas:
a) Primordiales.
b) Secundarias
288
.
Pronstico: .
.
Planificacin del tratamiento:
Psicoterapia:
a) De insight (predominantemente).
b) De apuntalamiento (predominantemente).
..
.
289
290
1331
En caso de tratarse de una psicoterapia predominantemente de apuntalamiento yoico se excluyen de este listado I.P.F. y R.P.F., tanto para la
evaluacin inmediata como mediata.
291
.
.
Conciencia de enfermedad.
.
Autoestima
.
1342
292
Trabajo
Recreacin
.
.
Proyectos para el futuro.
.
Nuevas situaciones conflictivas..
.
.
Otros tratamientos realizados.
.
RETEST. Resultados .
.
.
Resultado final:3135
Muy favorable
Favorable
Discreto
Regular
Nulo
Desfavorable
Consideraciones finales.
.
.
1353
293
Referencias bibliogrficas
1.- Fiorini, H. J., "Problemtica actual de las psicoterapias breves", en
W. R. Grimson (comp.), Nuevas perspectivas en salud mental.
Instituciones y problemas, Nueva Visin, Buenos Aires, 1973.
2.- Joseph y otros, "Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia",
Revista de Psicoanlisis, tomo XXVIII, n 1, Buenos Aires, 1971.
3.Knobel, M., "Psicoterapia breve en la infancia", en
Psicoanlisis y psicoterapia breve en nios y adolescentes. Cuadernos
de la SAPPIA, Kargieman, Buenos Aires, 1971.
4.- Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, londres;
Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Vers. cast.: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.)
5.Wolberg, L., "La tcnica de l psicoterapia breve", en L.
Wolberg y colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968, cap. VI.
294
INDICE
295
296
297
LA EVALUACION DE RESULTADOS
TERAPEUTICOS EN PSICOTERAPIA BREVE.. 213
Introduccin..213
298
299
300
301