HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

Expediente No.__________
Entrevistador_____________________________________________ Fecha 1ra Consulta_______________

A.-DATOS DE FILIACIN
Nombre______________________________________________________Edad________Sexo___________
Fecha de nacimiento ______________Originario_____________________ Residente___________________
Escolaridad________________________________Ocupacin:_____________________________________
Estado Civil: ____________________ __No. Hijos _________ Hombres __________Mujeres __________
Religin __________________________________ Tel. _________________Cel. _____________________
Referido por ________________________________Informante____________________________________
A1.-Motivo de la consulta, problema actual

A2.-Inicio y Curso (sntomas)

A3.-Episodios previos (inicio y curso sntomas):

Tiempo del problema
Que le sucedi ese da
El da anterior
Que hizo
Como se calmo
Hablo con alguien del problema

A4.-Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos
para s o los dems)

A5.-ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha
Tipo
Fecha

Tipo

Fecha

Tipo

A6.-Auto descripcin de la Personalidad (auto-concepto)

como podra describir su personalidad

Cul es su filosofa de vida

B.-HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

B1.-Gestacin (pre natalidad):
Edad de la madre al nacer
Desarrollo del embarazo

B2.-Parto: tipo de atencin:

Normal
Manejo e intervencin

Porqu

B3.-Post-natalidad:
Estatura al nacer

Reflejos

Peso

B4.-Desarrollo psicomotor:
Lenguaje
Juego
Edad en que camino

Motricidad: Fina / Gruesa / de pinza

Control de esfnteres: Encopresis / Enuresis

Control a los cuantos aos:

B5.-Alimentacin de infancia:

B6.-Crianza:
Slo Padre

Slo Madre

Ambos

Otros (indicar)
B7.-Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:

B7.-Carcter y comportamiento en los primeros aos:

B8.-Relacin social (niez):

Con padres:
Con hermanos:
Otros familiares:
Extraos de la misma edad o diferente edad:
Conocidos:
Grado de integracin:
B9.-Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?)
Integracin con los condiscpulos:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo)
Relacin con los dems:
Aislamiento:

Explique:

B10.-Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,

indisciplina). Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

B11.-Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina).

Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

B12.-Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,

indisciplina). Dificultades acadmicas:

B13.-Problemas afectivos o conducta durante su niez:

B14.-Problemas afectivos en la Pubertad, desde que se dan los cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo
de Maduracin (caractersticas Sexuales Primarias y Secundarias y otras)

B15.-Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

B16.-Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):

B17.-Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:

B17.-Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo). Estilo de vida: Sexualidad activa e

inactiva:

B18.-Problemas legales. Norma a nivel familiar:

B19.-Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

B20.-Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):

B21.-Ambiente social Actual, Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:
Economa:
Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales:
Religin:
Recreacin:

B22.-Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad). Relacin con las
personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

B23.-Eleccin de pareja
Le cuesta trabajo elegir pareja?:
Fiel y exigente?:
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opina del matrimonio?:
Particularidades del da de la boda:
Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):
Separacin:
Divorcio (causas)

B24.-Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crtica:

C.-HISTORIA FAMILIAR
C1.-(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones
familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines)
Rama paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:

Rama materna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:

Hermanos (as):
Esposo (a):
Hijos:
Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya sufrido trastornos
mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)

D.-SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN TRATAMIENTO

Y EVOLUCIN
D1.-SUMARIO DIAGNSTICO
Signos y sntomas

Patologas y sndromes

Trastornos

Nivel de afectacin
(leve, moderado,
grave)

Conclusin diagnstica

D2.-EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSQUICAS

sntesis

D3.-EVALUACIN PSICOLGICA
Batera

Resultado

Sntesis

D4.-PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

D5.-EVOLUCIN

Firma responsable

_____________________________

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Cargo:
Tel.