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INTRODUCCIN
La hipotensin intracraneal espontnea (HIE), descrita por George Schaltenbrand [1], es una entidad infrecuente que predomina
en adultos jvenes y que se caracteriza por la aparicin aguda o
subaguda de una cefalea que aparece con la bipedestacin y
mejora con el decbito, en ausencia de otras causas conocidas
de disminucin de la presin intracraneal. En la actualidad, se
denomina espontnea en lugar de idioptica o esencial, ya que
algunos autores han observado fugas de lquido cefalorraqudeo
(LCR) en la mdula espinal; sin embargo, esta hiptesis etiopatognica no explica todos los casos [2,3]. Sus factores precipitantes suelen ser traumatismos o esfuerzos banales [4]. Es importante conocer este sndrome, tanto para el tratamiento de los
pacientes como para evitar una serie de pruebas complementarias invasivas, que conllevan cierta morbimortalidad, ya que su
pronstico es excelente, con resolucin espontnea en das o
escasas semanas con un tratamiento conservador [5].
El caso que presentamos a continuacin es el de una paciente que ingres para el estudio de una cefalea persistente, en el
que los hallazgos clnicos, la RM y, finalmente, la cisternogammagrafa isotpica que confirm la sospecha diagnstica fueron determinantes para llegar al juicio clnico de HIE.
CASO CLNICO
DISCUSIN
La clnica presentada por esta paciente es muy caracterstica de
un sndrome de HIE. La cefalea postural es el ms frecuente de
los sntomas; sta se agrava o sobreviene en bipedestacin, y
desaparece o disminuye en la posicin de decbito; puede asociarse o no a uno o a ms de los siguientes signos y sntomas:
nuseas, vmitos, dolor o rigidez cervicales, dolor interescapular, mareo, diplopa, visin borrosa, defectos campimtricos,
trastornos auditivos (hiperacusia/hipoacusia, acfenos y sensacin de plenitud y presin en los odos) y sntomas radiculares
[4]. La causa de la cefalea parece ser la traccin que se produce
en la bipedestacin sobre estructuras leptomenngeas, al disminuir la cantidad de LCR y descender el cerebro [5]. En nuestro
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Presentamos el caso de una mujer de 35 aos que refiere desde hace tres
meses cefaleas holocraneales, con mareos frecuentes e inestabilidad de la
Recibido: 15.03.04. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 14.05.04.
a
Servicio de Medicina Nuclear. b Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela, Espaa.
Correspondencia: Dra. Sonia Argibay-Vzquez. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Travesa de
la Choupana, s/n. E-15706. Santiago de Compostela. Fax: +34 981 951 437.
E-mail: sargiva@hotmail.com
Agradecimientos. A Javier Mosquera, del Servicio de Radiofsica, por su
colaboracin en la reproduccin de las imgenes.
S. ARGIBAY-VZQUEZ, ET AL
Figura 3. RM cervical, que present una imagen hiperintensa en T2 epidural anterior de C5 a D1.
caso, la paciente presentaba acfenos bilaterales, que podran deberse a modificaciones en la presin intralaberntica por la alteracin del gradiente de presin de la cclea [6-8].
En la RM enceflica se apreci una hiperintensidad dural
basal con descenso de las amgdalas cerebelosas hasta el foramen
magno y colecciones subdurales bilaterales de predominio frontal. La RM es una tcnica sensible para el diagnstico del sndrome de HIE. El engrosamiento dural difuso con captacin de
gadolinio es el signo radiolgico principal de esta entidad. Adems, es posiblemente el sntoma de aparicin ms precoz y desaparicin ms tarda, ya que puede persistir durante mucho tiem-
po despus de que los sntomas hayan cesado [4,9]. La hiperintensidad dural puede ser motivo de confusin y conducirnos a
otros diagnsticos, como un proceso inflamatorio o una infiltracin menngea de cualquier causa (metstasis, infeccin o granulomatosis), y se observa tambin en algunos casos de hemorragia
subaracnoidea o craneotoma previa [10-12]. Una de las caractersticas radiolgicas ms llamativas de la HIE es el descenso rostrocaudal del encfalo. Dicho descenso se valora teniendo en
cuenta la posicin de la apertura del acueducto de Silvio y de las
amgdalas cerebelosas. En la HIE pueden estar uno u otro, o
ambos, descendidos [4]. La existencia de colecciones subdurales
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Posterior
Posterior
(higromas o hematomas) tambin es habitual. Suelen ser bilaterales, delgadas y sin efecto de masa o evidencia de compresin de
los surcos subyacentes, como ocurre en nuestra paciente. Se ha
relacionado este hallazgo con el desplazamiento caudal del cerebro en la hipotensin de cualquier etiologa [10,13,14].
La asociacin de engrosamiento dural con otros hallazgos
anormales en la RM y la cefalea postural persistente puede ser
suficiente para sospechar el diagnstico de HIE, el cual puede
confirmarse con la realizacin de una cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA [9].
En la cisternografa, los patrones gammagrficos que podemos encontrar incluyen desde una serie de signos directos de
fuga de LCR, con la visualizacin de su salida al espacio extraaracnoideo, a otros indirectos, pero constantes y sugestivos de
hipotensin del LCR [11]. Entre stos ltimos merecen destacarse, por una parte, la rpida eliminacin del istopo radiactivo
y su aparicin precoz en la vejiga urinaria, debido a la rpida
captacin por el sistema venoso y posterior eliminacin por el
rin del LCR y el radiotrazador extravasados; por otra, no
visualizar las convexidades cerebrales, ya que el radiotrazador
empleado no llega a alcanzarlas porque las fugas de LCR hacen
que la cantidad del mismo que llega a las convexidades cerebrales sea menor que la esperada en condiciones normales. Teniendo en cuenta que la cisternografa, en ocasiones, no revela el
punto de la fuga, la presencia de estos signos o hallazgos indirectos de HIE pueden ser suficientes para establecer el diagnstico de fuga de LCR [15].
En el caso que presentamos, la realizacin de la cisternogammagrafa con 99mTc-DTPA permiti visualizar la fuga de
LCR en la regin dorsal, y se confirm as la presencia de una
fstula de LCR sin necesidad de realizar otras tcnicas diagnsticas invasivas y cruentas; por ello, consideramos que puede ser
de utilidad en el diagnstico del sndrome de HIE.
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