Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

CIRUGA ESPAOLA
www.elsevier.es/cirugia

Hemostasia y tecnologa. Energa. Desarrollo de las nuevas

tecnologas
Carmen Balagu
Hospital de Sant Pau, Barcelona, Espaa

R E S U M E N

Palabras clave:

Los sistemas de hemostasia aplicados en ciruga se basan en la produccin de calor endo-

Energa

trmico como resultado de una interaccin entre la energa y el tejido.

Hemostasia y tecnologa

La fuente de energa utilizada con ms frecuencia es la electrocoagulacin, aplicada

a travs de dos sistemas: monopolar y bipolar. Progresivamente se han desarrollado sistemas de electrocoagulacin ms sofisticados, como el Emisor de Argn, en el cual la
coagulacin es superficial sin lesionar tejidos ms profundos, o el LigaSure, basado en
la utilizacin de un sistema bipolar con integracin de un sistema de control feedback que
permite el sellado de los vasos sin excesivo calor y la consecuente disminucin de lesiones
colaterales.
Otro sistema desarrollado en los ltimos aos ha sido el bistur ultrasnico basado en la
capacidad de desestructuracin de las protenas de la membrana celular como consecuencia de la vibracin ultrasnica. Con este sistema desaparecen algunos de los riesgos de la
utilizacin de energa elctrica, como son la quemadura accidental por falsos contactos o
prdidas del aislamiento de algn instrumento. Adems, la temperatura que se alcanza
con el bistur armnico no supera los 100 C y el efecto de destruccin tisular lateral es
mucho menor que con la electrociruga, aunque esta lesin tisular menor no se aprecia
cuando se compara con los mecanismos de electrociruga desarrollados en los ltimos
aos, como es el LigaSure.
Otro sistema de hemostasia utilizado ha sido la energa por lser, un haz de fotones de
una determinada longitud de onda que estn en fase tanto en tiempo como en espacio.
Este sistema no se ha popularizado debido al coste de los dispositivos, a la dificultad en el
control de este tipo de energa y porque no ofrece ventajas objetivas sobre la electrociruga
convencional.
2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Hemostasis and technology. Energy. Development of new technologies

A B S T R A C T

The hemostasis systems applied in surgery are based on endothermic heat production
Keywords:
Energy
Hemostasis and technology

resulting from the interaction between energy and tissue.

The most frequently used energy source is electrocoagulation, applied through two
systems: monopolar and bipolar. More sophisticated electrocoagulation systems have

Correo electrnico: cbalague@santpau.cat

0009-739X/$-see front matter 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

16

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

progressively been developed such as the Argon beam, in which coagulation is superficial
and does not injure the deep tissues, or LigaSureTM, based on the use of a bipolar system
with an inbuilt feedback system allowing vessels to be sealed without excessive heat and
a consequent reduction of collateral lesions.
Another system that has been developed in the last few years is the ultrasonic scalpel,
based on the ability of the cell membrane proteins to denature as a result of ultrasonic
vibration. This system avoids some of the risks involved in the use of electrical energy
such as accidental burns due to stray electrical current or faulty insulation of an instrument. Moreover, the harmonic scalpel reaches a temperature of no more than 100 and the
effect of lateral tissue destruction is much lower than with electrosurgery, although this
reduction is negligible when compared with the electrosurgical methods developed in the
last few years such as LigaSure.
Another system that is also used is laser energy, consisting of a photon beam containing
a specific wavelength; each photon moves in step with the others in both time and space.
This system has not become widely used due to its high cost, the difficulty of controlling
this type of energy, and the lack of objective advantages over conventional electrosurgery.
2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La realizacin de hemostasia durante la ciruga puede llevarse a cabo mediante mtodos fsicos (ligaduras, clips, etc.)
o a travs de la aplicacin de algn tipo de energa. Sobre
estos diferentes tipos de energa aplicables en la realizacin
de una diseccin hemosttica va dirigido este captulo. La
familiarizacin con los principios fsicos involucrados en las
diferentes energas utilizadas es esencial para su aplicacin
precisa y segura1.
Si bien la diseccin hemosttica es un factor importante
en todo tipo de ciruga, la introduccin de la ciruga laparoscpica (CL) ha puesto de manifiesto de forma ms evidente la
importancia de este aspecto ya que la sangre desoxigenada es
fotoabsortiva y hace disminuir la iluminacin; la resolucin
ptica de los tejidos se deteriora, as como la claridad, y ello
lleva a una disminucin de la precisin en la ciruga1,2.
Los sistemas de hemostasia por energa consisten en la
produccin de calor endotrmico como resultado de una
interaccin entre la energa y el tejido. Esta elevacin de la
temperatura interna del tejido da lugar a la contraccin de
la pared de los vasos, la reduccin del tejido circundante y la
formacin de un cogulo proteico intraluminal que da lugar
a la hemostasia.
La temperatura crtica a partir de la cual se producen lesiones irreversibles con inactivacin de la actividad enzimtica
se sita en los 43-45 C1. La coagulacin de los tejidos biolgicos se produce a partir de los 60 C y est causado principalmente por la desnaturalizacin de las protenas, en particular
por la rotura de la estructura trihelicoidal del colgeno con
reduccin de las fibras. Secundariamente, los glbulos rojos
quedan lesionados a esa temperatura y atraen las plaquetas.
A 100 C se llega al punto de ebullicin del agua contenida en
las clulas, fenmeno que provoca la rotura de la pared celular. Si se mantiene el calor sobre el tejido residual, aumenta
rpidamente la temperatura provocando la deshidratacin
del tejido. Entre 300 y 400 C, el tejido queda carbonizado

con disrupcin de la matriz del tejido slido. A temperaturas

sobre los 500 C, el tejido arde y se vaporiza, produciendo ms
gas y humo (tabla 1).

Mecanismos de diseccin hemosttica

Electrocoagulacin
La fuente de energa utilizada con ms frecuencia en ciruga
para la seccin hemosttica de tejidos, o bien para el control
de puntos sangrantes, es la electrocoagulacin. La resistencia
que ofrecen los tejidos al paso de corriente, originado a nivel
de un electrodo, genera calor. El flujo de corriente a travs del
tejido humano puede dar lugar a tres tipos de efectos: electroltico (lisis celular), fardico (estimulacin de clulas nerviosas y musculares) o trmico. La corriente de alta frecuencia
(>300 kHz) produce un efecto trmico que se utiliza para
cortar o coagular el tejido. Si esta corriente de alta frecuencia
se transmite con ondas continuas, produce un efecto de corte
debido a la rpida elevacin de la temperatura del tejido con
la rotura explosiva de las clulas. El resultado es una lesin de
quemadura de slo 0,1 mm de profundidad3. En contraste, la
corriente de alta frecuencia con ondas discontinuas produce
un efecto de coagulacin al provocar una elevacin gradual
de la temperatura del tejido que permite la evaporacin del
fluido celular y la reduccin del tejido, teniendo en cuenta
que la profundidad de la lesin es superior. La hemostasia de
vasos pequeos (hasta 2 mm de dimetro) ocurre por reduccin de la luz vascular. La combinacin de ambos sistemas
permite una incisin hemosttica.
La corriente de alta frecuencia se puede utilizar mediante
dos sistemas de aplicacin: monopolar y bipolar.
Monopolar. Se establece un circuito entre el electrodo activo
aplicado en el rea que hay que disecar y un electrodo neutro
colocado en el cuerpo del paciente. El calor generado en el

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

rea de aplicacin depende de la densidad de corriente, la

conductividad del tejido, la forma del electrodo y el tiempo
de aplicacin. La corriente elctrica atraviesa el cuerpo sin
lesin tisular excepto en los puntos de entrada y salida. En el
punto de salida (electrodo neutro), la densidad de corriente
es baja y, en consecuencia, el calor generado es mnimo. Las
principales ventajas de este sistema son su efectividad para
la hemostasia de pequeos vasos, su fcil manejo, rapidez,
precisin y bajo coste. Las desventajas consisten en que no
permite la hemostasia de vasos con calibre superior a 12 mm, puede producir lesiones en el punto de salida de la
corriente, se puede producir la coagulacin accidental a distancia del punto de aplicacin del electrodo (por prdida de la
capa de aislamiento del instrumento, por contacto con otros
instrumentos metlicos o por fenmenos de capacitancia), lo
cual se agrava en el caso de la CL por quedar en muchas ocasiones lejos del campo de visin de la ptica. sta es la causa
ms frecuente de lesiones inadvertidas en CL (0,2%). Adems,
produce humo y no funciona bajo el agua3.
Bipolar. La corriente fluye entre dos electrodos colocados en
el rea de aplicacin. Ambos electrodos deben estar en contacto con el tejido que hay que coagular, lo cual permite una
mayor seguridad del sistema. Al estar prximos los electrodos
no necesitan un voltaje alto. Como ventajas cabe destacar
que consigue la hemostasia de pequeos vasos con rapidez,
no pasa la corriente a travs del paciente y, en consecuencia,
no es necesaria la colocacin de una placa de masa y no
hay lesiones a distancia; adems, el tejido circundante sufre
mnimos daos y produce muy poco humo3. En cuanto a sus
desventajas, es difcil estar seguro del sellado de los vasos, ya
que si los electrodos estn excesivamente prximos entre s,
se puede hacer un circuito entre ellos sin calentar y vaporizar
el tejido, por lo que se recomienda pulsar el pedal de forma
intermitente, las pinzas bipolares no permiten realizar una
adecuada diseccin y el tejido suele adherirse a las palas, por
lo que se recomienda irrigarlos. Hasta el momento, la principal limitacin de este sistema ha sido que la mayora de
instrumentos tienen una capacidad muy limitada de vaporizar o cortar el tejido, aunque modelos ms recientes parecen
haber superado esta dificultad. Otro inconveniente se debe al
propio requisito del sistema de que ambos electrodos estn
en contacto con el tejido diana, lo cual limita el diseo de los
instrumentos.
En los ltimos aos se han desarrollado sistemas ms
sofisticados de aplicacin de la electrocoagulacin:
Emisor de Argn. Esta tecnologa utiliza argn (gas inerte)
que se ioniza con el paso de corriente elctrica monopolar y
produce una chispa potente, de poca profundidad, muy eficaz
para la hemostasia de superficies extensas sin hemorragia
muy profusa. Dada la ausencia de oxgeno, la carbonizacin
es mnima, con una reducida produccin de humo. El flujo
de argn y la intensidad de la corriente se pueden regular
para optimizar el efecto. El flujo del gas presurizado limpia
el campo operatorio de sangre y otros residuos para permitir
una efectiva coagulacin sobre una superficie limpia y seca.
La coagulacin es superficial sin lesionar tejidos ms pro-

17

Tabla 1 Diferentes fases evolutivas del tejido orgnico

segn la energa trmica aplicada
34-44 C: inflamacin y edema
A 44 C: se inicia necrosis tisular (retraccin)
44-50 C: cesan los procesos celulares por inactivacin de la
actividad enzimtica
50-80 C: se inicia la coagulacin (desnaturalizacin proteica);
rotura de la estructura trihelicoidal del colgeno
> 90 C: se inicia la desecacin (deshidratacin tisular)
> 100 C: se inicia la vaporizacin (destruccin de la membrana
celular) cuando el H2O intracelular llega al punto de ebullicin
> 200 C: se inicia la carbonizacin (fulguracin); si se mantiene,
los hidrocarbonos combustionan y dan como resultado la
vaporizacin

fundos. Su mayor ventaja est en la coagulacin de amplias

superficies sangrantes de pequeo vaso (superficie heptica,
esplnica, etc.). Se han sido descrito dos inconvenientes con
este sistema al utilizarse en CL: el incremento de la presin
intraabdominal que resulta del flujo de argn y el riesgo de
embolismo gaseoso. Para el primer problema se requiere el
control de las presiones intraabdominales y despresurizar
cuando se considere necesario. El segundo problema contina
siendo un motivo de preocupacin cuando el flujo de argn
es dirigido a zonas de vecindad con venas de medio o elevado
calibre.
Bipolar avanzado (LigaSure). La innovacin en la ingeniera
sobre la penetracin del calor aplicado a los instrumentos de
coagulacin ha permitido que la superficie de la punta del
instrumento se mantenga fra (< 45 C)4.
Se basa en la utilizacin de corriente elctrica con sistema
bipolar que tiene integrado un sistema de control feedback con
el objetivo de conseguir el sellado de los vasos sin excesivo
calor. Los vasos son comprimidos por el instrumento con
una fuerza calibrada y se aplica un pulso de radiofrecuencia
mediante un pedal. El nivel de potencia inicial para cada aplicacin est determinado por un sistema integrado que hace
una valoracin de la impedancia natural del tejido comprimido. Entonces, con monitorizacin de la impedancia dependiente de la temperatura del tejido comprimido durante la
activacin de la corriente, se mantiene automticamente un
nivel de potencia adecuado hasta conseguir el sellado completo. Este proceso suele precisar de 1 a 6 s, segn la naturaleza del tejido. El final de la emisin de energa est indicado
por un tono audible emitido por el aparato. Tras retirar los
electrodos bipolares del tejido coagulado, el sellado es visible
como una ventana transparente en el vaso que entonces
puede ser seccionada. La utilizacin de este sistema ha sido
evaluada en estudios preliminares de ciruga gstrica, colnica, resecciones de intestino delgado5, hemorroidectoma6,
prostatectoma7 y colecistectoma8. En funcin de los resultados de estos estudios se han concedido una serie de ventajas
a este sistema, como la reduccin del tiempo operatorio, de
las prdidas hemticas y del riesgo de lesiones tisulares colaterales con respecto a otros sistemas de diseccin utilizados
tanto en ciruga abierta como CL.
Recientemente, la primera generacin de LigaSure ha sido
actualizada e integrada en la plataforma de energa Force

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

18

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

Triad que incorpora la tecnologa TissueFect9, basada en la

lectura de la impedancia tisular a tiempo real (3.333 veces/s
frente a 200 veces/s de la generacin anterior). El sellado de
vasos ha evolucionado a la fusin tisular10, proporcionando
ventajas tales como una mayor rapidez, una mayor flexibilidad y una mayor consistencia en el sellado, aumentando con
ello la seguridad hemosttica.

Ultrasonidos
La energa ultrasnica se utiliza en ciruga desde finales de
los aos sesenta, cuando se empez a aplicar en la ciruga
de las cataratas. En los aos setenta su uso se extendi a la
neurociruga y a la ciruga digestiva, especialmente heptica,
aunque estos instrumentos tenan como objetivo puramente
la destruccin tisular (CUSA, Cavitrn) y se utilizaban asociados a un aspirador11.
Las ondas sonoras son ondas mecnicas longitudinales con
capacidad de propagarse en un medio slido, lquido o gaseoso.
Las ondas mecnicas se caracterizan por el transporte de energa a travs de la materia mediante distorsiones en la misma
sin un movimiento correspondiente de volumen de la materia12.
Existe un amplio rango de frecuencias de longitud de ondas
mecnicas. Las ondas de sonido audible estn confinadas en un
rango de frecuencia entre 20 y 20.000 ciclos por segundo. En contraste, las ondas ultrasnicas tienen una frecuencia por encima
del rango audible de 20.000 ciclos por segundo.
Por otra parte, para explicar el funcionamiento de los
instrumentos basados en la utilizacin de ultrasonidos debemos hacer referencia al efecto piezoelctrico, descubierto
en 1880 por el matrimonio Curie13; est basado en que un
estrs mecnico aplicado en un cristal da como resultado una
potencia elctrica cuya magnitud es proporcional al estrs
aplicado. En consecuencia, el efecto piezoelctrico inverso
permite obtener vibraciones mecnicas como respuesta a
un campo elctrico o magntico. Utilizado en frecuencias
por encima de 20 kHz, crea ondas ultrasnicas. Cuando las
vibraciones mecnicas son conducidas a los tejidos a travs
de un aplicador, una gran densidad de potencias se produce
en el punto de contacto, consiguiendo la seccin, coagulacin
y diseccin del tejido. La ventaja adicional de la energa ultrasnica es que, al no utilizar energa elctrica, desaparecen
todos los riesgos secundarios a su utilizacin, como son la
quemadura accidental por falsos contactos o prdidas del
aislamiento de algn instrumento.
Existen dos sistemas disponibles:
Ultrasonic Cavitational Aspirator. La energa ultrasnica
puede producir un efecto denominado cavitacin que consiste en un mecanismo de compresin/descompresin sobre
el lquido celular. Consiste en un tubo de titanio que vibra a
travs de su eje longitudinal a 23.000 Hz y, al contactar con
el tejido, le transfiere la energa mecnica creando reas de
alta y baja presin; cuando la presin est por debajo de la
presin del vapor del lquido intersticial, se forman vacuolas
llenas de vapor dentro de las clulas. Cuando se comprime
por aumento de presin, estas vacuolas estallan con un efecto
de choque suficientemente potente como para fragmentar el
tejido y facilitar as la diseccin11.

Este mecanismo de actuacin es el que utiliza el CUSA

(Cavitational Ultrasonic Surgical Aspirator) asociado a un
sistema de irrigacin/aspiracin para disecar y aspirar los
tejidos de forma selectiva ya que el efecto de cavitacin es
proporcional a la cantidad de agua del tejido, dejando intactos
los vasos sanguneos y el tejido conjuntivo, as como estructuras tubulares como los nervios, el urter y la va biliar, entre
otros. Otra de sus ventajas es que el dao colateral est limitado a 25-50 m alrededor de la punta del instrumento. Su
principal uso est en la ciruga heptica y biliar (tanto abierta
como laparoscpica) y en la endometriosis plvica. Su mayor
desventaja es que no permite la hemostasia ni la coagulacin
de los vasos que requieren ligadura3.
Ultracision (Harmonic). Este instrumento permite cortar y
coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5 kHz. El
fundamento mecnico del bistur ultrasnico es la capacidad de desestructuracin de las protenas de la membrana
celular como consecuencia de la vibracin ultrasnica de un
terminal aislado o formando parte de una tijera. A principios
de los aos noventa, una empresa californiana (Ultracision)
desarroll el concepto de bistur armnico (BA) (Harmonic
Scalpel) y de las tijeras armnicas, y Amaral lo aplic en la CL.
Actualmente existen dos productos en el mercado con estas
caractersticas: AutoSonix y Ultracision. Las claras ventajas
observadas con el BA en la CL ha favorecido su xito.
El BA se compone de un generador, un instrumento de
mano y una pala aplicadora, y se basa en la utilizacin del
efecto piezoelctrico obtenido al convertir la energa elctrica
modulada inducida por el generador en energa mecnica
(vibracin) al paso de un material semiconductor situado en
el transductor, en el mango del BA, y que consiste en varios
cristales piezoelctricos colocados en forma de sndwich
a presin entre dos cilindros metlicos1. Esta vibracin se
amplifica y transmite. El extremo vibra a una amplitud variable entre los diferentes modelos de BA que oscila entre 80 y
200 m. El mecanismo bsico para la coagulacin de vasos
mediante este sistema es similar al de la electrociruga o al
del lser. Los vasos son sellados por taponamiento y coaptacin con cogulo de protenas desnaturalizadas. En este
caso se realiza mediante transmisin de energa mecnica
suficiente para romper las uniones de hidrgeno terciarias.
Adems, debido al calor de la friccin tisular producida por
la vibracin de alta frecuencia del tejido, se fragmentan las
cadenas de colgeno y los fragmentos se disuelven en el agua
formando un gel que favorecer la obstruccin de los vasos.
La desnaturalizacin tisular por el BA se debe a tres mecanismos: calor de friccin, efecto mecnico directo y cavitacin.
El BA aumenta la temperatura local a 100-150 C en 10-15 s,
muy por debajo de los 300 C y ms lentamente que con la
electrocoagulacin. Estudios experimentales sugieren que el
calor generado como resultado de la friccin en los tejidos se
limita a temperaturas por debajo de 80 C14. Como resultado,
se minimiza el efecto de necrosis. La presin y coaptacin
son esenciales para la capacidad de coagulacin del bistur
ultrasnico. El sellado vascular por el BA ofrece resistencia
hasta 300-600 mmHg, muy superior a la presin arterial,
mientras que el dimetro lmite recomendado como seguro
es de 3-5 mm. Estudios experimentales demuestran que los

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

instrumentos diseados inicialmente en CL son capaces de

coagular vasos sanguneos de hasta 5 mm de dimetro15. El
terminal puede tener diferente configuracin (bola, esptula,
gancho o tijera) y la tijera es la modalidad mejor aceptada. La
friccin del extremo del instrumento o de la hoja activa de la
tijera variar en intensidad en funcin de la amplitud y de la
frecuencia de la vibracin. Los diversos modelos ofrecen una
potencia similar aunque trabajan a frecuencias y amplitudes
diferentes. El efecto coagulador y de seccin depender del
tiempo de utilizacin, presin sobre la tijera y la forma del
borde de la hoja de corte11.
Entre sus ventajas podemos destacar que permite dividir
vasos de hasta 5 mm de dimetro. Por el diseo de las hojas,
permite la diseccin roma. Existe un importante inters en
relacin con la inherente capacidad de lesin del sellado
generado con la coagulacin con ultrasonidos y la extensin
de los daos colaterales a los tejidos adyacentes, incluyendo
estructuras importantes como la va biliar. El dao colateral
a los tejidos es muy bajo, pero puede provocar quemaduras.
Otras ventajas consisten en que puede trabajar bajo lquido,
no hay paso de energa a travs del paciente y, aunque
provoca una niebla caracterstica, sta desaparece rpidamente. Se ha comprobado que las partculas que moviliza
esta niebla no contienen clulas malignas viables, aunque
se han encontrado grmenes en caso de su utilizacin en un
ambiente sptico, pero sin conocer la trascendencia clnica de
este hallazgo. El BA es especialmente til cuando se debe seccionar tejido rico en agua (grasa y vasos sanguneos) y pierde
eficacia al disecar zonas avasculares.
Inicialmente parece un sistema ms lento que la electrocoagulacin convencional, pero paradjicamente es ms rpido
al permitir obviar el recambio de instrumentos para disecar,
efectuar la hemostasia y cortar. Dos estudios observaron ventajas en la utilizacin del BA respecto a la seccin con clips o
con bistur elctrico bipolar en la seccin de los vasos cortos
durante la fundoplicatura, demostrando una disminucin estadsticamente significativa del tiempo requerido. Gosot et al, al
comparar tres tcnicas para la realizacin de la esplenectoma
laparoscpica (abordaje anterior, ciruga asistida con la mano
o la combinacin del abordaje lateral y el BA), observaron que
la combinacin del BA y la colocacin del paciente en decbito
lateral reduca significativamente las prdidas hemticas, el
tiempo operatorio y la necesidad de conversin. En nuestra
experiencia en una serie consecutiva de 64 esplenectomas
por prpura trombocitopnica idioptica, la utilizacin del BA
permiti reducir de forma significativa el tiempo operatorio11.

Lser
Consiste en un haz de fotones de una determinada longitud
de onda que estn en fase tanto en tiempo como en espacio.
La orientacin precisa de los fotones se consigue mediante
una emisin estimulada. Los electrones son excitados a una
valencia superior inestable mediante un campo elctrico. La
degradacin espontnea al estado basal da como resultado la
eliminacin de fotones cuya longitud de onda depende de la
energa perdida por los electrones. Cuando el fotn encuentra
otro electrn excitado, este electrn vuelve al estado basal,
eliminando un segundo fotn similar al fotn incidente en

19

longitud de onda, fase y direccin: un rayo lser. Este rayo de

luz de fotones es posteriormente amplificado entre dos espejos hasta que se abre un postigo de un espejo permitiendo la
salida del rayo. Entonces este rayo se enfoca al punto deseado
o bien al final de una fibra transmisora. El color de la luz emitida depende del color del medio y de los niveles de energa
en los orbitales de electrones. Los lser se pueden basar en
un lasing medium en estado slido, lquido o gaseoso. Una
importante consideracin es la longitud de onda. A mayor
longitud de onda, menor absorcin y, en consecuencia, mayor
penetracin. No es necesario (y a menudo es tcnicamente
imposible) utilizar el lser de forma continua. En lugar de ello,
se realiza mediante cortos pulsos de energa. Para transmitir
la radiacin lser desde la fuente hasta el lugar de aplicacin
es necesario un sistema de transmisin. La radiacin lser
se enfoca en un extremo de la fibra que servir de transmisor y saldr por el otro extremo de dicha fibra. La radiacin
incidente se refleja muchas veces en la superficie interna de
la fibra transmisora. Las fibras pueden ser de diferentes elementos, cuya adecuacin tambin vendr determinada por la
longitud de onda del rayo (tabla 2)3.
La superficie de un tejido seccionado por lser est
cubierta por una fina capa de tejido carbonizado. El grosor
de la zona carbonizada depende de la potencia del lser. Un
lser de elevada potencia produce una capa ms delgada de
tejido carbonizado. Adems, cambios de la orientacin del
pulso de lser (con elevada potencia) reduce la carbonizacin
del tejido. La zona adyacente es lesionada de forma reversible.
La profundidad de la necrosis trmica (irreversible) en partes
blandas utilizando el lser CO2 es alrededor de 0,7 mm.
No se populariz por el coste de los dispositivos, por la dificultad en el control de este tipo de energa y porque no ofrece
ventajas objetivas sobre la electrociruga convencional.

Discusin comparativa de los diferentes sistemas

de diseccin hemosttica
Con la electrocoagulacin convencional, las lesiones del corte
con el sistema monopolar son aproximadamente un 30%
de mayor grosor y con los mrgenes ms fisurados que las
producidas por el sistema bipolar con una potencia de 60-90
W16. Cuando se utilizan instrumentos con electrocoagulacin
monopolar estndar, la amplitud del rea con temperatura por
encima de los 60 C llega a los 22 mm en pocos segundos2.
LigaSure permite tener un mayor control de las lesiones
trmicas laterales del instrumento. En un estudio experimental, Campbell et al4 midieron la propagacin de temperatura durante la activacin de dos sistemas LigaSure,
LS1000 y LS1100 Atlas, y lo correlacionaron con los resultados histopatolgicos, adems de evaluar la utilizacin de
termografa dinmica para la monitorizacin en tiempo real
de la propagacin del calor durante la coagulacin. Se comprob que la temperatura de superficie mxima del LS1000
fue de 97 C en comparacin con los 35 C del LS1100 Atlas.
La tecnologa ms avanzada del LS1100 permite una menor
propagacin trmica que el LS1000. La regin perifrica que
se calienta est limitada a menos de 2 mm. Sin embargo,
aunque la propagacin trmica media del LS1000 result

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

20

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

Tabla 2 Estudio comparativo entre electrocoagulacin, ultrasonidos y lser

Tipo de
coagulacin
Lser
Monopolar
Ultrasonido
Bipolar

Tiempo hasta
visualizar la lesin
5,42 1,28
5,34 1,28
5,69 0,75
15,03 5,31

Cambios
Fallos (%)
de temperatura a 5 mm
0,61 1,02
12,17 6,5
1,46 2,18
1,22 1,74

10
25
5
40

Profundidad
de la lesin
1,37 0,44
2,94 0,59
1,80 0,45
1,64 0,78

De Amaral et al19.

de 4,4 mm, esto puede ser superior con otros mecanismos

comercializados. Por otra parte, en el estudio histolgico de
las piezas operatorias no se detectaron lesiones colaterales
en ninguno de los especmenes con la utilizacin del sistema LS1100 Atlas. Con la utilizacin del sistema LS1000 se
objetivaron lesiones mnimas en algunos especmenes a la
altura del urter, la va biliar y el intestino delgado (< 1 mm).
Estos resultados indican que el LS1100 Atlas presenta una
mayor seguridad que el LS1000. Por otra parte, las lesiones
histolgicas objetivadas eran inferiores a las indicadas por la
termografa. Los autores consideran que ello puede deberse
a que la extensin de la lesin definitiva no slo depende de
la temperatura mxima alcanzada sino tambin de la duracin de la aplicacin.
Desde la aplicacin de los ultrasonidos en la hemostasia
de los tejidos, uno de los puntos de mayor inters ha sido
la comparacin del dao tisular producido por este sistema
respecto a los sistemas de electrocoagulacin, bien sean los
clsicos, bien los de aplicacin ms reciente y con mayores
sistemas de seguridad.
Kinoshita et al2 compararon el dao tisular provocado por
el BA y por la electrocoagulacin convencional monopolar
en un modelo experimental en cerdos. Los cambios de temperatura del tejido adyacente a la zona de aplicacin de la
energa se midieron por termografa. Con la utilizacin del
BA, la temperatura aument gradualmente y se mantuvo en
todo momento por debajo de los 150 C y sobrepas los 100
C slo al final de la aplicacin, mientras que con la electrocoagulacin monopolar a 30 W la temperatura aument
rpidamente y super los 350 C durante breves segundos. El
rea con una temperatura que super los 60 C fue de 10 mm
para el BA en comparacin con los 22 mm para la electrocoagulacin. Microscpicamente, las alteraciones trmicas
como la carbonizacin y la vaporizacin fueron mucho ms
intensas y extensas en el tejido adyacente cuando se utiliz
la electrocoagulacin que con el BA. Llegaron a la conclusin
de que la produccin de calor con el BA es mucho menor y
ms limitada que con la electrocoagulacin convencional
monopolar. Esta notable reduccin de las alteraciones trmicas con la utilizacin del BA ha sido publicada tambin por
otros autores como Hambley et al14, quienes la valoraron en
la incisin en la piel, y Amaral et al17 en un estudio experimental en cerdos a los que se les realiz la colecistectoma.
Estos autores objetivaron que el BA produca una alteracin

trmica de 1 mm mientras que la electrocoagulacin convencional produca 5-10 mm de lesin detectable histopatolgicamente. Amaral et al tambin objetivaron una significativa reduccin de perforaciones de la vescula durante la
colecistectoma laparoscpica con la utilizacin del BA (17%)
en comparacin con la electrocoagulacin (50%). Tambin
encontraron que las adherencias postoperatorias al lecho
heptico se reducan con la utilizacin del BA. Lantis et al18
tambin desarrollaron un estudio experimental en conejos
donde valoraron la efectividad y las lesiones laterales sobre
los tejidos de la electrocoagulacin bipolar, monopolar, el BA
y la tecnologa lser (con la utilizacin de un lser de 810 nm
de longitud de onda). Valoraron el tiempo de coagulacin y
la eficacia de los cuatro sistemas para sellar vasos de hasta
2 mm de dimetro, comprobando que la electrocoagulacin
bipolar era la ms lenta y menos efectiva con un 40% de
fallos, mientras que la ms efectiva fue el BA con un 5% de fallos
de sellado. Por otra parte, el incremento de temperatura en
el tejido circundante y la lesin tisular fue superior con la
electrocoagulacin monopolar respecto a los otros mtodos.
El sistema que caus un menor dao del tejido colateral fue
el sistema lser, seguido del BA (v. tabla 2).
Uno de los factores que tambin se ha considerado, y al que
nos hemos referido al hablar de los diferentes sistemas, es el
hecho de la mayor lentitud de coagulacin del BA respecto a
la electrocoagulacin. Sin embargo, con el BA es necesario un
menor recambio de instrumentos. Amaral et al no objetivaron
diferencias en el tiempo operatorio entre el BA y la electrocoagulacin17,19. Por otra parte, Laycock et al20 constataron
que la utilizacin del BA produca una reduccin significativa
del tiempo requerido para la seccin de los vasos gstricos
cortos cuando se comparaba con la utilizacin de clips. Asimismo, Bergamaschi y Marvik21, en un estudio experimental
con cerdos, tambin constataron una disminucin del tiempo
requerido con la utilizacin del BA en comparacin con la
electrocoagulacin en el sistema bipolar, al tiempo que no
objetivaron diferencias entre ambos sistemas en cuanto a las
lesiones colaterales. Esta ausencia de diferencias en cuanto
a lesiones colaterales inducidas con la utilizacin del sistema
bipolar respecto a los ultrasonidos tambin se ha objetivado
con la utilizacin del LigaSure (basado en el sistema bipolar).
Harold et al22 no objetivaron diferencias significativas en la
difusin de calor a los tejidos adyacentes al comparar ambos
sistemas, y comprobaron que dicha difusin era de 2,57 mm

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

21

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

Tabla 3 Temperaturas alcanzadas por la accin del bistur armnico segn el nivel de potencia
y el tiempo de actuacin

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Tejido diana

1 cm

Tejido diana

1 cm

Tejido diana

1 cm

69 C
74 C
75 C

49 C
52 C
52 C

119 C
120 C
136 C

83 C
89 C
96 C

124 C
192 C
207 C

91 C
135 C
145 C

5 s
10 s
15 s

Tabla 4 Estudios experimentales comparativos de diferentes sistemas de hemostasia

Autor/ao
Kinoshita/19992
Lantis/199818
Bergamaschi/200121
Harold/200322
Landman/200324

Modelo
Cerdos
Conejos
cerdos
Cerdos
Cerdos

Materiales
ECM/BA
ECM/ECB/BA/Lser
ECB/BA
LigaSure/BA/clips
LigaSure/BA/clips

Extensin de lesiones tisulares

ECM > BA
ECM > ECB = BA = Lser
ECB = BA
LigaSure = BA
LigaSure > BA

BA: bistur armnico; ECB: electrocoagulacin bipolar; ECM: electrocoagulacin monopolar.

para el sistema de electrocoagulacin bipolar (LigaSure) y de

2,18 mm para el BA.
Pero al valorar los posibles efectos colaterales del BA es
importante considerar dos factores: el tiempo de accin y la
potencia utilizada. El conocimiento de los efectos de estos
factores nos permitir utilizar este sistema con un mejor
dominio de las condiciones y, asimismo, nos permitir obtener el mximo de beneficios con un mnimo riesgo de lesiones sobre el tejido adyacente. Emam y Cuschieri23 llevaron a
cabo un estudio experimental con cerdos en el que valoraron
las temperaturas alcanzadas en el lugar de accin del BA
(modelo Ultracision) y a 1 cm de distancia a diferentes potencias (nivel 3, 4 y 5) y tiempos (5, 10 y 15 s). Con la utilizacin de
Ultracision (Ethicon) en el nivel 3 se alcanza una temperatura
superior a 60 C en el lugar de accin sin que alcance esa temperatura a 1 cm, independientemente del tiempo de accin,
mientras que con los niveles 4 y 5 no tenemos esos mrgenes
de seguridad (tabla 3).

Conclusiones
En conclusin, a la vista de los resultados obtenidos por los
diferentes estudios, algunos de los cuales se presentan en la
tabla 4, podemos concluir que la electrocoagulacin contina
siendo un sistema fiable, cmodo, econmico y con buenos
resultados para vasos de pequeo calibre, pero deberemos
tener en cuenta que el sistema monopolar provoca ms lesin
en el tejido adyacente, mientras que el sistema bipolar ofrece
menos seguridad desde el punto de vista de eficacia. Para
vasos de mayor tamao se han desarrollado sistemas ms
sofisticados, uno de ellos basados en la electrocoagulacin
bipolar (LigaSure), al que se ha aadido la capacidad de corte,
y los sistemas basados en ultrasonidos (Ba). Ambos ofrecen
una mayor seguridad en cuanto a reduccin de las lesiones

del tejido adyacente y al tamao de los vasos que pueden

llegar a sellar, de hasta 7 mm con el LigaSure y de hasta 5
mm con el BA.

Declaracin de conflicto de intereses

La autora ha declarado no tener ningn conflicto de intereses.

B ibliograf a

1. Shimi SM. Dissection techniques in laparoscopic surgery:

a review. J R Coll Surg Edinb. 1995;40:249-59.
2. Kinoshita T, Kanehira E, Omura K, Kawakami K, Watanabe
Y. Experimental study on heat production by a 23.5 kHz
ultrasonically activated device for endoscopic surgery. Surg
Endosc. 1999;13:621-5.
3. Ramrez JA, Carrillo A. Mtodos de diseccin y hemostasia en
ciruga laparoscpica. Cap. 10. Guas Clnicas de la Asociacin
Espaola de Cirujanos. Ciruga Endoscpica. Madrid: Arn;
2003. p. 131-8.
4. Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG, Cuschieri A. Realtime thermography during energized vessel sealing and
dissection. Surg Endosc. 2003;17:1640-5.
5. Heniford BT, Matthews BD, Sing RF, Backus C, Pratt P, Greene
FL. Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer.
Surg Endosc. 2001;15:799-801.
6. Palazzo FF, Francis DL, Clifton MA. Randomised clinical
trial of LigaSure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg.
2002;89:154-7.
7. Sengupta S, Webb DR. Use of a computer controlled bipolar
diathermy system in radical prostatectomies and other open
urological surgery. A N Z J Surg. 2001;71:538-40.
8. Schulze S, Krisitiansen VB, Fischer-Hansen B, Rosenberg J.
Sealing of the cystic duct with bipolar electrocoagulation.
Surg Endosc. 2002;16:342-4.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

22

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):15-22

9. Coulson R, Valleylab, Boulder, CO. Tissue effects of

continuous energy delivery compared to pulsed energy
delivery.
10. McKenna N, Valleylab, Boulder, CO. Comparison of LigaSure
vessel sealing technology and LigaSure tissue fusion
technology.
11. Targarona EM, Cerdn G, Gracia E, Rodrguez M, Tras
M. Bistur ultrasnico. Captulo III. E.3. Teraputica
mnimamente invasiva y nuevas tecnologas en ciruga
general y digestiva. Barcelona: Masson; 2003. p. 343-7.
12. Halliday D, Resnick R. Fundamentals of physics. New York:
John Wiley & Sons; 1974.
13. Curie PJ, Curie PJ. Crystal physics: development by pressure
of polar electricity in hejhedral crystal with inclined faces.
Comptes rrendus hebdom adaires des seances de lAcademis
de Science. 1880;91:294.
14. Hambley R, Hebda PA, Abell E. Wound healing of skin
incisions produced by ultrasonically vibrating knife, scalpel,
electrosurgery, and carbon dioxide laser. J Dermatol Surg
Oncol. 1988;14:11.
15. Amaral JF. Ultrasonic dissection. End Surg. 1994;2:181-5.
16. Scurr MO, Wehmann M, Kunert W, Melzer A. Histologic
effects of different technologies for dissection in endoscopic
surgery: Nd:YAG laser, high frequency and water-jet. End
Surg. 1994;2:195-201.
17. Amaral JF, Chrostek CA. Experimental comparison of the
ultrasonically activated scalpel to electrosurgery and laser

surgery for laparoscopic use. Minim Invasive Ther Allied

Technol. 1997;6:324-31.
18. Lantis JC, Durville FM, Connolly R, Schwaitzberg SD.
Comparison of coagulation modalities in surgery.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 1998;8:381-94.
19. Amaral JF. Laparoscopic cholecystectomy in 200 consecutive
patients using an ultrasonically activated scalpel. Surg
Laparosc Endosc. 1995;5:255-62.
20. Laycock WS, Trus TL, Hunter JG. New technology for the
division of short gastric vessels during laparoscopic Nissen
fundoplication. Surg Endosc. 1996;0:71-3.
21. Bergamaschi R, Marvik R. Laparoscopic intracorporeal bowel
resection with ultrasound versus Electrosurgical dissection.
JSLS. 2001;5:17-20.
22. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing
RF, Heniford BT. Comparison of ultrasonic energy, bipolar
thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of
small-,medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc.
2003;17:1228-30.
23. Emam TA, Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic
dissection? Ann Surg. 2003;237:186-91.
24. Landman J, Kerbl K, Rehman J, Andreoni C, Humphrey PA,
Collyer W, et al. Evaluation of a vessel sealing system, bipolar
electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic
gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures
for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol.
2003;169:697-700.