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Manual Obstetricia Ginecologia PDF
Manual Obstetricia Ginecologia PDF
de Obstetricia
y Ginecologa
Manual bsico
de Obstetricia
y Ginecologa
Directores de la obra
Juana Mara Vzquez Lara.
Enfermera de la Unidad Mvil de Emergencias del 061 de INGESA de Ceuta.
Matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de
Enfermera Obsttrica-Ginecolgica (Matrona) de Ceuta.
Doctorando por la Universidad de Granada.
Coordinadora Nacional del Grupo de Trabajo de Urgencias
Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de
Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).
Autores
Juana Mara Vzquez Lara.
Hospital
Universitario
ndice
Prlogo
35
72
108
160
225
265
284
305
325
347
364
Bibliografa
383
Prlogo
La culminacin de aos de trabajo dedicados a la formacin de numerosos profesionales sanitarios est contenida en esta obra.
Ha sido nuestro afn transmitir a nuestros discentes la seguridad de saber atender cualquier situacin de urgencia obsttrica y ginecolgica tras haber recibido la
formacin adecuada basada en contenidos cientficos y con un razonamiento lgico
en su actuacin.
Muchos han sido los profesionales que han pasado por nuestras clases y bastantes con los que mantenemos un contacto tan fluido como para que nos hayan
descrito situaciones concretas que han vivido relacionadas con las urgencias obsttricas y que han logrado resolver, gracias a los conocimientos que han adquirido en
nuestros cursos de formacin.
He tenido la suerte de ser un enfermero especialista en enfermera obsttricoginecologa y disfrutar de mi formacin, y he querido compartirla con aquellos profesionales interesados en conocer cmo atender las urgencias obsttrico-ginecolgicas, y que han quedado satisfechos del aprendizaje en esta materia.
Conseguir reconducir una situacin de peligro a travs de una adecuada atencin por profesionales adiestrados y conocedores de estas urgencias tan especficas, es algo que nos reconforta y nos alegra, ya que gracias a esto hemos conseguido que personas no especialistas en esta materia consigan salvaguardar la vida
de muchas mujeres y sus bebs en situacin de riesgo.
Prlogo
1. Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual constituyen un importante problema de salud
pblica tanto por la magnitud que alcanzan a nivel mundial (actualmente se encuentran entre las causas ms frecuentes de morbilidad mundial con un marcado crecimiento en las ltimas dcadas), como por su elevada morbilidad entre la poblacin
joven, la que est en edad reproductiva y en los recin nacidos (por la transmisin
perinatal, intrauterina, durante el parto o por la lactancia materna), adems de por
sus posibles complicaciones y secuelas (enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad, embarazo ectpico, cncer de crvix, e incluso muerte) si no se realiza un
diagnstico y tratamiento precoces. A esto hay que aadir las implicaciones sociales y psicolgicas que a veces pueden asociarse a estas patologas y que pueden
tener mayor importancia que las implicaciones biolgicas.
El trmino de ITS (Infecciones de Transmisin Sexual) es ms amplio que el
anteriormente utilizado ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual) ya que abarca
aquellas infecciones que se pueden transmitir no slo por las relaciones sexuales
sino tambin por otras vas y pueden no tener an manifestacin clnica.
No siempre se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad
y necesidad de tratamiento inmediato. Sin embargo, son numerosas las pacientes
que acuden a los servicios de urgencias por este motivo, dado lo florido del cuadro,
la incomodidad de sus sntomas, las consideraciones sociales, el riesgo de contagio
a su pareja sexual o el miedo en las embarazadas a las posibles consecuencias en
el feto.
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, lesiones genitales y flujo vaginal excesivo o molesto, dependiendo del caso.
2. Vulvovaginitis
Las molestias vulvo-vaginales y la leucorrea suponen un importante nmero de
pacientes en las urgencias ginecolgicas, y se calcula que son motivo de consulta
en ginecologa en hasta el 20 % de los casos. La mayora de las pacientes son
mujeres jvenes.
Las vulvovaginitis (VV) son en muchas ocasiones asintomticas y en otras son
causadas por ms de un microorganismo, y al existir una gran frecuencia en los
autodiagnsticos y autotratamientos, es difcil establecer su incidencia y el tipo de
germen implicado.
Cursan con aumento de flujo vaginal, prurito genital, irritacin, ardor o dispareunia vaginal y mal olor.
Existen diferentes factores que favorecen la infeccin al desequilibrar la flora vaginal: el uso de antibiticos, anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos
(DIU), estrs, relaciones sexuales, alteraciones hormonales, etc.
Las entidades ms frecuentes son la candidiasis vaginal (aunque no se considera una infeccin de transmisin sexual, la abordaremos en este tema dada la alta
prevalencia que supone en nuestro medio), la vaginosis bacteriana y la trichomoniasis vaginal.
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B. Clnica.
La clnica se caracteriza por prurito y escozor vulvovaginal, sensacin de quemazn, dispareunia, disuria. Las paredes vaginales aparecen eritematosas y la vulva
edematosa y eritematosa. No siempre aparece alteracin de la secrecin vaginal,
y si la hay, su apariencia suele variar, o bien lquida, o bien blanquecina espesa,
adherente, con grumos similares al yogur. Entre el 10 y el 50 % de las mujeres en
edad reproductiva son portadoras asintomticas.
C. Diagnstico.
El diagnstico se puede realizar teniendo en cuenta la clnica y la anamnesis con
antecedentes personales de cuadros previos. El mtodo ms sensible es el cultivo
del exudado vaginal que se puede tomar en la consulta ginecolgica, demorndose
el resultado unos das. El frotis en fresco permite visualizar la especie cndida en un
40-50 % de las pacientes sintomticas, siendo ms claro con unas gotas de KOH. El
test de aminas es negativo y el pH es cido (aproximadamente 3). La observacin
microscpica es un posible mtodo diagnstico para la cndida. La citologa no es
un mtodo diagnstico pero puede identificar a portadoras sanas.
D. Tratamiento.
El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomticas o en casos
de vaginitis candidisica de repeticin (4 o ms episodios al ao). No est clara
cul es la va de eleccin, si la intravaginal o la oral. Aparentemente el tratamiento
intravaginal puede alterar el ecosistema vaginal por el cido lctico que lleva como
vehculo, que provoca el crecimiento de la cndida; mientras que el tratamiento oral
ataca la cndida sin alterar las condiciones de la vagina. Las pautas pueden ser las
siguientes:
a. Tratamiento tpico intravaginal: Clotrimazol en comprimido vaginal en
monodosis de 500 mg o 200 mg / 24 horas durante 3 das. Miconazol en
vulos de 1200 mg en monodosis, o 400 mg / 24 horas durante 3 das.
Tioconazol 6,5 % en ungento 5 gr monodosis u otros preparados de
azoles intravaginales en pauta de 1 a 3 das.
b. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg monodosis en ayunas. Itraconazol
200 mg / 24 horas durante 3 das.
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Figura. Candidiasis
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La clnica de la vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo blanquecinogrisceo, homogneo, maloliente (olor a pescado) y excesivo. No suele existir
inflamacin vulvar ni vaginal.
B. Diagnstico.
C. Tratamiento.
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c. Otra alternativa. Tratamiento oral: Metronidazol oral 2 gr monodosis, Clindamicina oral 300 mg / 12 h durante 7 das.
En embarazadas se debe tratar solo si estn sintomticas o en asintomticas si hay riesgo de amenaza de parto prematuro o ruptura precoz
de membranas, siguiendo las mismas pautas, aunque las ms utilizadas
son: Metronidazol oral 500 mg / 12 horas o 250 mg / 8 horas o Clindamicina 300 mg / 12 horas durante 7 das.
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C. Tratamiento.
Se debe realizar tratamiento siempre a todas las pacientes diagnosticadas de trichomoniasis (con o sin clnica) y debe ser sistmico.
a. Tratamiento de eleccin: Tinidazol oral 2 gr dosis nica.
b. Alternativa: Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 7 das.
c. Si existe alergia a metronidazol se recomienda la desensibilizacin o
como peor opcin la paromomicina.
En caso de recurrencia o de sospecha de fallo en el tratamiento se repetir la monodosis de Tinidazol 2 gr / da durante 3-5 das.
Vaginosis
bacteriana
Trichomoniasis
vaginal
Exudado vaginal
amarillo verdoso, muy
abundante, lquido,
espumoso y maloliente
Aspecto de
exudado vaginal
Exudado vaginal
generalmente gris o
blanco, espumoso, en
cantidad moderada y
maloliente
Aspecto de
vulva, vagina y
crvix
No inflamacin vulvar
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3. Sfilis
La sfilis o les es una infeccin crnica generalizada conocida como la gran simuladora que est causada por Treponema pallidum. Infecta a travs de mucosas y
lesiones de piel, generalmente por contacto sexual.
Es una patologa que evoluciona en distintas fases (primaria, secundaria y tarda), con periodos de latencia entre ellas que se denominan precoz y tarda. Estas
fases de latencia son absolutamente asintomticas. La fase de latencia precoz hace
referencia a la seroconversin o al incremento al menos de cuatro veces la titulacin de partida de las pruebas no treponmicas de pacientes que anteriormente ya
fueron diagnosticados y tratados de sfilis, sabiendo que la infeccin por Treponema
pallidum tuvo lugar en los ltimos doce meses. La fase de latencia tarda es aquella
en la que la infeccin se produjo hace ms de un ao o no se sabe cundo se produjo el contagio.
Se denomina sfilis precoz a la sfilis primaria, la sfilis secundaria y a la fase de
latencia precoz. Y sfilis tarda, a la sfilis terciaria y a la fase de latencia tarda. El
tratamiento vara segn el paciente presente sfilis precoz o tarda.
Figura. Sfilis
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3.1. Clnica
A. Fase primaria: periodo de incubacin de 3 semanas. Aparece el chancro
duro en la zona de inoculacin (fundamentalmente en labios menores y
cuello, tambin puede aparecer en ano, perin y labios mayores), es una
lesin ulcerosa redondeada de bordes sobreelevados indurados, no dolorosa, que en ocasiones puede ser mltiple. La resolucin es espontnea
en aproximadamente 4 a 6 semanas tras el contacto.
B. Fase secundaria: aparece entre los 2 meses y los 2 aos despus de la
primaria. Lesiones cutneas secas (siflides, de bordes hiperqueratsicos
y despegados) o hmedas (condilomas planos), contagiosas, de carcter difuso, rosola sifiltica (erupcin papulosa eritematosa) en palmas y
plantas asintomticas, alopecia y adenopatas generalizadas.
C. Fase terciaria: chancro blando (gomas sifilticas) sobre todo en piel, mucosas, hueso. Tambin existe afectacin del sistema nervioso central
(SNC) y cardiovascular.
3.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es por sospecha clnica. Se confirma con examen al
microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Tambin se
puede realizar inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa
con pruebas treponmicas (PHA, FTA-ABS) y no treponmicas (RPR, VDRL) no
son realizables en el momento de la actuacin en urgencias, pero se pueden solicitar para ver la evolucin de la enfermedad.
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3.3. Tratamiento
A. Sfilis precoz: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica
dosis. Se recomienda la administracin de lidocana en el solvente para
disminuir el intenso dolor que produce la inyeccin intramuscular.
Tras recibir el tratamiento y dentro de las primeras 24 horas, hay ocasiones en que la paciente puede acudir a urgencias por presentar fiebre,
taquicardia, mialgias, cefalea, artralgias y malestar general, que cede con
antipirticos convencionales. Este cuadro es conocido como la reaccin
de Jarisch-Herxheimer.
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4. Chancroide
Es una patologa causada por el Haemophilus ducreyii poco frecuente en nuestro
medio, aunque es muy prevalente en frica sub-sahariana y sureste asitico, y en
menor medida en los pases caribeos, por lo que se debe sospechar antes una
clnica compatible con chancroide, si ha habido contacto sexual con personas procedentes de estos lugares.
El periodo de incubacin del chancroide es de 1 a 3 das.
4.1. Clnica
La lesin caracterstica o chancro blando es una lesin ulcerosa mltiple, de fondo
sucio eritematoso con bordes ms o menos regulares, intensamente dolorosa. En
las zonas cercanas puede aparecer una adenopata fluctuante-bubn que en ocasiones puede fistulizar o ulcerar.
4.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico.
4.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
B. Otras menos usadas por las posibles resistencias creadas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 3 das. Eritromicina 500 mg / 8 horas
durante 7 das.
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Existe una frecuente asociacin del chancroide con el VIH, por lo que los
pacientes diagnosticados de chancroide se deberan realizar una serologa de VIH.
5. Linfogranuloma venreo
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria, la Chlamydia
trachomatis (serotipos L1, L2, L3). Su incidencia es muy baja excepto en algunas
regiones de India y frica sub-sahariana, aunque recientemente se ha descrito un
aumento del nmero de casos en pases europeos como Holanda, Reino Unido.
Prcticamente aparece solo en hombres que mantienen relaciones sexuales con
hombres.
El periodo de incubacin en el linfogranuloma venreo es de 5 a 10 das.
5.1. Clnica
Inicialmente suele aparecer una lesin inicial (ppula o lcera) de dolor variable en
la zona de inoculacin, que suele desaparecer sola en una semana. Ms del 50 %
de las personas infectadas no la perciben.
A las 3 semanas de la lesin inicial puede aparecer adenopata regional, fiebre,
mialgias, artralgias y malestar general.
En caso de infeccin por prcticas anales puede aparecer inflamacin del recto
y el colon, dando lugar a secrecin, hemorragias rectales, dolor y estreimiento.
5.2. Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica de la infeccin. El diagnstico de laboratorio presenta grandes dificultades por la escasa sensibilidad del cultivo, las frecuentes reacciones cruzadas y otros motivos, por lo que ante la sospecha clnica en un
paciente que ha podido tener contacto con Chlamydia trachomatis, se debe realizar
tratamiento. Pero a pesar de esto, es conveniente tomar una muestra con escobilln
de la secrecin de la lcera para detectar el germen en la muestra biolgica.
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5.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das.
B. Alternativa y para mujeres embarazadas: Eritromicina 500 mg / 6 horas
durante 21 das.
Y se recomienda mantener seguimiento de los pacientes hasta la desaparicin total de los signos clnicos.
6.1. Clnica
El 50 % de las personas contagiadas presentan lceras en el rea anal. Suele aparecer desgaste de la piel y protuberancias que se convierten en ndulos. Los bultos
que aparecen en la zona perineal y en los genitales son indoloros pero sangran con
facilidad. En fases iniciales se suele confundir con el chancroide.
6.2. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das o
hasta desaparicin del cuadro clnico.
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7.
Herpes simple
Es una infeccin producida por el Virus Herpes Simple (VHS), del que existen 2
tipos inmunolgicos principales que pueden causar infecciones genitales: VHS 1 y
VHS 2; el tipo 2 es el responsable del 70-90 % de los casos de infeccin genital por
herpes simple.
Su prevalencia es difcil de determinar por el elevado nmero de casos asintomticos (70 %).
El periodo de incubacin del herpes es de 3 a 7 das.
Se transmite por contacto mucocutneo (oral, genital, anal), por autoinoculacin
o por va materno-fetal.
La historia natural de la infeccin es la siguiente: inoculacin del VHS por contacto ntimo (primoinfeccin), periodo de latencia clnica variable de semanas, meses
y hasta aos en ganglio neuronal (donde se acantona), primer episodio clnico tras
nueva exposicin al virus, nuevo periodo de latencia clnica, recurrencia o recidiva
(el virus vuelve a la piel por nervios que parten del ganglio neuronal) y excrecin
viral asintomtica.
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7.1. Clnica
La clnica del herpes simple se presenta en forma de mltiples lesiones, como vesculas o lceras dolorosas, principalmente en la regin genital, anal o bucal. Se trata
de una infeccin de transmisin sexual crnica.
A. Primoinfeccin: cuadro viral prodrmico (2 das aproximadamente antes
de la aparicin de las lesiones genitales), con parestesias, eritema y sensacin de quemazn vulvar. Lesiones ulcerosas muy superficiales, mltiples, confluyentes, de bordes eritematosos y muy dolorosas. Se pueden
acompaar de adenopatas inguinales y cervicitis con microvesculas y
flujo claro transparente. Suelen durar 2-6 semanas y curan sin dejar cicatriz.
B. Recurrencias: el 70 % aproximadamente cursan con clnica. Son impredecibles, y su frecuencia se basa en la severidad de la primoinfeccin
y de posibles factores desencadenantes como fiebre, inmunosupresin,
infecciones, menstruacin, estados de estrs, etc. La localizacin suele
coincidir en todas las recurrencias y con la primoinfeccin, as como los
sntomas, pero en menor duracin e intensidad.
7.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Tambin se puede realizar mediante la demostracin del virus en el material obtenido de las lesiones por cultivo viral, inmunofluorescencia o PCR. La serologa permite identificar el tipo de VHS.
7.3. Tratamiento
Los antivirales no erradican el virus, pero ayudan a delimitar la intensidad de sntomas y la duracin de los mismos, y en casos de recurrencias (ms de 6 brotes al
ao) disminuye el nmero de las mismas.
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En embarazadas se est demostrando que el uso de Aciclovir no aumenta las malformaciones congnitas.
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8.1. Gonococia
La gonococia es una infeccin de transmisin sexual causada por la Neisseria gonorrhoeae. Tambin es conocida como gonorrea o blenorragia. Es la segunda ITS
bacteriana en incidencia en el mundo occidental.
Se transmite durante las relaciones sexuales (orales, vaginales y/o anales) por
contacto con las secreciones genitales, farngeas o rectales de personas infectadas
sin necesidad de que haya eyaculacin.
El periodo de incubacin es de 2 a 7 das (a veces se alarga un poco ms) y el
de transmisibilidad puede durar varios meses, sobre todo en mujeres asintomticas
si no realizan tratamiento adecuado.
A. Clnica.
Es habitual que cursen de forma asintomtica en la poblacin femenina y, si producen clnica, la ms importante en la mujer es la cervicitis,
siendo la uretritis en el hombre (la inmensa mayora de los diagnsticos
de gonococia se dan en hombres que practican sexo con hombres), aunque puede aparecer en otras localizaciones (vulvovaginitis con leucorrea
purulenta). Suele aparecer dolor al orinar y secrecin purulenta en ambos
sexos.
B. Diagnstico.
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C. Tratamiento.
a. Tratamiento de eleccin: Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
b. Alternativas: Cefixima 400 mg oral monodosis. Ciprofloxacino 500 mg
oral monodosis. Ofloxacino 400 mg oral monodosis. Espectinomicina 2 g
im monodosis.
Hay que destacar la frecuencia de la coinfeccin por gonococo y clamidia, por lo que se recomienda tratar ambas infecciones en caso de
sospecha de alguna de ellas cuando no se puede acceder a los mnimos
recursos diagnsticos. La pauta sera Ceftriaxona 250 mg im monodosis
y Azitromicina 1 g oral monodosis, de forma simultnea.
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El diagnstico es difcil de realizar en urgencias al ser la clnica inespecfica y en su mayora asintomtica. Las pruebas de cultivo, deteccin de
antgenos o amplificacin de ADN son caras y el resultado no se obtiene
en urgencias.
C. Tratamiento.
En embarazadas la pauta de eleccin es Azitromicina 1 g monodosis oral. Una posible alternativa son la Eritromicina 500 mg / 6 horas
durante 7 das la Eritromicina 250 mg / 6 horas durante 14 das si
intolerancia gstrica con la pauta anterior.
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9. Condilomas acuminados
Tambin llamados verrugas anogenitales, estn producidos por el VPH (Virus del
Papiloma Humano), habitualmente por los serotipos 6 y 11 (en el 90 % de los casos).
La infeccin por VPH es la ITS ms frecuente de nuestros tiempos. En la poblacin
general y durante el transcurso de toda la vida, la tasa de infeccin puede llegar
hasta el 70-80 %, sin embargo, solo el 1 % de las personas infectadas desarrollar
patologa producida por este virus.
La transmisin es preferentemente por contacto sexual directo, aunque la infeccin por VPH puede contraerse por contacto manual con lesiones cutneas del rea
genital o anal y probablemente tambin por fmites. Adems, la mujer embarazada
puede transmitir el VPH a su hijo durante el parto.
El virus afecta a piel y mucosas penetrando a travs de microtraumas que suelen producirse con las relaciones sexuales, y con alto riesgo en las anales, por ser
ms traumticas.
La importancia de esta infeccin radica en que el VPH es el responsable del 100 %
de los cnceres de cuello uterino, y se relaciona causalmente con otros tipos de
neoplasias (cncer anal, de vulva, pene). Los serotipos 16 y 18 son los ms oncognicos causando el 72,3 % de los cnceres de cuello uterino.
9.1. Clnica
La clnica de los condilomas acuminados se basa en lesiones macroscpicamente
visibles de muy diversas formas (verrugosas, papulosas, filiformes, pediculadas)
que pueden ser blanquecinas, rosceas, marronceas o grisceas. Las lesiones
pueden aparecer agrupadas o confluyentes. Estn presentes en diversas zonas:
vulva, vagina, ano, zona perianal o paragenital. Aunque la mayora son asintomticas, en la vagina suelen causar dolor y aumento de sensibilidad vaginal. Algunos
condilomas pueden aumentar de tamao llegando incluso a destruir la anatoma
perineal (condilomatosis gigante) y otros pueden ser aplanados, sobre todo en vulva
y cuello uterino (condilomas planos).
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9.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Se debe realizar un estudio ginecolgico y
colposcopia y/o rectoscopia si es preciso.
9.3. Tratamiento
No hay tratamiento antiviral disponible. El objetivo es erradicar las lesiones verrugosas y as disminuir el nmero y la intensidad de las recidivas. Hay que destacar que
en ocasiones las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Existen diversas opciones
teraputicas:
A. Agentes inmunomoduladores: Imquimod crema al 5 %, 1 aplicacin /da,
3 das por semana hasta la desaparicin de las lesiones o un mximo de
16 semanas. Se debe lavar la zona a las 6-8 horas.
B. Agentes citotxicos: Podofilotoxina en solucin al 5 % o en crema al 15 %,
1 aplicacin / 12 horas durante 3 das y descansar 4 das, hasta la desaparicin de la lesiones o un mximo de 4 semanas.
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A las parejas con sntomas hay que evaluarles las verrugas genitales; en
caso de que no tengan sntomas la evaluacin es opcional.
10.1. Clnica
La clnica consiste en ppulas agrupadas (frecuente autoinoculacin) de tamao
variable, menores de 1 cm de dimetro, umbilicadas en el centro, de color perlado sobre una base eritematosa. Suelen ser asintomticas aunque pueden producir
prurito.
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10.2. Diagnstico
El diagnstico del molusco contagioso es clnico.
10.3. Tratamiento
El tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en
6-9 meses. Se puede realizar ciruga mediante curetaje, crioterapia, electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas.
11. Escabiosis
Es una infeccin parasitaria (infestacin) tambin llamada sarna, que en los adultos
se puede contagiar por contacto sexual, mientras que en los nios y en los recin
nacidos se transmite por la convivencia. Est producida por el caro Sarcoptes
scabiei, y es muy contagiosa pues el nmero de caros es muy elevado.
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11.1. Clnica
Aparece a los 20-30 das del contacto ntimo, de predominio nocturno y suele caracterizarse por prurito generalizado y la presencia de surcos acarinos que son
ppulas lineales u ondulantes, de 0,5 a 1 cm de longitud, con una diminuta vescula
o ppula al final del surco donde se encuentra el caro (signo patognomnico).
Tambin pueden aparecer vesculas perladas prximas a los surcos y lesiones por
rascado que pueden producir sobreinfeccin bacteriana.
La localizacin es dispersa: genitales, codos, axilas, tronco, miembros inferiores, rodillas.
11.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se puede pintar con rotulador encima de la lesin y si
se distribuye por surcos nos orienta al diagnstico de sarna. Tambin se usa el
microscopio.
11.3. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la
noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14
horas durante 3 das consecutivos y repetir a la semana. Ivermectina oral
200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la semana (til en inmunodeprimidos).
B. Alternativa: Bencil-benzoato en locin al 25 % 1 aplicacin 2-3 veces/da
durante 3 das consecutivos.
Se debe evaluar y tratar si es preciso a las parejas sexuales y a los convivientes (y evitar relaciones sexuales hasta la curacin de ambos). Si no
se puede tener acceso a las parejas sexuales, se recomienda prescribir
tratamiento epidemiolgico.
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12.1. Clnica
Suele aparecer prurito en rea genital, pubis y tambin en ingles, abdomen, tronco.
Aparecen mculas cerleas azuladas en las zonas de infeccin y se observa el
piojo y/o liendres (huevos) en la base del pelo pbico.
12.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico y por la observacin de los piojos y/o liendres. Tambin se
puede detectar la presencia de puntos negros en la ropa interior. Se diferencia de la
sarna en que en sta las lesiones pueden aparecer en manos.
12.3. Tratamiento
El tratamiento disponible en Espaa es igual que para la escabiosis.
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la
noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14
horas, pero solo es necesario la aplicacin durante 1 da. Este tratamiento es apto para embarazadas.
B. Alternativa: Malathion locin al 0,5 %, lavar 12 horas despus de la aplicacin o Ivermectina oral 200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la
semana.
Se deben realizar los mismos cuidados con la ropa que para la escabiosis.
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1. Patologa ginecolgica
1.1. Bartholinitis
Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino en la vulva
por obstruccin del canal excretor de la glndula que est situado en el tercio inferior de los labios menores.
A. Clnica.
B. Diagnstico.
C. Tratamiento.
a. Si no se ha formado un absceso (aunque la mayora de las pacientes
consultan en fase ms avanzada siendo necesario el tratamiento quirrgico): tratamiento antibitico para evitar la formacin del absceso:
Cloxacilina 500 mg / 8 horas va oral Amoxicilina / cido clavulnico
500 / 125 mg / 8 horas va oral durante 7 das. Alternativa en alrgicos
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Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38, leucorrea (flujo vaginal purulento maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos) y malestar general.
C. Diagnstico.
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La laparoscopia es la prueba de eleccin ya que ofrece el diagnstico definitivo y tiene ms especificidad y sensibilidad que los criterios
clnicos aislados, aunque es ms cara y cruenta. Adems permite la
toma de muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y
la lisis de las adherencias.
Otras pruebas diagnsticas como la biopsia endometrial o la culdocentesis son de poco valor en urgencias.
Debe realizarse un diagnstico diferencial con cuadros gastrointestinales (apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, colecistitis), cuadros urolgicos (pielonefritis, clico renouretral) y cuadros ginecolgicos (embarazo ectpico, aborto sptico, torsin ovrica, mioma
necrosado).
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Alternativa: Ofloxacino oral 400 mg / 12 horas durante 14 das Levofloxacino 500 mg / 24 horas + Clindamicina 450 mg / 6 horas
Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 14 das.
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b. Incremento del tamao de la misma por tumores dermoides, hiperestimulacin ovrica o quistes de ovario o paraovario.
c. Actividad del paciente (a mayor actividad aumento de la frecuencia de
torsin ovrica).
d. Suele aparecer en jvenes.
B. Clnica.
Dolor plvico agudo unilateral, clico y palpitante, que se puede acompaar de nuseas y/o vmitos, fiebre o febrcula y signos de irritacin
peritoneal.
C. Diagnstico.
D. Tratamiento.
Es una emergencia mdica que requiere tratamiento quirrgico inmediato. Mediante laparoscopia (de eleccin) o laparotoma, se realiza una
detorsin, si la afectacin es leve, o una extirpacin, si el compromiso
circulatorio es extenso.
40
1.4. Endometriosis
La endometriosis es una patologa caracterizada por la implantacin y desarrollo
de la mucosa uterina (glndula y estroma) fuera de su localizacin habitual. Este
endometrio ectpico puede experimentar las mismas variaciones cclicas que el
endometrio habitual, y tambin puede presentar capacidad para crecer, infiltrar e
incluso diseminarse como un tejido tumoral, pero su transformacin a malignidad es
muy inusual. Aunque no es un proceso infeccioso, presenta componentes similares
a la respuesta inflamatoria: fibrosis, formacin de adherencias, aumento de macrfagos y monocitos en lquido peritoneal.
La localizacin ms frecuente de la endometriosis es en el ovario; con frecuencia se forman quistes que se llenan de sangre y ese contenido marrn oscuro les da
el nombre de endometriomas o quistes de chocolate.
La etiopatogenia no es clara y se han postulado muchas teoras sobre la causa
de la endometriosis entre ellas la existencia de menstruacin retrgrada. Aunque se
ha demostrado que es una enfermedad estrgeno-dependiente.
A. Factores de riesgo.
a. Mujeres en edad frtil.
b. Raza blanca
c. Nivel socioeconmico alto.
d. Ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas.
e. Suele ser ms frecuente si existe historia familiar previa de diagnstico de endometriosis.
f. La falta de ejercicio puede aumentar su incidencia al igual que otros
factores como el alcohol, la radiacin y ciertos frmacos (por ejemplo,
el tamoxifeno), aunque an no es clara su participacin.
B. Clnica.
41
D. Tratamiento.
El tratamiento de eleccin en la endometriosis es un tratamiento conservador con laparoscopia para drenar los endometriomas, extirpar los
implantes peritoneales y realizar un lavado peritoneal.
42
mentos de presin intraabdominal; sobrepeso, tos, estreimiento, ejercicio fsico intenso; el envejecimiento e hipoestronismo posmenopusico, sumados a lo anterior,
acentan los procesos.
Es una patologa con alta prevalencia en las consulta de ginecologa, sin embargo en las de urgencias es poco frecuente. La mujer con prolapso urogenital
suele acudir a urgencias cuando lo percibe por primera vez (an siendo un proceso
crnico y de instauracin paulatina), identificndolo como algo agudo que le acaba
de salir o por la preocupacin de que pueda ser una posible tumoracin maligna.
A. Clasificacin.
43
B. Clnica.
C. Diagnstico.
D. Tratamiento.
44
La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Puede presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, leucorrea maloliente o sangrado genital.
B. Diagnstico.
Se realiza mediante una detallada historia clnica, los sntomas y la exploracin fsica, pudindose visualizar con especuloscopia la presencia
de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Tambin se puede palpar
directamente durante el tacto vaginal.
En general, en urgencias otras pruebas complementarias no son necesarias, salvo que sea precisa una extraccin bajo anestesia general, el
sangrado sea importante o se sospeche una infeccin. En estos casos se
deber solicitar hemograma y coagulacin.
C. Tratamiento.
45
Tambin se incluyen aqu las lesiones producidas durante las relaciones sexuales, siendo la ms frecuente el desgarro del himen, con
la primera relacin sexual. Estas lesiones que tienen lugar durante
el coito pueden provocar en ocasiones hemorragias importantes, y
a veces el desgarro se prolonga de forma profunda hacia la vagina
afectando incluso a rganos vecinos como el cltoris o la uretra. Tambin se pueden ver daados el vestbulo o la regin interlabial.
Clnica.
Diagnstico.
46
Tratamiento.
Si existe una hemorragia intensa, realizar en primer lugar un taponamiento perineal y estabilizar a la paciente. Y ante la duda de una posible lesin intraperitoneal, valorar la realizacin de una laparoscopia
o laparotoma.
Tambin existen lesiones producidas por penetracin vaginal de objetos tras cadas accidentales (especialmente en nias en edad de
jugar). Son lesiones por empalamiento (por ramas, vallas, pilares de
puentes, etc.) que pueden incluso penetrar en cavidad abdominal.
Tratamiento.
47
c. Hematomas vulvares.
Clnica.
Diagnstico.
Clnico.
Tratamiento.
B. Lesiones en crvix
a. Desgarros cervicales.
Aunque en general suelen ser pequeos y no asocian ningn trastorno, en ocasiones provocan un sangrado intenso que obliga a la sutura
del desgarro y a cortar la hemorragia.
b. Erosiones cervicales.
48
Clnica.
Diagnstico.
Tratamiento.
Identificar la causa y tratarla. Se pueden utilizar tratamientos tpicos para calmar el dolor, antibiticos si existe sobreinfeccin y pautar
analgesia si es preciso.
49
B. Levonogestrel.
50
Los efectos secundarios registrados con levonogestrel son leves y autolimitados (nuseas, cefaleas, dolor abdominal, fatiga, tensin mamaria,
vmitos). Si aparecieran vmitos a las 3-4 horas de la toma de AU, se
debe repetir la pauta. El riesgo de efectos adversos graves es bajo y no
se han descrito interacciones farmacolgicas destacables, por lo que se
considera un frmaco seguro.
El uso repetido no implica riesgos para la salud, pudindose utilizar varias veces en el mismo ciclo no debindose aplicar nunca como una razn para denegar este tratamiento a una mujer.
51
52
53
54
b. Exploracin genital.
Realizar inspeccin de la zona vulvar y vaginal, describiendo las posibles heridas hematomas, contusiones, etc. e indicando en su caso
la no existencia de las mismas. Se puede realizar tacto bimanual para
determinar el tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as
como la posible existencia de masas o dolor anexial. Ocasionalmente
se precisa la realizacin de una ecografa.
Las uas de la paciente se deben recortar y limpiar en busca de posibles restos de piel del agresor.
55
C. Tratamiento.
56
Desde el punto de vista legal, en Espaa existe la obligacin legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de las lesiones
ante la constatacin de malos tratos. Esta obligacin se cumple mediante
la notificacin al juzgado del parte de lesiones e informe mdico que le
acompaa, informando previamente a la mujer de este envo, y registrndolo en la historia clnica.
57
La posicin normal del tero es anteversin, pero es posible la presencia de teros en retroversin. La anteversin es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y
el cuello al sacro; mientras que la retroversin es cuando el cuerpo uterino est en
la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la anterior.
58
2.3. Especuloscopia
Se realiza mediante la introduccin de espculo bivalvo y se visualiza vagina y
crvix, as como se lleva a cabo para la extraccin de muestras. Se coloca a la
mujer en una mesa ginecolgica en decbito supino con caderas flexionadas y en
abduccin y las rodillas flexionadas, el profesional frente a ella y procurando la
mxima intimidad y sensibilidad. Para la comodidad de la mujer, debera calentarse
el espculo o lubricarlo en caso de no tener que recoger muestras. Se introduce
cerrado, abriendo previamente los labios menores, paralelo a la pared posterior de
la vagina, despus se va abriendo hasta encontrar el crvix. Se pueden visualizar
desgarros vaginales, cuerpos extraos, sangrado
59
Figura. Espculo
60
61
B. Resultados de la citologa.
62
63
64
2.6. Colposcopia
La colposcopia es la visualizacin mediante un aparato llamado colposcopio del
crvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos.
Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citologa (descartar cncer de crvix), para la valoracin de lesiones sugestivas de verrugas genitales (infeccin por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal
/genital (plipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares).
Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja
resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que se emplea para el examen
visual del cuello uterino en el diagnstico de las neoplasias cervicales. La indicacin
ms comn para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de screening, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc. Un
elemento clave del examen colposcpico es la observacin de las caractersticas
del epitelio cervical despus de la aplicacin sucesiva de solucin salina isotnica,
solucin de cido actico del 3 % al 5 % y solucin yodoyodurada de Lugol. Las
caractersticas de los cambios acetoblancos en el cuello uterino despus de la apli-
65
Es importante visualizar la unin escamoso-cilndrica en toda su circunferencia; de lo contrario, el procedimiento se considera insatisfactorio.
66
Una vez que se detecta una zona de transformacin anormal, debe evaluarse el rea y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra rea anormal, el colposcopista deber decidir en ese
momento de dnde tomar una o varias biopsias. Resulta esencial obtener
una o ms biopsias con sacabocado, dirigidas, de las zonas que la colposcopia identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del rea de la lesin que muestre las peores caractersticas y est
ms cercana a la unin escamoso-cilndrica. Siempre debe efectuarse el
proceso bajo control colposcpico, aplicando con firmeza la pinza para
biopsia, con las mandbulas bien abiertas a la superficie cervical en duda.
Con esta maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, pero esto
es normal.
Para obtener una muestra de tejido, la pinza para biopsia se dirige bajo
visin colposcpica a la zona de donde se obtendr la biopsia. El cuello
uterino tiende a resbalarse bajo la presin, pero suele ser fcil sujetarlo
y obtener el tejido si la pinza para biopsia tiene bordes cortantes anchos
y bien afilados, con uno o dos dientes para anclar la pinza en el momento de tomar la biopsia. Tambin puede usarse una pinza de Pozzi para
fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia. Entonces, se cierran las
mandbulas de la pinza completamente, se extrae la muestra y se coloca
de inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante profunda para
obtener estroma, a fin de observar si hay invasin. El corte debe hacerse
mediante el cierre rpido y firme de la pinza. Debe evitarse abrir y cerrar
la pinza varias veces o girarla, ya que eso puede machacar la muestra de
tejido. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera
eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien afilada. A veces es til
sujetar el posible sitio de biopsia con un gancho para piel; si es difcil, se
debe hacer solo con la pinza. Una vez tomada la biopsia, es aconsejable
indicar el sitio de donde se tom en un diagrama del cuello uterino del
formulario de registro. Es importante colocar la muestra en un frasco
rotulado, con formol al 10 %. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauterizarse con solucin de Monsel o con una barra de nitrato de plata al
concluir el procedimiento, para controlar la hemorragia.
67
2.7. Histeroscopia
La histeroscopia es una prueba diagnstica que permite la visualizacin del canal
cervical y de la cavidad uterina para descartar patologa (histeroscopia diagnstica)
o para realizar un tratamiento (histeroscopia quirrgica). Se introduce un histeroscopio que consiste en un aparato alargado con una lente que puede estar conectada
a un aparato de video o grabacin para toma de imgenes y que permite la visualizacin y posterior toma de biopsias para diagnstico definitivo, al ser la cavidad
uterina un espacio virtual , se necesita de un sistema de insuflacin (que consiste
en dixido de carbono CO2 o soluciones salinas) para una correcta valoracin y /o
tratamiento.
Actualmente se dispone de histeroscopios de < 3.5 mm de dimetro externo (minihisteroscopia) que reduce notablemente las molestias de la exploracin, aunque
se usan histeroscopios de varios tamaos (hasta 5 mm).
En caso de histeroscopia diagnstica se insuflar CO2 o medio salino (ste ha
demostrado ser ms confortable para la paciente, mejor coste-efectividad, y mejor
visin del sangrado intrauterino). En caso de histeroscopia diagnstica y posible
quirrgica el mtodo de eleccin sern los lquidos (soluciones hipertnicas no electrolticas como sorbitol/manitol, y glicina siempre que se vaya a preveer reseccin
y uso de electrocoagulador ya que no transmiten electricidad, en otros casos se
utilizan dextrosa y sueros fisiolgicos).
No se aconseja el uso rutinario de anestesia, salvo que sea una exploracin
larga y quirrgica. La duracin del procedimiento juega un papel notable en su tolerancia, as como la experiencia del gineclogo y el tamao del histeroscopio (mejor
cuanto ms pequeo).
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Figura. Histeroscopio
A. Indicaciones.
a. Estudio de alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias.
b. Estudio de esterilidad, infertilidad y abortos de repeticin.
c. Estudio de alteraciones morfolgicas de la cavidad uterina: plipos
cervicales y endometriales, miomas, hiperplasia endometrial, cncer
de endometrio.
d. Estudio de cuerpos extraos, restos placentarios y malformaciones
uterinas (tabiques, sndrome de Asherman).
e. Localizacin y retirada de DIU.
f. Esterilizacin histeroscpica.
B. Contraindicaciones.
El embarazo es una contraindicacin absoluta, as como infecciones uterinas previas recientes o derivadas de una exploracin anterior, entre las
contraindicaciones relativas estn la lesin uterina reciente o el diagnstico previo y conocido de una tumoracin maligna uterina.
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C. Complicaciones.
a. Las ms frecuentes: dolor y sangrado, reacciones vasovagales por
dolor. La paciente puede tomar analgsicos antes o tras la intervencin y aplicarse anestesia previa si presenta intensa reaccin a la
exploracin.
b. Las ms graves: perforacin uterina, ms probable cuando hay malformaciones, estenosis y no se visualiza bien el medio. Otra sera la
embolia gaseosa por CO2, ms probable cuando coinciden sangrado
y presin elevada de insuflacin por paso del gas a circulacin general.
c. Tardas: infeccin endometrial, endometritis.
La tasa de complicaciones depender del dimetro y tipo de instrumento utilizado, el tiempo requerido para la exploracin y las condiciones previas de la paciente. Las complicaciones son menores gracias
a la aparicin de lentes o fibra ptica menor de 3.5 mm de dimetro.
D. Histeroscopia quirrgica.
70
Segn la lesin y el tipo de intervencin se podr requerir anestesia epidural, raqudea o general. En funcin del tamao de la lesin y la duracin
de la intervencin se podr realizar de manera ambulatoria en lesiones
pequeas, con poco riesgo de sangrado y sin contraindicaciones para la
anestesia.
En caso de reseccin de miomas ser conveniente suspender la menstruacin 2-4 meses previos para preparar el endometrio y tener un menor
sangrado y obtener una mejor visibilidad. En la mayora de las ocasiones
bastar con no tener un endometrio proliferativo, esto es, estar en la primera fase del ciclo.
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1. Introduccin
Se define el embarazo como el periodo de tiempo comprendido desde la fecundacin del vulo hasta el parto y su duracin aproximada es de 280 das, (de 37 a 40
semanas).
Desde que se inicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transformaciones fisiolgicas y anatmicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios
hormonales que abarcan casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas.
Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad de espacio ocasionado por
el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del parto y la lactancia.
Importancia de su conocimiento:
- Que estos cambios no nos conduzcan a diagnosticar patologas errneamente.
- Saber que estas transformaciones pueden agravar patologas ya
existentes.
72
C. Tamao y posicin. El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por hipertrofia del msculo cardiaco, con aumento del llenado. Debido a la elevacin del diafragma se desplaza hacia la izquierda, hacia arriba y hacia
delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los focos de
auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo sistlico funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje
elctrico hacia la izquierda.
D. Volumen sistlico. Aumenta durante el primer trimestre y se normaliza en
la semana 20.
73
La eritropoyesis est aumentada, sin embargo los valores estn disminuidos, influido tambin este hecho por las necesidades de hierro, que estn
aumentadas por encima de la capacidad de absorcin. Actualmente, con
el aporte de hierro y cido flico, los valores aumentan y se aproximan a
la normalidad (Tabla 1).
11-12 gr / dl
Hematocrito
34-42 %
Eritrocitos
3.200.000-4.500.000
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Como resultado de este estado de hipercoagulabilidad, y sumado al estasis venoso en miembros inferiores, principalmente en el ltimo trimestre
de embarazo, puede aumentar el riesgo de tromboflebitis.
F. Velocidad de sedimentacin. Est aumentada, principalmente por aumento del fibringeno. Debido a esto es ms fiable la protena C reactiva
(PRC) como marcador inflamatorio precoz.
75
76
3. Cambios respiratorios
Dentro del aparato respiratorio aparecen diferentes cambios que dividiremos en:
77
A causa de estos cambios, la respiracin pasa de ser abdominal a torcica. No vara significativamente la frecuencia respiratoria, pero si hay una
mayor profundidad.
30-40 %
20 %
Volumen residual
20 %
20 %
Capacidad inspiratoria
10 %
Capacidad vital
78
79
La acumulacin de lquidos durante el da en bipedestacin es el responsable de la nicturia de la mujer gestante. Puede haber episodios de
hematuria al estar toda la mucosa del tracto urinario ms edematosa y
susceptible a traumatismos.
80
C. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra activado al estar disminuida la resistencia vascular sistemtica, que origina
aumento de la secrecin de aldosterona. Como consecuencia se retiene
agua y sodio, de forma ms acusada en el tercer trimestre.
D. Repercusin en los distintos valores:
a. Sodio. Hay una mayor absorcin. Intervienen en este hecho el aumento de estrgenos, de cortisol y aldosterona, as como la posicin de la
mujer gestante.
b. Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque existe una retencin progresiva destinada al desarrollo fetal y creacin de
glbulos rojos maternos.
c. cido rico y creatinina. Aumento de excrecin por disminucin de su
reabsorcin por el tbulo proximal.
d. Glucosa. Aumento de su eliminacin por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular. Casi el 50 % de las mujeres gestantes
presentan glucosuria al final de la gestacin que no se relaciona con
hiperglucemia. Consideramos normal valores de 1 a 10 gr al da.
e. Aminocidos. Aumenta su excrecin sin aumentar la proteinuria en
mujeres que no la presentaban de forma previa al embarazo.
f. Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.
5. Cambios metablicos
Desde el principio del embarazo se produce la adaptacin metablica, y desde este
punto de vista podemos dividir el embarazo en dos etapas:
Primera mitad de la gestacin. Es un perodo anablico, donde las necesidades
de la unidad feto-placentaria son pequeas (el feto alcanza slo el 15 % de su peso
total). La energa es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del organismo materno y las reservas de tejido adiposo para responder a las exigencias de
la segunda mitad de la gestacin.
81
82
3.400
650
900
1.100
Mamas
600
Sangre
1.250
Liquido intersticial
1.600
Depsito de grasa
3.000
Total
12.500
83
Las necesidades energticas para la madre son considerables, y su organismo responde de dos maneras: disminuyendo la utilizacin perifrica
de glucosa (con un aumento de la resistencia de la insulina y de sus
niveles plasmticos) y empleando las grasas.
Se considera al lactgeno placentario como uno de los responsables primarios de la resistencia a la insulina. Acta sobre el metabolismo graso,
favoreciendo la liplisis y aumentando los NEFA (cidos grasos libres no
esterificados), asegurando as niveles altos de glucosa disponibles para
el feto.
Primera mitad de la gestacin. Los cambios durante este perodo se deben principalmente a la accin de los estrgenos y la progesterona.
Se caracteriza por:
a. Tolerancia a la glucosa normal o ligeramente aumentada.
b. Demandas fetoplacentarias pequeas.
c. Secrecin de insulina tras la ingesta oral de glucosa mayor que antes
de la gestacin.
d. La produccin basal de glucosa heptica se mantiene en rangos normales.
84
85
86
87
A. Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen extracelular, el lquido amnitico y el consumo fetal.
B. Magnesio y zinc. Disminuyen ligeramente.
C. Cobre. Aumenta.
D. Potasio. Retencin de 300 mEq.
E. Calcio. Las necesidades estn aumentadas en un 33 % (800 mg diarios
fuera del embarazo; 1.000-1.200 durante la gestacin), principalmente
en el tercer trimestre para la formacin del esqueleto fetal. Las cifras
de calcio plasmtico disminuyen progresivamente durante la gestacin
debido al mayor consumo fetal, la hemodilucin y la hipoalbuminemia. Es
mayor la concentracin de calcio srico en el feto que en la madre. La
vitamina D contribuye a aumentar los niveles sricos de calcio al regular
su absorcin.
F. Fsforo. Tiene un comportamiento ligado al calcio, ya que se encuentra
en su totalidad unido al calcio de los huesos.
G. Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/da) por el
aumento del volumen sanguneo, el consumo fetal y placentario y la compensacin de las prdidas posparto. Hay un aumento moderado de la
absorcin en el tracto intestinal, sin embargo la cantidad de hierro absorbida por la dieta, ms el que se moviliza de los depsitos, normalmente
es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De
esta forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentracin de
hemoglobina y el hematocrito descienden a medida que aumenta el volumen sanguneo materno. El hierro srico y la ferritina (depsito) estn
disminuidos, mientras que la transferrina (transporte) est aumentada.
88
89
Este rgano sufre grandes transformaciones debido a la necesidad de albergar al feto, la placenta y el lquido amnitico, al tiempo que se prepara
para desempear el papel de motor del parto.
a. Crvix.
Se produce un aumento de la vascularizacin con hipertrofia e hiperplasia tanto de las fibras elsticas, que le hacen adquirir una consistencia ms blanda y elstica y una coloracin violcea como de las
glndulas endocervicales, lo que provoca un aumento de secrecin
mucosa densa, no filante y no cristalizable que da lugar al tapn mucoso o limos (desde el primer trimestre), lo que confiere proteccin al
contenido uterino frente a infecciones.
En la mujer gestante existe una eversin de la mucosa o ectopia cervical por proliferacin y eversin de las glndulas endocervicales.
Este tejido friable hace que se pierda la fiabilidad de los estudios de
citologa y colposcopia. Es ms marcada en primparas, y permanecer
hasta 4-6 semanas despus del parto vaginal, menos si es cesrea,
para desaparecer en este tiempo por metaplasia escamosa.
90
b. Cuerpo uterino.
Conforme avanza la gestacin cambia su forma a esfrica y posteriormente a ovoidea; deja de ser un rgano intraplvico ocupando la
cavidad abdominal, lo que provoca su dextrorotacin por la presencia
del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Como consecuencia,
aumenta la tensin de los ligamentos anchos y redondos. Alcanza un
peso aproximado de 1.100 gramos, capacidad de 5 litros y dimensiones de 28 x 24 x 21.
91
92
d. Decidua.
El endometrio se convierte en decidua o caduca por accin del cuerpo lteo. Es una mucosa en fase hipersecretora, donde participan
tanto las glndulas como el estroma con el fin de aportar los nutrientes necesarios para la nutricin del embrin. Podemos distinguir tres
partes:
Basal. Parte sobre la que se implanta el huevo y separa a ste del
miometrio.
Capsular o refleja. Recubre al huevo por su lado externo hacia la
cavidad uterina.
Parietal o vera. Tapiza la cavidad uterina donde no est el huevo.
B. Trompas.
C. Ovarios.
93
6.3. Mamas
Hay una mayor sensibilidad y hormigueo en las mamas desde las primeras semanas; y desde el segundo mes podemos apreciar un aumento de peso y tamao
debido al incremento del tejido glandular. Aumenta la vascularizacin, pudindose
apreciar bajo la piel vnulas pequeas que constituyen la red venosa de Haller,
visible desde la semana 12.
Los pezones se vuelven ms erctiles, sensibles y agrandados, con aumento de
la pigmentacin areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando a la primitiva, y se desarrollan mltiples y pequeas papilas, que corresponden a las glndulas
sebceas hipertrofiadas, los tubrculos de Montgomery.
Estos cambios van encaminados a la preparacin de la mama para la lactancia.
Ya desde el tercer trimestre se puede observar la salida de calostro por el pezn.
94
7.
Cambios endocrinos
95
b. Lactgeno placentario (HPL). Tambin llamada Hormona del crecimiento placentario corinica (HCGP) o Somatotropina Corinica Humana (HCS). Estructuralmente es parecida a la prolactina hipofisaria
y a la hormona del crecimiento. Se produce en el sincitiotrofoblasto,
tiene un ascenso importante en sangre perifrica a la 5 semana de
amenorrea y sigue aumentando hasta la semana 34. Sus funciones
son:
Lactognica. Prepara la mama para la lactancia.
Diabetgena. Con el objetivo de asegurar niveles altos de glucosa
disponibles para el feto (aumenta la liplisis y la resistencia a la
insulina y, disminuye la gluconeognesis).
c. Relaxina: Secretada por el cuerpo lteo y placenta. Produce relajacin de los ligamentos plvico y ablanda el crvix facilitando el parto.
d. Corticotropina corinica humana (HCC). ACTH placentario. Parece
ser la responsable de la secrecin de cortisol.
B. Hormonas placentarias esteroideas.
a. Estrgeno. De origen fetal, el estriol es el principal precursor. Interviene, sola o ayudando a otras hormonas en:
Cambios en el pH vaginal.
Cambios en la pigmentacin de la piel.
Contribuye a la situacin diabtica de la mujer.
Aumento del flujo teroplacentario.
S
ntesis proteica materna (principalmente mamas y genitales) y
fetal.
Estimula la sntesis de prolactina.
96
b. Progesterona. Se forma primeramente en el cuerpo lteo y posteriormente en el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol materno.
Funciones:
Disminucin del tono del msculo liso, resistencia pulmonar y tono
del sistema genitourinario; vasodilatacin.
Disminucin de la movilidad gastrointestinal.
Contribuye a la preparacin de la mama para la lactancia.
Participa en el efecto diabetognico.
I nhibe la movilidad uterina, aumentando el potencial de implantacin y permitiendo al tero que albergue al feto.
E
n un ciclo sin gestacin la temperatura basal aumenta durante la
segunda mitad, para despus disminuir nuevamente. En la gestacin la progesterona es responsable de que este descenso no se
produzca.
Colabora en el mecanismo de puesta en marcha del parto.
7.2. Hipfisis
Aumenta su tamao aproximadamente un 35 % por hiperplasia e hipertrofia, pero
sin correlacionarse con un aumento de produccin o liberacin de todas sus hormonas.
A. Corticotropina (ACTH). Aumenta progresivamente durante todo el embarazo.
B. FSH y LH. Estas gonadotropinas estn disminuidas. Se produce un mecanismo de retroalimentacin negativo por los niveles elevados de estrgenos y progesterona, los altos niveles de prolactina que interviene en
los mecanismos de su sntesis, y la accin competitiva de la HCG.
C. Hormona del crecimiento (HG). Su produccin apenas se modifica o disminuye ligeramente por accin de la HPL.
97
7.3. Tiroides
Leve aumento del tamao por hiperplasia del tejido glandular e hiperemia. Su aumento slo es perceptible por ecografa, la presencia de bocio se considera patolgica.
Tanto la tiroxina (T4) como la triyodotironina (T3) estn incrementadas, principalmente debido al aumento de las globulinas transportadoras (originado por la
elevacin de los estrgenos), permaneciendo su fraccin libre similar o ligeramente
aumentada durante el primer trimestre. Se produce un periodo de meseta desde la
semana 20 hasta el trmino.
Este acrecentamiento de hormonas tiroideas es fundamental, principalmente en
el primer trimestre, momento en que se desarrolla la neurognesis. Su dficit, principalmente de T4, an siendo moderado, interfiere en la migracin de las neuronas
a la corteza, y por tanto puede afectar irreversiblemente al cerebro.
98
Los requerimientos de yodo estn aumentados por distintos motivos (de ah la importancia de un buen aporte, incluso preconcepcional, de yodo):
Aumento de la excrecin urinaria de yoduros.
Aporte de la unidad feto-placentaria.
E
stimulacin tiroidea por parte de la HCG, con aumento de sntesis hormonal.
7.4. Paratiroides
Tradicionalmente se ha considerado el embarazo como estado de paratiroidismo
fisiolgico, con aumento de las hormonas paratifoideas. Sin embargo la parathormona (PTH) permanece dentro de rangos normales.
La calcitonina se encuentra aumentada durante el embarazo y la lactancia.
7.5. Pncreas
Se produce una hiperactividad pancretica por hiperplasia, hipertrofia e hipersecrecin de las clulas de los islotes de Langerhans, con aumento de la secrecin
de insulina, sobre todo en el segundo trimestre. Esto es debido principalmente a la
accin de los estrgenos, progesterona y lactgeno placentario. Se observa una
mayor descarga de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono, as como una
mayor glucemia postprandial.
El glucagn aumenta a partir de la 20 semana.
99
100
101
Figura. Cloasma
Puede haber casos leves de hirsutismo por la accin de los glucocorticoides y de andrgenos placentarios. Afecta sobre todo a la cara y extremidades y suele desaparecer despus del parto.
102
B. Estras gravdicas. Se originan tanto por causas mecnicas como hormonales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteracin de la
relacin colgeno/sustancia fundamental. Como consecuencia la piel se
adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elsticas, que por efecto
mecnico de desgarran y elongan. La localizacin ms frecuente es abdomen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos y caderas. Aparecen
hacia la mitad del embarazo en un 90 % de las mujeres blancas. Durante
el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color
blanco plateado. No existen medidas preventivas.
C. Cambios glandulares. Hay un aumento de las glndulas de sudor ecrinas,
con lo que aumenta la transpiracin (hiperhidrosis fisiolgica del embarazo), y una disminucin de las apocrinas, situadas en axila y perin.
Aumentan de forma importante las glndulas sebceas, con lo que puede
haber exacerbacin del acn resistente.
9. Cambios gastrointestinales
Hay una serie de cambios desde el comienzo del embarazo que se van incrementando a medida que avanza la gestacin debido a la presencia del tero gravdico.
Como cambios generales existe variedad en cuanto al apetito, pudiendo darse situaciones tanto de anorexia como de aumento de apetito; pudiendo modificarse la
percepcin del gusto, lo que influye en la preferencia de determinados alimentos,
incluso cabe observar el fenmeno de pica en alguna gestante.
103
9.1. Boca
Las encas estn hipermicas y reblandecidas por accin de la HCG y los estrgenos, con cierto grado de tumefaccin. Esto hace que las encas sean friables y
sangren ante cualquier mnimo traumatismo, incluido el cepillado dental (gingivitis
gravdica).
Muchos autores describen un aumento de salivacin o sialorrea fisiolgica, que
aparece precozmente y lleva consigo cambios en el pH (saliva ms cida) y en
la flora bacteriana. Tradicionalmente se ha atribuido a este hecho la aparicin de
caries en la embarazada, sin embargo actualmente se considera que el embarazo
no favorece el deterioro dental, sino que el problema parece estar ms relacionado
con una higiene deficitaria, ocasionada en parte por la mayor facilidad de sangrado
gingival.
A veces aparece el llamado pulis del embarazo, tumefaccin gingival focal y
muy vascularizada que desaparece despus del parto.
104
La dismininucin del tono muscular provoca un retardo en el vaciamiento gstrico que unido a la disminucin del cido clorhdrico provoca una alteracin de la
absorcin de la glucosa que se encuentra disminuida.
9.3. Intestino
Ya se ha citado el efecto de la progesterona sobre el tubo digestivo: disminucin
del tono y la movilidad. Como consecuencia la absorcin de nutrientes est favorecida (como el hierro o el calcio), pero tambin la aparicin de estreimiento. El
estreimiento adems est influenciado por la alteracin de los hbitos dietticos,
disminucin del ejercicio y la compresin del tero sobre el sigma.
El estreimiento, junto a la laxitud de los vasos inducida por la progesterona,
y la accin mecnica del tero sobre la vena cava que dificulta el retorno venoso,
favorece la aparicin de hemorroides.
El desplazamiento provocado por el tero lleva consigo cambios en la localizacin anatmica del ciego y apndice. De esta forma se ven desplazados desde la
fosa ilaca derecha hasta el hipocondrio derecho.
9.4. Hgado
Los cambios anatmicos y/o funcionales no son llamativos:
A. Disminucin de la sntesis de albmina y aumento de la sntesis de globulinas, lo que favorece la formacin de globulinas transportadoras y factores de coagulacin.
B. Aumento de la fosfatasa alcalina. Transaminasas normales.
C. Aumento del colesterol y triglicridos.
105
10.2. Pelvis
Gracias a la accin de la progesterona y la relaxina, las articulaciones de la pelvis
estn ms laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulacin
sacroilaca (permite la nutacin y contranutacin del sacro), de la articulacin sacrocoxgea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos
cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto.
Estas alteraciones se inician al principio de la gestacin y estn claramente
establecidas en el tercer trimestre sin que por ello el parto tenga lugar. Como consecuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de pato y puede presentar
dificultades para permanecer de pie por perodos prolongados, adems de ser causa de lumbalgias.
106
107
1. Introduccin
La consulta preconcepcional, englobada dentro del asesoramiento reproductivo,
debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Deberemos informar de que lo ideal es acceder al
embarazo, en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles.
Se recomienda que se realice dentro del ao que precede al comienzo de la
gestacin.
Se benefician mucho de esta consulta aquellas mujeres con enfermedades crnicas como asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades autoinmunes, cardiopatas, enfermedades tiroideas, infecciones por VIH, etc.
Junto con la posibilidad de prevenir algunas anomalas congnitas y otras complicaciones del embarazo, el asesoramiento preconcepcin ofrece una oportunidad
ideal para educar a las mujeres sobre las ventajas de la planificacin del embarazo.
Las acciones educativas y promotoras de salud en este perodo son muy efectivas
porque la mujer est muy motivada. La informacin que se ofrece debe ser sencilla
y con un lenguaje claro.
La prevencin primaria, que tiene por objetivo evitar la aparicin de la enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional.
La organognesis, como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrin, tiene
lugar en las 10 primeras semanas despus de la ltima menstruacin (entre el 17
y 57 da despus de la fecundacin), en muchas ocasiones antes de que la mujer
conozca su gestacin y acceda a un programa de asistencia prenatal, momento que
puede ser tarde para evitar lesiones sobre el embrin.
108
109
110
2. Diagnstico de la gestacin
La gestacin es un estado fisiolgico. La duracin media de la gestacin es de 280
das, contados desde el primer da de la ltima regla (FUR). El perodo gestacional
se expresa en semanas, FPP (fecha probable de parto) a las 40 semanas.
Parto: expulsin o extraccin, por cualquier va, de un feto de 500 gr o ms de
peso (o de 22 semanas o ms de gestacin), vivo o muerto.
Parto a trmino: entre las 37 semanas completas de gestacin (259 das completos) y menos de 42 semanas completas (293 das completos).
Parto pretrmino: antes de las 37 semanas completas de gestacin (menos de
259 das completos).
Parto postrmino: a las 42 semanas completas de embarazo o ms (294 das o
ms).
El indicador clnico ms fiable de la edad gestacional es una FUR exacta. Utilizando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se calcula restando tres meses
desde el primer da de FUR y aadiendo una semana.
El diagnstico de embarazo ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos,
gracias sobre todo, a la evolucin de las pruebas complementarias, que permiten
un diagnstico precoz y de mayor seguridad. El diagnstico del embarazo se basa
en una serie de sntomas subjetivos, signos hallados durante la exploracin y en
pruebas complementarias y de laboratorio.
111
Nuseas con vmitos o sin ellos, muy frecuentes en el primer trimestre, sobre todo por las maanas, suelen aparecer a las 6 semanas
de amenorrea y desaparecer espontneamente a las 12-14 semanas.
Otros como sialorrea (menos frecuente), dispepsia, estreimiento,
meteorismo, anorexia, aversin a determinados alimentos y al tabaco,
apetito caprichoso y antojos.
c. Trastornos urinarios.
d. Otros sntomas.
Fatiga y fcil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sueo, irritabilidad, cambio del carcter, tristeza, melancola o euforia,
vrtigos y lipotimias. A partir de la 4 semana se produce un aumento
de la secrecin cervical y trasudacin vaginal que se traducen en leucorrea abundante. La distensin abdominal, es un signo precoz que
aparece en algunas gestantes debido a la distensin intestinal y no al
crecimiento uterino.
112
B. Signos.
a. Modificaciones de las mamas.
Molestias y tensin. A finales del primer trimestre la areola aumentar su pigmentacin, las glndulas sebceas areolares se hacen
ms activas y los pezones ms prominentes y sensibles. Una areola
agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22
semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.
e. Crecimiento uterino.
De gran valor diagnstico los signos uterinos mediante el tacto vaginal combinado.
La implantacin del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino
confiere al tero una asimetra en el tacto vaginal (signo de Piscacek).
113
Signo de Gauss o cuello uterino oscilante (mayor posibilidad de movimientos del cuello en relacin al cuerpo.
Signo de Pinard (a partir de la 16 semana), durante el examen bimanual, sensacin de peloteo de la presentacin fetal por la gran proporcin de lquido amnitico respecto al volumen fetal.
C. Pruebas de laboratorio.
La HCG es una glucoproteina producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto. Su funcin es la de mantener el cuerpo lteo durante las 10 primeras semanas del embarazo para estimular la produccin de progesterona y estrgenos. La sntesis de HCG empieza el da de la implantacin
y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta alcanzar el pico mximo
a los 60-70 das de gestacin. Se detecta en sangre a los 10 das postfecundacin y en orina a los 20 das postfecundacin.
114
Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestacin mltiple, isoinmunizacin, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. Concentraciones bajas
indican probablemente un embarazo de pobre pronstico como aborto o
gestacin ectpica.
115
2.3. Seudociesis
El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean
intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomatologa subjetiva de embarazo as como un aumento del tamao abdominal, debido al
depsito de grasa, distensin intestinal o lquido abdominal.
La amenorrea suele ser frecuente, de causa psquica. Los movimientos fetales que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o
contracciones musculares de la pared abdominal.
Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnstico no suele
llevar dificultad pero s el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.
3. Consulta prenatal
La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal.
La primera consulta debe realizarse lo ms precozmente posible en el transcurso de las 12 primeras semanas de gestacin, idealmente antes de la 10 semana,
en esta primera consulta se solicitar una prueba de embarazo, si no lo tiene, para
confirmacin. Por ello es adecuado ante toda amenorrea de ms de diez das de
evolucin solicitar una prueba de embarazo.
La primera visita es la de mayor duracin, debiendo favorecer un clima de dilogo y confianza con los futuros padres.
116
En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnsticas con el objetivo de conocer los cambios y detectar la desviacin de
la normalidad precozmente, se ha mejorado la Salud Materno-Infantil y
reducido la tasa de morbimortalidad madre e hijo. Pero al mismo tiempo la gestacin como proceso fisiolgico, se ha medicalizado y la mujer
puede percibir el embarazo como uno de los momentos de su vida en el
que le van a realizar muchas pruebas y en ocasiones le genera dudas y
preocupacin. Por ello el papel del profesional sanitario va a ser fundamental a la hora de informar sobre las diferentes pruebas y exploraciones
a la mujer.
117
Nombre y apellidos, domicilio, telfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconmico.
Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Informacin sobre las enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la
descendencia (defectos congnitos, enfermedades hereditarias, sndrome de Down, incidencia de neoplasias). La existencia de cualquier enfermedad hereditaria va a seguir un consejo gentico y puede necesitar
un diagnstico prenatal.
118
c. Antecedentes personales.
Enfermedades actuales (HTA, cardiopatas, diabetes mellitus, epilepsia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatas, enfermedades hematolgicas, neurolgicas, aneurismas cerebrales, enfermedades psiquitricas, respiratorias crnicas, hepticas, enfermedades
autoinmunes con repercusin sistmica, exposicin o enfermedades
de transmisin sexual).
Enfermedades infecciosas (listeriosis, herpes simple tipo II, estreptococo beta-hemoltico).
Intervenciones quirrgicas sobre todo las intervenciones sobre el
aparato genital as como transfusiones sanguneas recibidas.
Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo.
Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes) hay que indagar la duracin e intensidad de los mismos.
Tratamientos crnicos o habituales.
Estado vacunal con especial atencin a vacunacin de ttanos y
rubeola.
d. Antecedentes obsttricos-ginecolgicos.
Edad de la menarqua o primera menstruacin.
Frmula menstrual (FM: das de duracin/intervalo).
Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
Patologa ginecolgica y mamaria.
Fecha de la ltima citologa.
Anticoncepcin (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
F
rmula obsttrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos
vivos).
119
120
i. Aplicacin del test de riesgo: Un factor de riesgo perinatal es una caracterstica o circunstancia social, mdica, obsttrica o de otra naturaleza
que al incidir en la gestacin, se asocia a morbi-mortalidad perinatal y
materna superior a la de la poblacin general.
Aunque existe una buena relacin entre factores de riesgo durante la gestacin y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en
las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia
de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo
perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal.
El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprender acciones preventivas en funcin de los riesgos identificados. Para ello se
aplicar el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales.
121
Factores
sociodemogrficos
Antecedentes
mdicos
Antecedentes
reproductivos
Edad materna 18
aos
Hipertensin arterial
Edad materna 35
aos
Enfermedad renal
Esterilidad en
tratamiento al menos
2 aos
Obesidad: IMC* 30
Delgadez: IMC*<18.51
Tabaquismo
Alcoholismo
Diabetes mellitus
Endocrinopatas
Enfermedad
respiratoria crnica
Enfermedad
hematolgica
Drogadiccin
Nivel socioeconmico
bajo
Riesgo laboral
Enfermedad cardiaca
Epilepsia y otras
enfermedades
neurolgicas
Enfermedad
psiquitrica
Enfermedad heptica
con insuficiencia
Enfermedad
autoinmune con
afectacin sistemtica
Tromboembolismo
Patologa mdico
quirrgica grave
Embarazo actual
Aborto de repeticin
Hipertensin inducida
por el embarazo (a
partir de la semana
20)
Antecedente de nacido
pretrmino
Anemia grave
Diabetes gestacional
Antecedente de nacido
con crecimiento
intrauterino restringido
Infeccin urinaria de
repeticin
Antecedente de muerte
perinatal
Antecedente de nacido
con defecto congnito
Hijo con lesin
neurolgica residual
Infeccin de
transmisin perinatal
Isoinmunizacin Rh
Embarazo mltiple
Polihidramnios /
oligoamnios
Hemorragia genital
Antecedente de ciruga
Placenta previa a
uterina (excepto legrado
partir de la semana 32
instrumental)
Crecimiento
Incompetencia cervical
intrauterino restringido
Malformacin uterina
Defecto congnito
fetal
Esttica fetal anormal
a partir de la semana
36
Amenaza de parto
pretrmino
Embarazo postrmino
Rotura prematura de
membranas
Tumoracin uterina
Patologa mdicoquirrgica grave.
122
b. TA.
c. Observacin de extremidades inferiores.
Edemas o varices.
123
Destacar patologa vulvar, secreciones vaginales que segn su aspecto puede orientarnos a patologas y si hay signos de inflamacin.
g. Citologa.
C. Pruebas de laboratorio.
Analtica a solicitar:
a. Estudio analtico bsico.
Hemograma : hemoglobina y hematocrito.
Bioqumica: glucosa, sideremia, creatinina, cido rico, calcio.
Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo
sanguneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es
negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestacin y si sigue
siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
Analtica bsica de orina.
Urocultivo.
b. Determinacin de serologa.
Rubeola.
Sfilis: VDRL-RPR.
Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios
para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomendarn medidas preventivas.
VIH: previo consentimiento oral informado.
124
Hepatitis B (HbsAg), slo a gestantes con factores de riesgo: exposicin laboral a sangre humana, pareja/conviviente portador de
hepatitis B, ADVP, pacientes y trabajadores en instituciones de
enfermos mentales, reclusas y personal de instituciones penitenciarias, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma
repetida, viaje a zona de alta incidencia). Si es negativo se repetir
en III Trimestre.
Serologa de Enfermedad de Chagas, a toda mujer procedente de
Sudamrica.
La deteccin del Citomegalovirus (CMV), debera realizarse a mujeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales,
unidades de dilisis o cuidados de nios. La exposicin previa no
confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Como
la vacunacin o el tratamiento no son eficaces contra el CMV y el
riesgo fetal es bajo, la deteccin antes o durante el embarazo no
tiene un coste-beneficio claro y generalmente no se recomienda
para la poblacin general.
c. Test de OSullivan.
125
Ante una prueba de OSullivan positiva ( 140 mg/dl), se realizar la confirmacin diagnstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG)
con 100 gramos. Un test de OSullivan 190 mg/dl, en plasma, es diagnstico de Diabetes Gestacional y por tanto no es necesario realizar la
sobrecarga oral de glucosa.
Basal <105 mg / dl, 1 hora < 190 mg / dl, 2 hora < 165 mg / dl, 3 hora
< 145 mg / dl.
126
Una vez finalizado el embarazo, ha de reclasificarse la diabetes gestacional, para lo cual se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75
gr de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, segn los criterios de
la OMS para el diagnstico de la diabetes en adultos.
D. Pruebas complementarias.
a. Ecografa del primer trimestre.
Entendemos por defecto congnito toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque
pueda manifestarse ms tarde), externa e interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. OMS.
127
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de anomalas congnitas fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los
procedimientos de diagnstico prenatal ms adecuados. Los defectos
congnitos susceptibles de cribado prenatal son:
Anomalas estructurales.
Cromosomopatas.
Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utilizacin de tcnicas invasivas de diagnstico
prenatal ms adecuadas e indicadas en cada situacin. Los nuevos
mtodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopata teniendo
en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecogrfico: medida de la
TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que
queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores
3 mm se consideran patolgicos y su presencia es una expresin
fenotpica frecuente de las trisomas (Sndrome de Down), triploidas y
del sndrome de Turner y marcadores bioqumicos en sangre materna:
PAPP-A: proteina plasmtica asociada al embarazo y -HCG: proteina sintetizada por la placenta.
128
Tipo de cribado
18-22 semanas
Tcnicas invasivas.
129
Si estuviera indicada la utilizacin de alguna de las tcnicas, se informar sobre la misma (utilidad, procedimiento, riesgos). La mujer
o pareja deben considerar previamente la posibilidad de tener que
decidir la interrupcin del embarazo.
El objetivo del profesional sanitario ante la mujer o pareja con un diagnstico de anomala cromosmica, estar dirigido a ofrecer confianza,
confidencialidad y respeto a las creencias y opiniones, ayudando y
apoyando en su decisin.
- Amniocentesis.
Es la extraccin de lquido amnitico mediante la puncin transabdominal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de
gestacin. Se emplea especialmente para la determinacin del cariotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnstica vara
entre las 2 y 3 semanas.
Es imprescindible practicar una ecografa minuciosa previa para identificar el lugar adecuado de puncin. Se punciona el abdomen en el
lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecogrfico se gua, en tiempo real, la aguja.
No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de miomas o la localizacin placentaria pueden dificultar o imposibilitar el
procedimiento.
130
La gestacin mltiple no es contraindicacin de amniocentesis, aunque es esencial la identificacin de los distintos sacos amniticos.
Figura. Amniocentesis
- Biopsia Corial.
Est indicada cuando la precocidad diagnstica constituye un elemento fundamental, o cuando la muestra est destinada a tcnicas de
gentica molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimticas. Esta tcnica permite el cultivo de clulas fetales en divisin activa, al contrario
de lo que ocurre con las clulas descamadas que se obtienen por
amniocentesis y, si se descubre alguna anomala, permite la terminacin de la gestacin en una fase relativamente temprana. El resultado
est disponible en 3-5 das si se efecta para el estudio cromosmico
el mtodo directo de Simoni, si se opta por el cultivo son necesarias
para obtener el resultado tres semanas.
El extremo de la pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecografa en el seno del tejido placentario (insercin del cordn).
131
Una vez finalizada la tcnica, se har un control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria.
El principal riesgo es el aborto, que sucede entre el 2-4 % (amniocentesis 0.5-1 %). La hemorragia vaginal es rara con el procedimiento
transabdominal, pero aparece en el 7-10 % de las biopsias transcervicales.
132
- Funiculocentesis.
Las indicaciones son: dudas en los resultados citogenticos obtenidos mediante biopsia corial y/o amniocentesis, sospecha o evidencia
ecogrfica de malformacin fetal, presencia de marcadores ecogrficos de cromosomopatas, investigacin del X frgil, diagnstico de
hemoglobinopatas, sospecha de infeccin fetal, etc.
Amniocentesis
Funiculocentesis
Va transcervical:
8 - 10 semana
14-17 semana
18-20 semana
Va transabdominal:
10 - 13 semana
133
cido flico durante los tres primeros meses del embarazo: 0.4 mg/da,
sin antecedentes.
F. Asesoramiento e informacin.
a. Alimentacin.
Recomendable:
134
- Recomendaciones generales para evitar el toxoplasma: la toxoplasmosis slo se transmite al feto por va placentaria, cuando la mujer
padece la primoinfeccin durante la gestacin. La intervencin debe
centrarse en evitar la primoinfeccin en las embarazadas seronegativas (susceptibles de padecer la infeccin). Recomendar medidas
preventivas higinico-sanitarias: consumir carne cocinada a ms de
66 C o congelada a 20 C durante 24 horas, no consumir embutidos
o productos elaborados con carne cruda, lavarse las manos tras manipular carne cruda, limpiar bien los utensilios de cocina, lavar bien
las frutas, verduras y hortalizas, evitar tocar los gatos con las manos
y alimentarlos con carne cruda o poco cocida, evitar contacto con
excrementos de gatos y usar guantes en las labores de jardinera.
135
Puede desempear su labor habitual siempre que no cause fatiga fsica o psquica excesiva hasta el octavo mes de gestacin que debe
reducir la actividad fsica. No es aconsejable que est expuesta a
radiaciones o maneje productos txicos.
d. Deportes.
e. Viajes.
136
Puede ser til llevar una copia de su historia clnica, sobre todo si se
viaja a una distancia significativa.
f. Relaciones sexuales.
Se deben evitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia genital, amenaza de parto pretrmino o rotura de la bolsa de las aguas.
g. Cambios esperados.
- Ms sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada.
- Las mamas aumentan de tamao, el pezn ms sensible y puede
aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable
la manipulacin del pezn.
- Nuseas y vmitos sobre todo por la maana generalmente durante los tres primeros meses, resulta til ingerir pequeas cantidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada
que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda
tomrselas antes de levantarse.
- Los ardores frecuentes debido a la relajacin del esfnter esofgico.
- Estreimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y lquidos. No tomar laxantes sin consultar.
- Evitar permanecer sentada durante mucho tiempo.
- Frecuentes las varices sobre todo al final de la gestacin. Aconsejable usar medias elsticas hasta la cintura.
137
i. Sncope.
Al final del embarazo pueden tener problemas con la hipotensin supina al realizar una exploracin o una ecografa, debido a la compresin sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decbito
lateral izquierdo, con una almohada que haga cua bajo la cadera
izquierda.
138
Cada 4 - 6 semanas
37 - 40 semanas
Cada 1 - 2 semanas
Despus de la 40 semana
1 - 3 veces/semana
La gestacin es un proceso dinmico por lo que en cada consulta prenatal se valorar la evolucin del embarazo, considerando los factores de riesgo que vayan
surgiendo a lo largo de ste y actualizando la identificacin del riesgo prenatal.
Las actividades que se realizan durante las visitas son:
A. Actualizar historia.
B. Identificacin del riesgo.
C. Acciones formativas.
D. Peso, tensin arterial y edemas.
E. Valorar la altura del fondo uterino.
139
Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de lquido amnitico, etc), sin embargo su valoracin continuada
puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento
intrauterino, polihidramnios, etc.
Valoracin continuada
20 semanas
24 semanas
28 semanas
32 semanas
36 semanas
F. Auscultacin fetal.
140
Auscultacin indirecta (mtodo clsico), mediante un estetoscopio de Pinard, se cuentan los latidos aplicando un extremo sobre el abdomen de la
gestante, en la parte que corresponde al dorso fetal y el otro directamente
sobre el pabelln auricular. La deteccin de los latidos cardiacos con este
mtodo es factible a partir de la 25 semana de gestacin.
G. Movimientos fetales.
En cada consulta a partir de la 22 semana de gestacin. El recuento materno de los movimientos fetales entre las semanas 26 y 32, en general
se acepta que la percepcin de menos de 3 movimientos fetales por hora
durante 2 horas consecutivas exigira una evaluacin del estado fetal y
la realizacin de un test basal. El resultado determinar la conducta a
seguir.
H. Maniobras de Leopold.
141
Son las palpaciones abdominales para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto. Descritas en 1894 por Christian Leopold y
Spodin.
Tal y como indica Scott, cada maniobra permite responder a una pregunta:
a. Primera maniobra.
b. Segunda maniobra.
En una situacin transversa, una mano palpa una masa dura y regular
que corresponde a la cabeza fetal y la otra una masa irregular no tan
dura, que corresponde a las nalgas.
142
c. Tercera maniobra.
Responde a la pregunta: qu parte se sita sobre el estrecho inferior de la pelvis?. En la misma posicin. Con una mano, entre el
pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentacin fetal inmediatamente por encima de la snfisis pbica, imprimindole
desplazamientos laterales: presentacin ceflica (dura, regular, que
golpea los dedos en los movimientos laterales), presentacin de nalgas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempo la facilidad de
desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso
(encajamiento) de la presentacin en el canal del parto.
d. Cuarta maniobra.
143
I. Ecografas.
Modalidad
Primera Ecografa
Segunda ecografa
Tercera ecografa
144
J. Pruebas de laboratorio.
En I y II trimestre de embarazo.
b. Coombs indirecto.
c. Cribado de diabetes.
145
f. VIH.
La infeccin durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo
B, es causa principal de infeccin generalizada y muy grave del Recin Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una
mortalidad del 10 al 50 %. La madre tiene ms riesgo de infeccin en
el puerperio.
h. Cribado de toxoplasmosis.
No cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. En gestantes no inmunes se deben recomendar medidas preventivas.
i. Educacin maternal.
146
Son clases en un espacio y con material adecuado, donde se promueve una dinmica participativa, con una duracin entre 1 hora y 30
minutos a 2 horas y consta de:
4. Evaluacin anteparto
Existen diversos mtodos de control del bienestar fetal anteparto.
147
Introducida por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocuidad y facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal intratero. Consiste en el estudio de la respuesta de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto.
No hay evidencia cientfica que justifique la necesidad de utilizar estudios del bienestar fetal anteparto antes de la 40 semana. Podra ser
aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III
trimestre, realizacin opcional de un test basal (monitorizacin cardiotocogrfica no estresante) a partir de la 40 semana. Realmente no hay
evidencia cientfica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en
las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo
sobre la morbi-mortalidad perinatal.
148
a. Lnea de base.
160 lpm
Moderada
160-180 lpm
Grave
>180 lpm
- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal inferior a 110 lpm.
Bradicardia basal FCF<110 lpm
Leve
110-100 lpm
Moderada
80-90 lpm
Grave
<80 lpm
b. Variabilidad.
Existe una causa fisiolgica de disminucin de la variabilidad, en periodos de sueo (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad normal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.
149
Variabilidad
Ritmo
Amplitud
Normal
Ondulatorio
5-25 l/m
Aumentada
Saltatorio
>25 l/m
Buena adaptacin fetal, pero
puede llegar al agotamiento
Disminuida
Comprimido
5 l/m.
No es patolgico
Silente
Sinusoidal
2-5 l/m
Es patolgico (premorten)
c. Reactividad.
Son las alteraciones peridicas de la FCF, se definen como alteraciones transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo
(desaceleraciones) de la lnea de frecuencia cardiaca fetal basal.
Aparecen en relacin con la contraccin uterina, son las alteraciones del registro de FCF que merecen estudiar ms detalladamente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre
la lnea base y el momento en que la desaceleracin es mxima,
debe ser al menos de 20 lpm, adems para ser consideradas deben presentarse en varias contracciones (alteracin peridica).
Existen tres tipos de desaceleracin:
Desaceleracin precoz: el patrn de la FCF refleja casi como en
un espejo la forma de la contraccin uterina, el inicio de la desaceleracin coincide con el inicio de la contraccin y el final de
la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan
significado patolgico, la causa parece ser el aumento de la tensin intracraneal que se produce durante la contraccin por compresin de la cabeza fetal.
150
Desaceleracin tarda: es como una imagen especular de la contraccin pero la desaceleracin se inicia 15 segundos ms tarde
que el inicio de la contraccin y se prolonga ms all del final de
dicha contraccin. No suelen ir precedidas ni seguidas de aceleraciones.
Si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bradicardia fetal persistente. Aparte del nmero y amplitud, las dos
caractersticas que sealan un empeoramiento de la hipoxia son
aparicin de taquicardia basal progresiva y la prdida de variabilidad latido a latido.
151
152
Clasificacin
Frecuencia
cardiaca
(l/m)
Variabilidad
(l/m)
Desaceleraciones
Aceleraciones
Ctg tranquilizador
110-160 l/m
Ninguna
Presentes
Ctg no tranquilizador
100-109 l/m
* Deceleraciones
variables tpicas con
ms del 50 % de
contracciones (durante
unos 90 minutos)
* La ausencia de
aceleraciones
transitorias en un
registro, por otra
parte normal, tiene
un significado
incierto
161-180 l/m
* Deceleracin
prolongada nica (de
hasta 3 minutos)
Ctg anormal
<100 l/m
>180 l/m
<5 durante ms
de 90 minutos
Patrn sinusoidal
10 minutos
* Deceleraciones
variables atpicas
con ms del 50 % de
las contracciones o
desaceleraciones tardas
(DIPII), ambas durante
ms de 30 minutos
* Deceleracin
prolongada nica de >3
minutos
Ctg preterminal
Ausencia total
de variabilidad y
reactividad
153
Registro sospechoso
Registro patolgico
Descrita por Pose en 1969. Consiste en la investigacin del comportamiento de la FCF al inducir contracciones uterinas mediante la administracin pautada de oxitocina. Debe utilizarse cuando la monitorizacin no
estresante ofrezca resultados prepatolgicos o dudosos.
Se considera concluida al lograr 3-4 contracciones en 10 minutos, de 4060 segundos de duracin o la aparicin de una desaceleracin tarda.
154
Normal (2 puntos)
Movimientos respiratorios
fetales
Movimientos corporales
fetales.
Al menos 3 movimientos
(cuerpo/miembros) en 30 seg
Menos de 3
Tono fetal
Al menos un episodio de
extensin/flexin (miembro o
tronco)
>25 l/m
Reactividad fetal
Al menos 2 episodios de
aceleraciones asociadas a
movimientos fetales durante 20
minutos
Lquido amnitico
Menos de 2 cm
Anormal (0 puntos)
155
5. Exploracin anteparto
La exploracin debe ser completa: toma de constantes (pulso, t y TA), maniobras
de Leopold, altura uterina y auscultacin fetal o monitorizacin fetal no estresante.
En ausencia de metrorragia, se efectuar un tacto vaginal que nos informa de
las caractersticas del cuello uterino (dilatacin, borramiento, consistencia, posicin)
as como de la altura de la presentacin respecto a la pelvis (planos de Hodge). Nos
informar tambin de las caractersticas morfolgicas de la pelvis sea y del canal
blando del parto. Nos permitir confirmar la integridad de la bolsa de las aguas.
El grado de dilatacin cervical se mide en centmetros (0-10), el borramiento
del cuello en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente
determinando la longitud en centmetros entre el orificio cervical interno y externo.
La tcnica de la Amnioscopia, fue introducida por Saling en 1961 su finalidad
es la observacin del lquido amnitico a travs del canal cervical. La tcnica es
sencilla y consiste en introducir a travs del cuello, un amnioscopio del tamao
adecuado, luego se retirar el mandril y se acoplar un sistema de iluminacin que
permite la observacin de las membranas. El lquido normal es transparente y claro
u opalescente.
156
6. Inmunizacin en el embarazo
En la consulta preconcepcional debera ser evaluado el cumplimiento del calendario
vacunal a todas las mujeres, previo al inicio de la gestacin.
7.
157
Clase B:
Clase C:
Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto (teratognico) y no existen estudios controlados en mujeres. Los frmacos deben administrarse slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial
para el feto.
Clase D:
Clase X:
Los frmacos incluidos en las dos primeras categoras pueden ser administrados durante la gestacin (clase A y B). Los de clase C y D cuando los beneficios
potenciales justifiquen los posibles riesgos para el feto (clase D, grave enfermedad
materna sin alternativas teraputicas). Los frmacos del grupo X no deben utilizarse
nunca.
158
159
1. Aborto espontneo
1.1. Definicin
A. Aborto
Expulsin o extraccin de su madre de un embrin o de un feto de menos
de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de
embarazo) o de otro producto de gestacin de cualquier peso o edad
gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado,
mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de
vida o si el aborto fue espontneo o provocado.
Esta definicin debe tener en cuenta que en ocasiones el recin nacido que presenta al nacer un peso <500 gramos puede ser reanimado
y sobrevivir. Si el recin nacido ingresa en la unidad neonatal y fallece
posteriormente, su caso debe registrarse como mortalidad neonatal con
independencia de que el peso haya sido inferior a 500 gramos.
1.2. Clasificacin
A. Aborto precoz.
160
1.3. Epidemiologa
El aborto espontneo clnico se produce entre el 10-20 % de los embarazos. La
mayora son preclnicos (60 %) y, por lo general, el 85 % tienen lugar antes de la 12
semana de embarazo.
Si una gestacin llega a la 7 semana con una ecografa normal, la probabilidad
de aborto espontneo es muy baja, inferior al 5 % de todos los abortos.
El riesgo de aborto espontneo aumenta con la edad materna.
Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen mas posibilidades de abortar
en un segundo intento (16 %) y las que han tenido dos abortos tienen mayores
probabilidades de tener un tercero (25 %). A pesar de todo, una paciente que haya
tenido tres abortos, aun tiene una posibilidad del 55 % de tener un cuarto embarazo
con xito.
Sintomatologa ms frecuente es el sangrado vaginal y el dolor hipogstrico en el contexto de una historia de amenorrea.
B. Amenaza de aborto.
El examen clnico:
a. Crvix cerrado.
b. Tamao uterino apropiado para la edad gestacional.
161
El aborto es inminente, el sangrado y el dolor aumentan y el crvix se dilata (orificio cervical interno >8 mm). Pueden visualizarse restos ovulares
a travs del orificio cervical o en vagina si la expulsin del producto ya se
ha iniciado.
D. Aborto incompleto.
E. Aborto completo.
162
F. Aborto retenido.
Muerte in tero del embrin o feto antes de las 22 semanas de gestacin, con retencin de la gestacin por un periodo prolongado de tiempo.
G. Aborto sptico.
Los grmenes habitualmente implicados son Staphylococcus aureus, Bacilos Gram negativos o algn coco gran positivo.
1.5. Diagnstico
A. Anamnesis.
163
C. Exploracin fsica.
a. Confirmar estabilidad hemodinmica de la paciente y descartar un
abdomen agudo.
b. Exploracin ginecolgica con especulo para comprobar el origen, la
cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo de aborto:
Cuando es similar o superior al de la menstruacin, raramente el
embarazo seguir adelante
Si hay restos ovulares protruyendo a travs del orificio cervical
externo, se puede intentar su extraccin con pinzas de anillos para
aliviar el dolor
164
D. Ecografa.
165
Figura. Ecgrafo
Signos ecogrficos que permiten de forma inequvoca establecer el diagnostico de aborto diferido son:
a. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con longitud cefalocaudal (LCC) >5 mm.
b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con LCC >3,5 mm demostrada por un evaluador experimentado en condiciones optimas
para la visualizacin del embrin.
c. Saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin evidencia de
polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
La bradicardia <100 lpm aumenta el riesgo de aborto y, si en una segunda exploracin realizada una semana despus la bradicardia se mantiene, invariablemente se producir un aborto espontneo.
166
Se trata de una hemorragia escasa, en cantidad menor a una menstruacin, que ocurre en casi la mitad de las embarazadas entre las semanas
4 y 6.
A veces se puede confundir con una menstruacin, lo que altera el clculo de la edad gestacional. No se asocia a peor pronstico de la gestacin,
por lo que no se trata de una amenaza de aborto.
C. Metrorragia disfuncional.
Ante cualquier mujer en edad frtil que consulte de forma urgente por
un cuadro de metrorragia, se debe solicitar un test de embarazo para
descartar esta posibilidad.
167
D. Embarazo ectpico.
E. Gestacin molar.
168
B. Exploracin fsica.
Evaluar cuanta del sangrado si este existiese, repercusin hemodinmica y a descartar clnica de infeccin genital o sistmica.
C. Hemograma.
169
g. Informacin. Trasmitir a la mujer y sus familiares informacin completa y clara sobre las posibles opciones y dejar que opte por la que considere mejor. Est demostrado que la eleccin del tipo de tratamiento
por parte de la mujer se asocia con un mejor resultado en cuanto a
calidad de vida.
Hay estudios que sugieren que estas complicaciones solo afectan a <10 %
de mujeres que abortan, por lo que el tratamiento quirrgico debe ser
indicado ante circunstancias especficas.
Las indicaciones clnicas del tratamiento: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.
170
B. Maduracin cervical.
De acuerdo a la evidencia disponible, el rgimen optimo para la preparacin cervical antes del aborto quirrgico es la administracin vaginal de
400 Qg de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga.
Si est contraindicado el uso de misoprostol, se puede considerar la maduracin cervical mediante dilatadores osmticos o la dilatacin mecnica (con tallos metlicos como los de Hegar).
171
Figura. Legra
El tratamiento quirrgico debe ser indicado ante circunstancias especficas que incluyen: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para
el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. Se debe ofrecer la evacuacin quirrgica del tero a las mujeres que
prefieran esta opcin.
La histerotoma se realiza cuando han fracasado los restantes procedimientos, aunque en determinados casos puede ser de eleccin cuando
la extraccin por va vaginal sea difcil.
172
D. Anestesia.
El dolor se produce con la dilatacin y traccin del crvix, con la aspiracin y el legrado de la cavidad uterina.
E. Estudio histolgico.
Se debe examinar el tejido extrado para confirmar que son restos abortivos, que su cantidad es adecuada y para descartar la presencia de tejido
extrao como grasa. No se recomienda el estudio histolgico rutinario de
los restos abortivos, aunque s estara indicado cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ectpico (poco material) o que se
trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional (tejido con vesculas). Despus de realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar
la legra metlica de forma rutinaria.
173
En las primeras semanas del embarazo se considera que el aborto farmacolgico es ms eficaz que el quirrgico, especialmente cuando no se
incluye una inspeccin detallada del tejido aspirado.
800 g vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g.
- Contraindicaciones:
Anemia con hemoglobina <10 mg / dl, alergia al misoprostol, gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstruccin del canal
cervical, gestaciones ectpicas, insuficiencia suprarrenal, asma
severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congnitas, corticoterapia de larga duracin, alteraciones hemorrgicas o uso de
anticoagulantes, inhabilitacin por ausencia de plenas facultades
mentales o dificultad a la hora de acceder a un centro mdico de
emergencia.
174
- Clnica.
Si la mujer se encuentra clnicamente bien, ni la hemorragia prolongada ni la presencia excesiva de tejido en el tero (detectado
por ecografa), son una indicacin para una intervencin quirrgica. Si los productos de la concepcin permanecen intrauterinos
tras el tratamiento, si no superan los 15 mm de dimetro anteroposterior por ecografa, sern expulsados durante el sangrado
subsiguiente.
- Efectos secundarios.
La tasa de expulsin del producto de la concepcin tras la administracin oral de una dosis de 400 g de misoprostol es de un 13 %
a las 12 horas y aumenta hasta el 50-80 % cuando se repite la
dosis en el transcurso de 24-48 horas. Por otra parte si el aborto
tratado es incompleto, la tasa de expulsin completa de los restos
es cercana al 70 %. Se han documentado tasas de expulsin de
hasta el 80-90 % tras la administracin vaginal de 800 g del
frmaco en mujeres con gestaciones menores de 13 semanas.
175
b. Gemeprost.
Anlogo de la PGE1 pero frente al misoprostol presenta menor eficacia, mayores efectos secundarios, es ms caro y su conservacin es
ms difcil.
c. Prostaglandinas E2 y F2.
La prostaglandina E2 natural (dinoprostona) es cinco veces mas activa que la F2 natural (dinoprost) o su anlogo sinttico (carboprost),
pero es mas cara, que el misoprostol, tiene un tiempo de vida mas
corto y precisa almacenamiento en fro.
Los regimenes de misoprostol para el tratamiento del aborto espontneo del primer trimestre son: 800 g vaginal (repetir a las 24 horas si
se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g.
Gemeprost (0.5-1 mg por va vaginal). Una dosis reducida de mifepristona de 200 mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800
g vaginal) puede tener una efectividad similar y es ms econmica.
176
H. Manejo expectante.
177
En casos de abortos incompletos el porcentaje de xito alcanza el 8094 %. Cabe la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos
incompletos en pacientes hemodinmicamente estables.
Esta profilaxis consiste en la administracin IM de 300 Qg de inmunoglobulina anti-D, lo antes posible despus de la intervencin y siempre
antes de las primeras 72 horas. Pese a todo, si no se puede realizar en
este periodo por circunstancias excepcionales, parece que hasta 10 das
despus del evento la profilaxis puede producir algn beneficio. En gestaciones de 12 semanas, una dosis de 150 Qgr sera suficiente.
J. Contracepcin.
K. Revisin.
178
L. Complicaciones.
a. El tratamiento no quirrgico se asocia con hemorragia ms prolongada e intensa, as como a un riesgo de precisar ciruga para evacuar
el tero del 20-40 %; el riesgo de infeccin es inferior al que ocurre
cuando se opta inicialmente por el tratamiento quirrgico.
La hemorragia ocurre habitualmente como consecuencia de una atona uterina y su tratamiento incluye el masaje uterino, la administracin de uterotnicos y la extraccin de los restos retenidos si existieran.
179
f. Hematometra. Consiste en la acumulacin de cogulos dentro del tero y puede ocurrir tras el tratamiento quirrgico. Los sntomas pueden
ser inmediatos o tardos dependiendo de la velocidad de acumulacin
y del volumen. Las mujeres suelen sentir presin plvica o rectal. En
la exploracin, el tero esta duro y la ecografa revela ecos heterogneos intracavitarios. El tratamiento consiste en la evacuacin uterina
y la administracin posterior de uterotnicos.
g. Infeccin genital. La infeccin del tracto genital ocurre hasta en un 10 %
de los casos.
180
Se presentar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta. Hemorragia tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma
insidiosa.
B. Exploracin.
a. Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de
placenta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica.
b. Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de
otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente
de hacer un tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar grandes hemorragias por lo que estn contraindicados.
181
B. Exploracin.
182
C. Actuacin.
Si el feto est vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del
feto suele ser sbita. El parto vaginal solo puede intentarse en gestantes
multparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento
fetal.
183
Placenta Previa
DPPNI
Lento, solapado
Brusco
Hemorragia
Dolor espontneo o a la
presin
No
Tono Uterino
Al menos un episodio de
extensin/flexin (miembro
o tronco)
>25 l/m
Normal
No
Hipertona
Menos de 2 cm
No
Monitorizacin fetal
En general, normal
Toxemia
Rara
Frecuente
Contraccin
Aumenta sangrado
Disminuye sangrado
184
B. Rotura de vasos previos: Vasa previa es una entidad en la cual los vasos
umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn
umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms
inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su
regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la
presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona
una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75 %.
La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico.
3.2. Exploracin
Mtodos para asegurarse de la rotura de bolsa (RPM):
A. Pao verde: mojado.
B. Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido.
C. Ph vaginal: ser alcalino si hay presencia de LA.
185
3.3. Actuacin.
Cuando se descarta la RPM: se procede a dar el alta a la gestante.
Cuando se confirma la RPM: se procede a ingresar a la gestante en planta.
El ingreso debe incluir:
A. Hoja de ingreso.
B. Historia clnica.
C. Exploracin, ECO y RCTG en la Urgencia.
186
187
188
C. 24-32 s.g.
a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
c. Instrucciones para planta:
Reposo absoluto.
Antibioterapia: Ampicilina 2 gr / 6 h + Eritromicina 250 mg / 6 h
durante 48 h iv y luego Amoxicilina 250 mg / 8 h + Eritromicina 500
mg / 8 h vo 5 das ms.
Corticoides: Betametasona 12 mg 1 vial / 24 h 2 dosis.
Control de constantes por turnos.
RCTG diario.
Analitica / 48 h, Perfil biofsico / 72 h, ILA / 4 d.
Pedir ECO para ILA y EG.
Realizar cultivos vagino-rectales.
Valorar induccin tras 24 h de 1 dosis de corticoides.
Si APP: Atosiban segn protocolo.
Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina.
D. < 24 s.g.
a. Avisar equipo de guardia para valorar lmite de viabilidad fetal.
189
4.2. Exploracin
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (biometra fetal y longitud cervical).
4.3. Actuacin
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos.
La modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la
longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de Bishop
(borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
Tabla. Criterios de actuacin en amenaza de parto pretrmino
LC > 25 mm
DU no existente
DU existente
Alta
Ingreso en observacin
Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si
continua DU + y modifica cuello
TOCOLISIS
Si no, reposo 48 h en planta y LC al
alta
LC < 25 mm
Ingreso en planta
TOCOLISIS
Control RCTG
LC por la maana
190
No est indicado el tratamiento tocoltico en pacientes con EG > 34 s salvo excepciones en que se considere que el feto todava no ha alcanzado la maduracin
pulmonar. En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatologa Materno-Fetal:
A. Control materno.
a. Control de constantes.
b. Control de dinmica uterina y modificacin cervical.
B. Control fetal.
a. RCTG cada 12 horas.
C. Tratamiento.
a. Tratamiento tocoltico:
ATOSIBAN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos.
Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h.
Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL/h.
RITODRINA: Slo en casos de alergia a atosibn.
Dosis inicial: 50-100 g/min. Aumento 50 g/min cada 10 min.
Mxima 350 g/ min.
b. Reposo absoluto.
c. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin.
d. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma sta.
e. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo.
f. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal. Betametasona im 12
mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar siempre que est indicada
la tocolisis, excepto si parto inminente.
g. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.
191
5.2. Exploracin
A. Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de 1 hora.
B. RCTG.
C. Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.
D. Exploracin general: valoracin de edemas.
D. Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta.
E. Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin, bioqumica
(GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina, urea, fosfatasa alcalina).
F. Analtica orina.
5.3. Actuacin
A. TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de control de
bienestar fetal en lmites normales: control por toclogo de zona.
192
193
24 horas y pruebas de funcin renal. Ecografa con Doppler. Si HTA pregestacional descompensada, interconsulta a medicina interna/nefrologa
para valoracin. RCTG / 24 h.
G. HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas moderadas (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos)
con sintomatologa asociada, o alteraciones analticas severas (proteinuria > 3 gr y alteracin severa de valores bioqumicos): Avisar a la guardia
e ingreso de la paciente en sala de observacin para monitorizacin fetal
y materna.
Tabla. Criterios diagnsticos de Preeclampsia Severa
(es suficiente la presencia de uno de los anteriores)
TA sistlica 160 mmHg y/o TA diastlica 110 mmHg en dos determinaciones separadas
6 horas, estando la paciente en reposo en cama
Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas
Oliguria 500 ml en 24 horas
Creatinina srica >1,2 mg/dl
Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas,
visin borrosa, amaurosis)
Edema de pulmn o cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Alteracin de las pruebas funcionales hepticas
Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<100.000 /mL), CID, hemlisis
Afectacin placentaria con crecimiento fetal restringido
194
195
b. Fetales:
Cuando existan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal.
Alteracin de enzimas hepticas con plaquetopenia, con o sin HTA asociada: avisar al gineclogo de guardia e ingreso de la paciente en sala
de expectantes para monitorizacin fetal y materna. Este sndrome debe
considerarse como una variante de la preeclampsia grave.
Tratamiento:
a. Ingreso de la paciente
b. Estabilizacin del estado materno:
Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio (misma pauta
que en la preeclampsia grave).
Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la preclampsia
grave).
Dexametasona iv: 10 mg / 12 horas. No se recomienda su uso
anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas.
Fluidoterapia: cristaloides a un ritmo de 100-125ml/h.
Objetivo: conseguir un flujo urinario > 30ml/h.
c. Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico, biometras y Doppler.
d. Indicacin de finalizacin inmediata de la gestacin: plaquetas <
50.000/l adems de las indicaciones en la preeclampsia grave.
e. Conducta durante el parto y el postparto:
Hemoterapia:
- Plaquetas: administrar 10 concentrados antes del parto cuando el recuento sea < de 40.000 en caso de cesrea o < de
20.000 en caso de parto vaginal.
196
- Transfusin de hemates: en caso de ser necesaria, es recomendable realizar una cobertura antibitica durante 48 horas.
Corticoterapia: Dexametasona (10 mg / 12 h iv): reiniciar a las 12
horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta que las plaquetas
alcancen unos niveles > 100.000/l. Posteriormente reducir la dosis 5 mg / 12 h x 2 das, despus suspender.
Cesrea: dejar drenaje subaponeurtico y evitar la exploracin heptica durante la ciruga.
B. Eclampsia:
197
B. Ecografa.
6.2. Exploracin
A. Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con PDF).
B. Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis).
C. Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones).
D. Determinacin de hormona TSH.
E. Anticuerpos antifosfolpidos.
F. Test de Kleihauer-Betke.
6.3. Actuacin
A. Apoyo psicolgico.
B. Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes).
C. Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del Bishop).
D. Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin.
E. En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la placenta y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos
verdaderos, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, alteraciones placentarias, infartos, desprendimientos, etc.).
F. Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal).
G. Necropsia, si aceptan los padres.
H. Programar visitas al alta.
Habitualmente, lo primero y ms importante en el manejo ante una muerte fetal anteparto, es dar soporte psicolgico y emocional a la pareja.
198
7.
Lo segundo, intentar encontrar una explicacin a lo que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte).
7.1. Introduccin
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo, con una incidencia del 1 % y hasta un 12 % de los
casos, dependiendo de la estrategia diagnstica empleada, presentarn diabetes
gestacional (DG) en el transcurso del embarazo.
Se sabe que la DM tipo 1 y tipo 2 afectan al pronstico de la madre y al de su
futuro hijo, aumentando el riesgo de abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales.
Estudios observacionales han demostrado que el riesgo de malformaciones fetales est relacionado sobre todo con el mal control glucmico en las primeras 6-8
semanas de gestacin, motivo por el que la optimizacin del control debera iniciarse antes de la concepcin y, por tanto, la gestacin debera estar planificada. Est
documentado que alrededor de unas dos terceras partes de las mujeres diabticas
no realizan planificacin de la gestacin.
La diabetes mellitus durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:
A. Repercusin de la diabetes mellitus sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
199
200
D. Pronstico de la descendencia: Los nios que durante el desarrollo intrauterino se han desarrollado en un ambiente metablico hiperglucmico
tienen ms riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado e incluso un sndrome metablico en la vida adulta.
Las pacientes cuya diabetes fueran controladas por el Servicio de Endocrinologa no debern realizar primera visita y sern citadas directamente
con enfermera, previa cumplimentacin de la hoja destinada a tal efecto,
para iniciar la optimizacin del control glucmico preconcepcional 6-12
meses antes de la fecha prevista.
Primera visita.
a. Antecendentes patolgicos de la paciente, con especial inters en la presencia de otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, celiaquia,
gastritis atrfica con dficit de vitamina B12, enfermedad de Addison).
b. Antecedentes obsttricos de la paciente: abortos, macrosomas, malformaciones... Si no hay citologa reciente (3 revisiones anuales negativas
seguidas y, posteriormente, cada 2-3 anos) o bien la paciente presenta
antecedentes obsttricos desfavorables, se remitir para visita) preconcepcional obsttrica.
c. Historia diabetolgica: caracterizacin de la diabetes, tiempo de evolucin, educacin diabetolgica previa, numero de autocontroles de glicemias capilar diarios, grado de control (libro de control y analtica con
HbA1C).
201
Retirar frmacos antidiabticos orales si los hubiera, excepto en los casos en que el tratamiento con Metformina se haya iniciado como inductor
de la ovulacin.
202
Hipertensin arterial: Se modificar la medicacin antihipertensiva, retirando IECAs o ARA-II, que sern sustituidos por labetalol, alfa-metildopa
o antagonistas del calcio, ya que son los de menor riesgo para el feto.
203
Visitas de seguimiento.
Se realizarn de forma paralela por mdico y enfermera/matrona. Tras haberse
realizado la primera visita mdica (en caso de pacientes que provengan de otros
centros) o bien tras haberle comentado a su mdico habitual del servicio de Endocrinologa su deseo de planificar una gestacin, la paciente ser citada en una
primera visita con enfermera para repasar conceptos educativos.
Tras esta primera valoracin por los/as educadores/as, las pacientes sern visitadas en el Hospital de Da de Endocrinologa en una visita conjunta por mdico
y enfermera un da cada 15 das. Posteriormente, las pacientes sern citadas en
visitas separadas con mdico y enfermera con la frecuencia que se considere oportuno, segn las caractersticas de la paciente y el control metablico previo (cada
2-8 semanas), hasta la consecucin de los objetivos para gestacin. La enfermera
realizar un mximo de 4 visitas semanales para consejos dietticos y refuerzo de
la educacin diabetolgica. (Ver algoritmo 1).
a. Solicitar analticas para control de HbA1C cada 8 semanas, o en su defecto se realizarn determinaciones de DCA 2000 en sangre capilar.
b. En caso de control inestable con anlogos en mltiples dosis de insulina
y dificultad para conseguir los objetivos para gestacin, se plantear en
este momento el cambio de tratamiento a infusor subcutneo de insulina (ISCI). De todos modos, estudios randomizados muestran resultados
equivalentes de control glucmico y complicaciones perinatales con ambos tipos de tratamiento, siendo solo la terapia con ISCI aconsejable en
casos de hipoglucemias frecuentes o efecto del alba importante.
c. Suplementos nutricionales: Se recomendar iniciar tratamiento vitamnico con cido flico (5 mg 1c/da) para prevenir defectos del tubo neural,
como mnimo 1 mes antes de la concepcin y durante las primeras 10-12
semanas de embarazo y yodo (200 mcg/da) para disminuir el riesgo de
alteraciones en el desarrollo neurolgico fetal secundario a hipotiroxinemia.
204
Visitas por parte de enfermera cada 1-4 semanas hasta consecucin de objetivos para
gestacin.
Se iniciar tratamiento con yodo + cido flico. APTO para bsqueda de gestacin.
205
A. Control diabetolgico.
La frecuencia de las visitas se adaptar a la situacin clnica de la gestante, siendo aconsejable que tenga lugar entre 1 y 3 semanas para control
glucmico y ajuste de pauta insulnica.
206
b. Trimestral.
Perfil de segundo trimestre (sin test de OSullivan) / Perfil tercer trimestre.
Perfil diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.
Perfil tiroidal (en caso de alteracin tiroidea).
c. Mensual.
Perfil Diabetes control.
E. Control obsttrico.
Primera visita.
Objetivos:
a. Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional.
b. Valorar la viabilidad embrio-fetal.
c. Descartar patologa obsttrico-ginecolgica.
Mtodo:
a. Revisin de la historia clnica y exploracin obsttrico-ginecolgica. Toma para citologa cervico-vaginal si no se ha realizado en la
consulta preconcepcional.
b. Estudio ecogrfico.
207
Revisiones.
Objetivos:
a. Valorar el crecimiento y bienestar fetal, as como la presencia de
posibles complicaciones.
b. Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas.
Mtodo:
a. Control obsttrico habitual.
b. Estudio de anomalas congnitas: estn sometidas a mayor riesgo de malformaciones, y por tanto deben ser objeto de especial
atencin aquellas pacientes en las que se asocie alguna de las
siguientes circunstancias:
Obesidad.
HbA1c > 7 % en el primer trimestre.
Biometra embrio-fetal por debajo de la media.
Hidramnios.
Cetoacidosis.
Nefropata diabtica grave.
c. Ecocardiografa fetal: dado el incremento de malformaciones cardiacas en estas pacientes se recomienda realizar un estudio ecocardiogrfico fetal:
A las 12-15 semanas y a las 22-24 semanas.
A
las 30 semanas se solicitar a todas las pacientes una ecocardiografa funcional.
208
209
Objetivos:
Mtodo:
a. Percusin continua de glucosa (ej. 500 cc suero glucosado al 10 %,
cada seis horas).
b. Administracin sistemtica de insulina de accin rpida por va intravenosa con bomba de infusin o en su defecto insulina subcutnea.
El clculo se realizar teniendo en cuenta la dosis total previa al parto
y se utilizar la hoja de Excel diseada para tal efecto (hoja dosis
mltiples de insulina y hoja para usuarias de bomba de infusin).
c. Control cada 1-2 horas de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las
perfusiones.
210
d. En caso de induccin del parto con prostaglandinas, la gestante mantendr su pauta de insulina y comidas habitual hasta el inicio del parto
o administracin de oxitocina.
211
Disminucin de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su
persistencia una vez finalizado el embarazo.
B. Patogenia.
Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secrecin de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postpandrial como por una
hipoglucemia de ayuno.
C. Implicaciones.
212
existe una buena reserva insular pancretica, as como tampoco embriopata diabtica, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organognesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopata
diabtica con hiperinsulinismo fetal, macrosoma, hipoxia y acidosis fetal
y metabolopata neonatal de igual manera que en la DM pregestacional.
D. Diagnstico.
Cribaje.
213
Diagnstico.
a. Sobrecarga oral de glucosa (SOG):
Determinacin en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 horas) y tras de la administracin de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y
180 minutos, la mujer debe estar sentada y sin fumar.
214
105 mg/dl
5,8 mmol/l
1 hora
190 mg/dl
10,6 mmol/l
2 horas
165 mg/dl
9,6 mmol/l
3 horas
145 mg/dl
8,1 mmol/l
En caso de un nico valor alterado (Intolerancia a la Glucosa) se repetir la SOG transcurridas 4 semanas.
Una vez efectuado el diagnostico de DG, la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible, por lo que debe ser remitida a la Unidad de
Diabetes y Embarazo para ser atendida por la comadrona de la Unidad y
cuyos propsitos son:
a. Explicar de manera comprensible en que consiste la DG y la repercusin que puede tener sobre su salud y la del feto.
b. Facilitar la dieta ptima para cada gestante, calculada segn el IMC,
y explicar con ayuda de material pedaggico cmo incorporar esta
dieta a sus necesidades familiares y horario laboral.
c. Facilitar y ensear el uso del reflectmetro para el autocontrol de la
glucemia capilar. Habitualmente se realizarn 4 controles diarios:
En ayunas y una hora despus de desayuno, comida y cena.
Es aconsejable un da a la semana realizar un perfil completo (6
determinaciones).
215
95 mg/dl
5,3 mmol/l
Postprandial 1 h
140 mg/dl
7,8 mmol/l
Postprandial 2 h
120 mg/dl
6,7 mmol/l
b. Ejercicio fsico:
Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. En general, se aconseja ejercicio aerbico moderado con
asiduidad (ej. paseo de una hora diaria).
Si hay una contraindicacin pueden realizarse ejercicios con las
extremidades superiores.
216
Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida, la insulina es el frmaco de eleccin.
F. Control obsttrico.
El seguimiento y control obsttrico ser similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepcin de aquellos casos con mal control metablico
y/o tratamiento insulnico en los que se iniciar control cardiotocogrfico
fetal a las 36-37 semanas con periodicidad semanal. A las ecografas
habituales se recomienda aadir un estudio ecogrfico entre la semana
28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de macrosoma.
217
G. Finalizacin de la gestacin.
a. Si existe un buen control metablico, la finalizacin y asistencia al
parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
b. Deben mantenerse los mismos objetivos metablicos intraparto que
en la DPG, por lo que deber monitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-95 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria).
Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por va parenteral para evitar la cetosis de ayuno: Con glicemias normales (<95 mg
/ dl) SG5 %). Con glicemias altas SG10 %, 500 ml / 6 h, junto con la
administracin de insulina rpida endovenosa a la dosis siguiente:
< 70 mg/dl
70-100 mg/dl
1UI
101-130 mg/dl
2UI
131-160 mg/dl
3UI
161-190 mg/dl
4UI
5UI
218
c. Diabetes mellitus-DM.
Glucemia basal > 126 mg / dl (7 mmol / l). Se confirmar en una segunda ocasin en un da diferente.
219
220
50.000 UI IM
25.000 UI IM
La administracin de PAI a las madres colonizadas por EGB ha reducido la incidencia de infeccin del 1,3 al 0,36 desde 1997- 2010.
Resumen para la obtencin de muestra para la deteccin de portadoras de EGB
A quin: A todas las embarazadas
Cundo: Desde semana 35 a la 37 de gestacin
Dnde: Tercio externo de la vagina y el recto
Con qu: Uno o dos escobillones que despus se introducen en un medio de transporte:
Enviar a microbiologa el mismo da y si no es posible, al da siguiente. Si no se puede enviar
el mismo da de la obtencin se conservar en el frigorfico
Conservacin de la muestra en laboratorio hasta el procesamiento: 24 h. en frigorfico. Un
tiempo mayor puede disminuir el inculo de la muestra, lo que puede dar lugar a falsos
negativos
221
222
F. Todos los partos en los que exista fiebre intraparto (38 C o ms) cuando
no se disponga del resultado del cultivo. Considerar la existenciade corioamnionitis u otra infeccin.
G. Mujeres a las que se les haya realizado una prueba molecular (PCR)
intraparto de coloniazacin por EGB y resultado positivo.
223
224
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con xito, depende de la interaccin
de tres variables:
1.1. Fuerzas
Hacen referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la
contraccin. Las caractersticas que describen la contraccin son: frecuencia, intensidad y duracin.
La actividad uterina puede determinarse por observacin de la madre y palpacin del fondo uterino en abdomen o mediante tocodinamometra externa o medicin
directa de la presin intrauterina (manometra interna o transductores de presin).
A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para considerar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente se
ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre 3 y 5 contracciones
en 10 minutos, que se produce en el 95 % de los partos espontneos a trmino.
225
1.2. Pasajero
El pasajero es el feto. Las variables que pueden influir en el curso del parto y el
expulsivo, son:
A. Tamao fetal.
B. Situacin: eje longitudinal del feto en relacin con el eje longitudinal del
tero. La situacin puede ser; longitudinal, transversa u oblicua.
226
G. Nmero de fetos.
H. Presencia de anomalas fetales.
227
228
229
ANTROPOIDE
ANDROIDE
PLATIPELOIDE
Dimetro
transverso
12 cm
<12 cm
12 cm
12 cm
Dimetro
anteroposterior
11 cm
>12 cm
11 cm
10 cm
Zona anterior de
la pelvis
Amplia
Divergente
Estrecha
Recta
230
b. Estrecho medio: limitado por el borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y por un punto situado entre el sacro y cxis.
Cavidad plvica media
GINECOIDE
ANTROPOIDE
ANDROIDE
PLATIPELOIDE
Paredes
Rectas
Estrechas
Convergentes
Amplias
Escotadura
sacrocitica
Media
Hacia atrs
Estrecha
Hacia delante
Inclinacin del
sacro
Media
Amplia
Hacia delante
(tercio inferior)
Estrecha
Espinas
isquiticas
No
prominentes
No
prominentes
No
prominentes
No
prominentes
ANTROPOIDE
ANDROIDE
PLATIPELOIDE
Arco subpbico
Amplio
Medio
Estrecho
Amplio
Dimetro
transverso
10 cm
10 cm
<10 cm
10 cm
231
B. Partes Blandas.
Compuesta por:
a. Plano superficial.
- Msculo esfnter externo del ano.
- Msculo transverso superficial.
- Msculo isquiocavernoso.
- Msculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo.
- Msculo constrictor de la vulva (tunica muscularis vaginae): este
msculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la vagina.
b. Plano medio.
- Msculo transverso profundo del perin.
- Msculo esfnter uretrovaginal: se extiende formando un esfnter
abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina.
- Msculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes
anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiticas. Cuando
se contrae, presiona la uretra contra la vagina.
c. Plano profundo.
- Msculo elevador del ano.
- Msculo isquiococcgeo.
Una vez adelgazado el segmento uterino inferior y tras alcanzar la dilatacin completa, la cabeza fetal pasa por la vagina, alcanzando el suelo de
la pelvis y empieza una dilatacin radial y un desplazamiento del diafragma urogenital. Los elevadores del ano se separan y distienden, y al bajar
la cabeza, el ano se dilata y el recto queda prcticamente obliterado. La
vagina tambin se dilata, siendo el estiramiento de los tejidos blandos
mayor en la pared posterior que en la anterior.
232
Primpara
Secundpara
Multpara
5 cm
4 horas
3 horas
1 hora 30 min
7 cm
2 horas
1 hora
30 min
9 cm
1 hora
30 minutos
Algunos min
Por accin de las contracciones, se reduce la longitud del canal endocervical. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello est
borrado. En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatacin
y en la multpara son procesos simultneos.
233
El cuello contiene pocas fibras musculares, su dilatacin es la resultante de dos fuerzas; la primera, ejercida por el acortamiento de la fibra
muscular del cuerpo uterino, que se apoya para contraerse en las fibras
musculares del segmento inferior y en el tejido conjuntivo que forma el
cuello, y la segunda, por la compresin que ejerce la bolsa de las aguas
o la presentacin fetal sobre el orificio cervical.
El segmento inferior corresponde a la porcin stmica del tero no gestante, unin entre el cuerpo y cuello, formando un relieve fcilmente
palpable: anillo de Bandl. Durante las contracciones se va ampliando y
completa su formacin durante el perodo de dilatacin. Su formacin es
consecuencia de la mayor potencia contrctil de las fibras musculares
del cuerpo uterino, al relajarse despus de cada contraccin lo hacen
acortando su longitud a expensas de las fibras del istmo que se alargan.
c. Diagnstico de parto.
234
d. Al ingreso.
Evaluacin del riesgo.
Riesgo 0 o bajo riesgo: incluidas las gestantes que no presentan ninguno de los factores presentes en algunos de los estadios siguientes.
Bajo riesgo no significa ausencia del mismo, sino como bien se especifica bajo.
Riesgo I o riesgo medio: las gestantes que presentan factores de riesgo de baja especificidad. Su presencia aumenta las posibilidades de
aparicin de complicaciones. No requieren recursos altamente especializados. Tambin aquellas gestantes con una mayor especificidad,
aunque slo necesitan atencin especializada hasta el III trimestre o
durante el parto.
235
236
Riesgo II o alto riesgo: las gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero gran especificidad. Tienen un aumento considerable de la
posibilidad de sufrir complicaciones durante el embarazo y parto. Se encuentran incluidas en los Servicios de alto riesgo de Obstetricia.
Tabla. Riesgo II o alto riesgo
1. Malformacin uterina: incluyendo la
incompetencia cervical
2. Malos antecedentes obsttricos: 2
ms abortos, 1 ms prematuros,
partos distcicos, RN con deficiencia
mental o sensorial, 1 ms muertes
fetales o neonatales, antecedentes de
CIR
3. Pielonefritis
13. Endocrinopatas
6. Abuso de drogas
237
Riesgo III o riesgo muy alto: gestantes con factores de riesgo muy poco
frecuentes pero con muy alta especificidad. Requieren atenciones especiales, recursos sanitarios de alta tecnologa, vigilancia en los servicios
de alto riesgo y hospitalizacin casi sistemtica.
Tabla. Riesgo III o riesgo muy alto
1. Crecimiento intrauterino retardado confirmado
2. Malformacin fetal confirmada
3. Incompetencia cervical confirmada
4. Placenta previa
5. Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI)
6. HTA grave
7. Amenaza de parto prematuro y parto prematuro
8. Rotura prematura de membranas
9. Embarazo prolongado
10. Patologa materna asociada grave
11. Muerte fetal anteparto
12. Otras
238
239
Puntuacin
Dilatacin
Cerrado
1 - 2 cm
3 - 4 cm
> 4 cm
Borramiento %
0 - 30 %
40 - 50 %
60 - 70 %
> 70 %
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Posicin
Posterior
Medio
Anterior
Planos Hodge
Libre o SES
II
III
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y valoracin de la dinmica uterina, con sonicaid o mediante un registro externo. Registro cardiotocogrfico, si el patrn es reactivo ser suficiente con un registro
de 30 minutos aproximadamente.
Verificar las analticas previas y realizar, si fuera necesario, las pruebas que correspondan (grupo y Rh, coagulacin, serologa, etc.).
240
Signos y sntomas
Fase
Prdromos
Primer perodo
Latente
Primer perodo
Activa
Segundo perodo
Temprana
(No expulsiva)
Segundo perodo
Avanzada
(Expulsiva)
241
S
e ensear a su pareja o familia a masajear la espalda, especialmente la zona lumbar, utilizando paos calientes y aceites.
N
o ser necesaria la reevaluacin del proceso de parto (exploracin
vaginal, valoracin de la FCF y dinmica uterina) hasta: que la mujer
informe de un cambio en la situacin, rotura espontnea de membranas, sangrado vaginal o posible alta hospitalaria.
U
na vez se confirme el comienzo del parto, se informar y trasladar
al paritorio para la dilatacin.
f. Asistencia en la fase de dilatacin.
Una vez se confirme que la gestante est en fase activa del parto: dinmica uterina regular (> de 2 contracciones en 10 minutos), borramiento
cervical >50 % y una dilatacin cervical de 3-4 cm.
242
P
ermitir a la gestante el uso de ropa personal, objetos personales,
msica, etc.
S
e mantendr un estado satisfactorio de higiene y confort de la mujer
mediante una posicin cmoda, lavados perineales, cambio de sbanas, empapadores, etc. Se animar a tomar un bao o ducha si le
apetece.
Valorar la canalizacin de una va intravenosa: la prudencia aconseja
tener una va canalizada y salinizada, sin embargo en las gestantes
que desean un parto no intervenido, podra obviarse la canalizacin
de una va venosa. Informar a la mujer que en determinadas circunstancias y en caso de necesidad ser necesario administrar algunos
medicamentos o realizar profilaxis antibitica, pero siempre se informar previamente.
Toma de constantes cada 2 horas (TA, pulso y temperatura).
C
ontrol fetal: con monitorizacin cardiotocogrfica (continua o intermitente) o con auscultacin fetal intermitente cada 15 minutos, durante
60 segundos despus de una contraccin (la FCF se tomar durante un minuto completo). Se debe realizar monitorizacin continua en
aquellos casos en los que aparezcan datos de alarma (lquido teido,
fiebre intraparto, alteracin de la FCF, etc) o la situacin clnica as lo
aconseje (analgesia epidural, estimulacin con oxitocina, etc.).
243
244
C
ontrol del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro
dispone para alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural.
Hoy en da existen diferentes alternativas para el manejo del dolor. Informar de las opciones existentes, beneficios y riesgos potenciales.
Soporte emocional adecuado.
- Identificar y eliminar las causas de miedo y ansiedad.
- Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la
mujer.
- Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de
la parturienta y familia.
245
246
247
Descenso.
Flexin.
248
Rotacin interna.
Extensin.
249
Expulsin fetal.
Una vez expulsados los hombros, primero el anterior por debajo del
pubis y luego el posterior por el perin, el resto del cuerpo no presenta
ninguna dificultad en el paso por la pelvis.
b. Conducta Obsttrica.
La asistencia al expulsivo debe ser realizada con las mximas condiciones de asepsia y antisepsia.
El perin debe desinfectarse con un antisptico tpico.
S
e ha de crear un campo estril mediante la colocacin de tallas
estriles.
D
ar la opcin que adopte la posicin que desee durante el expulsivo, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial
y control del estado fetal. Las diferentes posturas son: de pie, cuclillas, silla de parto, cuatro apoyos (cuadrupedia), decbito lateral,
semisentada y litotoma.
No se realizar el rasurado del perin de forma rutinaria.
La prctica de la episiotoma ha de ser restrictiva.
No se debe restringir la ingesta de lquidos.
Informar a la mujer sobre la evolucin del parto.
F
avorecer la miccin espontnea, si no orina o no lo hace en cantidad adecuada, se practicar un sondaje vesical evacuador.
250
Los pujos. Tienen un origen reflejo, se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es completa, en estos momentos y coincidiendo con la contraccin, la paciente debe contraer la prensa abdominal
y hacer fuerza como si intentara defecar. El pujo debe ser intenso y
de la mayor duracin posible. Entre contracciones se debe descansar
y procurar que se relaje. Muy importante el apoyo de algn familiar
en esta fase.
Si los pujos son efectivos, se dejar que los haga de la forma que ella
desee para su comodidad.
Proteccin del perin. Cuando la cabeza fetal corona y el parto es inminente, la mano del profesional sanitario es utilizada para mantener
la cabeza flexionada para controlar el parto, evitando una expulsin
precipitada. Valorar la distensibilidad del perin y su posible capacidad para dejar pasar la calota fetal.
251
252
posicin occipito lateral al rotar con los hombros a medida que stos
descienden en la pelvis. Se coloca una mano en cada eminencia parietal y se lleva hacia abajo hasta que sale el hombro anterior bajo la
snfisis pbica y, a continuacin, sale el hombro posterior mediante
traccin hacia arriba, hasta que salga fuera del perin (se protege el
perin con una compresa estril).
Para la salida del tronco, se tira con fuerza pero lentamente, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis.
253
inducir la respiracin, no obstante hay mtodos adicionales como frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudocraneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden
ser efectivos.
Valoracin
1 punto
Valoracin
2 puntos
Movimientos
respiratorios
Ninguno
Superficiales,
irregulares
Buenos, llanto
Pulso
Imperceptible
> 100
Bajo
Flexiones escasas de
las extremidades
Movimientos activos
Aspecto (color)
Azul, plido
Cuerpo rosa,
extremidades azules
Completamente rosa
Estimulacin de los
reflejos
Ninguna reaccin
Mueca
Tos o estornudo
Criterios
254
255
Se han descrito dos tcnicas de traccin controlada del cordn para facilitar la separacin y el parto de la placenta:
a. Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para
evitar la inversin uterina y la otra ejerce una traccin sostenida hacia
abajo sobre el cordn.
b. Maniobra de Cred: el cordn es fijado con la mano inferior, mientras
el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la
mano abdominal.
Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y retuerce la placenta expulsada con una traccin continua, para convertir las membranas en un cordn retorcido y que as se expulsen intactas. Junto con la placenta deben expulsarse las membranas ovulares, si se
rompen, debe cogerse una pinza de Foerster o de aro y traccionar
ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total extraccin.
256
La placenta, cordn umbilical y las membranas ovulares deben ser revisadas cuidadosamente,para comprobar su total integridad. El peso
de la placenta (excluyendo membranas y cordn) vara con el peso
fetal, con una proporcin de, aproximadamente, 1:6.
Si existen dudas al respecto (cotiledones rotos y sangrantes, sangrado vaginal excesivo...), se debe realizar una revisin manual de la
cavidad uterina.
Segundo grado
Tercer grado
Cuarto grado
257
Episiotoma y episiorrafia
La restriccin del uso de la episiotoma a indicaciones fetales y maternas especficas da lugar a una menos frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro puede ser menos
doloroso que una episiotoma y tambin cicatrizar mejor.
La episiotoma es una incisin en el cuerpo perineal, realizada en el segundo
estadio del parto. Se debe practicar en el momento en que la presentacin atraviesa
la extremidad inferior del conducto del parto y en el acm de la contraccin. Antes
de una episiotoma, se debera infiltrar el perin con un anestsico local (lidocana al
1 %), en abanico (se requieren tres lneas de infiltracin), aunque la mujer ya tenga
una anestesia epidural.
A. Las posibles indicaciones de una episiotoma son:
a. Perin rgido que impide el parto.
b. Cuando se crea inminente un desgarro extenso.
c. La mayora de los partos instrumentados.
d. La distocia de hombros.
e. El parto de nalgas.
f. Para acelerar el parto por anomalas de la frecuencia fetal.
g. Parto prematuro.
B. Tipos de episiotoma.
a. Mediolateral: incisin en un ngulo de 45 desde la porcin inferior del
anillo himeneal, en direccin a la espina citica. El lado en el que se
realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen
realizar en el lado derecho de la mujer. Se secciona el msculo bulbocavernoso. Se puede ampliar fcilmente, si es necesario. La cicatrizacin puede dejar una sensibilidad dolorosa que dura varios meses.
258
Sutura de la episiotoma.
No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, as el sangrado
no nos dificulta la visin y por si es necesario hacer una revisin de cavidad.
Cambio de guantes tras el alumbramiento.
Si se observan vasos pulstiles, clampar con una pinza mientras se prepara
la sutura (ligadura o punto en cruz). Antes de comenzar, revisar el cuello uterino
y canal blando del parto.
Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz. Buena luz. Vamos a necesitar un porta y una pinza. Importante la cobertura del ano con una compresa
o gasa estril cuando se sutura, para evitar la infeccin de la herida, por el roce
de los hilos con el mismo o los alrededores.
Se puede introducir en vagina, cuando hay sangrado y para mantener buena
visibilidad, una compresa estril (referenciada para evitar olvidos).
259
La sutura debe ser cuidadosa pero rpida, para evitar la prdida innecesaria
de sangre.
La reparacin debe efectuarse con material sinttico reabsorbible, n 0 en
vagina y msculo profundo del perin,2/0 en msculo superficial y n 2/0 - 3/0
en piel. Se comienza por vagina (desde el ngulo interno con sutura continua),
sutura profunda del perin, msculo superficial y sutura cutnea (de abajo a
arriba, finalizando en horquilla vulvar).
Medidas posteriores.
Retirar la compresa que colocamos en vagina, sondar a la paciente, comprobar
que se ha formado el globo de seguridad y tacto rectal para comprobar que
ningn punto afecta a la mucosa rectal.
3. Postparto
El periodo postparto, tambin llamado Puerperio, comprende desde la expulsin
de la placenta hasta la completa resolucin de los cambios fisiolgicos del embarazo, considerndose dicho periodo por la mayora como las 6 primeras semanas
postparto.
El periodo postparto inmediato lo consideramos durante las 2 horas siguientes
al parto, donde se comprueba regularmente tono, posicin y altura uterina, el sangrado y las constantes vitales (T.A, pulso y temperatura). Nos aseguramos de que
la mujer est limpia y cmoda. Favoreceremos un ambiente adecuado para iniciar
la lactancia y si no es necesario, no romperemos el contacto piel con piel madrerecin nacido.
Antes de que la mujer abandone la sala de partos, asegurar:
1. La madre est en buena situacin general.
2. El tero est contrado y el sangrado (loquios) es normal.
3. La mujer no tiene la vejiga llena.
4. La mujer no tiene dolor.
260
5. Se realizarn los primeros cuidados al recin nacido (peso, talla, profilaxis de cred, vitamina K, etc.).
6. La correcta identificacin de madre-recin nacido (pulseras identificativas).
261
4.3. De pie
La gravedad mejora el descenso del feto y produce contracciones uterinas ms
fuertes y eficientes.
Ventajas:
A. Mayores dimetros plvicos.
B. Menos partos instrumentados.
C. Menor nmero de episiotomas.
D. Menos dolor del expulsivo.
E. Menos patrones anormales de FCF.
F. Libertad de movimientos.
G. Ayuda la gravedad.
H. Contracciones de mayor intensidad.
Inconvenientes:
Ms desgarros perineales.
262
Inconvenientes:
A. En nulparas: ms traumas y mayor incidencia de desgarros grado III.
B. Resultados perineales ms desfavorables para nulparas.
4.6. Semisentada
Ventajas:
A. Abre el estrecho plvico.
B. Mejor para el dolor lumbar, que la posicin de litotoma.
C. Adecuada para el uso de analgesia epidural.
Inconveniente:
Uso parcial de la gravedad.
263
4.7. Litotoma
Ventajas:
Es adecuada para partos instrumentales.
Inconvenientes:
A. Ms episiotomas.
B. Menor libertad de movimientos.
264
1. Introduccin
Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fisiolgica, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben
usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones.
En la asistencia al parto normal la utilizacin de frmacos se divide en tres
grandes bloques:
A. Tratamiento del dolor.
B. Alteraciones de la dinmica uterina.
C. Prdida del bienestar fetal.
265
Cuando las medidas no farmacolgicas son insuficientes, se pueden utilizar medicamentos que ayuden a aliviar molestias/dolor y hagan que la mujer tenga una
experiencia ms satisfactoria.
A. Sedacin ligera. Meperidina/ petidina.
Es un opioide y sus acciones principales son la analgesia y la sedacin
que las ejerce a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC).
Por regla general, no debe usarse a partir de los 5 cm. de dilatacin. Esto
se debe a la vida media del frmaco. Se pretende que en el momento del
expulsivo el frmaco ya haya quedado eliminado y no tenga consecuencias para el recin nacido.
Deben preferirse aquellas drogas que tengan antdotos contra sus efectos y estar seguros de contar con ellos.
266
267
El N20 tiene un efecto analgsico suave. En algunos pases, como Inglaterra, su uso est ampliamente aceptado; en Espaa comienza a ser
frecuente.
Debe ser usado solamente por mujeres bajo cuidados de matronas que
han recibido la adecuada formacin en su administracin y el equipo
debe reunir los requisitos de seguridad necesarios.
268
Las madres manifiestan una elevada satisfaccin con este mtodo, obteniendo como resultado un parto natural y normal en la mayora de los
casos.
a. Ventajas.
Uso fcil.
Rpido comienzo del efecto analgsico.
La contraccin uterina no resulta afectada.
No perjudica al beb.
No hay riesgo de sobredosis, eliminacin rpida.
Permite la liberacin de endorfinas fisiolgica.
U
sando este gas, la mujer puede empujar en cualquier posicin
durante el expulsivo, tumbada, en decbito lateral, a cuatro patas,
de pie, en cuclillas, incluso en la baera de partos.
Bajo coste.
Administracin a demanda controlada por la mujer.
b. Desventajas.
La inhalacin continua requiere esfuerzo y cooperacin.
Corta duracin de los efectos analgsicos.
D
epresin de la mdula sea cuando su uso es continuo y prolongado (>48-72 horas).
L a inhalacin prolongada producir sequedad de secreciones y
falta de confort. En ocasiones nuseas.
L a naturaleza voluminosa del equipo requerido para la inhalacin
del gas puede limitar la movilidad del paciente.
269
La oxitocina sinttica es el frmaco de eleccin para aumentar la intensidad y la frecuencia de las contracciones, si se precisa.
270
La estimulacin miometrial inadecuada puede causar: hipertona, hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal.
La respuesta oxitcica dura de 30 a 60 min despus de la administracin intramuscular, pudiendo ser ms corta con la inyeccin intravenosa.
Los niveles plasmticos correspondientes de oxitocina son comparables a los determinados durante la primera fase de un parto
espontneo.
271
La relativa facilidad con la cual la velocidad e intensidad de las contracciones uterinas pueden ser reguladas por la infusin intravenosa
de oxitocina, es debida a la corta semivida de sta. Los valores reportados por varios investigadores oscilan entre 3 y 17 minutos.
Figura. Oxitocina
B. Hiperdinamia.
Las bases del tratamiento con betamimticos, estriban en mejorar la perfusin uteroplacentaria y la oxigenacin fetal por medio de la disminucin
o supresin de las contracciones uterinas.
272
273
En lo posible, debera tratarse de estabilizar al feto in tero. A continuacin se detallan las tcnicas de estabilizacin intra tero basndonos en
una revisin Cochrane reciente.
a. Lateralizacin materna.
c. Hiperoxigenacin materna.
274
d. Uteroinhibidores/ Tocolticos.
Los frmacos ms utilizados con este fin son los agonistas, Ritodrine en nuestro medio.
275
276
7.
Figura. Metilergometrina
277
278
E. Ritodrine (pre-par).
Figura. Ritodrine
Figura. Celestone
279
Metilergometrina
(Methergin)
Misoprostol.
(Cytotec)
280
E. Hidroterapia.
a. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer
a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin,
y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin.
b. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del
agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de
analgesia epidural durante el periodo de dilatacin, sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y
el bienestar neonatal.
c. La temperatura del agua no debe superar los 37 C.
d. No se aconseja la inmersin durante ms de 2 horas.
e. La inmersin debe producirse cuando la mujer se encuentre con una
dilatacin de al menos 5 cm, ya que la inmersin en una fase temprana del parto puede inducir a partos prolongados.
281
F. Esferodinamia.
a. Usar la pelota de partos/pelota suiza para la dilatacin contribuye a la
libertad de movimientos.
b. Su importancia radica en sumar la inestabilidad plvica con la que
proporcionan los movimientos de pelota.
c. Sirve de sustento a la musculatura plvica aliviando la tensin y disminuyendo la sensacin de presin.
282
G. Acompaamiento continuo.
a. La mujer puede elegir libremente por quin desea ser acompaada.
b. Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido
objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las
mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron
menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la
experiencia.
283
1.2. Clnica
La trada clsica es hemorragia, dolor e hipertona uterina.
284
A. Sangrado genital (presente en el 80 % de los casos). Sangre, generalmente, oscura y no coagulable. Tambin puede aparecer sangre roja y
lquido amnitico color vinoso. Puede no guardar relacin con la trascendencia de la hemorragia y la extensin del desprendimiento.
B. Dolor abdominal (sntoma menos frecuente que la hemorragia, aparece
en un 65 % de los casos). Dolor punzante, a modo de lanza que suele
ser de aparicin brusca y evolucin variable. En casos leves suele ser
intermitente, dificultando a veces diferenciarlo de la dinmica uterina.
En casos ms graves el dolor suele ser y aparecer de forma aguda, intensa y brusca desde el comienzo, y suele evolucionar hacia un dolor
sordo,localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas ocasiones hay asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de mareo.
C. Hipertona uterina (aparece en un 50 % de los casos). En los casos ms
graves el tero se pone leoso y dificulta la auscultacin de la frecuencia
cardaca fetal.
D. Hipoxia fetal, segn el rea de desprendimiento, puede llegar a la muerte
fetal.
1.3. Diagnstico
A. Clnico.
Exploracin.
a. Prdida de sangre oscura procedente de cavidad uterina.
b. Contracciones uterinas (polisistolia) e hipertona. Las contracciones
cesan a medida que avanza el desprendimiento.
c. Hipotensin materna.
d. Distrs fetal en grado variable.
285
B. Ecogrfico.
C. Analtico.
Tiene poca trascendencia para la entidad clnica de DPPNI. Sin embrago, el aumento del D-Dmero tiene una especificidad del 93 % y un valor
predictivo del 91 % a la hora de diagnosticar una consecuencia grave, un
posible cuadro de CID (coagulacin intravascular diseminada).
286
Metrorragia
Tono
Shock materno
Coagulopata
P.B.F.
0
I
II
No
Normal
No
Normal
No
No o leve
Normal
No
Normal
Raro/leve
Intensa
Hipertono
Ligero
Coagulopata
compensada
Grave
III
Ms intensa
Tetania
Grave
IIIa: no CID
IIIb: s CID
Muerte fetal
287
B. Control fetal.
C. Analtica urgente.
Hemograma completo.
Ionograma.
D. Pruebas cruzadas.
E. Ecografa obsttrica.
F. Conducta posterior.
288
289
/ hora. La recuperacin de la cifra de plaquetas es ms lenta, alcanzando valores normales varios das despus del parto. La administracin
de procoagulantes puede ser necesaria si la paciente requiere ciruga
y la CID es severa (fibringeno < a 50.000 mm3). En estos casos deben
suministrarse fibringeno y plaquetas. El primero puede administrarse
en forma de plasma fresco congelado, (si existe necesidad asociada de
expansin del volumen plasmtico), o de no ser as, en forma de crioprecipitados. Las plaquetas deben transfundirse si el recuento es inferior a
50.000 mm3. La heparina no est indicada en el tratamiento de la CID
asociada a DPPNI a menos que exista evidencia de afectacin microvascular (insuficiencia renal progresiva o gangrena digital) y ausencia de
sangrado anormal.
B. Necrosis cortical/ Necrosis tubular aguda.
C. Hipotensin. Shock.
290
D. Complicaciones postparto.
Caractersticas
Previa lateral
Previa marginal
Previa Oclusiva
a. Oclusiva parcial
b. Oclusiva total
No es raro que durante la primera mitad de la gestacin se detecten ecogrficamente placentas de insercin baja o previa, que se normalizan a medida que
transcurre el embarazo con la elongacin del segmento inferior.
La placenta previa tiene como caracterstica que se desprende marginalmente
con cierta facilidad, bien de manera espontnea o secundariamente a manipulacin, dinmica uterina, etc. La metrorragia que se ocasiona procede habitualmente
291
del compartimento materno (desprendimiento a nivel de la capa esponjosa de la placentacin), sin participacin del feto, de ah la poca traduccin clnica en el recin
nacido (anemia), incluso en casos de sangrado importante. Sin embargo, ocasionalmente pueden romperse capilares de las vellosidades coriales, con la consiguiente
prdida hemtica fetal.
Aunque el sangrado no suele derivar en prdidas que afecten al feto, se hace
necesario realizar un diagnstico diferencial para saber si el feto est corriendo
riesgos de anemia intratero que repercuta en su desarrollo normal. El diagnstico
diferencial entre ambas prdidas hemticas puede realizarse mediante el test de
Kleinhauer o la prueba de APT.
2.2. Clnica
A. Metrorragia: sangre roja.
292
2.3. Diagnstico
A. Cuidadosa exploracin vaginal con espculo.
B. Comprobar que la metrorragia procede del tero.
C. Descartar lesiones vaginales o cervicales o hemorragias no genitales
(urinarias o rectales).
D. Si la hemorragia procede del tero, no realizar tactos vaginales, puesto
que podra tocarse un borde placentario y aumentar el sangrado.
E. Realizar una ecografa para confirmar la insercin placentaria. Aunque
exista un diagnstico previo, debe practicarse la ecografa para descartar
un desprendimiento.
293
Tambin se deben excluir traumatismos y otros tipos de lesiones (lesiones cervicales, vaginales, etc.).
294
2.6. Tratamiento
A. Reposo absoluto.
B. Existen signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia) y hemoglobina
(Hb) < 7 g/dl, transfusin de concentrado de hemates. Cantidad en funcin de la Hb (generalmente, 2 concentrados).
C. Si existe una amenaza de parto pretrmino (APP), uteroinhibicin con
ritodrina p.e., nifedipina o indometacina. Se debe tener en cuenta que los
- mimticos alteran el hemograma al disminuir la hemoglobina (Hb) y el
hematocrito (Hto), con lo cual pueden dar una falsa imagen de anemia. La
indometacina, por su parte interfiere los mecanismos de la coagulacin.
D. Si la metrorragia es muy importante finalizar la gestacin.
295
3. Rotura uterina
3.1. Introduccin. Definicin
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica
de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con
mayor frecuencia en el segmento inferior.
La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus de una
cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado.
Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una
cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal.
La incidencia es muy variable segn los estudios y autores, oscilando segn
datos recogidos por la SEGO, en 1 de cada 100 partos y 1 de cada 18.500. Esta
elevada variabilidad de datos est determinada por el tipo de asistencia y cuidados
intraparto, y el nmero de cesreas anteriores a nivel poblacional. Por lo tanto, la
rotura uterina se considera un indicador de calidad de la asistencia obsttrica de
un pas.
3.2. Clasificacin
A. Segn profundidad.
a. Completa.
En la actualidad en los partos hospitalarios de nuestro medio es verdaderamente rara. Se observa comunicacin entre la cavidad uterina
y la cavidad peritoneal. A continuacin se enumeran sus principales
caractersticas:
296
b. Incompleta (dehiscencia).
Membranas ntegras.
297
3.3. Etiologa
A. Lesiones uterinas previas al embarazo: cesreas previas, cirugas que
impliquen planos uterinos (miomectomas, metroplastias, reparacines
de roturas anteriores).
B. Lesiones uterinas durante el embarazo actual:
a. Antes del parto: traumatismos externos, sobredistensin uterina por
gestaciones mltiples, polihdramnios
b. Durante el parto: maniobras obsttricas, que impliquen aumento de la
presin/tensin intratero, la mayora de ellas contraindicadas en la
actualidad por las recomendaciones en la asistencia obsttrica (versin interna, frceps alto, gran extraccin, maniobra de Kristeller).
C. Alteraciones uterinas: hemiteros, adenomiosis, coriocarcinoma, mola
invasiva
3.4. Clnica
A. Amenaza de rotura uterina.
298
299
d. Palpacin de partes fetales a travs de la pared abdominal, por expulsin total o parcial del tero. En general, en esta situacin el feto ya
est muerto.
3.5. Pronstico
La mortalidad materna por la rotura de una cesrea es del 5 %, pero la mortalidad
perinatal se sita entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin
del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta teraputica.
3.6. Prevencin
El tero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesreas anteriores. Deben buscarse pequeas roturas o dehiscencias que pueden pasar desapercibidas clnicamente en los primeros momentos.
Las roturas uterinas en las mujeres con cesreas previas, se suelen deber a una
debilidad de los tejidos por falta de aproximacin de los bordes y/o a la presencia de
hematomas, que disminuyen en el momento de la cicatrizacin, el tejido muscular
en la herida y aumentan el tejido fibroso o la presencia de zonas necrtica-isqumicas secundarias a suturas continuas previas.
Se recomienda usar oxitcicos con prudencia en inducciones u otras situaciones
que lo indiquen, extremando el control de la dinmica y del bienestar fetal. En caso
de analgesia epidural hay que ser an ms meticuloso en la observacin ya que la
sintomatologa derivada del dolor en caso de dehiscencia o rotura uterina, puede
no aparecer.
300
3.7. Tratamiento
El tratamiento deber ser individualizado segn la causa que provoca la rotura y su
repercusin materno-fetal.
A. Extraccin fetal, garantizando la viabilidad en la vida extrauterina si no
ha habido consecuencias graves para el feto y proporcionando cuidados
adecuados para su salud disminuyendo consecuencias negativas.
B. Reparacin quirrgica. Es la base de tratamiento de una rotura uterina.
Depender de la extensin, de los planos y estructuras afectados y de
la medida en la que se corrige o no la hemorragia. En casos extremos
podra practicarse una histerectoma.
C. Prevencin y tratamiento del shock asociado.
Debido a la manipulacin y reparacin urgente se debe extremar la vigilancia de las estructuras adyacentes especialmente vejiga y tracto
urinario
301
4.2. Etiologa
Una de las causas descritas de vasa previa es que se produce porque durante la implantacin del blastocisto el disco embrionario no se dirige hacia el endometrio. Esto
da lugar a que la placenta y el cordn umbilical se encuentren en polos opuestos.
302
Los vasos umbilicales desprotegidos son vulnerables ante un desgarro. Si uno de los vasos umbilicales se rompe, la muerte es inminente.
Cuando se rompen las membranas fetales, del 75 al 90 % de los casos,
los vasos umbilicales velamentosos se rompern tambin. (Clark, 1999;
Strong, 1997).
Los vasos umbilicales sin la gelatina de Wharton son fcilmente comprimibles. La compresin afecta al flujo sanguneo fetal. La hipoxia fetal
crnica resultante produce defectos del crecimiento fetal en el 25 % de
los casos (Cunningham et al., 2001).
303
Una vez confirmada la vasa previa en presencia de un feto vivo, debe realizarse
una cesrea de urgencia. En caso de que se produzca amniorrexis con muerte fetal,
se valorar la va de parto vaginal como primera opcin.
304
1. Distocia de hombros
1.1. Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis
materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se
impacta en el pubis y el parto se detiene.
Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabtica, porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente
ms desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos
fetales superiores a los 4.500 g.
Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados
con la distocia de hombros son:
A. Macrosoma.
B. Diabetes.
C. Embarazo cronolgicamente prolongado.
D. Obesidad materna.
E. Expulsivo prolongado.
F. Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
G. Multiparidad.
305
1.2. Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.
1.3. Pronstico
1.3.1. Materno
A. Hipoxia perinatal.
B. Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones
del plexo braquial).
306
1.4. Tratamiento
A. Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
B. Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los
hombros roten o se liberen.
C. Comprobar la episiotoma. Si era pequea, ampliarla (slo si se necesita
recurrir a maniobras de manipulacin interna).
D. Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones.
E. Maniobras para ayudar a la extraccin fetal:
a. Externas.
- Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con
lo que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra.
A veces esto es suficiente para permitir la extraccin.
307
- Maniobra de Gaskin o posicin en cuadrpeda. Paciente a cuatro patas e intento de desprender el hombro posterior en la forma que se
desprendera el anterior. Solo si la paciente puede moverse por si
misma (no anestesia regional) y existe una superficie amplia y estable
para adoptar esta posicin.
b. Internas
- Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escpula fetal, generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia delante hacia una posicin oblicua.
- Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina,
hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se
desplaza hacia fuera sobre el trax fetal hacia el perin. Esta maniobra puede provocar la rotura del hmero o la clavcula, pero es una
lesin preferible a la del plexo braquial del brazo contralateral.
- Como ltima opcin, fracturar intencionadamente una de las clavculas del feto para disminuir el dimetro.
- Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en
el tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complicaciones.
2. Vuelta de cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuente de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin
cesa.
308
2.1. Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo
por el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbilical alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no
ofrece peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los
dedos y, si est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando
las vueltas y liberndolo o rechazar el cordn por detrs de la presentacin. Si se
encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar el cordn, se
colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas, procurando
que el nio salga lo ms rpidamente posible.
En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a asfixia
y no requiere una intervencin de urgencia; los cordones largos y el oligoamnios
predisponen a la compresin de los vasos umbilicales. La presencia de meconio y
ciertas alteraciones de la frecuencia cardaca fetal podran sugerir sufrimiento fetal.
309
3. Prolapso de cordn
3.1. Concepto
Es la presencia del cordn umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada, con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los
partos.
3.2. Etiologa
A. Amniorrexis artificial no adecuada.
B. Hidramnios.
C. Falta de encajamiento de la presentacin.
D. Presentacin de nalgas.
E. Gestacin mltiple.
F. Placenta previa parcial.
G. Prematuridad.
310
3.3. Clnica
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte fetal
en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguneo
entre madre y feto.
Si el cordn no queda comprimido por la presentacin, el pronstico fetal es
mejor, pero de todas maneras debe actuarse con urgencia.
3.4. Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
Localizacin del cordn por tacto vaginal.
Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente despus de la amniorrexis o registro saltatorio.
3.5. Tratamiento
A. Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg.
B. Tacto vaginal para:
a. Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical).
b. Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba.
C. Perfusin IV de -mimticos a dosis altas (250 g/min). No se deben retirar hasta la extraccin fetal.
D. Sin retirar la mano de vagina, pasar a la paciente urgentemente a quirfano para realizar una cesrea.
a. Solo si la presentacin est libre y la FCF es normal se pueden retirar
los dedos de la vagina.
311
4. Presentacin podlica
4.1. Definicin
Hablamos de presentacin podlica cuando la parte del feto que se encaja o intenta
encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal.
La presentacin podlica se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mucho ms frecuente si el parto se produce prematuramente (25 % en la semana 28).
La morbimortalidad perinatal es tres veces superior que en los partos en presentacin ceflica. El prolapso de cordn es mucho ms frecuente en estas prestaciones (4 %), de manera especial en las nalgas y pies.
312
4.2. Clasificacin
A. Nalgas completas o nalgas impuras.
Se sitan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies. El feto tiene los
muslos muy flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas
sobre los muslos.
4.3. Diagnstico
Al diagnstico de la presentacin de nalgas puede llegarse tanto a travs de la
exploracin abdominal (maniobras de Leopold), como vaginal (tacto vaginal) o ecografa.
No tiene sentido en la actualidad el diagnstico basado en la radiografa simple
de abdomen o el foco de mxima auscultacin fetal.
4.4. Variedades
En este tipo de presentacin el punto gua es el sacro.
Segn la relacin que mantenga con la pelvis de la madre se habla de presentacin:
A. SIIA Sacroilaca izquierda anterior.
B. SIIT Sacroilaca izquierda transversa.
C. SIIP Sacroilaca izquierda posterior.
313
4.5. Etiologa
A. De origen fetal: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas
estructurales, cromosomopatas, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
B. De origen materno: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la
normal morfologa del tero, tumor previo, estenosis plvica.
C. De origen ovular: anomalas en la insercin placentaria (placenta previa
o placenta cornual), cordn umbilical corto y las alteraciones del volumen
del lquido amnitico (tanto el oligoamnios como el hidramnios).
314
315
Si se va a intentar el parto vaginal, al inicio del parto habr que evaluar adecuadamente el tamao de la pelvis materna, el peso fetal estimado y la posible hiperextensin de la cabeza fetal (ecografa, estimando, adems, el peso fetal).
No est contraindicado el empleo de oxitocina. No obstante, cuando sea necesario su uso durante la dilatacin para corregir una actividad uterina inadecuada,
debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista una desproporcin fetoplvica.
Para la vigilancia de la evolucin del parto es conveniente el empleo de un partograma en el que poder observar la evolucin del mismo. En las presentaciones de
nalgas, los partos vaginales han de ser fciles y de evolucin relativamente rpida.
No est claro si el parto de nalgas tiene una duracin similar a los partos en ceflica. Por ello, mientras que algunos autores tienen en cuenta los criterios clsicos de
Friedman para el control de la dilatacin en fase activa (1,2 cm/h en primparas y de
1,5 cm/h en multparas), otros autores emplean unos criterios menos restrictivos y
estiman como normal una dilatacin de 0,5 cm/h.
Para valorar correctamente la progresin del parto se tendr en cuenta la dinmica uterina y la presencia o no de analgesia epidural. Si la evolucin del parto se
escapa de la normalidad, habr que realizar una cesrea.
Las indicaciones para la amniotoma son las mismas que en la presentacin ceflica, teniendo presente que la posibilidad de prolapso de cordn es ms frecuente,
de ah la necesidad de realizar la maniobra durante el perodo intercontrctil, y de
manera prudente (puntiforme y controlada).
De todas maneras, se recomienda esperar el mximo tiempo para realizar la
amniotoma si no es necesario realizar estudio bioqumico del feto o bien requerir
informacin fidedigna de la dinmica uterina con registros intraamniticos.
Tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia
de un prolapso de cordn.
Los criterios para la monitorizacin fetal (electrnica y/o bioqumica) durante el
parto o para la eleccin del tipo de anestesia son los mismos que para la presentacin ceflica.
316
317
A. Maniobra de Bracht.
Se toma con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que
los pulgares compriman los muslos contra el abdomen y los dems dedos se apoyen sobre la regin lumbosacra, y se levanta al feto sin tirar.
Mientras, un ayudante hace una presin suave, pero sostenida, sobre la
cabeza fetal desde el fondo uterino hacia el pubis de la madre, en sentido
de la direccin del eje de la pelvis.
La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la
cabeza.
B. Maniobra de Rojas.
Manejo de las complicaciones intraparto
318
C. Maniobra de Mauriceau.
La mano del toclogo del brazo ms hbil se desliza entre los miembros
inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el nio cabalgue
sobre el antebrazo mientras la mano se introduce en la vagina en direccin a la cara fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella.
La otra mano, la externa, avanza por la espalda fetal hasta colocar los
dedos, ndice y medio, abiertos en forma de tenedor sobre los hombros
del feto. La mano interna trata de aumentar la flexin de la cabeza fetal,
traccionando de la cabeza hacia el pecho. La cabeza es entonces llevada
hacia abajo hasta que sea visible el occipital por debajo del pubis.
4
Figura. Maniobra de Mauriceau
Manejo de las complicaciones intraparto
319
320
321
5. Parto gemelar
5.1. Indicacin del momento del parto
La medida de duracin de la gestacin gemelar es alrededor de las 35,3 semanas,
un 12 % presenta un parto antes de las 32 semanas. En aquellas que no paren de
forma prematura, la induccin se recomienda:
A. Gestacin monocorial-biamnitica: 38 semanas.
B. Gestacin bicorial-biamnitica: 40 semanas.
322
A. Va endovenosa.
B. Anestesia peridural.
C. Monitorizacin electrocardiogrfica de ambos fetos y, siempre que sea
posible, primer feto mediante electrodo interno.
D. Monitorizacin de la dinmica uterina mediante catter interno.
E. Disponibilidad de anlisis de pH de calota fetal.
5.2.4. Control intraparto
323
A. Se ha determinado que el intervalo entre el nacimiento de los dos gemelos no debe exceder los 30 minutos, siempre que el feto 2 est controlado
mediante monitorizacin de la frecuencia cardiaca.
B. Existe evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la induccin con oxitocina en los partos gemelares.
C. Existe consenso en indicar la va del parto vaginal en los casos de presentacin vrtex/vrtex.
D. Existe consenso en indicar cesrea electiva en los casos con primer gemelo en presentacin podlica y PFE por debajo de los 1.500 g.
E. En los casos con presentacin de vrtex/no vrtex y con fetos por encima
de los 1.500 g, la cesrea no estara justificada, ya que la evidencia existente en la literatura no muestra una mejora en morbilidad o mortalidad
neonatal.
F. En los casos en los que el primer gemelo est de nalgas (con PFE >
1.500 g) no existe evidencia de que la cesrea electiva reporte mejores
resultados, sin embargo, la recomendacin del ACOG es la de practicar
una cesrea, basado en dos hechos: la posibilidad que se produzca un
engatillamiento de las cabezas fetales y por los resultados del estudio
multicntrico sobre el manejo del parto de nalgas en las gestaciones nicas.
G. Indicacin de cesrea electiva en:
a. Gemelos monoamniticos.
b. Gemelos unidos.
c. Gemelos biamniticos con:
Primer feto en situacin transversa.
Primer feto en podlica y segundo en transversa.
324
Infecciones 15%
Eclampsia 12%
325
1.2. Clnica
Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o despus del mismo.
Segn la prdida hemtica:
A. 500-1.000 ml pocos sntomas (palpitaciones, taquicardia, mareo), se
mantiene TA.
B. 1.000-1.500 ml: debilidad, sudor taquicardia. TA sistlica: 80-100 mm Hg.
C. 1.500-2.000 ml: agitacin, palidez, oliguria. TA sistlica: 70-80 mm Hg.
D. 2.000-3.000 ml: hipotensin (TA sistlica 50-70 mm Hg), colapso cardiovascular, dificultad respiratoria, anuria y shock.
326
Retencin de restos
(Tejido)
Anomalas coagulacin:
(Trombina)
Etiologa
Factores de riesgo
tero sobredistendido
Polihidramnios
Gestacin mltiple
Macrosoma
Parto precipitado
Parto prolongado
Alta paridad
Infeccin intrauterina
Fiebre
RPM prolongada
Alteracin uterina
(anatmica / funcional)
Anomalas uterinas
Placenta previa
Fibrosis uterina
Retencin restos
Placentacin anmala
Retencin cotiledn/placenta
subcenturiata
Alumbramiento incompleto
Ciruga uterina previa
Multiparidad
Retencin cogulos
Atona uterina
Parto precipitado
Parto instrumentado
Prolongacin histerotoma
Malposicin fetal
Feto encajado
Rotura uterina
Inversin uterina
Ciruga previa
Multiparidad
Placenta fndica
Preexistentes
Adquiridas
PTI
Hellp
CID: preclampsia, DPPNI,
muerte intratero, infeccin,
embolia lquido amnitico
Tratamiento anticoagulante
327
1.4. Prevencin
Debe realizarse en los todos los casos y especialmente si existe antecedente de
hemorragia en el alumbramiento, utilizacin de frmacos relajantes uterinos o presencia de algn factor de riesgo.
A. Alumbramiento dirigido: Oxitocina 10 UI va IM o 5 UI va IV. despus de
la salida del hombro anterior fetal seguidas de 10-20 UI en 500 cc de
sueroterapia lenta.
B. Ligar cordn precozmente: acorta tiempo de alumbramiento.
C. Masaje y traccin cordn.
D. Revisin placenta y canal blando del parto, siempre, en todos los partos,
ya sean instrumentados o no.
328
1.5. Diagnstico
El diagnstico de la hemorragia es clnico y no presenta dificultad.
Reviste mayor importancia el diagnstico etiolgico.
Hay que proceder en el siguiente orden:
A. Comprobar el grado de contraccin uterina.
B. Si el tero est bien contrado, revisar de nuevo el canal del parto.
C. Si no hay lesiones, revisar de nuevo la placenta y las membranas:
a. Si la hemorragia se produce una vez finalizado el parto, comprobar en
la hoja de descripcin del parto, que se han revisado la placenta y las
membranas y estaban ntegras.
b. Si hay dudas, realizar una exploracin manual del tero.
D. La exploracin manual permite diagnosticar tambin la rotura uterina y la
inversin.
E. Solicitar una analtica completa con pruebas de coagulacin. Si la prdida es importante realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre en reserva.
329
1.6. Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia puerperal y de la atona uterina se exponen en los
apartados A y B.
2. Hemorragia puerperal
2.1. Concepto
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24
horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta entre las 24 horas
postparto y el final del puerperio.
Las causas ms frecuentes son:
A. La subinvolucin uterina.
B. La retencin de restos placentarios.
2.2. Profilaxis
A. De la subinvolucin uterina:
a. Conservar el tono uterino con masaje peridico o con aplicacin profilctica de oxitocina en pacientes con riesgo aumentado de subinvolucin.
b. Evitar la formacin de globo vesical.
B. De la retencin de restos:
a. Tcnica obsttrica depurada.
b. Revisar concienzudamente la placenta y las membranas durante el
parto.
330
2.3. Tratamiento
A. Comprobar el tono uterino.
B. Si existe subinvolucin:
a. Realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero.
b. Si existan factores de riesgo para la hipotona (gestacin mltiple,
hidramnios, multiparidad, etc.) pautar oxitocina y/o ergticos.
c. Si se repite la hipotona pautar tambin oxitocina o ergticos durante
24 horas.
C. Si el tero est bien contrado:
a. Revisar la hoja de parto, comprobar que se haya revisado la placenta.
b. Solicitar una ecografa para confirmar la vacuidad uterina.
c. Si existen imgenes sugestivas de restos practicar un legrado.
d. Si la imagen es dudosa, administrar ergticos 24 horas y repetir la
ecografa tras ese tiempo.
2.4. Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa
que se toca.
Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular.
A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento
ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante.
Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una
laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.
331
3. Atona uterina
3.1. Concepto
Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la contraccin uterina no se realiza la hemostasia por compresin mecnica de los vasos
del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.
3.2. Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra
contrado.
Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:
A. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
fetal).
B. Gran multiparidad.
C. Parto prolongado.
D. Infeccin intraamnitica.
E. Miomatosis.
F. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados, tocolticos).
G. Manipulacin uterina.
3.3. Tratamiento
A. Medidas generales.
a. Control de constantes, especialmente TA y pulso.
b. Canalizar una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides,
coloides).
c. Sonda vesical permanente.
d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
332
C. Tratamiento farmacolgico.
a. Oxitocina por va IV. en bomba de perfusin continua a dosis crecientes, diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a
10-15 mU/min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad
del sangrado. Puede utilizarse por va intramuscular (IM.) o intramiometrial (IMM.) 10 UI. Evitar bolo IM. por la posibilidad de hipovolemia
o cardiopatas. La oxitocina en infusin IM. continua no tiene contraindicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos espordicos conocidos de nuseas, vmitos e intoxicacin acuosa.
Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se saturan y el aumento de dosis, cuando se llega a este punto, no es
efectivo.
333
b. Ergticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina. Se puede utilizar va e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en 60 segundos, provoca aumento de la TA importante), i.m. (0,20 mg) o i.m.m. No
precisa dilucin. Se puede repetir dosis cada 2-4 horas si es necesario (mximo 0,80 mg / da).
c. Estn contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos secundarios destacan: hipertensin arterial, hipotensin, nauseas y vmitos, as como espasmo arterial coronario.
d. Prostaglandinas.
La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate,)
en dosis de 0,25 mg por va IM. o IMM., repetidas cada 15-90
minutos, sin exceder de 8 dosis. Est contraindicada en pacientes
con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El
asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben considerarse contraindicaciones relativas.
- Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nuseas, rubor, escalofro, temblor, hipertensin arterial,
hipotensin y fiebre.
- Dada la desaturacin arterial de oxgeno que se puede producir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetra.
- Los fallos teraputicos estn relacionados con la presencia de
coriomnionitis o porque la respuesta puede ser lenta (hasta 45
min por va IM.), discontinua o no mantenida, requiriendo dosis
repetidas.
La dinoprostona (PG E2) 5 mg / ampolla. Precisa conservacin en
frigorfico.
- Mediante irrigacin de la cavidad uterina puede conseguir una
contraccin uterina ms persistente, a dosis de 1,5 g / ml en
solucin Ringer lactato a 5 ml / minuto los primeros 10 minutos
y posteriormente a 1 ml / minuto durante 12-18 horas.
334
335
b. El taponamiento uterino puede utilizarse en la atona uterina o hemorragias en el lecho de una placenta previa o acretismo parcial, pero
hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado. Se
pueden utilizar diversas tcnicas:
Paking: cuatro gasas grandes, se pueden mojar con Caproamin.
Catter Foley: introducir uno o ms e instilar 60-80 ml de suero
salino.
Sonda Sengstaken-Blakemore.
Baln intrauterino (SOS Bakri tamponade balloon): introducir el
catter e instilar 300-500 ml.
E. Ciruga
Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores. Las opciones son:
a. Si el abdomen est abierto, inyeccin intramiometrial directa de carboprost (Hemabate) 0,5 mg.
b. La embolizacin arterial selectiva, generalmente de las arterias uterinas o de las hipogstricas. Puede realizarse segn accesibilidad a radiologa intervencionista, en caso de pacientes hemodinmicamente
estables. Puede tener como efectos secundarios: fiebre, neurotoxicidad por el contraste y claudicacin intermitente o dolor en los glteos.
c. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a
nivel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura
de uteroovricas y vasos del ligamento indundibuloplvico.
d. La ligadura de las arterias hipogstricas o ilacas internas. Tcnicamente ms difcil: identificar la bifurcacin de la arteria ilaca comn
donde cruza por el urter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la
lnea de los urteres, con el peritoneo abierto se retira el urter medialmente y se liga la arteria a 2,5 cm de la bifurcacin. Cuidado con
la ilaca externa y la femoral (comprobar el pulso antes y despus de
la ligadura).
e. Sutura uterina hemosttica (mediante tcnica de B-Lynch o variantes). Descrita en el protocolo de procedimientos.
336
4. Endometritis puerperal
4.1. Concepto
Es una infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervico-vaginal.
Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesrea.
Es caracterstico la aparicin de fiebre, generalmente en las primeras horas despus del parto. Puede cursar tambin con dolor abdominal, inflamacin, subinvolucin uterina y loquios malolientes.
En general suele ser de etiologa polimicrobiana.
Segn la extensin puede producirse una endometritis, endomiometritis o endomioparametritis.
337
4.4. Diagnstico
A. Cuadro clnico.
a. Fiebre superior a 38 C.
b. Afectacin del estado general, taquicardia.
c. Dolor hipogstrico.
d. Aumento de las prdidas por subinvolucin uterina.
e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpacin.
f. Pueden aparecer tambin loquios malolientes.
B. Exploraciones complementarias.
338
4.6. Tratamiento
El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una combinacin de
gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con actividad contra las bacterias
resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg
/ 8 h).
- El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril.
- Una vez retirado el tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no
es necesaria la administracin oral.
339
4.7. Profilaxis
Es eficaz para disminuir la frecuencia de endometritis postcesrea, particularmente
en pacientes con trabajo de parto prolongado y rotura de membranas tambin prolongadas.
A. Administracin de antibiticos por va endovenosa despus del clampaje
del cordn umbilical.
B. En general, basta una sola dosis. La administracin de dosis repetidas (2
3) puede considerarse en pacientes de alto riesgo en las que el tiempo
operatorio haya sido muy prolongado.
Pautas.
A. Cefazolina o ampicilina (1 2 g IV).
B. En pacientes alrgicas a la penicilina:
340
5.2. Clnica
La mayora de los casos ocurren durante el parto o inmediatamente postparto, aunque tambin se han descrito casos despus de una cesrea, amniocentesis, desprendimiento de placenta, o en abortos de primer y segundo trimestre.
Se han atribuido mltiples factores de riesgo, tales como un parto difcil y prolongado, traumatismo uterino, multiparidad, uso de oxitocina, edad materna elevada,
edad gestacional elevada, feto masculino y cesrea, aunque sin evidencia de ello.
Los hallazgos clnicos principales en la embolia de lquido amnitico son:
A. Hipoxia: se presenta en un 93 % de los casos. Suele acompaarse de
paro respiratorio y cianosis. Inicialmente se debe a la mala relacin ventilacin/perfusin o al edema pulmonar secundario al fallo ventricular izquierdo. Un 70 % de los pacientes que sobreviven las primeras horas,
mantienen la hipoxia debido a un edema pulmonar no cardiognico (mejora la funcin ventricular izquierda transcurridas las primeras horas).
B. Este edema se debe al exudado capilar, puesto que contiene una alta
concentracin de protenas y productos del lquido amnitico y parece el
resultado de un dao severo de la membrana alveolo-capilar. El edema
tiende a solucionarse de forma rpida, ms rpida que en el distrs respiratorio.
341
342
5.3. Fisiopatologa
El embolismo de lquido amnitico se produce cuando se rompe la barrera entre la
circulacin materna y el lquido amnitico. El lquido est compuesto por clulas de
descamacin del feto, lanugo, pelo, prostaglandinas, zinc, coproporfirina y metabolitos del cido araquidnico.
Histricamente se daba como signo patognomnico de embolia de lquido amnitico la presencia de debris en el aspirado del catter de arteria pulmonar. Aunque hoy en da, se atribuye un papel importante en la patogenia a los metabolitos
del cido araquidnico, posiblemente responsables del cuadro sptico y anafilctico
(CID, Coagulopata, fallo ventricular izquierdo y compromiso hemodinmico).
Parece que tambin estn implicados en el cuadro fenmenos inmunolgicos,
puesto que el cuadro es ms frecuente en mujeres con fetos varones y en mujeres
con historia de alergia a frmacos. Los factores inmunolgicos parecen los implicados en el cuadro de CID fulminante de algunos pacientes.
343
5.4. Diagnstico
El diagnstico del embolismo de lquido amnitico es un diagnstico clnico de exclusin.
Es un diagnstico de sospecha ante una mujer de parto o inmediatamente postparto que, sbita y dramticamente presenta un cuadro de shock cardiovascular
asociado a un distress respiratorio.
Ante la sospecha debe establecerse el diagnstico diferencial con otros cuadros
fulminantes:
A. TEP.
B. Embolismo gaseoso.
C. Hemorragia.
D. Aspiracin gstrica.
E. Reaccin anafilctica.
F. Sepsis.
G. Infarto de miocardio.
H. Cardiomiopata.
I. Eclampsia.
J. Reaccin transfusional.
344
No hay test de laboratorio especficos que confirmen el diagnstico; sin embargo, algunos test nos orientan al mismo:
A. Gasometra arterial: determinar el grado de hipoxia.
B. Hemograma y recuento de plaquetas: mostrar una elevacin de los leucocitos pasada la fase inicial, con disminucin de Hb y Hto si el cuadro va
acompaado de CID. La trombocitopenia es rara.
C. Ionograma, niveles de calcio y magnesio.
D. Pruebas de coagulacin: elevacin de la protrombina y la tromboplastina
y disminucin del fibringeno.
E. Rx trax: puede mostrar edema pulmonar con infiltrados alveolares e intersticiales distribuidos bilateralmente.
F. ECG: de 12 derivaciones para descartar signos de isquemia o infarto.
Si existen signos de sospecha debe solicitarse CPK y troponinas. Puede
mostrar taquicardia, onda T y segmento ST anormal o anomalas del ventrculo derecho. Tambin pueden encontrarse arritmias o asistolia.
G. Ecocardiografa transtorcica o transesofgica: muestra disfuncin del
ventrculo izquierdo.
H. Anticuerpos monoclonales TKH-2 en suero materno o tejido pulmonar:
estos anticuerpos reaccionan con la mucina o el meconio del lquido amnitico y tien el tejido con presencia de estas sustancias.
I. El diagnstico definitivo es anatomopatolgico con la demostracin de
clulas escamosas fetales y otros elementos del lquido amnitico en la
circulacin pulmonar.
5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinar y se trata de un tratamiento de soporte de
los diferentes tipos de shock que se producen simultneamente.
La paciente requiere monitorizacin:
A. Cardiaca continua.
B. Pulsioximetra continua.
C. Monitorizacin fetal continua si se produce preparto.
345
346
1. Introduccin
Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo. Dentro de ellos, los ms frecuentes son los accidentes
automovilsticos, seguidos de agresiones, quemaduras, cadas, etc. La prevencin
de lesiones maternas y fetales en los accidentes de trfico es fundamental. La utilizacin del cinturn de seguridad disminuye al 20 % la mortalidad de ambos.
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, adems de los traumatismos propios del periodo gravdico. Sin embargo, los cambios
fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces
de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin, haciendo
que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes
fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo
de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la
gestacin, tanto para la madre como para el feto.
La evaluacin de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los
mencionados cambios fisiolgicos del embarazo, ya que hay una alteracin de la
capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio.
La anatoma abdominal est distorsionada; las vsceras quedan desplazadas y
el tero es la diana de las fuerzas que se ejerzan sobre el abdomen anterior despus del primer trimestre. La respuesta de defensa abdominal ante una hemorragia
es menos probable, porque los msculos estn elongados y las vsceras estn separadas de la pared anterior del peritoneo.
En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir
tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas por lo que es
mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.
347
2. Mecanismos lesionales
2.1. Traumatismos cerrados
A. Lesiones directas: Producidas por golpes directos sobre la pared abdominal, como ocurre con el salpicadero, el volante, los air-bag o cualquier
otro tipo de objeto romo.
B. Lesiones indirectas: Secundarias a fenmenos de desaceleracin, contragolpe, compresin rpida y/u oposicin de fuerzas.
348
2.3. Quemaduras
Las principales causas de muerte materna son:
A. Precoz: la hipoxia (por inhalacin) y la hipovolemia (por la prdida masiva
de lquidos).
B. Tarda: la sepsis.
El pronstico fetal depende del materno. Con quemaduras de ms del 30 % de
la superficie corporal, la mortalidad fetal es del 80 %.
3. Lesiones especficas
3.1. De la gestante
A. Fractura plvica.
349
Puede haber deformidades en el canal del parto secundarias al traumatismo, y esto puede obstaculizar el descenso fetal a la hora del parto.
B. Lesiones intraabdominales.
El tero grvido y el lquido amnitico protegen los rganos intraabdominales durante el traumatismo abdominal cerrado.
C. Traumatismo uterino.
350
El ELA es una causa frecuente de CID (coagulacin intravascular diseminada) por lo que ante la presencia de un embolismo que amenace la vida
de la madre o implique CID, se debe proceder a la evacuacin uterina
urgente.
E. Abruptio placentae.
Por traumatismo cerrado, que puede originar la ruptura de las vellosidades coriales placentarias originando inicialmente una hemorragia retroplacentaria y, posteriormente, el desprendimiento de la placenta.
F. Hemorragia feto-materna.
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G. Contracciones uterinas.
Cuando no cesen de forma espontnea, pueden indicar una lesin severa, por lo que el tratamiento tocoltico podra no estar indicado (no deben
usarse en casos de inestabilidad hemodinmica, enfermedad pulmonar
o abruptio).
H. Rotura de membranas.
Al estar bien protegido por los tejidos y estructuras maternas, los daos
fetales por traumatismos cerrados son raros, se presentan con ms frecuencia a partir del tercer trimestre de gestacin, y en el caso de fractura
de pelvis de la madre.
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B. Sufrimiento fetal.
Como hemos dicho, la hipotensin materna conlleva la hipoperfusin placentaria y con ello sufrimiento fetal.
El sufrimiento fetal ser diagnosticado por tocografas externas que mostrarn alteraciones en sus diferentes patrones.
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D. Analtica:
a. Hemograma.
b. Pruebas de coagulacin, incluyendo PDF.
c. Grupo y RH y pruebas cruzadas, si se sospecha hemorragia.
d. Funcin renal.
e. Funcin heptica.
f. Despistaje de hemorragia feto-materna, en traumatismos importantes
(test de Kleihauer-Betke o prueba de APT).
E. Realizar las radiografas que se consideren necesarias segn el traumatismo. No deben contraindicarse, en ningn caso, por consideraciones
fetales.
F. Si son necesarias otras exploraciones es preferible la RMN, aunque la
TAC puede practicarse si no se superan los 10 Rad.
G. Ante la sospecha de una hemorragia oculta, deben realizarse las exploraciones necesarias para localizarla. Los sitios habituales de prdida son
la cavidad torcica, el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis.
a. Si se sospecha una hemorragia abdominal, se puede optar por la culdocentesis o el lavado peritoneal para diagnosticarla. La ecografa y
especialmente la TAC pueden resultar de mucha utilidad. Este ltimo
permite, adems, localizar hemorragias retroperitoneales.
H. Realizar una ecografa buscando signos de desprendimiento placentario.
I. En cuanto sea posible auscultar al feto y realizar un TNS.
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5. RCP en la embarazada
La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo que las
causas que provocan la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en
una persona no embarazada.
Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas mdicos y/o quirrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatas, intoxicaciones y shock sptico.
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Consideraciones especiales.
a. Debemos desplazar al tero suavemente con la mano hacia la izquierda, o mejor an, colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo con un ngulo entre 30 y 45, para ello, podemos apoyarla sobre
nuestras piernas o bien utilizar el espaldar de una silla bocabajo.
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Demos tener en cuenta que esta tcnica, no es una ciruga reglada, sino
una emergencia mdica de la que dependen dos vidas y por tanto no
precisa ni preparacin quirrgica previa ni anestesia.
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5.5. Conclusiones
El objetivo es lograr que el recin nacido y la madre vivan sin secuelas neurolgicas.
Aunque las posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la madre se
puede beneficiar de la cesrea de urgencia. Algunos expertos en obstetricia, han
propuesto la cesrea postparo de forma emprica en toda embarazada que presente
paro cardiaco, independientemente de la causa.
La probabilidad ptima de supervivencia de la madre y el hijo, se consigue haciendo nacer rpidamente al hijo y es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el paro cardiaco materno.
Los mejores resultados, en trminos del estado neurolgico infantil, aparecen
si la entrega del neonato se realiza dentro de los primeros cinco minutos del fallo
cardiaco maternal, aunque existe casos publicados, donde este periodo de tiempo
se prolong hasta 22 minutos despus del fallo cardiaco maternal, y el recin nacido
no present secuelas neurolgicas.
Hay que valorar si la causa del paro es rpidamente reversible (reaccin a drogas, anestesia, broncoespamo) pues en dicho supuesto no estara indicada la cesrea de urgencia.
En caso de que la causa del paro cardiaco sea irreversible (embolia de liquido
amnitico, diseccin artica), es preciso realizar cesrea de urgencia, para salvar al
feto, teniendo en cuenta la viabilidad de este.
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Diabetes materna.
Cesrea urgente.
Parto instrumental.
Presentacin anmala.
Anemia o Isoinmunizacin.
Parto precipitado.
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2.1. Personal
El personal debe estar entrenado al menos en maniobras bsicas de reanimacin
cardiopulmonar neonatal.
En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimacin,
es importante previamente establecer el papel de cada una de ellas. El equipo debe
tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser
la persona ms experta en reanimacin y encargarse de la va area. Otra persona,
monitoriza la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realiza masaje cardiaco. Si
es preciso medicacin, sera recomendable una tercera persona encargada de la
preparacin y administracin.
Tabla. Personal recomendado
En todo parto
Parto de riesgo
Parto mltiple
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2.2. Material
Antes de producirse el parto se debe comprobar el correcto funcionamiento de todo
el material y debe ser repuesto y revisado despus de cada reanimacin. Debe
estar fcilmente accesible.
En el paritorio la temperatura adecuada es de 25, con puertas y ventanas cerradas. La fuente de calor debe ser encendida previamente y se deben calentar las
toallas que se van a utilizar.
En partos mltiples, para cada recin nacido debe haber un puesto dotado de
material necesario y un equipo de reanimacin.
Material para reanimacin neonatal
A. Cuna de calor radiante u otra fuente de calor.
a. Fuente de luz.
b. Fuente de Oxgeno (con medidor de flujo).
c. Aspirador con manmetro de presin.
d. Fuente de aire medicinal (FiO2 0,21) con medidor de flujo.
e. Reloj.
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D. Medicacin.
a. Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiolgico).
b. Bicarbonato 1M (diluir al 50 % con agua destilada).
c. Naloxona.
d. Expansores de volumen (suero fisiolgico, ringer lactato).
e. Glucosa al 5 y 10 %.
E. Varios.
a. Guantes y material de proteccin necesario (mascarillas).
b. Tijeras, esparadrapo, gasas estriles.
c. Sondas gstricas (5 y 8 Fr).
d. Fonendoscopio.
e. Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio.
f. Agujas de diferentes tamaos.
g. Pulsioxmetro, monitor de ECG y capngrafo (opcionales).
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3.1. Respiracin
El llanto es la confirmacin de una adecuada ventilacin. Si no existe, hay que
observar la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o
la existencia de patrones anmalos como la respiracin en boqueadas (gasping) o
quejido.
3.3. Color
Se observar si tiene un color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.
Test de Apgar
La valoracin del recin nacido se realiza mediante el test de Apgar, que se realiza
al minuto del nacimiento y a los 5 minutos. Este test lleva el nombre por Virginia
Apgar, anestesista especializada en obstetricia, quin ide el examen en 1952 en el
Columbia Universitys Babies Hospital.
Se valoran 5 parmetros, con una puntuacin de 0-1-2. Los recin nacidos con
una puntuacin entre 4 y 6, depresin moderada y con Apgar <4, depresin grave.
370
Frecuencia cardiaca
Ausente
<100 lat/minuto
>100 lat/minuto
Respiracin
Ausente
Irregular/llanto dbil
Regular/llanto fuerte
Tono muscular
Flcido/ausencia
de movimientos
espontneos
Hipotnico/flexin de
extremidades
Color
Cianosis/palidez
Acrocianosis
Sonrosado
Respuesta a
estmulos
Sin respuesta
4. Maniobras de reanimacin
La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a estas preguntas:
El recin nacido respira o llora?
Tiene buen tono muscular?
Es un nio a trmino?
La reanimacin puede estar dividida en cuatro categoras de accin:
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372
Si al nacer el nio est vigoroso (buen tono, llanto fuerte, color normal), no se
debe aspirar la trquea, pues no mejora la evolucin y puede producir complicaciones, se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando
boca, faringe posterior y nariz con una sonda.
A. Oxigenacin-ventilacin.
a. Administracin de oxgeno.
La mayor parte de los recin nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de aspiracin de secreciones, secado y estimulacin pero, si tras
las maniobras de estabilizacin inicial el recin nacido respira espontneamente, la FC es superior a 100 lpm pero presenta cianosis central,
se considera la administracin de oxgeno suplementario, mediante tubo
de oxgeno conectado a una mascarilla facial, bolsa de anestesia o colocando el tubo de oxgeno entre los dedos de la mano simulando una
mascarilla (caudalmetro a 5 l/min). Si el color mejora se va retirando el
oxgeno y se aplican los cuidados de rutina.
En las ltimas recomendaciones no hay suficiente evidencia para especificar la concentracin de oxgeno que debe darse al inicio de la reanimacin, y se aboga por ajustar la concentracin de oxgeno con la ayuda
de la pulsioximetra para evitar la hiperoxia. Si no se dispone de pulsioxmetro, administrar la mnima FiO2 para que el recin nacido adquiera un
color sonrosado.
b. Ventilacin.
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Respira y
FC > 100 lpm y sonrosado
Cuidados de rutina
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Material:
- Bolsa autoinflable con un reservorio incorporado (la ms usada en nuestro medio). Tamao para prematuros de 250 ml y en nios a trmino 450500 ml. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia.
- Mascarilla facial del tamao adecuado, que no se apoye en los ojos ni sobrepase el mentn. Redonda u ovalada (mejor en los nios ms grandes).
Debe ser transparente, para ver coloracin de labios y la presencia de secreciones en la boca y con borde almohadillado para un ajuste hermtico.
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Material:
- Laringoscopio con pilas de repuesto.
- Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: n 0 (prematuros), n 1
(a trmino).
- Tubo endotraqueal.
Edad gestacional
Longitud a
introducir
< 1.000
< 28
2,5
6,5 - 7
1.000 - 2.000
28 - 34
3,0
7-8
2.000 - 3.000
34 - 38
3,5
8-9
> 3.000
> 38
3,5 - 4,0
>9
La intubacin se realiza preferiblemente va oral. Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce en la boca por el ngulo derecho, desplazando la lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos.
Introducir el tubo con la mano derecha, por el lado derecho de la boca
deslizndolo por la pala hasta la glotis.
La correcta posicin del tubo en trquea se confirma observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin y por la mejora de la
FC, color y tono muscular.
En la actualidad se recomienda tiempo lmite de 30 segundos en el intento de intubacin, si no se consigue, se ventila con bolsa y mascarilla,
hasta que FC y color hayan mejorado, intentando de nuevo la intubacin.
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c. Masaje cardiaco.
Valorar la intubacin si no se ha realizado antes. El masaje cardiaco es de poco valor si no se est oxigenando bien.
El corazn est colocado entre el 1/3 inferior del esternn y la columna vertebral, el punto exacto es entre el apndice xifoides y la lnea
virtual que une ambas mamillas (debemos evitar presionar sobre el
apndice). Hay dos formas de aplicar el masaje cardiaco en el recin
nacido:
- Tcnica de los dos pulgares.
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Figura. Tcnica de los dos pulgares: Uno sobre el otro (izqda.) y ambos paralelos (dcha.)
Es mejor si el trax es grande y/o las manos del reanimador pequeas y si se precisa la administracin simultnea de medicacin.
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Ritmo.
La relacin compresin/ventilacin es 3/1. Tres compresiones seguidas de una ventilacin, para conseguir el ritmo ptimo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un minuto.
Un ciclo debe durar 2 segundos. La persona que realiza las compresiones debe indicarlo en voz alta.
Uno.Dos.TresVentila.
d. Medicacin y fluidos.
La va de eleccin es la vena umbilical, fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones.
La va endotraqueal, es buena alternativa, excepto para administracin de bicarbonato, lquidos (contraindicados por esta va) y naloxona
(no se recomienda en la actualidad).
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Dosis: 0,1-0,3 ml / Kg de una dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico + 1 ml adrenalina al 1:1.000), va intravenosa (0,01-0,03 mg / kg).
1 ampolla=1 ml=1 mg. Ejemplo: en un recin nacido de peso estimado
3 Kg, la dosis a usar sera 0,3 ml de dilucin.
Tipos de fluidos: suero fisiolgico (recomendable) o lactato de ringer. Sangre del grupo O Rh (-), indicada en prdidas importantes de
sangre (si hubiera tiempo se cruzar con la sangre de la madre). No
se recomienda el uso de seroalbmina u otros hemoderivados como
expansores de volemia.
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- Naloxona.
5. Aspectos ticos
Desde un punto de vista tico la interrupcin de la reanimacin o el no iniciarla,
son dos decisiones similares, por lo que ante la duda es mejor iniciar la reanimacin
y reevaluar posteriormente el estado del recin nacido.
Hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en:
A. Prematuridad extrema.
B. Anencefalia.
C. Trisoma.
13 18 confirmadas.
381
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