CBC 6-18

Sicologa Clnica USFQ

Lista de Verificacin de Comportamientos

para menores entre 6 - 18 aos de edad
Nombre completo
del menor
Gnero
Hombre

Primero

Segundo

Edad

Apellido

Grupo tnico o raza

Fecha de nacimiento

Da ______ Mes _____ Ao ______

Da _____ Mes ____ Ao ____

Ao de escolaridad actual
_______________
No va a la escuela

a. __________________________
b. __________________________
c. __________________________
II. Por favor indique los hobbies,
juegos, y otras actividades aparte
de deportes que ms disfruta su
hijo/a. Por ejemplo: lectura, piano,
carros, canto, computadores etc.
Ninguno
a. __________________________
b. __________________________
c. __________________________

Cdigo #

____________________________________________
TRABAJO DE LA MADRE->
____________________________________________
ESTE CUESTIONARIO ES COMPLETADO POR: (escriba su
nombre completo)->
____________________________________________
Su gnero:
Hombre
Mujer
Su relacin con el/la menor:
Padre/madre biolgico Padrastro/Madrastra Abuelo/Abuela
Padre/madre adoptivo Padre/madre de crianza Otro (especifique)

Por favor llene este cuestionario segn

sus opiniones acerca del comportamiento
del menor aunque otras personas difieran
con usted. Sintase libre de escribir
comentarios adicionales al lado de cada
tem y en el espacio ofrecido en la pgina
2. Asegrese de responder las preguntas
en todos los tems.

I. Por favor indique los deportes en

los que ms se involucra su hijo/a.
Por ejemplo: natacin, baseball,
patinaje, bicicleta, pesca, futbol,
etc.
Ninguno

Para uso de oficina solamente

TRABAJO USUAL DE LOS PADRES DE FAMILIA, aunque no

se encuentre trabajando al momento. (Por favor sea especfico - por
ejemplo, mecnico/a de autos, profesor/a de secundaria, constructor/a,
pen, tornero/a, vendedor/a de zapatos, sargento/a de la armada.)
TRABAJO DEL PADRE->

Mujer

Fecha de hoy

En comparacin a otros nios de su edad, ms o

menos cuanto tiempo le toma hacer cada uno de
los siguientes?

En comparacin a otros nios de su edad, qu

tan bien hace cada uno?

Menos que el
promedio

Menos que el
promedio

Promedio

Ms que el
promedio

No
sabe

Promedio

Ms que el
promedio

No
sabe

En comparacin a otros nios de su edad, ms o

menos cuanto tiempo le toma hacer cada una de
las actividades?

En comparacin a otros nios de su edad, qu

tan bien hace cada una

Menos que el
promedio

Promedio

Ms que el
promedio

No
sabe

Menos que el
promedio

Promedio

Ms que el
promedio

No
sabe

III. Por favor indique organizaciones, clubs,

equipos, o grupos a los que pertenece su hijo/a.
Ninguno
a. ____________________________________
b. ____________________________________
c. ____________________________________

En comparacin a otros nios de su edad, que tan bien se

desempea en cada uno de ellos?
Menos activo
Promedio
Ms activo
No sabe

IV. Por favor indique los trabajos o tareas domsticas que tiene su
hijo/a. Por ejemplo: hacer la cama, lavar los platos, sacar a pasear a las
mascotas, dar de comer a las mascotas, trabaja en una tienda etc.
Ninguno
a. _____________________________________
b. _____________________________________
c. _____________________________________

En comparacin a otros nios de su edad, que

tan bien se desempea en cada uno de ellos?
Menor al
promedio

Promedio

Mayor al
promedio

No sabe

Asegrese de
haber respondido
todos los tems.
Luego vea la
siguiente pagina.

CBC 6-18

Sicologa Clnica USFQ

Favor escribir en letra imprenta. Asegrese de responder todos los tems.

V. 1. Ms o menos cuantos amigos cercanos tiene su hijo/a? (No incluya hermanos o hermanas)
Ninguno 1
2
3
2. Ms o menos cuantas veces a la semana hace algo con sus amigos/as su hijo fuera de las horas regulares de la escuela o colegio?
(No incluya hermanos o hermanas)
Menos de 1
1o2
3 o ms
VI. Comparado con otros nios/as de su edad que tan bien:
a. Se relaciona con sus hermanos / hermanas?
b. Se relaciona con otros nios?
c. Se comporta con sus padres?
d. Juega y trabaja a solas

Peor

VII. 1. Desempeo en actividades acadmicas

No incluya
materias
como
educacin
fsica, u otras
materias no
acadmicas

Marque una cajita para cada materia que toma su hijo/a

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Literatura o Espaol
Historia o Ciencias Sociales
Aritmtica o Matemticas
Ciencia
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Promedio

Mejor

No tiene
hermanos o
hermanas

No asiste a la escuela o al colegio porque___________________

_____________________________________________________
No pasa Bajo el promedio Promedio
Mayor al
promedio

2. Su hijo recibe algn tipo de educacin especial, o acude a clases especiales, o a una escuela/colegio de necesidades especiales?
No
3. A repetido algn grado o curso su
hijo/a?

S-- tipo de servicio especial, clase o escuela:_______________________________________

No

S: grado o curso y razones por las que repiti:_____________________________

____________________________________________________________________

4. Ha tenido su hijo/ algn problema acadmico u otros problemas en la escuela o colegio?

Cuando se iniciaron los problemas? __________________________
Pararon los problemas?

No

S Cuando? ___________________

Tiene su hijo/a alguna enfermedad o discapacidad (fsica o mental)?

No

No

S: Por favor
explique:______________________
______________________________
______________________________

S Por favor describa:____________________________

______________________________________________

Qu es lo que ms le preocupa de su hijo/a?

_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Por favor describa las mejores caractersticas de su hijo/a. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

CBC 6-18

Sicologa Clnica USFQ

Favor escribir en letra imprenta. Asegrese de responder todos los tems.

A continuacin encontrar una lista de tems que describe a nios y adolescentes. Para cada tem que describa a su hijo/a en el presente o
en los ltimos meses, por favor encierre el 2 si el tem es extremadamente verdadero o en su mayora verdadero de su hijo/a. Encierre el
1 si el tem es algo cierto o a veces cierto para su hijo/a. Si el tem no es verdadero, circule el 0. Por favor responda todos los tems lo
mejor posible aunque no aplique necesariamente a su hijo/a.
0 = Nada verdadero (de lo que sabe)

1 = Algo verdadero o a veces verdadero

2 = Extremadamente verdadero o
en su mayora verdadero

0 1 2 1. Acta muy inmaduro/a para su edad

32. Siente que tiene que ser perfecto/a

0 1 2 2. Consume alcohol sin el permiso de sus padres

(describa) ___________________________________
0 1 2 3. Pelea verbalmente repetidamente
0 1 2 4. Falla en terminar cosas que ha iniciado
0 1 2 5. Disfruta de muy pocas cosas
0 1 2 6. Dificultad en control de esfnteres intestinales en
retencin de heces
0 1 2 7. Comportamientos de grandiosidad y alardeo
0 1 2 8. No se concentra, no presta atencin por mucho
tiempo
0 1 2 9. No puede sacar de su mente ciertos pensamientos;
obsesiones (describa) _________________________
____________________________________________
0 1 2 10. No se puede quedar quieto/a, inquieto/a,
intranquilo/a, o hiperactivo/a
0 1 2 11. Muy apegado/a a los adultos o muy dependiente
0 1 2 12. Se queja de su soledad
0 1 2 13. Confundido/a o parece estar perdido/a
0 1 2 14. Llora mucho
0 1 2 15. Cruel con los animales

33. Siente o se queja que nadie lo/la quiere

0
0
0
0

1
1
1
1

2
2
2
2

34. Siente que otros lo/la quieren hacer dao

35. Siente que es despreciado o inferior
36. Propenso/a a sufrir accidentes o a sufrir daos fsicos
37. Se mete en muchas peleas

0
0

1
1

2
2

38. Lo/la molestan mucho

39. Se relaciona con otros/as quienes se meten en
problemas
40. Escucha sonidos o voces que no estn ah
(describa)____________________________________
___________________________________________
41. Impulsivo/a o acta sin pensar

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

0 1 2 16. Es cruel, bully o agresivo hacia los dems

0 1 2 17. Distrado/a, ensoaciones diurnas, o se muestra
perdido/a en sus pensamientos
0 1 2 18. Deliberadamente se hace dao fsico o tiene
intentos de suicidio
0 1 2 19. Demanda mucha atencin
0 1 2 20. Destruye sus pertenencias
0 1 2 21. Destruye cosas que pertenecen a sus familiares o a
otros
0 1 2 22. Desobediente en hogar
0 1 2 23. Desobediente en la escuela o en el colegio
0 1 2 24. No come bien
0 1 2 25. No tiene buenas relaciones con otros nios/as
0 1 2 26. No parece sentirse culpable luego de portarse mal
0 1 2 27. Se pone celoso/a fcilmente
0 1 2 28. Rompe las reglas dentro del hogar, la escuela, el
colegio o en otros lugares
0 1 2 29. Teme a ciertos animales, situaciones o lugares
aparte de la escuela o colegio (describa): ___________
____________________________________________
0 1 2 30. Teme ir a la escuela o el colegio
0 1 2 31. Teme pensar o hacer algo incorrecto

0
0

1
1

2
2

42. Prefiere estar a solas que con otros

43. Miente o hace trampa
44. Se muerde las uas
45. Nervioso/a, o muy tenso/a
46.Movimientos nerviosos o espasmos nerviosos
(describa): ___________________________________
___________________________________________
47. Tiene pesadillas
48. Otros nios no gustan de l/ella

49. Constipacin y estreimiento

0
0
0

1
1
1

2
2
2

50. Muy miedoso/a o ansioso/a

51. Se siente mareado o con desmayo
52. Se siente culpable

0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

53. Come demasiado

54. Extremadamente cansado/a sin razn algn
55. Sobrepeso
56. Problemas fsicos sin causa mdica:
a. Dolores o ardores (no de estomago o cabeza)
b. Dolores de cabeza
c. Nausea, se siente enfermo/a del estomago

0
0
0
0

1
1
1
1

2
2
2
2

d. Problemas con ojos (no si ha sido corregido con lentes)

(describa)___________________________________
__________________________________________
e. Alergias, sarpullido u otros problemas de piel
f. Dolores de estomago
g. Vomito
h. Otro (describa): ____________________________

______________________________________
Por favor asegrese de haber respondido todas las preguntas

CBC 6-18

Sicologa Clnica USFQ

Favor escribir en letra imprenta. Asegrese de responder todos los tems.

0 = Nada verdadero (de lo que sabe)

1 = Algo verdadero o a veces verdadero

0 1 2 57. Ataca fsicamente a las personas

0 1 2 58. Se pellizca la nariz, piel, u otras partes del cuerpo
(describa) __________________________________
___________________________________________
0 1 2 59. Juega con su propias partes sexuales en publico
0 1 2 60. Juega mucho con sus propias partes sexuales
0 1 2 61. Bajo rendimiento escolar
0 1 2 62. Movimientos torpes y falta de coordinacin
motora
0 1 2 63. Prefiere rodearse de nios/as mayores a l/ella
0 1 2 64. Prefiere rodearse de nios/as menores a l/ella
0 1 2 65. Se rehsa a hablar
0 1 2 66. Repite ciertos comportamientos una y otra vez;
compulsiones
(describa)__________________________________
___________________________________________
0 1 2 67. Se escapa del hogar
0 1 2 68. Grita mucho
0 1 2 69. Callado/a, se guarda muchas cosas
0 1 2 70. Ve cosas que no estn ah (describa)___________
___________________________________________
_________________________________________
0 1 2 71. Acomplejado/a o fcilmente avergonzable
0 1 2 72. Inicia incendios
0 1 2 73. Problemas sexuales (describa)________________
___________________________________________
___________________________________________
0 1 2 74. Presumido/a o hace payasadas
0 1 2 75. Muy tmido
0 1 2 76. Duerme menos que otros nios/as
0 1 2 77. Duerme ms que otros nios/as en el da o en la
noche (describa) _____________________________
__________________________________________
0 1 2 78. Distrado / se distrae fcilmente
0 1 2 79. Dificultades del habla (describa) _____________
___________________________________________
0 1 2 80. Mira fijamente al vaco
0 1 2 81. Roba en casa
0 1 2 82. Roba fuera del hogar
0 1 2 83. Guarda muchas cosas que l/ella no necesita
(describa)___________________________________
___________________________________________
___________________________________________

2 = Extremadamente verdadero o
en su mayora verdadero

0 1 2 84. Comportamiento extrao (describa)__________________

__________________________________________________
0 1 2 85. Ideas extraas (describa)___________________________
__________________________________________________
0
0
0
0

1
1
1
1

2
2
2
2

86. Obstinado/a, terco/a, fcilmente irritable

87. Cambios impredecibles en estado de nimo y sentimientos
88. Hace pucheros o pasa con cara larga
89. Receloso /a o desconfiado/a

0 1 2 90. Usa lenguaje obsceno, dice groseras

0 1 2 91. Habla acerca de quitarse la vida
0 1 2 92. Habla o camina mientras est dormido/a (describa)______
__________________________________________________
0 1 2 93. Habla demasiado

0
0
0
0

1
1
1
1

2
2
2
2

94. Molesta mucho

95. Hace berrinches o tiene mal humor
96. Piensa mucho sobre sexo
97. Amenaza a las personas

0 1 2 98. Se chupa el dedo

0 1 2 99. Fuma, mastica o inhala tabaco
0 1 2 100. Problemas al dormir (describa)_____________________
__________________________________________________
________________________________________________
0 1 2 101. Ausentismo escolar, falta mucho a la escuela o al colegio
0 1 2 102. Poca actividad fsica, movimientos lentos, o falta de
energa
0 1 2 103. Infeliz, triste o deprimido/a
0 1 2 104. Extremadamente ruidoso/a
0 1 2 105. Consume drogas sin motivos mdicos (no incluya alcohol
o tabaco) (describa)_________________________________
0 1 2 106. Vandalismo
0
0
0
0

1
1
1
1

2
2
2
2

107. Se orina en la ropa durante el da

108. Se orina en la cama
109. Se queja mucho
110. Desea ser del sexo opuesto

0 1 2 111. Se asla, no se relaciona con otras personas

0 1 2 112. Tiene preocupaciones
113. Por favor liste problemas que muestra su hijo/a que no
han sido nombrados anteriormente:
0 1 2 _________________________________________________
0 1 2 _________________________________________________
0 1 2 _________________________________________________
Por favor asegrese de haber respondido todas las preguntas