INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD MEDICA

SERVICIO

MATRICULA Y NOMBRE DEL PRESTADOR DE LA ATENCIN

PROMOCIN DE LA SALUD
NMERO

PLANIFICACION FAMILIAR
ACEPTANTE

PESO Kg

CINTURA cm

HORA DE
INICIO DE LA
ATENCIN

ACTIVI

BCG

### 1 UNICA

VIGIL

SABIN

### 2 1a.

2 VIGILA

ORAL DESOGESTREL

PENTAVALENTE

### 3 2a.

3 VIGILA

INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA

SRP

### 4 3a.

4 VIGILA

INYECTABLE NORETISTERONA

SR

### 5

IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL

10

Td

### 6 ADICIONAL

11

DIU TCu ESTANDAR

12

DPT

13

DIU BRAZOS CURVOS ESTANDAR

14

ANTINEUMOCOCCICA 23 Valente

15

DIU BRAZOS CURVOS NULIPARAS

16

10

ANTI INFLUENZA

17

DIU TCu NULIPARA

18

12

ANTIHEPATITIS B

19

PRESERVATIVO HULE LATEX

20

13

PENTAVALENTE ACELULAR

21

VASECTOMIA

22

14

ANTI ROTAVIRUS

OTB

24

15

Td pa

25

PASRCHE ANTICONCEPTIVO

26

16

ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA

27

DIU MEDICADO

28

29

ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA

31

INYECTABLE TRIMESTRAL

32

PROMOCION Y PREVENCION

TALLA m

NMERO DE DOSIS

SUBSECUENTE

ORAL LEVONORGESTREL

PLANIFICACION FAMILIAR

HORA DE LA
CITA
ASIGANADA
PARA LA
ATENCIN

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO
ACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIAR
CUIDADOS DEL NIO ENFERMO
ALIMENTACIN SALUDABLE
SALUD BUCAL
EJERCICIO FISICO
SALUD SEXUAL
ADICCIONES
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
ENVEJECIMIENTO ACTIVO

VACUNA APLICADA

TURNO
M
V

TEMAS BASICOS PREVENIMSS

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PRODUCTO

PROMOCION DE LA SALUD

1. ENTREGA LA CARTILLA

CONSULTORIO

SISTOLICA DIASTOLICA mm/Hg.

GLUCOSA mg/dl.

CITADO
NUMERO DE
DOSIS
VIGILANCIA
MATERNA
VACUNA
APLICADA
CANCER
CERVICOUTERINO
GESTA Y SEM.
DE ESTACION
CANCER
MAMARIO
OTROS
COMPONENTES
DIAS DE
INCAPACIDAD
OTRAS
SALUD EN EL
TRABAJO
REFERENCIA
LUGAR DEL
ACCIDENTE

REFUERZO

REGISTRO DE ATENCIN
INTEGRA DE LA SALUD
DA

MES

AO

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA

VIGILANCIA PRENATAL DE 1a. VEZ
VIGILANCIA PRENATAL SUBSECUENTE
VIGILANCIA PUERPERAL DE 1a. VEZ
VIGILANCIA PUERPERAL SUBSECUENTE
OTRAS DETECCIONES
TB PULMONAR
SIFILIS
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
DEFECTOS VISUALES
PLACA DENTOBACTERIANA
CNCER DE MAMA POR MASTO GRAFA
TAMIZ NEONATAL AMPLIADO
COLESTEROL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

10

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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mmHg.
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DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

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NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Kg.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

m.
mmHg.
mg dl

DIAGNOSTICO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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FIRMA DEL PRESTADOR DE LA

REGISTRO DE ATENCIN
INTEGRA DE LA SALUD

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
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1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
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1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
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1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

1 vez
1 vez
1 vez

E LA ATENCIN