PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Cncer de Esfago
En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son el cncer de
estmago, el cncer de vescula biliar, el cncer colorrectal y luego el cncer de
esfago y el cncer de pncreas. As como se ha observado una incidencia
decreciente para el cncer gstrico, se ha hecho ltimamente evidente un
aumento en la frecuencia del cncer de vescula y del cncer colorrectal. El
cncer esofgico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los
ltimos aos. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias tambin presenta una
frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Si bien el cncer de cardias es una
entidad patolgica distinta, frecuentemente se trata en comn con el cncer de
esfago, fundamentalmente porque sus manifestaciones clnicas pueden ser
indistinguibles.
ANATOMA PATOLGICA
El cncer de esfago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor
diferenciacin o un adenocarcinoma. Mientras ms alto se localiza el tumor en el
esfago, con mayor probabilidad se trata de un cncer espinocelular, en tanto que
los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago distal. El cncer espinocelular
es mas frecuente en estratos socio econmicos ms bajos y se asocia a
tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El
adenocarcinoma del esfago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor
de riesgo es el reflujo gastroesofgico crnico y se instala en mucosa esofgica
con metaplasia y displasia (esfago de Barrett). Es necesario distinguir el
adenocarcinoma del esfago distal del cncer de cardias (si bien se postula para
ambos un mecanismo patognico comn) y del cncer gstrico subcardial. Estos
tambin pueden tener como se seal presentacin clnica semejante.

Desde un punto de vista prctico es conveniente separar a los tumores del

esfago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcacin

traqueal) de los infrabifurcales, es decir los que estn bajo la bifurcacin y en

consecuencia no crecen en contigidad con el rbol respiratorio.

SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
El cncer de esfago tiene por sntoma comn (independiente del tipo
histolgico) la disfagia de tipo progresivo o lgica (a diferencia de los trastornos
motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa
prcticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos sntomas existe
frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente (a diferencia de los
tumores del estmago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal, sobre
todo despus de la deglucin.
El examen fsico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede
presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada.
(Adenopatas, hepatomegalia, etc.).
El diagnstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio
endoscpico alto y con la biopsia endoscpica. El estudio radiolgico del esfago
mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del
tumor, la longitud del mismo, la relacin con el rbol respiratorio y
eventualmente desviaciones del eje esofgico que constituye un signo clsico de
enfermedad avanzada.

ESTUDIO Y MANEJO TERAPUTICO

El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su
pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la diseminacin linftica
precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir
de la invasin de la submucosa por la rica red linftica que se encuentra en esta
capa.
Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus
condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la
enfermedad. La evaluacin de las condiciones generales es semejante a la que se
efecta con cualquier paciente que enfrenta decisiones teraputicas mayores y
debe tenerse muy presente en los pacientes con cncer de esfago. Para evaluar la
etapa de la enfermedad ya el estudio endoscpico es til: un tumor obstructivo,

estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un

tumor no obstructivo con conservacin de la elasticidad y distensibilidad del
esfago representa enfermedad ms localizada. En estos ltimos casos,
desgraciadamente los menos frecuentes, es particularmente til la
endosonografa, recurso an no disponible en nuestro pas. La endosonografa
puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la
existencia de metstasis linfticas. Sin embargo, en los casos avanzados que
siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografa de
trax y abdomen. Esta define la existencia de metstasis pulmonares, hepticas,
ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasin traqueal. Si sta es
sospechosa se corfirma por medio del examen endoscpico del rbol respiratorio.
La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible
y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimio y
radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico
para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas
localizado y ms distal el tumor, mayor sitio para la reseccin quirrgica y
mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimioradioterapa neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los
cnceres del esfago cervical. Es necesario definir bien los objetivos
teraputicos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente
disminuye drsticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible, en
tanto que en aquel paciente relativamente joven, con enfermedad localizada el
esfuerzo teraputico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de
indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia la
neoadyuvancia, aunque este punto tambin requiere de mayor estudio por cuanto
aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes.
No es el objetivo de este resumen detallar las tcnicas quirrgicas. Sin embargo,
en el cncer de esfago lo habitual es la esofagectoma torcica total y la
reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de
los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para
los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video
ciruga transtorcica o transmediastnica se est abriendo camino en esta
direccin. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los
grupos ganglionares de trax y abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambin tiene indicacin para el
adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cncer de cardias,
indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta
terapia no dependen del tipo histolgico del tumor.

Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su

estado general, existen otras tcnicas de paliacin, destinadas principalmente a
aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocacin de prtesis
endoscpica, la dilatacin de los tumores mecnica o con laser y la gastrostoma
entre otros. Sin embargo, en general estas tcnicas no prolongan mayormente la
sobrevida en los pacientes y su indicacin debe hacerse caso a caso.

PRONOSTICO
El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
1. Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin
completa, tiene excelente pronstico.
2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas
del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo
ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor.
Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esfago o en
los ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin.
En estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%.
3. Los pacientes con tumor ms avanzado, con metstasis a distancia o
que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 aos.
En general para los pacientes con cncer de esfago, la probabilidad de estar vivo
a los 5 aos del diagnstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la
actualidad.

ACALASIA DEL ESFAGO

Entre la patologa motora del esfago, una de las entidades ms frecuentes es la
que se conoce como acalasia esofgica. Los trastornos motores del esfago,
incluyendo la acalasia tienen como sntoma comn la disfagia intermitente o
ilgica, que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el
esfago se obstruye mecnicamente.
La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patognico poco claro, o
secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro pas
predomina la forma primaria. La acalasia puede verse desde pacientes jvenes

hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito, al que

frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal, especialmente al comer.
En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endoscpico es
mandatorio: en los casos ms iniciales la endoscopa puede ser normal o puede
encontrarse alguna dificultad para franquear el esfnter gastroesofgico, en tanto
que en casos ms avanzados puede encontrarse un esfago dilatado, tortuoso y
con restos alimentarios en su interior, llamando la atencin la ausencia de un
obstculo mecnico para acceder al estmago. Estos casos de megaesfago
abandonado son difciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de
que se instale un cncer de esfago.
El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometra esofgica:
sta consiste en medir las presiones de contraccin del esfago, incluyendo el
esfnter esofgico distal. El hallazgo caracterstico es la relajacin incompleta del
esfnter esofgico inferior. Frecuentemente se encuentra tambin hipertona
esfinteriana y desorganizacin o ausencia de peristalsis del cuerpo del esfago. Si
a este cuadro manomtrico se agrega presin positiva intra esofgica, se completa
el espectro funcional de la enfermedad.
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se
manejan fundamentalmente 3 alternativas:
Dilatacin neumtica, procedimiento simple, ambulatorio, pero de
duracin limitada y que requiere de repeticiones ms o menos
frecuentes.
Inyeccin local de toxina butolinica por va endoscpica. Este
mtodo bloquea la liberacin local de acetil colina y por esta va
alivia los sntomas por perodos variables de tiempo. En algunos
casos se mantienen las anomalas manomtricas y tambin presenta
recidivas, con perodos asintomticos de duracin variable.
Miotoma quirrgica: consiste en la seccin de las fibras
musculares del esfago distal hasta el cardias. La seccin debe tener
una longitud no inferior a 5 cms. y debe llegar hasta la mucosa,
respetando su integridad. Esta tcnica se utiliza desde hace dcadas,
con resultados ya establecidos, constituyendo el tratamiento
definitivo de esta enfermedad. Actualmente se puede efectuar de
manera simple por va laparoscpica con excelentes resultados.
Entre sus complicaciones est la posibilidad de que el paciente
quede con reflujo gastroesofgico lo que puede prevenirse

asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas

mdicas pertinentes. Hay que tener presente que la miotoma
resuelve solo el problema del esfnter esofgico inferior y que
frecuentemente en los pacientes persiste por algn tiempo
sintomatologa derivada de la peristlsis irregular y alterada del
esfago. Por otra parte, aquellos pacientes con megaesfago crnico
son muy difcil de aliviar y en ellos el cncer esofgico es un riesgo
real. Para estos casos extremos algunos centros, sobre todo en
Brasil, han preconizado la esofagectoma transhiatal con ascenso
gstrico al cuello como nica solucin til para el alivio de estos
pacientes.

DIVERTCULOS ESOFGICOS
En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin
embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico
(llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin
progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del
esfnter esofgico superior, a travs de una zona mas dbil de la musculatura
farngea conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin
entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior.
Es mas frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por
disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en
algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es
radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es
posible, endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es
quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con
miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica
facilita la operacin, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica
que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que
normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el
divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual
que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar
con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el
menos frecuente y su tratamiento es quirrgico.