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REGISTRO MENSUAL DE NACIMIENTOS

Valido a partir del 2012

Formulario-SIGSA-S1-1.0/02-2012

rea de Salud:

Distrito de Salud:

Municipio:

Responsable de la informacin:

1/ Cargo:

Servicio de Salud:

Firma:

Mes:

No. de Orden

DATOS DEL NIO / NIA

DATOS DE LA MADRE / PADRE / RESPONSABLE

Peso al nacer
2/
Sexo

Nombre del nio / nia

Libras Onzas

1/ Cargo
Responsable de la informacin:
1 Estadgrafo (a)
2 Secretario (a)
3 Otro

2/ Sexo
M: Masculino
F: Femenino

Ao:

3/ Fecha nacimiento
Tipo
4/
de
Naci
parto
Da Mes Ao

3/ Tipo de parto
1. Simple
2. Gemelar
3. Triple y ms

4/ Naci
V: Vivo
M: Muerto

Nombre de la madre / padre / responsable

Residencia de la madre / padre / responsable

Edad de
la
madre
en aos

Departamento / Municipio

5/ No. de hijos tenidos

Se incluye el que acaba de nacer
V: Vivos
M: Muertos

OTROS DATOS DEL NACIMIENTO

5/
Nmero
de hijos
tenidos

Comunidad / Direccin

7/
6/
Comunidad
Pueblo
lingstica

8/
9/ Dnde
Asistencia ocurri el
recibida
nacimiento

Nombre de la persona que atendi el nacimiento

6/ Pueblo
1. Mestizo, ladino
2. Maya
3. Garfuna

7/ Comunidad lingstica:
Si es pueblo 2 (Maya):
1 Achi
10 Kaqchikel
2 Akateka
11 Kiche

19 Sipakapensa
20 Tektiteka

8/ Asistencia recibida
1. Mdica
2. Paramdica
3. Comadrona

9/ Donde ocurri el nacimiento

1. Hospital Pblico
2. Hospital Privado
3. Centro de Salud

4. Xinca

3 Awakateka

12 Mam

21 Tzutujil

4. Emprica

4. Seguro Social

5. Otro

4 Chorti
5 Chalchiteka
6 Chuj
7 Itza

13 Mopan
14 Poqomam
15 Pocomchi
16 Qanjobal

22 Uspanteka

5. Ninguna

5. Va Pblica

6. No indica

6. Domicilio
7. Lugar de Trabajo
8. Otro

8 Ixil
9 Jakalteka

17 Q'eqchi'
18 Sakapulteka

9. Ignorado

No. de Orden

DATOS DEL NIO / NIA

DATOS DE LA MADRE / PADRE / RESPONSABLE

Peso al nacer
2/
Sexo

Nombre del nio / nia

Libras Onzas

1/ Cargo
Responsable de la informacin:
1 Estadgrafo (a)
2 Secretario (a)
3 Otro

2/ Sexo
M: Masculino
F: Femenino

3/ Fecha nacimiento
Tipo
4/
de
Naci
parto
Da Mes Ao

3/ Tipo de parto
1. Simple
2. Gemelar
3. Triple y ms

4/ Naci
V: Vivo
M: Muerto

Nombre de la madre / padre / responsable

Residencia de la madre / padre / responsable

Edad de
la
madre
en aos

Departamento / Municipio

5/ No. de hijos tenidos

Se incluye el que acaba de nacer
V: Vivos
M: Muertos

OTROS DATOS DEL NACIMIENTO

5/
Nmero
de hijos
tenidos

Comunidad / Direccin

7/
6/
Comunidad
Pueblo
lingstica

8/
9/ Dnde
Asistencia ocurri el
recibida
nacimiento

Nombre de la persona que atendi el nacimiento

6/ Pueblo:
1. Mestizo, ladino
2. Maya
3. Garfuna

7/ Comunidad lingstica:
Si es pueblo 2 (Maya):
1 Achi
10 Kaqchikel
2 Akateka
11 Kiche

19 Sipakapensa
20 Tektiteka

8/ Asistencia recibida
1. Mdica
2. Paramdica
3. Comadrona

9/ Donde ocurri el nacimiento

1. Hospital Pblico
2. Hospital Privado
3. Centro de Salud

4. Xinca

3 Awakateka

12 Mam

21 Tzutujil

4. Emprica

4. Seguro Social

5. Otro

4
5
6
7
8

13
14
15
16
17

22 Uspanteka

5. Ninguna

5. Va Pblica

6. No indica

Chorti
Chalchiteka
Chuj
Itza
Ixil

Mopan
Poqomam
Pocomchi
Qanjobal
Q'eqchi'

6.
7.
8.
9.

Domicilio
Lugar de Trabajo
Otro
Ignorado

9 Jakalteka

18 Sakapulteka