Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica

de Parlisis Flcida Aguda y Sndrome de

Guillain-Barr posterior a la aplicacin de
vacuna contra virus de la influenza pandmica

Septiembre 2010
1

Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

Secretara de Salud
http://www.salud.gob.mx
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades
http://www.cenavece.salud.gob.mx
Direccin General de Epidemiologa
http://www.cenavece.salud.gob.mx

SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y
PROMOCIN DE LA SALUD

CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

INSTITUTO DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA

EPIDEMIOLGICOS

GRUPO TCNICO DEL COMIT NACIONAL

DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

GRUPO DE TRABAJO DE ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES DEL COMIT NACIONAL
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD

DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

NDICE
OBJETIVO

Pgina 5

ANTECEDENTES

Pgina 6

PROCEDIMIENTOS

DEFINICIONES OPERACIONALES

ACCIONES DE VIGILANCIA

Pgina 13

EPIDEMIOLGICA ANTE CASOS

Pgina 15

FUNCIONES POR ESTRUCTURA

Pgina 17

TOMA, MANEJO Y ENVO DE MUESTRAS

Pgina 19

EVALUACION

Pgina 22

PLATAFORMA NICA DE INFORMACIN EPIDEMIOLGICA

MDULO DE PARLISIS FLCIDA AGUDA (PFA)

Pgina 24

BIBLIOGRAFA

Pgina 26

ANEXOS

Pgina 28

OBJETIVO
El objetivo de estos lineamientos es describir los nuevos procedimientos que se
implementarn en los servicios de salud de todas las instituciones del pas para la
vigilancia epidemiolgica conjunta de Parlisis Flcida Aguda (PFA) y el Sndrome
de Guillain-Barr, posterior a la aplicacin de vacuna contra virus de la influenza
pandmica H1N1 2009.
Esta vigilancia permitir conocer los determinantes de dichos eventos y la captacin
de datos que, adecuadamente procesados, se conviertan en informacin til que d
un sustento slido para la toma de decisiones.

ANTECEDENTES
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PARLISIS FLCIDA
AGUDA (PFA) EN MXICO
El Programa de erradicacin de la poliomielitis inici en enero de 1986, y sus estrategias incluyeron:
Alcanzar y mantener altas coberturas de vacunacin antipoliomieltica
Establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica de alta calidad
Realizar acciones de control inmediato ante la presencia de casos y brotes
En Mxico el ltimo caso de poliomielitis salvaje se present en Tomatln, Jalisco, el 18 de octubre de 1990.
A nivel continental, el ltimo caso confirmado ocurri en Per en septiembre de 1991. En 1994 se entreg el
certificado de erradicacin de la poliomielitis a nivel continental.
Debido a la existencia an de casos en otros continentes y al riesgo de reintroduccin del poliovirus salvaje
al continente es necesario mantener las estrategias de vigilancia epidemiolgica y las acciones de
vacunacin que permitan detectar una posible reintroduccin y asegurar la no existencia de casos en Mxico.
Desde 1972 cuando Mxico estableci el Programa Nacional de Inmunizaciones, la incidencia de poliomielitis
se redujo, hasta la ocurrencia del ltimo caso en 1990. A partir de esta fecha, el sistema de vigilancia de
poliomielitis se modific para el estudio de PFA enfocado a menores de 15 aos, a fin de tener un sistema de
deteccin oportuna de posibles brotes de poliomielitis.
El registro histrico de casos de PFA muestra un nmero de casos de parlisis flcida constante desde 1991,
con un incremento en la incidencia desde 2003 secundario a las modificaciones en la pirmide poblacional.

Casos e Incidencia* por Poliomielitis y Parlisis

Flcida Aguda- Mxico 1984 - 2008
CASOS

INCIDENCIA

600

2.5
PARALISIS FLACIDA
POLIOMIELITIS

500

INCIDENCIA PF
INCIDENCIA POLIO

400

1.5
300
1
200
0.5

100

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

AO

Hasta la semana 53 de 2008.

*Por 100,000 habitantes
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica / DGE / CENAVECE/ SSa.

Los grupos de edad que se han estudiado desde la instrumentacin del sistema de PFA son los menores de
15 aos; de manera consistente se ha observado mayor afectacin al grupo de 1 a 4 aos.

CASOS DE PFA POR GRUPOS DE

EDAD EN MENORES DE 15 AOS
MXICO 2000 2008.

INCIDENCIA DE PFA POR GRUPOS

DE EDAD EN MENORES DE 15 AOS
MXICO 2000 2008.
10 A 14

AO

1A4

5A9

10 A 14

0.90

1.08

2000

171

101

120

1.77

1.30

0.86

2001

151

144

96

0.10

1.77

1.10

1.00

2002

149

121

111

2003

0.30

2.20

1.40

1.00

2003

178

154

109

2004

0.36

2005

0.67

2.43

1.35

1.01

2004

196

149

115

2.15

1.26

1.34

2005

13

170

136

152

2006

0.47

2.31

1.28

1.21

2006

180

135

137

2007

0.10

2.39

1.31

1.38

2007

189

144

150

2008

0.52

2.33

1.45

1.26

2008

10

181

156

136

AO

<1

1A4

5A9

2000

0.00

1.98

2001

0.14

2002

<1

Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.

*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 aos con proyecciones de CONAPO

En los ltimos ocho aos se observa un discreto comportamiento estacional con incremento en el nmero de
casos durante los meses de junio a octubre.

Casos de Parlisis Flcida Aguda por mes de ocurrencia.

Mxico 2000 2008.
70
60

CASOS

50
40
30
20
10
0
ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

MES
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.

VIGILANCIA DE EPIDEMIOLGICA DE SNDROME DE GUILLAIN-BARR

(SGB) EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE PFA.
Por sus caractersticas, el sistema de vigilancia epidemiolgica de PFA permite estudiar otras patologas
dentro del diagnstico diferencial.
Despus de descartar la presencia de poliomielitis se realiza la clasificacin final del caso, sin embargo,
hasta el momento los diagnsticos diferenciales se han basado en criterios clnicos y no en criterios clnicoepidemiolgicos uniformes. El principal diagnstico diferencial ha sido el Sndrome de Guillain-Barr (SGB),
que en los ltimos ocho aos ha representado el 84% de las notificaciones de PFA en Mxico.
Diversos reportes de SGB en Amrica han registrado una incidencia anual estimada entre 0.4 y 4.0 casos
por 100 mil habitantes por ao, dependiendo de la metodologa del estudio y determinacin de casos; la
mayora de los estudios prospectivos bien diseados en los pases desarrollados sugieren una incidencia de
SGB de 1 a 2 por cada 100 mil habitantes por ao.
En Mxico, la incidencia de SGB en menores de 15 aos se ha mantenido dentro de lo observado en otros
pases, y la incidencia de casos con antecedente vacunal (independientemente del tipo de vacuna) se ha
mantenido durante los ltimos tres aos en 0.03 casos x 100,000 habitantes menores de 15 aos de edad.

INCIDENCIA DE SGB y SGB ASOCIADO A VACUNACIN,

EN MENORES DE 15 AOS. MXICO 2005 2008.
SGB

AO

SGB

Incidencia* ASOCIADO A

Incidencia*

VACUNA

2005
2006
2007
2008

416
393
393
409

1.28
1.22
1.24
1.31

20
11
11
8

0.06
0.03
0.03
0.03

Fuente:
Sistema
Especial
de/ PFA
/ DGAE
/ SS
Fuente:
Sistema
Especial
de PFA
DGAE
/ CENAVECE/
SSa.
*Incidencia
100
mil habitantes
menores
15 con
aosproyecciones
con proyecciones
de CONAPO
*Incidencia
x 100 xmil
habitantes
menores
de 15 de
aos
de CONAPO

De acuerdo con el registro de egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS),
del 2004 al 2007 la mayor proporcin de casos de SGB se observaron en el grupo de 15 a 44 aos (36.1%),
seguido por el de 45 a 64 (24.7%), y el de 5 a 14 (18.75%); y los egresos hospitalarios por SGB en menores
de 15 aos de edad, que son los que capta el sistema de PFA, representan el 28.6% del total de casos
hospitalizados.

2500

Casos

120

2000

Frecuencia acumulada

100
80

1500

60
1000

40

500

20

28.6% hospitalizaciones por SGB

fueron menores de 15 aos de edad.

65 y ms
aos

45 a 64
aos

15 a 44
aos

01 a 04
aos

05 a 14
aos

0
<1 ao

Frecuencia acumulada

casos

EGRESOS HOSPITALARIOS POR SGB, POR GRUPO DE EDAD

MXICO 2000 2008.

Fuente: SINAIS / SSa,

En la primera mitad del 2009, los casos de SGB identificados por el sistema de PFA no han presentado
variacin en su comportamiento.

Canal endmico de SGB* en menores de 15 aos

Mxico 2002 2008.

60

q3

q2

q1

2009

50

40

30

20

10

DIC

NOV

OCT

SEP

AGO

JUL

JUN

MAY

ABR

MAR

FEB

ENE

Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.

*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 aos con proyecciones de CONAPO

El SGB se ha asociado temporalmente con numerosas vacunas; sin embargo, la asociacin temporal debe
ser diferenciada de la causalidad. En general, los marcadores biolgicos especficos indicativos de una
relacin causa-efecto de asociacin con un agente patgeno o de la vacuna estn ausentes en el SGB. Slo

en casos raros, una asociacin con una vacuna en particular basada en la evidencia biolgica o
epidemiolgica se ha demostrado.
A partir del brote de influenza AH1N1 ocurrida en Fort Dix, Nueva Jersey, EUA, en enero de 1976 y en
especial despus del inicio de la campaa de vacunacin contra este agente que desarroll el gobierno de
ese pas, se identific una posible relacin entre la vacuna contra influenza y el SGB.
Los estudios desarrollados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y otras agencias de
salud encontraron que la incidencia del SGB en los sujetos vacunados fue de 3.2 casos por milln de
personassemanas y en los no vacunados, fue de 0.20.3 casos.
El SGB no es el nico efecto adverso a la salud asociado a la vacuna contra influenza; diversos estudios han
informado la ocurrencia de fiebre, dolor en el sitio de la infeccin, mialgias, malestar general y convulsiones
febriles. Otras reacciones como urticaria, angioedema, anafilaxia y crisis asmticas estn ocasionadas por la
presencia de restos de protena de huevo en la vacuna.
El patrn de ocurrencia de SGB difiere notablemente del que presentan las otras reacciones adversas. En
general, las dems reacciones se presentan en las primeras 24 horas despus de haber recibido la vacuna.
En cambio, la media de presentacin de SGB asociado a la vacunacin contra influenza fue de 13 das
despus de la vacunacin; incluso se presentaron casos hasta ocho semanas despus de haber recibido la
vacuna.
En Estados Unidos de julio 1990 a junio 2003, el Sistema de Notificacin de Eventos Adversos a la
Vacunacin (VAERS, por sus siglas en ingls) registr 501 casos de SGB secundarios a la aplicacin de
vacuna contra influenza estacional. La tasa de incidencia de SGB pas de 1.7 casos por milln de vacunas
(en las temporadas 1993 1994) a 0.4 casos por milln (temporadas 20022003).
En Mxico, de los 3,377 casos de SGB identificados del 2000 al 2008 en el sistema de vigilancia
epidemiolgica de PFA, el 3.7% tuvo antecedente vacunal en los 30 das previos al inicio de la parlisis. Esta
proporcin se eleva al 5.7% si se considera el antecedente vacunal en los 52 das previos al inicio de la
parlisis.

10

Proporcin de casos de SGB y SGB asociado a vacunacin,

identificados por el sistema de vigilancia de PFA en menores de 15 aos.
Mxico 2000 2008.

4.6

18

4.5

2004

467

379

81.2

19

5.0

2005

471

416

88.3

20

4.8

2006

461

393

85.2

11

2.8

2007

485

393

81.0

11

2.8

2008

483

409

84.7

2.0

TOTAL

3990

3377

84.6

126

3.7

200

100

0
DIC

15

89.5

NOV

84.6

400

OCT

324

447

2003

SEP

383

2002

300

AGO

3.5

JUL

3.7

11

JUN

13

77.6

401

MAY

89.8

311

392

2001

PFA POR OTRAS CAUSAS

SGB ASOCIADO A VACUNA
PFA POR SGB

ABR

352

2000

400

MAR

SGB

FEB

SGB
ASOC A
VACUNA

PFA

ENE

AO

Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.

*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 aos con proyecciones de CONAPO

Aunque en el sistema de PFA no se cuenta con la informacin respecto al tipo de vacuna, un anlisis de los
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV) realizado por el CeNSIA en el 2008, demostr
que el 3.89% (n=32) de todos los ETAV, correspondi a vacunacin contra influenza estacional. Y de estos,
el 75% corresponden a clasificacin clnica leve y el 12% (n=4) presentaron datos neurolgicos sin parlisis.

Modificaciones al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de PFA:

I. Sndrome de Guillain-Barr.

En la consideracin de instrumentar la vigilancia de SGB dentro del sistema de vigilancia de PFA, es

necesario tener en cuenta los aspectos clnico-epidemiolgicos.
La clnica es fundamental para el diagnstico de SGB ya que no existen pruebas de laboratorio que
confirmen la asociacin de este con la vacunacin.
A fin de incluir la vigilancia del SGB asociado a la vacunacin contra influenza H1N1 ser necesario:

11

1. Ampliar la bsqueda del sistema de vigilancia de PFA a todos los grupos de edad de la poblacin y
no solamente a menores de 15 aos, ya que la vacunacin contra influenza H1N1 no ser limitada a
este grupo de edad.
2. Instrumentar la definicin operacional de SGB aplicable a los casos probables de PFA identificados,
que asegure la ocurrencia de la enfermedad en los 52 das posteriores a la vacunacin contra
influenza H1N1.
El producto final de la vigilancia de SGB en el sistema de PFA deber ser la identificacin y caracterizacin
clnica y epidemiolgica de los casos de SGB asociados a la vacunacin contra influenza H1N1.
Con relacin a la vigilancia de PFA en menores de 15 aos de edad, esta debe mantenerse sin
modificaciones en sus criterios y lo descrito para SGB no excluye la continuidad en la vigilancia sindromtica
de PFA que considera la vigilancia de Poliomielitis paraltica (polio, poliomielitis anterior aguda) y una gama
de entidades nosolgicas, entre otras:
Sndrome de neurona motora inferior.
Polirradiculoneuritis.
Infeccin por enterovirus que cursa con parlisis.
Meningitis, meningoencefalitis y encefalitis, de cualquier etiologa con parlisis.
Mielitis transversa.
Polineuritis y neuritis (con parlisis o paresia).
Neuritis traumtica.
Miopatas.
Intoxicacin por Karwinskia humboldtiana.
Otras intoxicaciones que cursan con parlisis (metales pesados, medicamentos, plaguicidas, etc.)

12

Otros trastornos neurolgicos y parlisis no explicadas, excepto todos aquellos de origen claramente
traumtico.

Criterios para el diagnstico diferencial de poliomielitis

POLIOMIELITIS

SNDROME DE GUILLAIN-BARR

ETIOLOGA

Virus RNA del grupo de los enterovirus,

familia Picornaviridae

Inmunitario posterior a otras infecciones

virales o bacterianas

PATOLOGIA

Proceso inflamatorio en astas anteriores y

ocasionalmente posteriores con prdida de la
neurona motora por infeccin secundaria del
SN

Inflamacin de nervio perifrico (motor y

ocasionalmente sensitivo) mediado por
clulas T con desmielinizacin segmentaria
(polineuropata post infecciosa)

PRODROMOS

Cuadro digestivo y signos menngeos

Cuadro respiratorio o digestivo no especfico

EDAD

Generalmente <15 aos

Cualquier edad

FIEBRE

SI

NO

PARLISIS

Proximal
Asimtrica
Flacidez
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad NL
Afectaci a inervacin del velo del paladar
(IX), cuerdas bucales (X) y otros pares
craneales.

Distal
Simtrica
Flacidez
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad
Afectacin a nervios motores oculares (IV, VI)
y otros pares craneales

LCR

Aumento de proteinas, aumento de clulas y

glucosa normal

Aumento de proteinas pero no de clulas

PRUEBA DE
CONDUCCIN

Lentificacin motora y sensitiva

Lentificacin motora y sensitiva

EMG

Denervacin aguda o subaguda, poco til en

nios y antes de 21 das de evolucin

Denervacin aguda o subaguda

Resumen elaborado por el grupo de Vigilancia Epidemiolgica de EPV - DGAE

13

PROCEDIMIENTOS
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONJUNTA DE PARLISIS FLCIDA
AGUDA (PFA) Y SNDROME DE GUILLAIN-BARR POSTERIOR A LA
APLICACIN

DE

VACUNA

CONTRA

VIRUS

DE

LA

INFLUENZA

PANDMICA H1N1 2009.

I. DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso sospechoso de PFA:
Parlisis o paresia aguda (que se instala en no ms de cinco das) en una persona de cualquier edad.

Caso Probable de PFA:

Parlisis o paresia flcida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 aos o bien,
enfermedad paraltica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis o Sndrome de
Guillain-Barr.
Caso Confirmado de Poliomielitis:
Enfermedad paraltica aguda asociada al aislamiento de poliovirus salvaje del caso o de sus contactos, con o
sin parlisis residual.
Caso Confirmado de SGB:
Enfermedad paraltica aguda de caracterstica distal y simtrica y una o ms de las siguientes:
a) hallazgos electromiogrficos compatibles con SGB,
b) lquido cefalorraqudeo con presencia de disociacin albumino-citolgica (nivel de protenas por
arriba del valor normal de laboratorio y una cuenta total de clulas de menos de 50 clulas/mm3),
c) valoracin neurolgica indicativa de SGB, realizada por mdico especialista.
Caso confirmado de Poliomielitis asociado a Vacuna contra Poliovirus:
Enfermedad paraltica aguda en la cual se demuestra mediante tcnicas de laboratorio que el poliovirus
vacunal es la causa de la enfermedad.
Caso de SGB asociado temporalmente a Vacuna contra Influenza H1N1:

14

Caso de SGB que cuenta con el antecedente de vacunacin contra Influenza H1N1 en los 52 das previos al
inicio de la parlisis.
Caso Descartado a Poliomielitis:
Enfermedad paraltica aguda en la que se demuestra etiologa diferente a la poliomielitis o el cuadro no es
clnicamente compatible, y que tiene al menos una muestra de heces adecuadas y con resultado negativo.

II. ACCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ANTE CASOS

Acciones ante un caso sospechoso de PFA:
Seguimiento del caso hasta la estabilizacin de la parlisis.
Clasificacin del caso como probable o descartado.
Acciones ante un caso probable de PFA:
a) Para los casos en cualquier edad:
Notificacin de la totalidad de los casos a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, al Estado y a la
DGE.
La notificacin inmediata debe:
- Realizarse en menos de 24 horas hasta la DGE
- Realizarse va Plataforma nica de Informacin Epidemiolgica, mdulo de Parlisis Flcida
Aguda.
- Incluir datos de identificacin del caso as como los signos y sntomas descritos en las definiciones
operacionales.
Registro del caso en el reporte semanal del Sistema nico de Informacin Epidemiolgica (SUIVE).
Llenado de estudio epidemiolgico de caso de PFA y envo al nivel inmediato superior (anexo 1).
Valoracin neurolgica detallada al inicio del padecimiento y entre 30 y 60 das de evolucin. (anexo
2).
Realizacin de electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa en los casos asimtricos a los
21 das de evolucin (desde el inicio de la parlisis).
Realizacin de estudios clnicos de laboratorio: estudio de lquido cefalorraqudeo y gabinete para
establecer un diagnstico alternativo certero.
Seguimiento del caso hasta su resolucin definitiva.
Integracin del expediente clnico del caso.
Los casos probables debern ser confirmados o descartados en un plazo mximo de 10 semanas
posteriores al inicio de la parlisis.

15

En casos con antecedente vacunal

en los 52 das previos al inicio de la parlisis, recabar

informacin de: lote vacunal, personas vacunadas con el mismo lote y presencia de ms casos entre
las personas vacunadas conjuntamente con personal del Programa de Vacunacin.
b) Para los casos menores de 15 aos de edad, adems de las actividades descritas, se deber:
Realizar las acciones de prevencin y control correspondientes alrededor del domicilio del caso
(anexo 4).
Toma, manejo y envo de muestras para diagnstico virolgico. Se tomar una muestra del paciente
y estudio de contactos a criterio del epidemilogo (casos clnicamente compatibles con poliomielitis y
defuncin), durante los primeros quince das de inicio de la parlisis (ver laboratorio).
Si el nio fallece, realizar la autopsia o al menos la toma de muestra de heces o de histopatologa.
Acciones ante un caso confirmado de Poliomielitis o SGB:
Completar el estudio epidemiolgico de caso.
- Registrar su clasificacin en forma definitiva en la Plataforma nica de Informacin
Epidemiolgica, mdulo de Parlisis Flcida Aguda.
Seguimiento del caso durante su evolucin y rehabilitacin por lo menos durante un ao despus del
inicio de la parlisis o paresia.
Envo de toda la informacin al nivel inmediato superior un plazo mximo de 10 semanas posteriores
al inicio de la parlisis.
Ante un caso confirmado de poliomielitis, el municipio donde enferm el paciente ser objeto de
actividades de prevencin y control especficas.
Acciones ante un caso descartado de poliomielitis:
Integrar el expediente clnico-epidemiolgico completo incluyendo resultados de laboratorio y
gabinete.
Captura en la Plataforma nica de Informacin Epidemiolgica, mdulo de Parlisis Flcida Aguda.
Acciones ante defunciones:
Notificacin inmediata de la defuncin en las primeras 24 horas de conocida por los Servicios de
Salud. La notificacin deber incluir los signos y sntomas descritos en las definiciones
operacionales.
Realizar y enviar de manera inmediata el Estudio Epidemiolgico de Caso a la Jurisdiccin Sanitaria
o Delegacin para su notificacin y captura inmediata en la Plataforma nica de Informacin
Epidemiolgica, mdulo de Parlisis Flcida Aguda.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del expediente clnico y enviarlo a la
Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, que a su vez enviar copia al estado y a la DGE en un

16

periodo no mayor a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la

unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica, el epidemilogo jurisdiccional se
har responsable de la obtencin del expediente clnico.
En caso de probable poliomielitis garantizar la toma de muestra para diagnstico, as como su envo
al LESP.
Asegurar la toma de muestra para cinco contactos dentro de los primeros treinta das de la fecha de
inicio de parlisis de la defuncin
Se deber contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados del LESP
para la dictaminacin por el Comit Estatal u homlogo de la defuncin en un periodo no mayor de
10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGE.
En las defunciones donde la clasificacin final dependa del resultado de laboratorio, el periodo de
tiempo para la dictaminacin de la defuncin se extender a un mximo de seis semanas.
Envi de copia del expediente clnico, certificado de defuncin, resultados de laboratorio, formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica de INEGI (anexo 5) y Acta de
Dictaminacin en un periodo no mayor de cuatro semanas a la Direccin General de Epidemiologa,
en donde se realiza la revisin por el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Revisin de la documentacin por el CONAVE para avalar o no el dictamen.
Las defunciones en las cuales no exista acuerdo en la dictaminacin realizada por los comits
estatales, sern dictaminadas por el CONAVE con presencia del epidemilogo estatal y el mdico
tratante, se informarn a los servicios de salud, con la especificacin de los desacuerdos atendidos,
el dictaminen final que se ingresar a los registros oficiales.
III. FUNCIONES SEGN LA ESTRUCTURA DE SALUD
Nivel local:
Representado por las reas aplicativas que son: Centro de Salud, Centro de Salud con Hospital y Unidades
Hospitalarias.
Las actividades asistenciales y de vigilancia epidemiolgica llevadas a efecto por los centros de salud y las
unidades hospitalarias son:
Consulta mdica a casos sospechosos y probables
Aplicacin de las definiciones operacionales
Referencia de los casos.
Diagnosticar y notificacin de manera inmediata al nivel inmediato superior los casos probables de
acuerdo a lo establecido en la NOM-017.
Garantizar la toma de muestras al 100% de los casos menores de 15 aos y enviar a la Jurisdiccin
Sanitaria o Delegacin.
Elaborar el Estudio Epidemiolgico de Caso.

17

Notificacin a la Jurisdiccin Sanitaria de la totalidad de casos.

Recopilar y enviar los documentos e informacin epidemiolgica para dictaminacin de los casos o
defunciones segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio.
Participar en la clasificacin de los casos y defunciones en el seno del Comit Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Nivel Jurisdiccional o Delegacional:
En este nivel las funciones como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia
epidemiolgica son:
Captar de manera inmediata la totalidad de los estudios epidemiolgicos.
Asegurar la captura del 100% de los casos en la Plataforma nica de Informacin Epidemiolgica,
mdulo de Parlisis Flcida Aguda.
Recibir la muestra con el estudio epidemiolgico capturado en la Plataforma nica de Informacin
Epidemiolgica, remitirlas al laboratorio con copia de estudio correspondiente.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico en los diversos municipios de la Jurisdiccin
Sanitaria.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso y seguimiento de
defunciones hasta su clasificacin final y el envo del Certificado de Defuncin y el formato de causa
de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia, la
vigilancia hospitalaria y en la toma de muestras para su envo al LESP.
Evaluar en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia u homlogo de acuerdo a las funciones y
atribuciones, la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las medidas de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de identificar posibles omisiones a
los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
Nivel estatal:
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica:
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica estatal.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico en el estado incluyendo el anlisis y los estudios
de brote.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote y seguimiento de
defunciones hasta su clasificacin final con envo de la dictaminacin del Comit Estatal, el
Certificado de Defuncin y el formato de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiolgica a la
DGE.
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de Vigilancia y la
vigilancia hospitalaria.

18

Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) de acuerdo a las
funciones y atribuciones establecidas en el Acuerdo Secretarial 130, la informacin epidemiolgica a
efecto de orientar las medidas de prevencin y control; y realizar la dictaminacin de casos y
defunciones.
La dictaminacin de los casos deber estar encaminada a ratificar o descartar los casos o
defunciones de poliomielitis, as como asociacin de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1),
segn corresponda el caso.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de identificar posibles omisiones a
los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
En caso de no identificarse casos, se deber enviar por cualquier va el reporte de red negativa a la
DGE al cierre de la semana correspondiente.

Nivel nacional:
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles
operativos.
Capacitar y asesorar al personal en salud en materia de vigilancia epidemiolgica.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica nacional del panorama
epidemiolgico.
Fortalecer la coordinacin con los LESP con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la
confirmacin o descarte de los casos.
Promover reuniones con el CONAVE con el propsito de analizar la situacin epidemiolgica a nivel
nacional, reorientando las acciones de manera permanente.
Dictaminacin de los casos o defunciones segn la informacin epidemiolgica, clnica y de
laboratorio.
La dictaminacin de los casos deber estar encaminada a ratificar o descartar los casos de
poliomielitis, as como asociacin de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1), segn
corresponda el caso.

IV. TOMA, MANEJO Y ENVIO DE MUESTRAS

El cultivo del virus en muestras de heces, tanto de los casos de PFA como de sus contactos, es el mtodo
ms sensible y eficaz para descartar la transmisin del poliovirus salvaje o del virus derivado de vacuna
(Anexo 6).

19

Es imprescindible obtener una muestra de heces del caso en los 14 das siguientes al inicio de la parlisis, y
muestras de cinco contactos como mnimo, si hay indicacin epidemiolgica para tomarlas, a fin de confirmar
la poliomielitis.
Tipo de muestra
Para fines de la vigilancia de las PFA solo est recomendada la toma de UNA muestra de heces del caso tan
pronto como se decida que se trata de un caso probable.

Heces. El virus por lo general se detecta en las heces dentro de un perodo de 72 horas a seis semanas
posteriores a la infeccin; la deteccin es ms probable dentro de las dos primeras semanas despus de
iniciada la parlisis.

Lquido cefalorraqudeo (LCR). Es improbable que se detecte el virus, por lo tanto, no se recomienda obtener
muestras.

Garganta. Es improbable que se detecte el virus, por lo tanto, no se recomienda obtener muestras.
Sangre. Es improbable que se detecte el virus, y con las pruebas serolgicas actuales no se puede distinguir
entre las cepas salvajes del virus y las de la vacuna. Se sabe por experiencia que, en los casos de
poliomielitis, con frecuencia suele ser engaosa la interpretacin de los datos serolgicos. Por lo tanto, no se
recomienda obtener muestras de sangre.

Suero: Es improbable que se detecte el virus, y con las pruebas serolgicas actuales no se puede distinguir
entre las cepas salvajes del virus y las de la vacuna, solo en caso de defuncin para la deteccin de
anticuerpos contra poliovirus.
En caso de muerte de un caso probable, se puede confirmar o descartar el diagnstico definitivo de
poliomielitis mediante un examen de la mdula espinal. Es importante que el examen lo realice un patlogo
competente y experimentado, y que se enve una muestra directamente al laboratorio de poliovirus del InDRE
para que all se realice el aislamiento del virus de la poliomielitis.
Obtencin de muestras

Caso probable. Debe obtenerse UNA muestra de heces tan pronto como sea posible y siempre antes de los
14 das siguientes al inicio de la parlisis.

Caso probable que fallece. Debe obtenerse muestras del contenido intestinal o de las heces ya formadas;
tambin pueden tomarse muestras de tejidos (bulbo raqudeo, mdula espinal) y de suero lo ms pronto
posible despus de la defuncin. Las muestras se enviarn al laboratorio donde se realizar el cultivo, la
prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y un anlisis histopatolgico. Asimismo, es necesario
obtener un segmento del nervio de la extremidad afectada.

Contactos. Si existe indicacin especfica del epidemilogo se obtendrn muestras de heces de cinco o ms
contactos menores de 5 aos que no hayan recibido la vacuna oral contra la poliomielitis en los 30 das
precedentes. El epidemilogo por lo general indicar tomar muestras de contactos cuando considere que el
caso probable posee caractersticas clnicas o epidemiolgicas que permitan creer que se trata de un
verdadero caso de poliomielitis (fiebre alta, parlisis flcida aguda asimtrica, etc.), o cuando haya ms de un
caso probable en la comunidad.

20

Muestras para aislamiento y tipificacin del virus:

Colectar una muestra de materia fecal del caso y de cinco contactos menores de cinco aos, que no
hayan sido vacunados en los ltimos 30 das.
Se colectan 10 gramos de heces, dentro de los primeros quince das de haber iniciado la parlisis.
Debe utilizarse envases de plstico con tapa de rosca y de boca ancha.
Mantener la red fra desde la toma de muestra hasta que llega al laboratorio del InDRE (de 0 a 10C)
Manejo y transporte de las muestras:
Todas las muestras, independientemente de la institucin que maneje al caso, sern entregadas a la
Jurisdiccin Sanitaria correspondiente o al Departamento de Epidemiologa Estatal, quienes se encargarn
de su envo.
El envo de las muestras deber ser inmediato; en circunstancias especiales, se podr esperar hasta cinco
das despus de tomadas (por ejemplo si un epidemilogo acudiera a investigar el caso o en fin de semana).
En esta situacin las muestras para aislamiento (heces) debern mantenerse en congelacin y los sueros en
refrigeracin.
Las muestras se trasladarn en cajas trmicas bien selladas, cajas de aislamiento preferiblemente
congeladas o con paquetes congelados de conservacin; siempre que sea posible se utilizar hielo seco. Se
colocarn en bolsas de plstico opacas que las protejan de la luz y anudadas con ligas. (Ver figura 1, anexo
7)
Cada envase con muestras deber ser identificado claramente, indicando nombre, fecha de toma, institucin
remitente y en caso de muestra de contacto, nombre del caso al que pertenece.
De las muestras de autopsia, una parte deber enviarse al laboratorio de poliovirus del InDRE, para intentar
el aislamiento viral. Estas se enviarn inmediatamente despus de su recoleccin, en solucin fisiolgica y
no debern manejarse con conservadores o preservativos (alcohol, formol., acetona, etc.). La otra parte se
enviar al servicio de histopatologa de la unidad tratante y deber ir contenida en un envase con formol al
10%.
IMPORTANTE: En todo caso probable es obligatoria la toma y envo de muestras al Laboratorio de Poliovirus
del InDRE. Deber concluirse el estudio con el envo completo de muestras, an si fuera descartado, ya que
la poliomielitis puede ser causa de cuadros atpicos de parlisis incluyendo el Sndrome de Guillain-Barr.
Los casos en estudio no debern ser vacunados hasta concluir los estudios de laboratorio.

21

EVALUACION
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PARLISIS FLCIDA
AGUDA (PFA)
An existe la posibilidad de la introduccin del virus a nuestro pas, ya que en otros continentes se presentan
casos de este padecimiento, por lo tanto debemos mantener las actividades de vigilancia y control para
asegurar la no circulacin del virus en nuestro territorio y por consiguiente la ausencia de casos.
Para la consolidacin y seguimiento institucional del sistema de vigilancia de PFA se requiere de evaluacin
mensual de los indicadores nacionales e internacionales.
Para los casos en cualquier edad, se deber realizar la evaluacin al sistema mediante los siguientes
indicadores:

Indicador
Estudio oportuno

Red de notificacin
Clasificacin oportuna

Construccin

Valor mnimo

Casos de las ltimas 52 semanas estudiados en los primeros dos das

posteriores a la notificacin

> 80%

No. de semanas en las que se recibe notificacin de casos o red

negativa

> 100%

Casos con clasificacin final en las primeras 10 semanas posteriores a

su inicio

> 80%

Adicionalmente, para los casos en menores de 15 aos de edad se deber realizar la evaluacin al sistema
mediante los siguientes indicadores:

Indicador
Tasa

Muestra adecuada

Muestras en contactos

Construccin

Valor mnimo

Tasa promedio por 100 000 menores de 15 aos acumulados a la

semana que se evala

>= 1.0

Casos con una muestra de heces tomada en los 14 das posteriores al

inicio del cuadro

> 80%

Casos con cinco o ms muestras de heces de contactos

> 80%

De los indicadores referidos en los rubros anteriores, se consideran dentro de Caminando a la Excelencia lo
siguientes:

22

*Indicador de Tasa de notificacin:

Indicador internacional que evala la notificacin de casos de manera anualizada, tomando en cuenta las
ltimas 52 semanas epidemiolgicas, donde cada entidad debe reportar al menos un caso de PFA por cada
100,000 habitantes, lo que indica la sensibilidad del sistema para detectar casos.

*Indicador de Muestras adecuadas:

El laboratorio es un elemento de la vigilancia epidemiolgica que mide la especificidad del sistema. El
proceso del laboratorio inicia con la toma de muestra, la cual si no es adecuadamente obtenida, invalida el
resto, es por ello que para PFA se consider el indicador de muestras adecuadas como el ndice para medir
este aspecto. Para ello se debe tomar una muestra de heces dentro de los primeros 14 das de iniciada la
parlisis.
*Indicador de clasificacin final oportuna:
La vigilancia epidemiolgica tiene un enfoque sindromtico, por ello es indispensable la clasificacin final
oportuna de cada caso probable dentro de las primeras 10 semanas de iniciado el padecimiento.

23

PLATAFORMA NICA DE INFORMACIN EPIDEMIOLGICA

MDULO DE PARLISIS FLCIDA AGUDA (PFA)
La nica va de notificacin para PFA ser mediante la Plataforma nica de Informacin Epidemiolgica en el
Mdulo correspondiente.
Para tener acceso a esta captura, se debern realizar y aprobar la capacitacin en lnea en el mdulo
diseado para ello. Dicha capacitacin est disponible en la pgina http://www.cenavece.salud.gob.mx
La captura o la coordinacin de la misma quedar a cargo del nivel Jurisdiccional, por lo que slo con clave
de nivel jurisdiccional, zonal, local o capturista se podr modificar la informacin capturada.
Nivel Local (unidades mdicas de cualquier nivel de atencin):
1.

Llena el formato de notificacin inmediata de Parlisis Flcida Aguda

2.

Realiza la notificacin inmediata (no ms de 24 horas) mediante la captura en plataforma o por cualquier
va hasta la Jurisdiccin Sanitaria

3.

Recopilar y enviar los documentos e informacin epidemiolgica para dictaminacin de los casos o
defunciones segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio.

4.

Recibe retroalimentacin respecto a la clasificacin final

Nivel Jurisdiccional:

Capturista:
1.

Concentra los estudios de caso que le son enviados de nivel operativo

2.

Captura en plataforma todas los estudios de caso, la fecha de captura ser considerada por nivel
nacional como fecha de notificacin.

3.

Actualiza la informacin del caso con la informacin enviada de nivel local

Vigilancia Epidemiolgica:
1.

Diario realiza validacin de la informacin capturada

2.

Solicita reportes de la informacin capturada y elabora el panorama epidemiolgico

3.

Verifica la situacin de los indicadores de evaluacin en su rea de competencia as como la

clasificacin final asignada por la DGE

4.

Solicita informacin complementaria al nivel local

5.

Participar en la clasificacin de los casos y defunciones en el seno del Comit Jurisdiccional de

Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.

6.

Informa a nivel estatal sobre la problemtica identificada y las medidas implementadas a fin de
resolverlas

7.

Realiza supervisiones e intercambio de informacin

8.

Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente

24

Nivel estatal:
1.

Diario revisa y valida la informacin capturada por sus Jurisdicciones y solicita a las jurisdicciones que se
realicen las correcciones pertinentes

1.

Solicita reportes y base de la informacin capturada y elabora el panorama epidemiolgico

2.

Verifica la situacin de los indicadores de evaluacin en su rea de competencia as como la

clasificacin final asignada por la DGE

3.

Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) de acuerdo a las funciones y
atribuciones establecidas en el Acuerdo Secretarial 130, la informacin epidemiolgica a efecto de
orientar las medidas de prevencin y control; y realizar la dictaminacin de casos y defunciones.

4.

La dictaminacin de los casos deber estar encaminada a ratificar o descartar los casos o defunciones
de poliomielitis, as como asociacin de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1), segn
corresponda el caso.

5.

Informa a nivel nacional sobre la problemtica identificada y las medidas implementadas a fin de
resolverlas

6.

Realiza supervisiones a los niveles Jurisdiccional y local, e intercambio de informacin con el rea de
Estadstica para identificar defunciones maternas no notificadas

7.

Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente

Nivel nacional:
1.

Diario revisa y valida la informacin capturada por los estados y solicita a los estados que se realicen las
correcciones pertinentes

2.

Otorga una causa bsica de defuncin en rectificacin o ratificacin a lo descrito en la notificacin

inmediata

3.

Solicita reportes y base de la informacin capturada, y elabora el panorama epidemiolgico

4.

Verifica la situacin de los indicadores de evaluacin

5.

Emite alertas y recomendaciones a los sectores de competencia en correspondencia con la informacin

analizada

6.

Realiza reuniones con el Grupo de de Expertos en CONAVE para dictaminacin.

7.

Realiza supervisiones a los niveles Estatal, Jurisdiccional y Local

8.

Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente

Otros sectores:
1.

Solicita reportes de la informacin capturada

2.

Consulta la captura de las defunciones maternas en plataforma

25

BIBLIOGRAFA

1.- The Flawed 1976 National Swine Flu Influenza Immunization Program (disponible en
http://www.semp.us/publications/biot_reader.php?BiotID=177)
2.- A Shot in the Dark: Swine Flu's Vaccine Lessons. David Brown (disponible en
http://www.washingtonpost.com/ac2/wp-dyn/A14517-2002May26?language-printer)
3.- Krause, R. The Swine Flu Episode and the Fog of Epidemics, Emerging Infectious Diseases, Vol. 12 No1,
2006, pp 40-43
4.- Langmuir A. An Epidemiologic and Clinical Examination of Guillain Barr Syndrome reported in
association with the administration of Swine Influenza Vaccines. J of Epidemiology 841 (1984)
5.- Freedman D.A; Stark, P.B. The Swine flu vaccine and Guillain Barr Syndrome: A case study in relative
risk and specific causation. (disponible en http://www.law.duke.edu/journals/64LCPFreedman)
6.- Schoeberger, LB. Guillain Barr Syndrome following Vaccination in the National Influenza Immunization
Program, United States 1976 1977. . J of Epidemiology 105 (1979)
7.- Haber, P; DeStefano. F. Guillain Barr Syndrome following Influenza Vaccination. JAMA, November 24,
2004. Vol. 292 No. 20
8.- Fiore, A; Shay, D. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recommendations and Reports August 8, 2008 / 57(RR07);160
9.- CONAPO. Proyecciones poblacionales 2005 2050.
10.- Secretara de Salud, Manual para la Vigilancia Epidemiolgica de la Poliomielitis. Mxico, 1990.
11.- Secretara de Salud, Manual simplificado para la vigilancia epidemiolgica de las Enfermedades
Prevenibles por Vacunacin. Mxico, 2005.
12.- Secretara de Salud, Manual Metodolgico Caminando a la Excelencia. Mxico, 2008-2012

26

13.- Poliomielitis, Paralytic. 1997 Case Definition. (Disponible en

http://www.cdc.gov/ncphi/diss/nndss/print/poliomyelitis_paralytic_current.htm)
14.- Poliovirus infection, nonparalytic, 2007. (Disponible en
http://www.cdc.gov/ncphi/diss/nndss/poliovirus_nonparalytic.htm)
15.- Fact Sheet: Guillain-Barr Syndrome (GBS), November 2, 2009. (Disponible en
http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/factsheet_gobs.htm)
16.- General Questions and Answers on Guillain-Barr Syndrome (GBS), September 14, 2009. (Disponible
en http://www.cdc.gov/hiniflu/vaccination/gbs_qa.htm)
17.-

Safety

of

pandemic

vaccines.

Pandemic

(H1N1)

2009

briefing

note

(Disponible

en

http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091119/en/print.html)
18.- Granerod J.; White J.M.; Crowcroft N.S. Vaccine coverage in Ingland: the impact of health service
reorganistation. Arch Dis Child 2006; 91:805-807.4 February 2009.
19.- Vellozzi C., et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: Background for pandemic
influenza vaccine safety monitoring. Elsevier Ltd. Doi: 10.1016/j.vaccine 27 (2114-2120), 2009.
20.- Juurlink D.N., et al. Guillain-Barr Syndrome After Influenza Vaccination in Adults. American Medical
Association. Arch Inter Med/ Vol. 166. Nov 13, 2006.
21.- Stowe J., Andrews N., et al. Investigation of temporal asociation of Guillain-Barr syndrome with
influenza vaccine and influenzalike illness using the United Kingdom general practice research database.
American Journal of Epidemiology. Vol 169, No. 3. November 24, 2008.
22.- Haber P., Sejvar J. Vaccines and Guillain-Barr Syndrome. Drug Safety, 32(4) 309-323, 2009.
23.- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua prctica para la Erradicacin de la poliomielitis
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607, Tercera edicin. Washington, DC 2005

27

ANEXO 1
FRORMATO DE ESTUDIO DE CASO (ANVERSO)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

No. de afiliacin o expediente

Folio
RFC

NOMBRE
Apellido paterno

Apellido materno

CURP

Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO

Fecha de nacimiento

____/____/____ Estado de nacimiento

da

mes

Jurisdiccin de nacimiento

ao

Municipio de nacimiento

SEXO:

EDAD:

Aos

Meses

RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nmero

Colonia o localidad

Localidad

Municipio

Entre calle

Estado
Y calle

C.P.

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

CLUES:
Clave de la unidad

Nombre de la unidad

FECHA DE PRIMER CONTACTO

CON SERVICIOS DE SALUD

da

FECHA DE INICIO DE ESTUDIO POR

LA JURISDICCIN

da

Institucin

____/____/____
mes

FECHA DE NOTIFICACIN A LA JURISDICCIN

____/____/____

ao

da

____/____/____
mes

FECHA DE INICIO DEL BLOQUEO

da

III. DIAGNSTICO INICIAL

mes

ao

____/____/____

ao

mes

ao

DIAGNSTICO FINAL:

Poliomielitis

SGB

Otro

Poliomielitis

SGB

Otro

IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

PROCEDENCIA:

Local

Forneo

HA VISITADO LUGARES en los ltimos 30 das

Si

No

FECHA EN QUE VISIT

____/____/____
da

Pas

Estado

mes

ao

Municipio

V. ANTECEDENTE VACUNAL

Localidad

1=Si / 2=No /
9=se ignora

Cuenta con esquema bsico de vacunacin completo para la edad

VACUNA

FUENTE:

No. DSIS LTIMA DSIS

Antipoliomieltica (Tipo Sabin oral)

____/____/____
da

Pentavalente acelular

mes

DPT / refuerzo

mes

ao

mes

da

BCG

mes
mes

____/____/____

Antirotavirus

mes

da

Doble Viral SR

mes

da

Td refuerzo

mes

da

Hepatitis B

ao

mes

LTIMA DSIS
____/____/____
da

Antiinfluenza Est.

mes

ao

____/____/____

ao

da

Antiinfluenza A(H1N1)

mes

ao

____/____/____

ao

____/____/____

ao

otro
No. DSIS

ao

____/____/____

ao

____/____/____
da

VACUNA

____/____/____

ao

____/____/____

censo nominal

LTIMA DSIS

da

Antineumocccica 23 Valente

____/____/____
da

Triple viral SRP

comprobante
No. DSIS

Antineumocccica 7 Valente

____/____/____
da

cartilla

VACUNA

da

mes

ao

OTRA:

ao

____/____/____

____/____/____

da

da

mes

ao

mes

ao

VI. CUADRO CLNICO

FECHA DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGA

____/____/____
da

mes

ao

PRODROMOS (21 DAS ANTES DEL INICIO DE LA PARLISIS): INDIQUE EL NMERO QUE CORRESPONDA 1=Si / 2=No / 9=se ignora
Fiebre

Respiratorios

Digestivos

FECHA DE INICIO DE LA PARLISIS / PARESIA

____/____/____
da

Fiebre al inicio de la parlisis

PROGRESIN:

Si

No

Ascendente

Mialgias

mes

Signos menngeos

Otros:

CARACTERSTICAS DE LA PARLISIS:

ao

Se ignora

PRESENCIA

TIPO

1=Si / 2=No /
9=se ignora

1=proximal / 2=
distal / 3= ambos

REFLEJOS

SENSIBILIDAD

1=aumentado / 2=disminuido / 3=ausente /

4=normal / 9=se ignora

Descendente
Brazo derecho

Instalacin de la parlisis en

das
Brazo izquierdo

FECHA DE LA 1a VALORACIN NEUROLGICA

____/____/____
da

FECHA DE LA 2a VALORACIN NEUROLGICA

mes

ao

Pierna derecha

____/____/____
da

mes

Pierna izquierda

ao
1=Si / 2=No / 9=se ignora

FECHA DE ESTABILIZACIN DE LA PARLISIS / PARESIA

____/____/____
da

FUE HOSPITALIZADO:

Si

No

mes

Pares craneales

Parlisis respiratoria

ao

FECHAS:

INGRESO

____/____/____
da

mes

ao

EGRESO

____/____/____
da

mes

ao

28

ANEXO 1
FRORMATO DE ESTUDIO DE CASO (REVERSO)
VII. LABORATORIO CLNICO Y GABINETE
ESTUDIO DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO:
Fecha: ____/____/____
da

mes
mes

xmm3

Leucos

xmm3

Linfos

% Glucosa

mg/dl

Proteinas

mg/dl

Clulas:

xmm3

Leucos

xmm3

Linfos

% Glucosa

mg/dl

Proteinas

mg/dl

Aspecto:

Clulas:

xmm3

Leucos

xmm3

Linfos

% Glucosa

mg/dl

Proteinas

mg/dl

ao

Fecha: ____/____/____
da

Clulas:

Aspecto:

ao

Fecha: ____/____/____
da

*Repetir de acuerdo a la evolucin del enfermo

Aspecto:

mes

ao

LCR COMPATIBLE CON:

Poliomielitis

SGB:

Normal

Otro:

No realizado:

ELECTROMIOGRAFA COMPATIBLE CON:

Poliomielitis

SGB:

Normal

Otro:

No realizado:

Poliomielitis

SGB:

Normal

Otro:

No realizado:

VELOCIDAD DE CONDUCCIN COMPATIBLE CON:

VIII. LABORATORIO DIAGNSTICO
No. InDRE
MUESTRA:
HECES 1

F. toma

F. llegada al LESP

F. de envo al InDRE

F. llegada al InDRE

F. resultado

____/____/____
dia
mes ao

____/____/____
dia
mes ao

____/____/____
dia
mes ao

____/____/____
dia
mes ao

____/____/____
dia
mes ao

RESULTADO:
AISLAMIENTO VIRAL

RT-PCR&

RT-PCR TIEMPO REAL**

SERONEUTRALIZACIN&

& P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 / P3 = Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y 3 / NP = No polio / N = Negativo / V = Vacunal / R = Revertante / NR = No revertante / S = Salvaje / M = Mezcla de polio con enterovirus no polio
** N=Negativo, EVNP=Enterovirus no polio, PP=Posible Polio, PV1-NSL= Polio 1 no Sabin Like, PV2-NSL= Polio 2 no Sabin Like, PV3-NSL= Polio 3 no Sabin Like, PV1-SABIN, PV2-SABIN, PV3-SABIN
IX. ESTUDIO DE CONTACTOS

No.

Nombre

sexo

caso

contacto

m- f

1=si / 2=no

1=intradomiciliario/
2=extradomiciliario

edad

seguimiento

esq. de vacun.
completo

1=Si / 2=No / 9=se ignora

DIAGNSTICO DE CONTACTOS
No. de contactos con muestra

NMERO
1
DE CONTACTO
2
3
4
5

Resultado *

F. toma

F. de envo

F. llegada al InDRE F. resultado

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

dia

dia

dia

dia

mes ao

mes ao

mes ao

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mes ao

mes ao

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mes ao

mes ao

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mes ao

mes ao

mes ao

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____/____/____

____/____/____

____/____/____

dia

dia

dia

dia

mes ao

mes ao

mes ao

* P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 /
P3 = Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y
3 / NP = No polio / N = Negativo
/ V = Vacunal / R = Revertante /
NR = No revertante / S =
Salvaje / M = Mezcla de polio
con enterovirus no polio

mes ao

____/____/____
dia

mes ao

RT-PCR TIEMPO SERONEUTRALIZA

REAL
CIN

mes ao

____/____/____
dia

mes ao

RT-PCR

mes ao

____/____/____
mes ao

AISLAMIENTO

mes ao

X. EVOLUCIN Y CLASIFICACIN
ESTADO ACTUAL:
DEFUNCION

Convalesciente

SI

Recuperado

NO

Fecha de defuncin

Secuelas
____/____/____
dia

REVISADO POR
GRUPO DE EXPERTOS

SI

NO

Folio

Especifique
Causa bsica

mes ao

CLASIFICACIN FINAL# :

FECHA

____/____/____
da

mes

ao

#: Clasificacin final: K=POLIO/ L=SGB/ Q=MIELITIS TRANSVERSA/ M=TRAUMA/ O=TUMOR/ P=OTRO/ W=KAWINSKIA/ V=ACCID VASCULAR CEREBRAL/ C=LESION DEL NERVIO CITICO/ N= NEUROINFECCIN / L1=SGB
ASOCIADO A VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL / L2=SGB ASOCIADO A VACUNA A(H1N1).

CLASIFICACIN FINAL REALIZADA POR:

Laboratorio/gabinete

Clnica

Estudio Anatomo-patolgico

Asociacin epidemiolgica

XI. OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ

29

ANEXO 2
EXPLORACIN NEUROLGICA

Es frecuente que los casos de PFA acudan o sean referidos a hospitales de segundo o tercer nivel
de atencin, donde se cuenta con personal ms calificado y con material y equipo que facilite su
estudio, el diagnstico y tratamiento. Sin embargo, en ocasiones los pacientes no acuden a
atencin mdica especializada o no se dispone de recursos de laboratorio y gabinete, sumado a
que son pocas las unidades que cuentan con servicio de rehabilitacin que permita hacer el
seguimiento idneo del enfermo.
La exploracin neurolgica inadecuada lleva a interpretaciones errneas por lo que se requiere la
mayor atencin y objetividad por parte del explorador. En nios pequeos es especialmente difcil
la evaluacin de la sensibilidad y la fuerza muscular, la diferenciacin entre normal y anormal es,
en ocasiones, imposible, an con la ayuda de estudios especiales. Por este motivo en los registros
solamente sern anotados los datos de los cuales se tiene absoluta seguridad.
La exploracin requiere de un mnimo de instrumentos mdicos que permitan disminuir la
subjetividad de las apreciaciones. Para medir la sensibilidad es preciso tener a la mano un objeto
con punta y una superficie suave, objetos fros y calientes y, de mucha conveniencia, un diapasn
para valorar la sensibilidad profunda. Para estudiar los reflejos, se debe utilizar un martillo de
reflejos, evitando objetos improvisados y para medir la masa muscular es necesaria una cinta
mtrica, graduada en milmetros.
La exploracin debe ser sistemtica, en forma secuencial (de pies a cabeza por ejemplo) y de
manera comparativa (simtrica) en cada segmento del hemicuerpo.
Las esferas de la exploracin neurolgica importantes para el estudio de un caso probable de
poliomielitis pueden esquematizarse de la manera siguiente:
1. Exploracin de pares craneales
2. Sistema motor:
-

masa

tono

fuerza y movimiento

reflejos

30

3. Sensibilidad
4. Signos menngeos
PARES CRANEALES:
Los procedimientos para la exploracin de los pares craneales son similares a los de la
exploracin neurolgica general. Se mencionan a continuacin los aspectos ms importantes de la
exploracin sensitiva y motora de los pares que, con mayor frecuencia, se afectan en la
poliomielitis:
PAR:
III. Motor ocular comn: su lesin se manifiesta por ptosis palpebral o disminucin de la fuerza en
el prpado; inerva los msculos ciliares, determinando la forma, tamao, simetra del iris y la
posicin y reflejos de la pupila (fotomotor, motomotor y consensual).
IV Pattico: ausencia del movimiento del ojo hacia adentro y abajo.
V Trigmino: se pide al paciente que presione las mandbulas (mordiendo un abatelenguas), que
mueva lateralmente la mandbula y se palpa la contraccin de los msculos temporal y masetero.
Sensibilidad a la cara y mucosas, reflejos corneal y maseterino.
VI. Motor ocular externo: se observa desviacin del ojo hacia adentro y el paciente tiene
imposibilidad para mover el ojo hacia afuera. Por lo general, los movimientos oculares (pares III,
IV y VI) se exploran por confrontacin examinador-paciente y, asimismo, los campos visuales.
VII. Facial: proporciona ramas motoras a todos los msculos de la cara; se puede observar
asimetra; se explora observando las gesticulaciones del paciente, solicitndole que ponga la cara
en reposo, que ensee los dientes, que silbe, que apriete los dientes, que apriete los ojos, que
eleve las cejas, que infle los carrillos; incluye tambin el reflejo interciliar.
La rama sensitiva inerva los dos tercios anteriores de la lengua, que se explora aplicando lquidos
de diversos sabores, en cada mitad de la lengua
IX y X.Glosofarngeo y Vago: inervan la laringe, la faringe y el paladar blando. Se puede observar
el movimiento y ubicacin de la vula y el paladar simulando el bostezo, observar ronquera o
disfona.
XI. Espinal: inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio. Se explora la fuerza y el tono de cuello
y hombros, simetra de la cintura escapular.
XII. Motor de la lengua: inervacin motora de la lengua, interviene en la fuerza, posicin y
movimientos de la lengua. Observar fasciculaciones o desviacin de la lengua en reposo y
resistencia a un abatelenguas.
Los pares IX, X y XII determinan el mecanismo de la deglucin.
SISTEMA MOTOR:
Masa muscular: Se mide el volumen, requiere una estandarizacin por mediciones repetidas
teniendo cuidado de que se haga en el mismo nivel en cada extremidad, por lo que se recomienda
hacer una medicin de referencia a partir de alguna de las articulaciones inmediatas; es
importante comparar desde el periodo agudo hasta los 60 das.
Tono muscular: El tono, dado por la tensin del msculo en reposo, se mide por la resistencia

31

pasiva al movimiento. Se explora por palpacin, determinando la consistencia del msculo y

observando la resistencia al movimiento en flexin-extensin, supinacin-pronacin.
Fuerza y movimiento: Marcha: Incluye la observacin de actitud, conformacin, posiciones
anormales y la marcha en s; en nios pequeos puede ser sustituida por la valoracin de la
motilidad espontnea. Indica fuerza muscular y alteraciones a otros niveles, como tono y
trastornos cerebelosos. Se recomienda incluir marcha normal, de puntas, de talones, de "cojito",
"punta-taln" y correr. Se debe tener en cuenta que el nio brinca mejor con la pierna de su
"lateralidad", es decir, con la pierna derecha si es diestro.
Movilidad de grupos musculares especficos: Debe incluir los movimientos espontneos de todas
las articulaciones, flexin-extensin, rotacin, aduccin-abduccin; de manera pasiva, activa y
contra diferentes grados de resistencia, con el propsito de valorar la fuerza. Para registrar la
fuerza muscular se recomienda la siguiente clasificacin.
1-. Ausencia de movimientos y contraccin
2-- Esbozos de contraccin, sin movimientos
3-. Movimientos leves, sin gravedad
4-. Movimientos contra gravedad
5-. Movimientos contra poca resistencia
6-. Fuerza normal
Es importante registrar si la debilidad afecta ms a grupos musculares proximales (poliomielitis) o
distales (Guillain-Barr), y si es o no simtrica.
Reflejos
Msculo-esquelticos: Consisten en la estimulacin con un golpe rpido y de intensidad moderada
del tendn de ciertos msculos, se recomienda explorar: plantar, aquileano, rotuliano, radial,
cubital, bicipital y tricipital en las extremidades; en nios es importante el pectoral. La tensin
provoca hiperreflexia, si es total y simtrica se considera normal, por lo que deber evitarse la
tensin en el nio, haciendo que cuente, que haga fuerza o que observe un objeto llamativo por
ejemplo.
Cutneos: Es la estimulacin con un objeto romo y con intensidad moderada de la superficie
cutnea, los reflejos ms comunes en la exploracin son los abdominales, cremasteriano, anal y
palpebral.
Reflejos anormales: Son especialmente importantes:
Babinski: consiste en la estimulacin de la parte externa de la planta del pie procediendo hacia la
parte interna y hacia arriba. Normalmente provoca flexin de los dedos, la respuesta patolgica
(en mayores de un ao) es la separacin de los dedos "en abanico" y la extensin acentuada del
dedo gordo, hacia arriba.
Clonus: se hace estimulando manualmente, en forma intensa, la rtula (clonus rotuleano),
extendiendo el pie (clonus aquleo) o la mano (clonus carpal); la respuesta positiva desencadena
un movimiento rtmico de flexin y extensin que puede agotarse espontneamente o al tacto.
SIGNOS MENINGEOS.
Los ms importantes son:
Rigidez de nuca: se explora con el nio en decbito dorsal, hay resistencia a la flexin del cuello al
levantarlo por la cabeza.
Brudzinsky: a) ceflico, en decbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho, provocando dolor y

32

flexin de las rodillas, y b) contralateral, se extiende la cabeza hacia un lado y al flexionar el cuello
doble la rodilla contralateral.
Kernig: En decbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el cuello se
provoca la flexin de la otra pierna.
En la seccin de anexos se ejemplifican algunos de los procedimientos de la exploracin
neurolgica.
SENSIBILIDAD.
En nios, la exploracin de la sensibilidad es especialmente difcil, por lo que se recomienda
seguir los siguientes puntos:
a) Explicar el objetivo, el procedimiento y la forma de comunicacin (respondiendo "s o no",
"igual, ms o menos", "fro o caliente", o bien, "suave o spero" por ejemplo). Deber estar
convencido de que no se le va a lastimar.
b) Condicionamiento: que responda, viendo, de acuerdo a la forma estipulada de comunicacin
y al tipo de estmulo, en varias ocasiones, hasta que comprenda el mecanismo del examen.
c) Examen en s, con los ojos cerrados, alternando sitios y con los diversos estmulos. La
exploracin de la sensibilidad incluye:
Superficial o cutnea: Comprende el estudio del tacto, dolor y temperatura, por medio de objetos
suaves (hisopo), punzantes o speros (alfiler o palillo), y a diferentes, temperaturas (tubos con
agua fra y tibia).
Profunda o msculo-articular: Sensibilidad a la vibracin, especialmente en superficies sea y
articulaciones, con la ayuda de un diapasn; y propioceptiva, sensibilidad a la palpacin profunda
de masas musculares.
La sensibilidad, especialmente la superficial, debe explotarse teniendo en cuenta la distribucin de
los dermatomas, haciendo el estudio en crculo alrededor de las extremidades, con una
separacin aproximada de tres a cinco centmetros entre cada punto estudiado. Las alteraciones
de la sensibilidad incluyen anestesia, hipoestesia, hiperestesia, disestesia y parestesia.
Cuando haya un nivel sensorial se recomienda marcarlo con tinta para, en exploraciones
subsecuentes, valorar su evolucin.

33

ANEXO 3
CONSIDERACIONES CLNICAS

Poliomielitis:
La poliomielitis es una enfermedad viral que se caracteriza por evolucin hacia diversas formas. La
ms evidente es la paraltica, que afecta el sistema nervioso a distintos niveles; sin embargo, la
mayor parte de los casos son asintomticos o con cuadros clnicos inespecficos. Por esto, la
vigilancia se basa fundamentalmente en las formas paralticas y la incidencia de las infecciones y
circulacin viral slo se puede conocer por medio de estudios especiales.
El perodo de incubacin vara de 3 a 35 das, pero el ms frecuente oscila entre 7 y 14. En todos
los casos hay viremia. El virus puede aislarse en heces desde dos semanas antes de la parlisis
hasta 3 a 6 semanas despus; de faringe y lquido cefalorraqudeo (LCR) generalmente slo
durante la fase aguda. La etapa de mayor infectividad es en los ltimos das del perodo de
incubacin y los primeros das de la fase aguda y se prolonga mientras se eliminan virus en las
heces.

En condiciones normales, toda infeccin por virus de la poliomielitis provoca una respuesta de
inmunidad, capaz de proteger contra infecciones subsecuentes del mismo serotipo. Los
anticuerpos neutralizantes persisten por toda la vida y los de fijacin de complemento de uno a
cinco aos.

Clasificacin

34

Infeccin inaparente: Es la forma que se presenta en la mayor parte de las infecciones por virus de
la poliomielitis, no existen signos ni sntomas de la enfermedad. Ocurre en el 90 y 95% de las
infecciones.

Poliomielits abortiva: Se presenta con manifestaciones clnicas inespecficas, sin evidencia de

infeccin en el sistema nervioso. Frecuentemente se limita a un cuadro de vas areas superiores o
del tracto gastrointestinal, con fiebre moderada, cefalea y ataque leve al estado general; su
duracin es de 2 a 3 das y no ocurren complicaciones ni secuelas; el LCR es normal. Se desarrolla
en el 4 a 8 por ciento de las infecciones.

Poliomielitis no paraltica: Despus de un cuadro de poliomielitis abortiva hay un perodo de

remisin de 3 o 4 das y reaparecen las manifestaciones descritas, agregndose fiebre superior a
38 C, mialgias y postracin, puede o no haber datos de meningitis con nusea, vmito, rigidez de
nuca y de espalda y signos de irritacin menngea. El LCR puede presentar caractersticas de una
meningitis asptica o ser normal; se puede encontrar leucocitosis moderada, hasta de 15 000 en la
primera semana. El cuadro puede durar hasta dos semanas; sin embargo, la recuperacin es
completa sin evidencia de dao neurolgico o secuelas. Ocurre en el 1 al 2 por ciento.

Poliomielitis paraltica: Puede presentarse en forma brusca o bien 2 o 4 das despus de haber
remitido alguno de los cuadros descritos, reaparece la sintomatologa con mayor intensidad y se
hacen evidentes los trastornos motores, que se instalan en menos de cinco das; la curva difsica
de la fiebre (dos elevaciones en el curso de unos das) es casi patognomnica y con frecuencia
hay mialgias intensas. El sitio de la parlisis depende del nivel de afectacin: espinal (lumbar,
torcico, cervical); bulbar (centros cardiorespiratorios y nervios craneales) y encefalitis

35

poliomieltica paraltica y no paraltica (encefalitis difusa, encefalitis localizada, poliomielitis

cerebelosa y combinacin con la poliomielitis bulbar y espinal).

Las lesiones espinales afectan las astas anteriores de la mdula (neuronas motoras); se presenta
parlisis o paresia flcida, atrfica, asimtrica, estacionaria, con reflejos osteotendinosos y tono
muscular disminuidos o abolidos; la sensibilidad es normal. En la parlisis espinal se afectan uno o
varios miembros (aproximadamente en el 70% slo inferiores); por lo general se afectan grupos
musculares en forma segmentaria y prximos al tronco. En cerca del 20% de los casos hay
trastornos transitorios de esfnteres anal o vesical.

En la poliomielitis bulbar se lesionan los centros cardiorespiratorios y pares craneales. A nivel

cardiovascular puede haber alteraciones de la presin arterial, arritmia, edema pulmonar,
insuficiencia cardiaca y estado de choque. La alteracin de los centros respiratorios se manifiesta
por insuficiencia respiratoria de severidad variable con taquipnea, respiracin irregular y cianosis.
Los pares craneales ms afectados son el V, VII, IX, X, XI y XII, lo que provoca parlisis facial,
alteraciones de la fonacin, deglucin y control de secreciones bucofarngeas, regurgitacin y
broncoaspiracin; si afecta los msculos de movimientos oculares (pares III, IV y VI) puede haber
oftalmopleja y estrabismo. La afectacin de pares craneales se presenta aproximadamente en el
10% de los casos paralticos y puede ser la nica manifestacin de la enfermedad. Sin embargo
estos datos son discutibles.

En el encfalo hay alteraciones con diversas localizaciones y sintomatologa variable. La

localizacin puede ser en rea precentral, tlamo, hipotlamo, formacin reticular, tubrculos
cuadrigminos o cerebelo, pudiendo presentarse trastornos de la conciencia, de la visin,

36

convulsiones, ataxia y parlisis del tipo sndrome de neurona motora superior, que pueden
confundir el diagnstico o bien enmascarar trastornos inferiores.

El LCR es normal o semeja una meningitis asptica o presenta pleocitosis desde el primer da (cifra
normal: 5/mm3 todos linfocitos) alcanza su mximo al primero o segundo da, casi nunca rebasa
las 400 clulas por mm3, la mitad de los casos no pasan de100 y en la otra mitad oscilan entre 100
a 250, con predominio de polimorfonucleares en un 70%. Al fin de la primera semana 100% de los
leucocitos del LCR son mononucleares, las protenas se elevan ligeramente, 50-75 mgs (cifras
normales: Lumbar 14-45 mgs/ml, cisternal: 10-20 mg/ml, ventricular: 1-15 mg/ml, <10% del total es
globulina gamma) y guardan paralelismo con los leucocitos, disminuyen al dcimo da y se elevan
de nuevo a la tercera o cuarta semanas. La glucosa puede estar normal o aumentada (normal: 44100 mg/100 ml).

Las alteraciones electrofisiolgicas se caracterizan por datos de denervacin a nivel medular, y

velocidad de conduccin nerviosa normal, son caractersticos los potenciales gigantes de
denervacin, despus de la tercera semana. Por lo general, hay dao neurolgico y secuelas
permanentes de diverso grado, aunque una pequea proporcin puede tener recuperacin clnica
total al cabo de unos meses, pero persisten las alteraciones electrofisiolgicas. Esta forma clnica
ocurre entre el 0.1 y el 1% de las infecciones.

Sndrome de Guillain-Barr:
Clnicamente, el SGB se caracteriza por la aparicin aguda o subaguda de diversos grados de
debilidad en las extremidades o en los msculos inervados por los pares craneales, asociado con
hipo-o arreflexia, y un perfil caracterstico en el LCR (2, 10). Los pacientes suelen experimentar
debilidad progresiva en las extremidades, ms a menudo comenzando en las piernas y

37

progresando a los brazos los brazos y los msculos bulbares. La debilidad se asocia con
disminucin o ausencia de reflejos tendinosos profundos y tiende a ser relativamente simtrica.

Parestesias y entumecimiento u hormigueo subjetivos pueden ser una caracterstica temprana y

tiende a afectar las extremidades distales. La debilidad avanza en una forma aguda a subaguda,
alcanzando su punto clnico ms bajo clnica de debilidad dentro de 2 a 4 semanas, aunque en
algunos casos la debilidad es rpidamente progresiva alcanzando su punto ms bajo en las
primeras horas. En aproximadamente una cuarta parte de los casos, el involucramiento de la
inervacin del diafragma y msculos intercostales puede llevar a falla neuromuscular respiratoria
que requiere soporte ventilatorio mecnico, una manifestacin asociada con un peor pronstico.

Parlisis del los nervios craneales, incluyendo la participacin del nervio facial, que resulta en
debilidad facial o afectacin del nervio motor extraoculares o parlisis bulbar puede ser visto. La
disfuncin autonmica puede ocurrir y puede resultar en signos incluyendo hipotensin postural,
leo y la frecuencia cardaca lbil. El LCR se caracteriza por la disociacin albumino citolgica, con
una elevacin de la protena en la relativa ausencia de aumento en el LCR del recuento de
glbulos blancos (leucocitos). Sin embargo, en un pequeo porcentaje de los casos las protenas
en el LCR pueden ser normales, particularmente si el LCR se obtiene en las primeras etapas de la
enfermedad.

El SGB se asocia generalmente con un posible resultado favorable, en el que la mayora de los
pacientes que experimentan una mejora clnica durante semanas o meses siguientes. En los
lactantes y los nios, la recuperacin es ms rpida y tiende a ser completa, con pocas muertes
(14, 15). Los pacientes adultos mayores tienen un peor pronstico. Requerimiento de ventilacin
mecnica, debilidad severa en el punto mas bajo, y la rpida aparicin de debilidad han sido

38

identificados como signos de mal pronstico (16). En general, aproximadamente 5 a 15% de los
pacientes mueren, y discapacidad continuada despus de 1 ao se ha estimado que se observa
entre el 20% de los pacientes. La recuperacin completa es comn en el resto, aunque debilidad
persistente leve, entumecimiento, dolor y fatiga pueden ser reportadas.

39

ANEXO 4
ACCIONES DE PREVENCIN Y CONTROL ANTE UN CASO DE
PARLISIS FLCIDA AGUDA EN MENORES DE 15 AOS DE EDAD

Todo caso de PFA en menor de 15 aos, debe ser considerado como un posible brote de
poliomielitis, por lo tanto debe actuarse de forma inmediata para realizar la investigacin
epidemiolgica y las acciones de bloqueo vacunal.

El bloqueo vacunal se debe realizar cuanto antes y siempre dentro de las primeras 72 horas del
conocimiento del caso a nivel local, jurisdiccional o estatal (el indicador internacional refiere que se
debe implementar dentro de las primeras 72 horas del inicio de la parlisis).

En todos los casos, la responsabilidad final de la correcta ejecucin de las acciones de vacunacin
es de la Secretara de Salud, quien se apoyar en las otras instituciones de salud para realizarla,
de acuerdo con la distribucin de las reas de responsabilidad institucional del Programa de
Vacunacin Universal (PVU). Siempre debe imperar el criterio epidemiolgico en la amplitud de la
vacunacin, as como en la zona a vacunarse, de acuerdo con los siguientes lineamientos
generales:

1. Se vacunarn a los menores de cinco aos, independientemente de sus antecedentes

vacunales.

2. Se priorizarn los contactos y los menores de tres aos.

40

3. La vacunacin se realizar mediante visita casa a casa, cuantificando el nmero de viviendas

existentes y las visitadas, as como en nmero de menores de cinco aos y los vacunados.
Es necesario tomar nota de la fecha de inicio y trmino de la vacunacin.

4. Solamente se condonar la realizacin del bloqueo ante la ejecucin de un Da Nacional de

Vacunacin (DNV) dentro de los 30 das previos a la aparicin de la parlisis, siempre y
cuando la cobertura vacunal obtenida en el DNV haya sido superior al 90 por ciento. En caso
de haberse realizado alguna fase del Programa de Vacunacin Universal (PVU) en fecha
cercana (dentro de 30 das) deber vacunarse a todos aquellos nios que no recibieron la
vacuna Sabin.
5. Sin excepcin, los resultados obtenidos debern reportarse al CeNSIA y DGE.
6. En las localidades menores de 2,500 habitantes, se vacunar mediante visita de casa en
casa

a la poblacin entre 6 meses y 4 aos, que comprueben

2 dosis previas de

pentavalente acelular de lo contrario completar el esquema correspondiente a su edad

(pentavalente acelular).
7. En las localidades mayores de 2500 habitantes se vacunar mediante barrido a cada
menor de

edad que habite en un radio de 3 manzanas (abarcando un rea de 49

manzanas) alrededor de la vivienda del caso a la poblacin de 6 meses a 4 aos que

comprueben

2 dosis previas de pentavalente acelular de lo contrario completar el

esquema correspondiente a su edad (pentavalente acelular)

6. En las localidades menores de 10 000 habitantes se vacunar con vacuna contra la
poliomielitis a la totalidad de nios menores de cinco aos (se calcula que representan
alrededor del 13 por ciento de la poblacin), adems de las localidades vecinas que
mantengan una relacin estrecha con sta, ya sea geogrfica (en especial aquellas
localidades que encuentran al margen de algn ro que cruce por la localidad, corriente

41

abajo), comercial (tianguis, mercados, ferias), poltica o religiosa, siguiendo este mismo
esquema.

7. En las localidades mayores de 10 000 habitantes se vacunar con vacuna contra la

poliomielitis alrededor de 2 000 menores de cinco aos, sobre todo los residentes de las
casas circunvecinas, siguiendo siempre la pendiente del terreno (hacia abajo) y en especial,
el cause de las corrientes de agua. Lo anterior en base a que la transmisin de enterovirus
se da principalmente por contaminacin de agua, alimentos y en menor grado persona a
persona.

8. Ante un caso de PFA en un menor de cinco aos con fiebre al inicio y parlisis unilateral, el
bloqueo reviste mayor urgencia y amplitud, pues los datos obtenidos por la OPS despus de
analizar la informacin del continente durante los ltimos aos revelan que estos sntomas se
asocian fuertemente con los casos de poliovirus silvestre.

9. La vacunacin se debe realizar en forma centrfuga, es decir, del centro hacia afuera,
considerando como centro la vivienda del caso de PFA.

Posterior a la acciones de vacunacin, deber efectuarse una Encuesta Rpida de Cobertura, con
el objeto de conocer el alcance de las actividades, determinar reas o nios no vacunados y aplicar
las medidas correctivas necesarias.

Nota: Si se considera necesaria la asesora tcnica para la implementacin de las acciones de

bloqueo y la amplitud o zona a vacunar, comunquese al Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y la Adolescencia.

42

ANEXO 5
FORMATO DE REPORTE DE CAUSAS DE MUERTE SUJETAS A
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

43

ANEXO 6
Muestras para la deteccin del Poliovirus

Tomado de la Gua prctica para la Erradicacin de la poliomielitis. Organizacin Panamericana de la Salud. Tercera
edicin 2005.

44

ANEXO 7
Fig. 1 Empacado de especmenes virolgicos

Tomado de la Gua prctica para la Erradicacin de la poliomielitis. Organizacin Panamericana de la Salud. Tercera
edicin 2005.

45

ANEXO 8. Algoritmo diagnstico

46

PARA PROPSITO DE COMUNICACIN A LA DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA, RELATIVA A LA

VIGILANCIA EPIDEMlOLGICA DE LA PARLISIS FLCIDA Y OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR
VACUNACIN, TNGASE EN CUENTA LOS SIGUIENTES DATOS:
DOMICILIO:
FRANCISCO DE P. MIRANDA177, 6 Piso, COL MERCED GMEZ, LOMAS DE PLATEROS MIXCOAC, DELEGACIN
LVARO OBREGN, MXICO, 01480, D. F.
Direccin de Vigilancia Epidemiolgica en Enfermedades Transmisibles
FAX: 5337 1750
Subdireccin de Sistemas Especiales en Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
5331-1747 y 46
Departamento de Vigilancia Epidemiolgica en Enfermedades Prevenibles por Vacunacin
bbaeza@dgepi.salud.gob.mx
epv@dgepi.salud.gob.mx
5337-1748
LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PARLISIS FLCIDA AGUDA Y SNDROME DE GUILLAIN-BARR
POSTERIOR A LA APLICACIN DE VACUNA CONTRA VIRUS DE LA INFLUENZA PANDMICA, son objeto de evaluacin continua. Las
observaciones y sugerencias de las instituciones y de las personas implicadas en la vigilancia, se toman en cuenta para actualizaciones.

47