Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Ndulo Tiroideo

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-354-09

Diagnstico Y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Gua de Referencia Rpida

E04.1 Ndulo Tiroideo Solitario No Txico
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Ndulo Tiroideo en Adultos
ISBN en trmite
DEFINICIN
Ndulo tiroideo, se refiere a la presencia de una o ms lesiones focales que sean palpables o visibles en
estudio de imagen y que difieren de la estructura del parnquima tiroideo.

DIAGNSTICO
El abordaje diagnstico inicial de un ndulo tiroideo est destinado a descartar la posibilidad de lesin
maligna.
El primer paso tras el descubrimiento de un ndulo tiroideo es realizar la historia clnica y examen fsico. Las
edades extremas de la vida hacen ms posible la presencia de un cncer. Otros factores que pueden orientar a
proceso maligno son: antecedente familiar de cncer tiroideo, NEM 2, radiacin de cabeza y cuello,
crecimiento rpido, fijo, presencia de adenopatas cervicales.

LABORATORIO Y GABINETE.
El mnimo necesario requerido es la medicin de TSH srica. La TSH alta o baja se asocia a mayor riesgo de
malignidad. La presencia de un ndulo en contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma
txico pero en el caso de la Enfermedad de Graves, la posibilidad de alojar un cncer es mayor.
El ultrasonido representa una herramienta til en la evaluacin diagnstica; ante la presencia de al menos
dos criterios sonogrficos sospechosos de malignidad como microcalcificaciones, hipervascularidad central
o bordes irregulares, se deber someter a la biopsia con aguja fina.
La centellografa tiroidea se limita para aquellos casos con TSH baja o suprimida, lo cual permitir encontrar
ndulos hiperfuncionantes (autnomos) que disminuyen, pero no descartan la posibilidad de cncer. Otros
estudios de imagen como Tomografa axial computada o resonancia magntica no se utilizan de manera
rutinaria, slo en casos excepcionales como en bocio intratorcico.

PUNCIN BIPSICA CON AGUJA FINA

Representa el estudio ms importante en la evaluacin y debe realizarse en todo ndulo > 1 cm o 1 cm si
existen elementos clnicos de alta sospecha de malignidad. til para dilucidar naturaleza de la lesin. Es la
prueba diagnstica de primera eleccin para el diagnstico diferencial, aunque tiene limitaciones inherentes
a una muestra inadecuada (los mnimos necesarios para establecer una muestra como adecuada y se pueda
evaluar correctamente son: tener al menos 6 grupos de clulas epiteliales foliculares, de 10 o ms clulas
2

Diagnstico Y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

cada uno en 2 preparaciones consecutivas) y la sensibilidad del mtodo depende en gran medida de la
experiencia del citlogo. La puncin puede realizarse a ciegas en caso de un ndulo palpable sin embargo,
se recomienda hacerlo guiado por ultrasonido. La inmuncitoqumica con presuntos marcadores de la
neoplasia no es suficientemente sensible ni especfica, ejemplo de estos son la galectina-3, telomerasa,
HBME-3, incluso ms recientemente las mutaciones del gen BRAF que se ha utilizado para estratificacin de
riesgo, prediccin de recurrencia, agresividad y a metstasis.
El diagnstico correcto slo puede obtenerse mediante la histologa

TRATAMIENTO
La supresin de TSH con levotiroxina es una opcin teraputica controversial para reducir el tamao de la
glndula, volumen del ndulo o evitar el crecimiento de nuevos ndulos. La eficacia en disminuir >50% el
volumen, se logra en 20% de los casos. Debe tenerse en cuenta los efectos adversos propios de la hormona
tiroidea, cuando se prolonga la supresin, principalmente la presencia de arritmias y en el caso de mujeres
postmenopusicas, la disminucin de la densidad sea.
La ciruga debe realizarse en todos los casos con reporte por biopsia de cncer o sospechosos, y debe ser
realizada por cirujanos expertos en cabeza y cuello o cirujano onclogo.
El tratamiento con radioyodo se limitar a los casos con hipertirodismo y ndulo inferior a los 3 cm. El
objetivo inicial en estos casos es lograr el eutirodismo clnico y bioqumico.
Solo en casos en que la ciruga este contraindicada, se plantea como alternativa la inyeccin percutnea con
etanol.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Para aquellos ndulos con reporte de benignidad se limitar la vigilancia del mismo mediante clnica y
ultrasonido por el endocrinlogo de 2. Nivel, evaluando asimismo funcin tiroidea con determinacin de
TSH srica. En caso de resolucin quirrgica en Hospital de 3er nivel de atencin por servicio de Ciruga de
Cabeza y Cuello se llevar a cabo el seguimiento teniendo en cuenta que las posibilidades de complicaciones
son muy bajas. El tratamiento con radioyodo slo debe aplicarse en centros adecuadamente equipados para
este fin. El objetivo de la ablacin tiroidea es destruir todo residuo de tiroides en el lecho tiroideo y se
aplicar en los casos indicados de acuerdo al grupo de riesgo. Sin complicaciones, se vigilar la funcin
tiroidea y en los casos sin enfermedad residual, se enviar a su Hospital de Zona para seguimiento tanto por
el servicio de Ciruga General como por Endocrinologa. Para aquellos casos de incidentalomas se evaluar
cada 6-12 meses, en casos de ausencia de factores de riesgo para malignidad, en el transcurso del tiempo, si
hay crecimiento o datos sugestivos o sospechosos de malignidad por ultrasonido se someter a biopsia con
aguja fina y posterior resolucin quirrgica de ser necesario

Diagnstico Y Tratamiento del Ndulo Tiroideo

Algoritmo