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CIRUGA ESPAOLA
www.elsevier.es/cirugia
R E S U M E N
Palabras clave:
Control de daos
Hemorragia
Hemostasia
Keywords:
Massive bleeding is a major cause of intraoperative death or death in the immediate posto-
Damage control
perative period as a result of surgery. The present article describes the basic principles for
Hemorrhage
the control of surgical bleeding as well as temporary and definitive maneuvers. Temporary
Hemostasis
control of bleeding can often be achieved with simple maneuvers, which may not be definitive, in which case damage control or planned reoperation are required.
The surgeons aim should always be to control the bleeding. If simple maneuvers fail,
more complex procedures are required. The present article also describes these maneuvers to control bleeding (Pringles maneuver, total vascular exclusion, atrial caval shunt,
Mattoxs maneuver, Cattel Braasch maneuver, Kochers maneuver and aortic control
maneuvers).
2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
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Introduccin
La hemorragia masiva es una causa importante de muerte
intraoperatoria o postoperatoria inmediata como consecuencia de una intervencin quirrgica. Este fatal acontecimiento
se puede dar en el transcurso de intervenciones hepticas,
pancreticas, grandes tumores que invaden grandes vasos o
por traumatismos que afecten al hgado o a los grandes vasos.
La mayora de los trabajos publicados sobre hemorragia
masiva o exanguinacin se han llevado a cabo en pacientes
politraumatizados. Asensio1 define la exanguinacin como la
hemorragia en la que hay una prdida inicial de la volemia
del 40%, seguida de una prdida superior a 250 ml/min. Si no
se controla, el paciente perder la mitad de su volumen circulatorio en slo 10 min. En el caso de los pacientes politraumatizados, la exanguinacin es la segunda causa de muerte tras
los traumatismos craneoenceflicos1.
Hay que tener en cuenta que, aunque no se sabe la
cantidad ideal de lquidos que se deben administrar a un
paciente en shock hemorrgico, el volumen total de sangre
perdida o transfundida es mucho menos importante en el
resultado final que la duracin y la gravedad del shock2.
Por lo tanto, es obligacin del cirujano realizar todas las
maniobras a su alcance para que la situacin de shock sea
lo ms corta posible. Lo ms importante que el cirujano
tiene que hacer en una lesin hemorrgica es controlar esa
hemorragia.
Hay que distinguir las maniobras temporales de control
de la hemorragia de las definitivas. En muchas ocasiones,
las hemorragias intraabdominales pueden controlarse temporalmente con medidas simples. Estas medidas simples a
veces no son definitivas, por lo que tenemos que establecer una estrategia quirrgica denominada damage control
(control del dao) o planned reoperation (relaparotoma programada). Consiste en reparar en un primer momento las
lesiones que ponen en peligro la vida del paciente de forma
inmediata. Una vez establecido ese control, el anestesista
o intensivista, con quien el cirujano debe mantener una
estrecha colaboracin desde el principio, debe remontar al
paciente para que ms tarde el cirujano resuelva de forma
definitiva la causa de la hemorragia en un segundo tiempo
quirrgico, momento en el que el paciente se encontrar en
mejores condiciones.
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axilar o yugular interna. Esta tcnica es la misma que se utiliza en algunos trasplantes hepticos. Se requiere experiencia
por parte de los cirujanos, y adems hay que contar con que
la bomba de bypass venovenoso no est disponible en todos
los hospitales.
Shunt atrio-cava
Su finalidad es conseguir una exclusin vascular heptica
mientras se permite el paso de sangre desde la vena cava
suprarrenal hasta la aurcula derecha.
Se han descrito muchos tipos de shunts para preservar el
retorno venoso mientras se reparan las lesiones de la cava
retroheptica.
El shunt descrito por Schrock12 consiste en colocar un tubo
grueso de trax a travs de la aurcula derecha en la vena
cava, distal a las venas renales. Los agujeros laterales del tubo
de trax se colocan por debajo de las venas renales. Adems,
hay que hacer agujeros adicionales en el tubo a la altura de
la aurcula. Tambin se puede utilizar un tubo endotraqueal
de 9 mm. Se fija a la aurcula mediante una sutura en bolsa
de tabaco. Adems, se colocan cintas en la vena cava a nivel
supradiafragmtico y suprarrenal. De esta forma se consigue
que la sangre pase, a travs del tubo, desde las extremidades
inferiores, abdomen y riones hasta la aurcula, dejando
exange la vena cava retroheptica, con lo que puede procederse a su reparacin. Combinada con una maniobra de
Pringle, deja el hgado casi exange.
Es una tcnica compleja que lleva bastante tiempo prepararla y pocos cirujanos estn familiarizados con la misma, por
lo que casi no se utiliza en la actualidad. Debera aplicarse de
forma precoz.
Su utilizacin est indicada en los casos en los que la
maniobra de Pringle y el pacaje no consigan controlar el sangrado heptico.
Otros shunts
Otra forma de hacer una exclusin heptica es colocar un tubo
de Moore Pilcher a travs de una venotoma en la vena cava
infrarrenal o en la vena femoral. Se hace avanzar el tubo a travs
de la vena cava retroheptica hasta la cava supradiafragmtica.
Como el shunt atrio-cava, es una tcnica compleja y requiere
cirujanos entrenados en ella. Las indicaciones seran las mismas
y tampoco se utiliza prcticamente en la actualidad.
Maniobra de Mattox13,14
Consiste en la rotacin haca la lnea media de todos los rganos intra y retroperitoneales situados en la zona izquierda.
Hay que movilizar el bazo, el ngulo esplnico del colon, rin
y pncreas comenzando por la seccin de la reflexin peritoneal en el parietoclico izquierdo. Esta maniobra expone
completamente la parte izquierda de la arteria aorta, por lo
que puede accederse de forma directa al tronco celaco, la
arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior.
Mediante esta maniobra es posible colocar un clamp en la
base del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior.
Tambin sirve para exponer la bifurcacin artica. La diseccin del tronco celaco y la arteria mesentrica superior debe
realizarse con tijera debido al tejido fibroso y denso que las
Maniobra de Kocher
Consiste en la diseccin del plano anterior a la vena cava
rotando medialmente el duodeno y la cabeza del pncreas.
Se debe combinar la diseccin con tijera y roma. Completa la
maniobra de Cattel Braasch. Ayuda a exponer de forma completa la vena cava, la cara posterior del pncreas y la segunda
y tercera porcin duodenal. Combinando ambas maniobras,
tambin se consigue una excelente exposicin del rin
derecho y su pedculo vascular, as como de la arteria aorta.
Movilizando el ligamento de Treitz se consigue una exposicin mejor de la tercera y cuarta porcin duodenal.
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