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INTRODUCCIN
Los escolares y preescolares con trastornos por dficit de atencin/hiperactividad de tipo combinado (TDAH-C) presentan alteraciones de la funcin ejecutiva, sobre todo en las reas de
control inhibitorio, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva
[1-7]. Estas alteraciones mejoran con la administracin de metilfenidato en escolares [8] y preescolares [9], as como con entrenamiento de las funciones ejecutivas en escolares [10-14] y,
potencialmente, en preescolares [15-17].
El propsito de este estudio es determinar el efecto del entrenamiento de la funcin ejecutiva en preescolares con TDAH-C y
no tratados con psicoestimulantes sobre la incidencia y la gravedad del TDAH-C y la funcin ejecutiva.
SUJETOS Y MTODOS
En este estudio prospectivo, controlado y aleatorizado se incluyeron nios
preescolares con TDAH-C segn el criterio establecido en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) [18], validado
para preescolares [19], entre las edades de dos y cuatro aos, evaluados entre el uno de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005, con examen neurolgiAceptado: 09.01.09.
Servicio de Neurologa. Miami Childrens Hospital. Miami, Florida, Estados
Unidos.
Correspondencia: Oscar Papazian, MD. Neurology Department. Miami Childrens Hospital. 3200 SW 60 Court, Suite 302. Miami, Florida, 33155 USA.
E-mail: oscar.papazian@mch.com
2009, REVISTA DE NEUROLOGA
co normal, sin enfermedades crnicas, que no estuvieran recibiendo tratamientos farmacolgicos a largo plazo, incluyendo psicoestimulantes, y que
los padres estuvieran de acuerdo en entrenar o no entrenar la funcin ejecutiva de sus hijos.
Los padres completaron el cuestionario basado en el criterio diagnstico
establecido por DSM-IV para TDAH [18] y la funcin ejecutiva se evalu
con la Dimensional Change Card Sort Task (DCCST) [20] antes de ser entrenados o de no serlo y, posteriormente, una vez al ao hasta la conclusin
del estudio antes de los 5 aos de edad.
Los padres y los nios recibieron consejo para el manejo de la conducta.
Los nios fueron asignados aleatoriamente a formar parte de los grupos con
entrenamiento de la funcin ejecutiva o sin l. Los padres de los nios del
grupo con entrenamiento fueron instruidos en cmo utilizar el DCCST. Se
les explic que no pasaran al siguiente nivel de complejidad hasta que el nio obtuviera una puntuacin de 10/10 durante 30 das consecutivos para
evitar su frustracin y su aburrimiento.
El entrenamiento fue realizado por los padres a diario durante 1 a 3 aos.
Se les instruy para que seleccionaran el mejor momento del da para realizar el entrenamiento, le dieran el tiempo suficiente al nio para evitar frustraciones, lo gratificaran al final de cada respuesta favorable, lo apoyaran
ante las respuestas desfavorables, no hicieran ms de 10 intentos por sesin,
una sesin tres veces al da y anotaran en un cuaderno una vez al mes la fecha y el nmero de respuestas favorables como forma de asegurar que estaban entrenando a sus hijos.
La puntuacin de la prueba de DCCST o funcin ejecutiva fue realizada
por el neurlogo en la visita inicial y posteriormente una vez al ao hasta finalizar el estudio antes de los 5 aos de edad. La puntuacin se consider
normal (10/10), levemente anormal (7-9/10), moderadamente anormal (4-6/
10) y extremadamente anormal (0-3/10).
La puntuacin de la prueba del cuestionario sobre inatencin e hiperactividad/impulsividad fue realizada por los padres en la visita inicial y posteriormente una vez al ao hasta la edad de cinco aos. La puntuacin para la
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O. PAPAZIAN, ET AL
Tabla. Datos y puntuacin de los grupos de pacientes que realizaron y no realizaron el entrenamiento
Grupo con entrenamiento
Caso Edad Sexo
(aos)
Inicial
IA
Inicial
H/I
Inicial
FE
1a
IA
1a
H/I
1a
FE
2a
IA
2a
H/I
2a
FE
3a
IA
3a
H/I
3a
FE
Dif.
IA
Dif.
H/I
Dif.
FE
10
10
10
10
10
10
10
11
10
19
10
18
10
21
20
17
16
10
-4
15
10
14
13
12
25
24
23
22
0,013
0,002
0,0249
p
FE: funcin ejecutiva; H/I: hiperactividad/impulsividad; IA: inatencin.
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el seguimiento. De los 25 nios incluidos en el estudio, 13 recibieron entrenamiento y 12 fueron seguidos como control sin entrenamiento.
Al final del estudio, 16 de los 25 nios (64%) presentaban TDAH-C, seis
(24%) en el grupo entrenado y 10 (40%) en el grupo no entrenado.
La incidencia de TDAH-C al final del estudio en el grupo entrenado fue
del 50, del 40 y del 25% despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La incidencia de TDAH-C en el grupo no entrenado fue del 100, del 66,66 y del
100% despus de 1, 2 y 3 aos de seguimiento.
La gravedad de la TDAH-C mejor en 6 de 6 casos (100%) y en 2 de 10
casos (20%) en los grupos con entrenamiento y sin l al final del estudio. La
gravedad del TDAH-C continu siendo invariable en 7 de 10 nios (70%) y
empeor en 2 de 10 casos (30%) en el grupo sin entrenamiento al final del
estudio.
DISFUNCIONES EJECUTIVAS
La puntuacin promedio de inatencin fue de 8,25, 8,4 y 7 antes del entrenamiento y de 6, 5,8 y 5,5 despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La
puntuacin promedio de hiperactividad/impulsividad fue de 8,5, 8,4 y 7,75
antes del entrenamiento y de 5,75, 5,6 y 5,25 despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La puntuacin promedio de la funcin ejecutiva fue de 5,25,
4,8 y 5,5 antes del entrenamiento y de 8,5, 10 y 9,5 despus de 1, 2 y 3 aos
de entrenamiento.
La mejora en la inatencin, hiperactividad/impulsividad y funcin ejecutiva fue estadsticamente significativa para la inatencin (p = 0,013),
para la hiperactividad/impulsividad (p = 0,002) y para la funcin ejecutiva
(p = 0,0249) en el grupo con entrenamiento si se comparaba con el grupo
sin entrenamiento antes, y entre 1 y 3 aos de entrenamiento.
La edad, el sexo y la puntuacin de la atencin, de la hiperactividad/impulsividad y de la funcin ejecutiva durante la visita inicial y en las evaluaciones anuales durante tres aos de cada paciente, as como sus respectivos
valores de p se exponen en la tabla.
DISCUSIN
El TDAH es un problema socioeconmico y de salud pblica de
gran importancia que podra aliviarse con el entrenamiento de
las funciones ejecutivas durante la edad escolar.
Los resultados de este estudio prospectivo, controlado y aleatorizado realizado en preescolares (de 2 a 4 aos de edad) con
TDAH-C demostraron una mejora significativa de la inatencin
(p = 0,013), de la hiperactividad/impulsividad (p = 0,002) y de la
funcin ejecutiva (p = 0,0249) si se realizaba un entrenamiento
de la funcin ejecutiva empleando el DCCST durante 1 a 3 aos.
Esto se tradujo en una disminucin significativa en la incidencia
y de la intensidad del TDAH-C al final del tratamiento llevado a
cabo entre 1 y 3 aos. Hallazgos similares se han referido en estudios realizados en escolares entrenados durante un tiempo breve en la memoria de trabajo [11-15], pero no existen datos de estudios llevados a cabo en preescolares. Sin embargo, el entrenamiento de las funciones ejecutivas en preescolares en riesgo de
desarrollar trastornos del aprendizaje y TDAH demostr que se
produca una disminucin significativa de estos problemas esperados despus de dos aos de entrenamiento [16,17].
El mtodo empleado para entrenar a los preescolares, el
DCCST, se conoce por medir y entrenar el control inhibitorio,
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