CASO CLINICO N 2

FILIACION:
-

Sexo: Varn.
Edad: 29 aos.
Ocupacin: Representante de ventas.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses

SIGNOS Y SINTOMAS
o
o
o
o
o

o
o
o

Astenia
Hiporexia
Malestar general
Distensin abdominal
Diarrea:
Frecuencia de movimientos intestinales: 6-8
Sangrado rectal intermitente
Sensacin nauseosa sin vmitos
Uso de Loperamida
Prdida de peso progresiva (aproximadamente 4 Kg en 6 meses)
Febrculas nocturnas.
Dolor articular:

RELATO:
Inicio los sntomas 1 mes despus de haber retornado de un viaje de vacaciones a la Republica
dominicana, sin embargo, refiere que ya estuvo sintiendo algn malestar incluso antes de dicho
viaje.
ANTECEDENTES:
o
o
o
o

Apendicectomia: 14 aos de edad.

Fractura del antebrazo derecho a los 25 aos (accidente automovilstico).
Fuma: 10-15 cigarrillos por da.
No existen antecedentes familiares de relevancia.

EXAMEN FISICO
GENERAL
o
o
o
o
o

Presin Arterial 100/70 mmHg

Frecuencia Cardiaca: 87 latidos por minuto
Peso: 56 Kg
IMC:18.5
REG, MEN, REH, LOTEP

REGIONAL :
o
o

CABEZA Y CUELLO: lesiones aftosas aisladas a nivel de cavidad oral.

ABDOMEN:
- AUSCULTACION: Ruidos intestinales incrementados en frecuencia e intensidad
- PALPACION: blando, depresible
Superficial dolorosa (hipocondrio derecho)
- Regin anal y perianal normal

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
Hb
Hto
Leucocitos

VALORES DEL PACIENTE

VALORES REFERENCIALES

12,1 gr/dl
39 %
12,800 x mm3

14gr/dl 18gr/dl
47%
10,000 a 15,000 x mm3

Plaquetas
VCM

510,000
72 flt

150,000 a 400,000
83flt 97flt

VALORES DEL PACIENTE

38/mm3
12,8 mg/dl

VALORES REFERENCIALES

VSG
PCR

VALORES DEL PACIENTE

280 ugr/dl
14%
130 pmol/l
350 nmol/l
92 nmol/l

VALORES REFERENCIALES

Ferritina
Saturacin de Transferrina
Vitamina B12
Folato intraeritrocitario
Vitamina D

VALORES DEL PACIENTE

138 mmol/lt
4,2 mmol/lt
4,2 mmol/lt
2,12 mmol/lt

VALORES REFERENCIALES

Na
K
Cl
Calcio

VALORES REFERENCIALES

Glucosa
Creatinina
Albmina

VALORES DEL PACIENTE

4,7 mmol/lt
86 mmol/lt
32 gr/lt

VALORES DEL PACIENTE

1,22 mU/lt
14,2 pcmol/lt

VALORES REFERENCIALES

<20
<1 mg/dl

20 a 200 ngr/dl
20 a 50%
100 600 pmol/l
510-1,360 nmol/l
>50 nmol/l

ELECTROLITOS

135 145 mmol/lt

3.5 4.5 mmol/lt
102 110 mm/lt
2,2 2,6 mmol/lt

4-7 mmol/lt
61,8 106,8 mmol/lt
35 - 55 g/lt

HORMONAS TIROIDEAS
TSH
T4

0.4 4 mU/lt
8,6 y 25 pcmol/lt

Perfil Heptico normal

Radiografa simple de abdomen de pie normal
Ecografa abdominal normal

PREGUNTAS:
1. Cul es el diagnstico diferencial?
2. Que exmenes auxiliares adicionales pueden ser tiles en la evaluacin del paciente?
3. Cul es el tratamiento inicial que se recomienda?
4. Que objetivos a largo plazo, deben buscarse en el manejo del paciente?