FORMULARIO

ANEXO I - Resolucin 463/09 - Segunda Parte

RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

GENERAL
Decreto 617/97 - AGRO.
El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.
El relevamiento deber ser realizado por cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas sern consideradas como
establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad.
El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la empresa:

N de Establecimiento:

CUIT/CUIP N:

Actividad Econmica - Rev. 3:

C.P./C.P.A.:

Domicilio Completo:
Provincia:

Localidad:

Cant. de trabajadores:

Sup. del Establec.:

ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE (DEC 351-79)

EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

SI

NO

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad?
2

Posee documentacin actualizada con registracin de todas las

acciones tendientes a cumplir la misin fundamental y los objetivos de
prevencin de riesgos, establecidos en la legislacin vigente?

SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO

3 Dispone del Servicio de Medicina del trabajo?
Posee documentacin actualizada con registracin de todas las
acciones tendientes a cumplir la misin fundamental, ejecutando
4
acciones de educacin sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de
ausentismo por morbilidad?
5 Se realizan los exmenes mdicos peridicos?.
ASEGURADORA DE RIESGOS DEL TRABAJO

NO
APLICA

Fecha Regul.

NORMATIVA VIGENTE

Art. 5, Dec. 617/97

Art. 5, Dec 617/97

Art. 5, Dec. 617/97

Art. 5Dec. 617/97

X

Se encuentra afiliada a una A.R.T.?

Exhibe constancias de visita?

Res. SRT 43/97 y 54/98

Cap. VIII, Art. 27, Ley
24.557
Art. 19, Dec. 170/96

OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR

8

Ha aplicado los criterios de prevencin para evitar eventos daosos en

el trabajo desarrollando una accin permanente con el fin de mejorar los
niveles de seguridad y de proteccin existentes?:

Identificando, evaluando y eliminando los factores de riesgo existentes

en su establecimiento.

Art. 1 inc. a) Dec. 617/97

10

Priorizando la prevencin de accidentes y enfermedades profesionales a

partir de la minimizacin de los riesgos en la fuente.

Art. 1 inc. b) Dec. 617/97

11

Proveyendo elementos de proteccin personal a los trabajadores que se

encuentren desempeando tareas en su establecimiento.

Art.1 inc. c) Dec. 617/97

12

Informando y capacitando a los trabajadores acerca de los riesgos

relacionados con las tareas que desarrollan en su establecimiento.

Art.1 inc. d) Dec. 617/97 Art 9, k), Ley 19587

13

Llevando a cabo un programa de prevencin de accidentes y

enfermedades profesionales.

Art.1 inc. e) Dec. 617/97

Art.1 inc. f) Dec. 617/97

Art. 4 Dec.617/97

Instrumentando las acciones necesarias para que la prevencin, la

14 higiene y la seguridad sean actividades integradas a las tareas que cada
trabajador desarrolle en la empresa.
SERVICIOS DE INFRAESTRUCTURA
Se han arbitrado los medios necesarios a fin de proveer el agua potable
15
necesaria a los trabajadores?

RS-06

Art. 1, Anexo I, Dto. 617/97

Pgina: 1

m2

Se han instrumentado las acciones necesarias a fin de que la vivienda

provista por el empleador, se mantenga libre de malezas a su alrededor
16
y se encuentren controladas las fuentes de riesgos elctricos, y de
incendios, as como la posibilidad de derrumbes?

Se han construido, instalado y provisto sanitarios adecuados para los

X
trabajadores?
Se han mantenido en buen estado de uso, conservacin y
18
X
funcionamiento las instalaciones sanitarias?
Se ha provisto un botiqun de primeros auxilios que contenga
19 elementos de venta libre, de acuerdo al riesgo a que est expuesto el
X
trabajador?
MAQUINARIAS, HERRAMIENTAS, MOTORES Y MECANISMOS DE TRANSMISION.
17

Art. 5 Dec. 617/97

Art. 8, inc a), Ley 19587

Art. 9, inc. d), Ley 19587
Art. 6 Dec.617/97 Art. 9,
inc. i), Ley 19587

20

Cumplen las mquinas, herramientas, equipos, productos, repuestos,

accesorios y dems tiles de trabajo con los siguientes requisitos?

21

Estar diseados y construidos minimizando los riesgos que puedan

generar.

Art. 7 inc a) Dec.617/97

En caso de poseer volantes, correas, ruedas con rayos, ejes y

mecanismos de transmisin, salientes (como pasadores o tornillos) o
22 cigeales, debern estar cubiertos de forma tal de eliminar toda
posibilidad de que los trabajadores, o parte de su cuerpo o vestimenta,
puedan ponerse en contacto con las partes en movimiento.

Art. 7 inc .b) Dec. 617/97

En caso de poseer extremos de los ejes de transmisin, deben estar

23 completamente protegidos si sobresalen en ms de un tercio de su
dimetro, o debern ser redondeados en caso contrario.

Art. 7 inc.c) Dec. 617/97

En caso de poseer elementos o partes mviles que pudieran producir a

24 los trabajadores atrapamientos, aplastamientos o cortes, estar
protegidos o cubiertos.

Art. 7 inc.d) Dec. 617/97

La zona de recorrido de los contrapesos, pndulos u otros mecanismos

oscilantes, deber estar protegida por medio de un cerramiento.

Art. 7 inc e) Dec.617/97

Estar provistos de dispositivos de bloqueo para su puesta en

funcionamiento accidental o involuntaria y de sealizaciones de peligro,
26 de inscripciones o etiquetas con instrucciones de operacin, regulacin y X
mantenimiento, escritas en castellano, de acuerdo con la normativa
vigente.

Art. 7 inc. f) Dec. 617/97

25

Se encuentran equipadas las mquinas con medios adecuados de

27 acceso inmediato y visible, para que el operador pueda detenerla
rpidamente en caso de urgencia?
Renen las maquinarias y los puestos de mando o de conduccin los
28
siguientes requisitos?:
29 Ser de fcil y seguro acceso.

Art. 8 Dec. 671/97

Art. 9 inc. a) Dec. 617/97

Art. 9 inc. b) Dec. 617/97

Art. 9 inc c) Dec.617/97

Art. 9 inc.d) Dec. 617/97

En caso que la tarea requiera trabajar de pie, se debe contemplar una

33 plataforma horizontal que permita disponer de espacio adecuado para el X
apoyo firme y seguro del trabajador.

Art. 9 inc.e) Dec. 617/97

Estar acondicionados de forma tal que minimice las consecuencias

34 nocivas de las condiciones climticas desfavorables, de las vibraciones y
de los dems agentes de riesgo a que est expuesto el trabajador.

Art. 9 inc f) Dec. 617/97

Se procede a la inspeccin, engrase, regulacin, limpieza o reparacin

de alguna parte de una mquina, motor o mecanismo de transmisin
35
que no estn eficazmente protegidos, mientras se encuentren, en
movimiento?

Art. 10 Dec. 617/97

30

Estar provistos de barreras, barandillas u otros medios de proteccin

similares, cuando razones de seguridad as lo exijan.

Permitir al conductor una visibilidad suficiente que garantice seguridad

para manejar la mquina.
Estar provistos de asientos cuando el desarrollo de la tarea as lo
32
permita.
31

36

Cumplimentan los tractores y maquinarias automotrices las siguientes

condiciones?:

RS-06

Pgina: 2

37

Poseer un sistema de frenos capaz de detener su desplazamiento, an

en extremas condiciones de carga mxima.

Art. 11 inc.a) Dec. 617/97

38

Poseer, en el caso de los primeros, guardabarros en las ruedas traseras

que protejan al conductor, en el supuesto de no contar con cabina.

Art. 11 inc.b) Dec. 617/97

39

Poseer chavetas, provistas de pasadores o seguros u otro dispositivo que

X
impida el desenganche accidental de acoples o remolques.

Art. 11 inc.c) Dec. 617/97

40

Poseer una resistencia equivalente o superior a su carga mxima en las

chavetas, seguros, pasadores y enganches.

Art. 11 inc.d) Dec. 617/97

Art. 11 inc.e) Dec. 617/97

Poseer estructura de proteccin capaz de resistir el peso total del

41 equipo, cuando exista la posibilidad de vuelco, ya sea por las
caractersticas del terreno o por la naturaleza de las actividades.

Poseer escalera y pasamanos u otro mecanismo que asegure el fcil

X
acceso, cuando fuese necesario.
Poseer sealizacin de los riesgos y colores de seguridad como
43
X
elementos valiosos en la prevencin de accidentes.
Poseer cinturn de seguridad, luces de circulacin para trabajo nocturno,
44
X
y espejo retrovisor.

Art. 11 inc.f) Dec. 617/97

42

Se encuentran en marcha, los motores a combustin interna en lugares

45 que no cuenten con una salida de gases hacia el exterior y donde no
existe una adecuada renovacin de aire del local?

Art. 11 incg) Dec. 617/97

Art. 11 inc.h) Dec. 617/97

La salida de los escapes de los motores a combustin interna evacua los

46 gases a la mayor altura posible y estn provistos de arrestallamas,
X
cuando existe riesgo de incendio?
Proporciona el empleador a los trabajadores las herramientas en buen
47
X
estado de conservacin, cantidad y tipo adecuados para el desarrollo de

Art. 12 Dec. 617/97

Art. 12 Dec. 617/97

Art. 13 Dec. 617/97

48 Adems las herramientas cumplen con los siguientes requisitos?:

Estar diseadas y construidas de forma tal que garanticen el uso,
traslado y manipulacin seguros de las mismas.

Art. 13 inc.a) Dec. 617/97

Los mangos de toda herramienta cortante deben estar provistos de una

50 proteccin que impida el deslizamiento de la mano hacia la hoja de corte X
o, en su defecto, estar diseadas para impedirlo .

Art. 13 inc.b) Dec. 617/97

Las herramientas accionadas por energa elctrica deben garantizar, que

al ser utilizadas, no presenten riesgos de electrocucin para los usuarios.

Art. 13 inc.c) Dec.617/97

Art.13 inc.d) Dec.617/97

Art. 14 Dec.617/97

49

51

Las motosierras o sierras de cadena para la tala de rboles deben poseer

52 dispositivos de seguridad, defensas para las manos, frenos de cadena y
cadena bien afilada.
CONTAMINANTES
Se arbitran los medios necesarios para minimizar los efectos nocivos
que produzcan a los trabajadores, los procesos que se desarrollen en el
53 lugar de trabajo, la contaminacin del ambiente con gases, vapores,
humos, nieblas, polvos, fibras, aerosoles, contaminantes biolgicos o
emanaciones de cualquier tipo?
54
55
56
57
58

Se han adoptado los niveles permisibles para los siguientes

contaminantes fsicos y qumicos?
Carga Trmica
Ambientales
Iluminacin
Nivel Sonoro

Se utilizan solamente los productos agroqumicos cuyo uso est

59 permitido por la Autoridad Competente, cumpliendo con las normas de
procedimiento emanadas de la misma, para su empleo?
RIESGOS ELCTRICOS
Cumplen las instalaciones elctricas con la reglamentacin de la
60 Asociacin Electrotcnica Argentina? (Es de aplicacin supletoria la
normativa establecida por el ENRE).
61

Cuentan los equipos elctricos con conexin a tierra instalada conforme

X
a la normativa aplicable segn el Art.18, Dec 617/97?

RS-06

Pgina: 3

X
X
X
X

Art. 15 a) Dec.617/97
Art. 15 inc b) Dec.617/97
Art.15 inc.c) Dec.617/97
Art.15 inc.d) Dec.617/97

Art. 16 Dec. 617/97

Art.18 Dec.617/97 - Art.

9, inc. d), Ley 19587
Art.19 Dec.617/97

Anexo II, Cap. 8, Dec.

Art. 61, Cap. 9, Anexo
Anexo IV, Cap.,
Anexo V, Cap. 13,

Los trabajos de mantenimiento o limpieza de equipos o de instalacin

62 elctrica son realizados exclusivamente por personal capacitado y
debidamente autorizado por el empleador para su ejecucin?
63

Existen procedimientos de trabajo seguro sobre instalaciones elctricas

en el que consten operaciones de corte y restauracin de energa?

Art.20 Dec.617/97 - Art.

9, inc. k), Ley 19587

Art.20 inc.a)y b)
Dec.617/97

En sectores con presencia de concentraciones de polvos vegetales o

almacenamiento de lquidos inflamables, capaces de producir incendios
64 o explosiones, los motores, disyuntores, conductores elctricos, los
X
tableros y cualquier otro elemento elctrico que pueda provocar chispas,
son de materiales para atmsferas explosivas?

Art. 21 Dec.617/97

Estn convenientemente aislados los motores, disyuntores,

conductores elctricos, los tableros y cualquier otro elemento elctrico?
65
Estn protegidos y aislados contra la lluvia los materiales elctricos que
requieran estar expuestos a la intemperie?

Art. 22 Dec.617/97

Art. 23 Dec.617/97

Art.24 inc.a) Dec.617/97

Art.24 inc.b) Dec.617/97

Art.24 inc.c) Dec.617/97

La tensin de seguridad en las cercas elctricas es la estipulada por el

ENRE?
MANEJO DE MATERIALES
Se procede, en las operaciones de manejo manual de materiales, de
67
acuerdo con lo siguiente?:
Reemplazando, en donde las condiciones de trabajo as lo permita, el
68 manejo manual por la utilizacin de elementos auxiliares para el
transporte de cargas.
Informando al personal de las tcnicas correctas para el levantamiento y
69
manejo de materiales en forma manual.
66

Proporcionando al trabajador los elementos y/o equipos de proteccin

personal o dispositivos que eviten el contacto directo entre las personas
70
o parte de su cuerpo con estos elementos al manejar o transportar
materiales qumicos u otros elementos agresivos para las personas.
SILOS
71 Renen los silos las siguientes condiciones?:
Estar montados sobre bases apropiadas para su uso y construidos de
forma tal que garanticen la resistencia a las cargas que tengan que
72
soportar y los apoyos protegidos contra impactos accidentales, en reas
de circulacin vehicular.
Contar con guardahombres en las escaleras exteriores verticales de
73
acceso, a partir de los DOS (2) metros de altura.

Art.25 inc.a) Dec.617/97

Art.25 inc.b) Dec.617/97

74 Estar protegidas las aberturas, a fin de evitar cadas de los trabajadores.

Art. 25 Dec.617/97

Se cumplen con los siguientes requisitos para el desarrollo de las tareas

de los trabajadores en los silos?:
Ventilar el silo, previo al ingreso, a los efectos de lograr una atmsfera
76
apta.
77 Proteger las aberturas de descarga e interrupcin del llenado.
Proveer de los elementos y/o equipos de proteccin personal (tales
78 como cinturn de seguridad y cabo de vida sujeto a un punto fijo
exterior) adecuados a las tareas a realizar.

75

Art.26 inc.a) Dec.617/97

Art 26 inc.b) Dec.617/97

Art.26 inc.c)

79

Disponer la permanencia de una persona que, desde el exterior del silo,

pueda auxiliar al trabajador en caso de necesidad.

Art. 26 inc. d) Dec.617/97

80

Instrumentar las medidas de precaucin a fin de evitar la ocurrencia de

incendios y explosiones durante el desarrollo de las tareas.

Art.26 inc.e) Dec. 617/97

No destrabar ni demoler las bvedas que se formen por compactacin o

81 humedad del material almacenado dentro de un silo o galpn,
ubicndose debajo o encima de las bvedas.

Art.26 inc.f) Dec.617/97

Art.27 Dec.617/97

82

Se asegura la estabilidad de las estibas de bolsas, a fin de evitar posibles

desplazamientos y lesiones a los trabajadores?

PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

Se almacenan los productos agroqumicos junto con productos
inflamables? Se utilizan materiales no combustibles para la
83 construccin de los depsitos de almacenamiento, ya sea de productos
inflamables o agroqumicos?. Es suficiente la ventilacin e iluminacin
para controlar los riesgos existentes?.

RS-06

Pgina: 4

Art.28 Dec.617/97

Se toman los siguientes recaudos durante la quema de rastrojos para

asegurar su control?, contemplando:
La no realizacin de quemas en das muy ventosos, con especial atencin
85
a la direccin de los vientos predominantes.
86 La realizacin previa de los cortafuegos pertinentes.
La designacin de una persona responsable mientras se realice la
87
quema, hasta que no queden restos de fuego.
Se emplean artefactos de iluminacin antideflagrantes en las cercanas
88 de materiales combustibles y donde se produzcan o acumulen polvos de
igual caracterstica?
Se controlan regularmente los acopios de materiales que produzcan
89
fermentacin y elevacin de la temperatura?
Cuentan las instalaciones y/o lugares de trabajo con la cantidad
necesaria de matafuegos y/u otros sistemas de extincin, segn las
90 caractersticas y reas de riesgo a proteger, la carga de fuego existente,
las clases de fuegos involucrados y la distancia a recorrer para
alcanzarlos?
Se ha prohibido la instalacin y uso de elementos de calefaccin fijos o
91 porttiles, elctricos o a gas, en aquellos recintos donde exista peligro
de explosin o incendio?
VEHCULOS
84

Art.29 inc.a) Dec.617/97

Art.29 inc.b) Dec.617/97

Art.29 inc.c) Dec.617/97

X

Art.30 Dec.617/97

Art.31 Dec.617/97

Art.32 Dec.617/97

Art.33 Dec.617/97

Los parabrisas y dems vidrios que formen parte de la carrocera

93 debern ser de seguridad y permitir una buena visibilidad desde y hacia
el interior del vehculo.

Art. 34 inc.a) Dec.617/97

Los frenos deben ser eficaces en funcin a la carga que en ellos se ha de

transportar y deben tener un freno de mano en buen estado.

Art. 34 inc.b) Dec.617/97

Deben poseer barandas laterales y traseras completas con una altura

95 mnima de 1,50 m, bancos y escalera que permitan el acceso o descenso
de los trabajadores.

Art. 34 inc.c) Dec.617/97

Los trabajadores se transportarn en forma separada de la carga.

Asimismo, los trabajadores no podrn estar de pie o sentados en un
96
lugar del vehculo que no haya sido destinado a tal fin, ni podrn pasarse
desde o hacia un vehculo en movimiento.

Art. 34 inc.d) Dec.617/97

Ningn vehculo debe aprovisionarse de combustible con el motor en

funcionamiento.

Art. 34 inc.e) Dec.617/97

Art. 34 inc.f) Dec.617/97

92

94

97

Cumplen los vehculos utilizados para el transporte de los trabajadores,

dentro de los establecimientos, con las siguientes exigencias mnimas?:

98 Los conductores deben poseer el registro habilitante correspondiente.

EXPLOTACIN FORESTAL
Se cumplen los siguientes requisitos antes de comenzar los trabajos de
99
desmonte o la tala de rboles?:
Prever algn tipo de vigilancia o la presencia de algn responsable que
X
100
imparta indicaciones.

Art 35 inc.a) Dec.617/97

Eliminar la presencia de malezas o tocones, macheteando estos ltimos

101 al ras para facilitar un trabajo seguro y una salida o escape rpido del
rea afectada ante la eventual cada de un rbol.

Art 35 inc.b) Dec.617/97

Prever y construir caminos de acceso y de salida o escape, adecuados al

riesgo de cadas o rodamiento de troncos, ramas o elementos pesados.

Art 35 inc.c) Dec.617/97

Se permite el ingreso a la zona de desmonte o tala sealizada de alguna

persona ajena a los trabajos? Cuando se proceda a derribar un rbol, los
trabajadores que no estn desarrollando directamente la operacin de
103
volteo, deben mantenerse a una distancia radial de seguridad igual al
doble de la longitud del rbol que ser talado y estar equipados con
cascos de seguridad.

Art. 36 Dec.617/97

Renen las motosierras las siguientes condiciones en las operaciones de

volteo o desrame?:
105 Estar bien afiladas.
106 Poseer embrague en buen estado de funcionamiento.
Disponer de parada de emergencia operativa, voluntaria e involuntaria,
107
(freno de cadena).

X
X

Art.37 inc.a) Dec.617/97

Art.37 inc.b) Dec.617/97

Art.37 inc.c) Dec.617/97

Poseer proteccin para las manos en el asidero (manija anterior de la

mquina) y en la empuadura (manija posterior).

Art.37 inc.d) Dec.617/97

102

104

108

RS-06

Pgina: 5

109 Poseer una funda protectora rgida para su traslado.

Estn los operadores de motosierra de cadena, equipados con los
110
siguientes elementos de proteccin personal?:
111 Casco de seguridad.
112 Protector visual tipo malla de acero.
113 Protectores auditivos.
114 Guantes.
115 Pantalones anticorte.
116 Calzado de seguridad.
117

Recibieron instruccin y entrenamiento los operadores de motosierra

de cadena sobre los siguientes aspectos de correcta utilizacin?:

118
119
120
121
122
123

Sistemas de seguridad del equipo.

Posicin de los pies durante el corte.
Uso del equipamiento de proteccin personal.
Carga del tanque de combustible de la motosierra.
Accionamiento del arranque del motor.
Formas de corte segn tipo y estado del rbol.

124

Para las labores de poda o desrame, el empleador debe proporcionar los

siguientes elementos mnimos de trabajo y proteccin:

Escaleras adecuadas.
Trepadores.
Casco con barbijo.
Protector visual.
Guantes de puo largo.
Cinturn de seguridad.
Proteccin de lona para las piernas.
Calzado de seguridad.
Se han fijado o posicionado para evitar que rueden, los rboles o
133
troncos cados cuando existe pendiente?
Se encuentran programados los sistemas de arrastre y transporte de
134 troncos y ejecutados de tal forma que no generen riesgo para la
seguridad personal?
ANIMALES
125
126
127
128
129
130
131
132

135

Se encuentran aisladas las viviendas de los trabajadores de los galpones

X
de cra, boxes o establos con presencia de animales?

Se han implementado medidas que permitan sujetar y controlar los

movimientos de los animales en los tratamientos sanitarios,
136
vacunaciones, curaciones de heridas, tareas de descornado y otras que
exijan contacto del hombre con los animales?
Se encuentran los aperos en buen estado de conservacin para la
utilizacin de traccin animal?
Se han tomado las siguientes medidas de carcter general a fin de
138
prevenir la zoonosis?
a) Evitar el contacto directo del trabajador con la mucosa o sangre de los
139
animales y con sus excrementos.
137

b) Al finalizar tareas que lo pongan en contacto con animales, el

140 trabajador deber higienizarse, igual precaucin deber adoptar, antes
de fumar y de toda ingesta de alimentos o infusiones.
141

Se debe disponer de un lugar destinado para la ropa que estuvo en

contacto con los animales, a fin de evitar su contacto con la ropa limpia.

Se incinerarn los cadveres de los animales muertos por causa de

142 enfermedades contagiosas o desconocidas, evitando el contacto del
animal con el trabajador.
CAPACITACIN Y PROTECCIN A LOS TRABAJADORES
Se minimizan los riesgos en la fuente de trabajo?. Hasta tanto esto se
alcance, se ha provisto y capacitado en el uso de elementos de efectiva
143
proteccin personal a los trabajadores de acuerdo al riesgo a que estn
expuestos?

Art. 37 inc e) Dec. 617/97

X
X
X
X
X
X

Art.38 inc.a) Dec.617/97

Art.38 inc.b) Dec.617/97
Art.38 inc.c) Dec.617/97
Art.38 inc.d) Dec.617/97
Art.38 inc.e) Dec.617/97
Art.38 inc.f) Dec.617/97

X
X
X
X
X
X

Art.39 inc.a) Dec.617/97

Art.39 inc.b) Dec.617/97
Art.39 inc.c) Dec.617/97
Art.39 inc.d) Dec.617/97
Art.39 inc.e) Dec.617/97
Art.39 inc.f) Dec.617/97

X
X
X
X
X
X
X
X

Art.40 inc.a) Dec.617/97

Art.40 inc.b) Dec.617/97
Art.40 inc.c) Dec.617/97
Art.40 inc.d) Dec.617/97
Art.40 inc.e) Dec.617/97
Art.40 inc.f) Dec.617/97
Art.40 inc.g) Dec.617/97
Art.40 inc.h) Dec.617/97

Art.42 Dec.617/97

Art.43 Dec.617/97

Art.44 Dec.617/97

Art.45 Dec.617/97

Art.46 Dec.617/97

Art.47inc. a) Dec.617/97

Art.47 inc. b) Dec.617/97

Art.47 inc. c) Dec.617/97

Art.47 inc. d) Dec.617/97

Art.48 Dec.617/97

Art.49 inc.a) Dec.617/97

144 Se incluye en la capacitacin de los trabajadores los siguientes temas?:

145 Identificacin de los riesgos y su impacto en la salud.

RS-06

Pgina: 6

Normas de procedimiento para el uso y manipuleo de materiales,

maquinarias, herramientas y elementos de proteccin personal de
146
acuerdo al riesgo a que estn expuestos por el desempeo de la tarea
encomendada.
Nociones de primeros auxilios, cuando el riesgo a que el trabajador est
147
expuesto as lo amerite.
148

Se ha brindado capacitacin a todos los trabajadores de acuerdo a la

tarea que desarrollen y acorde al nivel educacional alcanzado?.

Art.49 inc.b) Dec.617/97

Art.49 inc.c) Dec.617/97

Art.50 Dec.617/97

REGISTROS
El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
149
415/02 Registro de Agentes Cancergenos?
El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
150
497/03 Registro de PCBs?
El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
151
743/03 Registro de Accidentes Mayores?

PLANILLA A

X
X
X

LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERGENOS (Resolucin SRT 415/02)

Marcar con una cruz en caso afirmativo

CDIGO SUSTANCIA

SI

40204

4 Aminobifenilo

40201

Aceites minerales (no tratados o ligeramente tratados)

40202

Alcohol isopropilico (manufactura por el mtodo de los

cidos fuertes)

40203

Alquitranes

40031

Amianto (asbesto)

40030
40205
40206

CDIGO

SUSTANCIA

SI

40054

Clorometil metil eter, grado tcnico en conjunto con bis

(clorometil) eter

40058

Cloruro de vinilo

40208

Cromo hexavalente y sus compuestos

40210

Gas mostaza

40211

Hematita, minera de profundidad con exposicin al

radon

Arsenico y sus compuestos

40212

Holln

Asfaltos

40213

Magenta, manufactura

Auramina, manufactura de

40130

Nquel y sus compuestos

40036

Benceno

40136

xido de etileno

40207

Bencidina

40216

Radon-222 y sus productos de decaimiento

40153

Silice ( inhalado en forma de cuarzo o cristobalita de

origen ocupacional)

40217

Talco conteniendo fibras asbestformes

40035

Berilio y sus compuestos

40214

Beta naftilamina / 2-naftilamina

40044

Cadmio y compuestos

PLANILLA B

DIFENILOS POLICLORADOS (Resolucin SRT 497/03)

Marcar con una cruz en caso afirmativo

Cdigo
10000
10001
10002
10003
10004
10005
10006
10007
10008
10009
10010
10011
10012
10013
10014
10015
10016
10017
10018
10019
10020

RS-06

Difenilos
Policlorados
Aceclor
Adkarel
Alc
Apirolio
Apirorlio
Arochlor
Arochlors
Aroclor
Aroclors
Arubren
Asbestol
Ask
Askael
Askarel
Auxol
Bak
Biphenyl,
Chlorinated
Chlophen
Chloretol
Chlorextol
Chlorinated
Biphenyl

Si

Cdigo
10022
10023
10024
10025
10026
10027
10028
10029
10030
10031
10032
10033
10034
10035
10036
10037
10038
10039
10040
10041
10042

Difenilos
Policlorados
Chlorinol
Chlorobifenyl
Chlorodifenyl
Chlorphen
Chorextol
Chorinol
Chorinol
Clophen
Clophenharz
Cloresil
Clorinal
Clorphen
Decachlorodiph
enyl
Delor
Delorene
Diaclor
Dicolor
Diconal
Diphenyl,
Chlorinated
Dk
Duconal

Si

Cdigo
10045
10046
10047
10048
10049
10050
10051
10052
10053
10054
10055
10056
10057
10058
10059
10060
10061
10062
10063
10064
10065
10066
10067

Difenilos
Policlorados
Eec-18
Elaol
Electrophenyl
Elemex
Elinol
Eucarel
Fenchlor
Fenclor
Fenocloro
Gilotherm
Hydol
Hyrol
Hyvol
Incior
Inerteen
Inertenn
Kanechlor
Kaneclor
Kennechlor
Kenneclor
Leromoll
Magvar
Mcs 1489

Pgina: 7

Si

Cdigo
10071
10070
10072
10073
10077
10078
10080
10079
10081
10082
10083
10084
10085
10086
10087
10088
10089
10090

Difenilos
Policlorados
Noflamol
No-Flamol
Non-Flamol
Olex-Sf-D
Orophene
Pcb
Pcbs
Pcb'S
Pheaoclor
Phenochlor
Phenoclor
Plastivar
Polychlorinated
Biphenyl
Polychlorinated
Biphenyls
Polychlorinated
Diphenyl
Polychlorinated
Diphenyls
Polychlorobiph
enyl
Polychlorodiph

Si

Cdigo
10092
10093
10094
10095
10096
10097
10099
10098
10100
10101
10102
10103
10104
10105
10106
10107
10108

Difenilos
Policlorados
Pydraul
Pyraclor
Pyralene
Pyranol
Pyroclor
Pyronol
Saf-T-Kohl
Saf-T-Kuhl
Santosol
Santotherm
Santothern
Santovac
Solvol
Sorol
Soval
Sovol
Sovtol

10109

Terphenychiore

10110
10111
10112

Therminal
Therminol
Turbinol

Si

10021

Chlorinated
Diphenyl

PLANILLA C

10043
10044

Dykanol
Educarel

10068
10069

Montar
Nepolin

10090
10091

enyl
Prodelec

SUSTANCIAS QUMICAS A DECLARAR (Resolucin SRT 743/03)

Marcar con una cruz en caso afirmativo

CANTIDAD UMBRAL
SI
(toneladas)
40214 2-Naftilamina y-o sus sales
0,001
40310 4,4 Metilen-Bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma pulverulenta
0,01
40220 4. Aminodifenilo y-o sus sales
0,001
40224 4-Nitrofenil 1,3-propanosultona
0,001
40308 Acetileno
5
40003 Acido clorhidrico (gas licuado)
25
40145 Alquilos de plomo
5
40207 Bencidina y-o sus sales
0,001
40315 Bromo
20
40053 Cloro
10
40221 Cloruro de dimetil carbamoilo
0,001
40304 Compuestos de nquel en forma pulverulenta inhalable (monxido de nquel, dixido de nquel, sulfuro
1
40317 Dicloruro de azufre
1
40314 Dicloruro de carbonilo (fosgeno)
0,3
40313 Diisocianato de tolueno
10
40222 Dimetilnitrosamina
0,001
40054 Eter bis (clorometlico), clorometil metil eter
0,001
40322 Etilenimina
10
40089 Fluor
10
40305 Formaldehido (concentracin >= 90 por 100)
5
40307 Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) y gas natura
50
40306 Hidrgeno
5
40311 Isocianato de metilo
0,15
40014 Metanol
500
40320 Naftas y otros cortes livianos
5000
40321 Nitrato de armonio
350
40136 xido de etileno
5
40309 xido de propileno
5
40312 Oxgeno
200
40301 Pentxido de arsnico, acido arsnico (V) y-o sus sales
1
40319 Policlorodibenzofuranos y policlorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD (*
0,001
40223 Triamida hexametilfosfrica
0,001
40303 Trihidruro de arsnico (arsina)
0,2
40316 Trihidruro de fsforo (fosfina)
0,2
40302 Trixido de arsnico, cido arsnico (III) y-o sus sales
0,1
40318 Trixido de azufre
15
(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional
con referencia a condicione especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores. La cantidad umbral se refiere aca
establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.
CDIGO SUSTANCIA

RS-06

Pgina: 8

EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD
SOCIAL. (http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)
N Legajo del Gremio

Nombre del Gremio

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS

1.
2.
3.

DATOS LABORALES DEL PROFESINAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

CUIT/CUIL/CUIP

Nombre y Apellido

Cargo
(h/m/r)

Representacin

Propio/Contrat
ado

Ttulo
Habilitante

N Matrcula

Entidad que otorg ttulo

habilitante

CARGO: H= Profesional deHigiene y Seguridad en Trabajo. M= Profesional de Medicina Laboral. R= Responsable de los datos del formulario en caso
que no sea ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. Y Seg. O Medicina Laboral.REPRESENTACION: Representacin Legal,
Presidente, VicePresidente, Gerente General, Director General, Administrador General, Otros.

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta
declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

RS-06

Pgina: 9

FIRMA Y ACLARACION DEL RESPONSABLE DE HIGIENE Y

SEGURIDAD

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LOS DATOS DECLARADOS

RS-06

Pgina: 10