ANAMNESIS:

A) DATOS GENERALES:
a.-Datos de filiacin:
1.-Nombre: G.C.V.J.M.N.
2.-Edad: 28 aos.
3.-Sexo: M.
4.-Ocupacin: Vendedor ambulante.
5.-Grado de instruccin: Escuela especial de la Noria.
6.-Prodencia y direccin actual: Trujillo-La Unin 972 Aranjuez.
7.-Estado civil

: Soltero.

8.-Lugar que ocupa en la familia: 1/2

9.-Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo-Lazarte-26/01/1988.

b.-Motivo de consulta: Evaluacin psicolgica de Neuropsicolgica.

c.-Referente:
Su madre (EdithZaboya)
Su hermano (Cristian Zaboya)
d.-Fecha de estudio:
25-05 -2016
30 -05 -2016
03 -06 -2016
e.-Evaluadores:

Antonio Baca Namoc

Kimberly Cornelio Rojas
Lisbeth JulcaJulca
Enrique Matta Benites
Lenny Prez Peralta

B.-TRASTORNO O ENFERMEDAD ACTUAL: TEA TRASTONO DEL

ESPECTRO AUTISTA
a.-Tiempo de trastorno:10 aos.
b.-Forma de inicio:La madre del evaluado refiere que cuando el paciente
tena la edad de 18 aos visito el centro de rehabilitacin mostrndose l
evaluado callado, tmido; y adems presentaba otro tipo errado de
trastorno, pero en ese lugar le diagnosticaron el TEA , lo cual evitaba el
contacto visual y prefiera estar solo, tena dificultad para comprender los

sentimientos de otras personas o para expresar sus propios sentimientos,

tenga retrasos en el desarrollo del habla y el lenguaje, Repita palabras o
frases una y otra vez (ecolalia), conteste cosas que no tienen que ver con
las preguntas, le irriten los cambios mnimos, tenga intereses obsesivos,
aletee con las manos, meza su cuerpo o gire en crculos, reaccione de
manera extraa a la forma en que las cosas huelen, saben, se ven, se
sienten o suenan.
c.-Sntomas principales:
El evaluado muestra una alteracin del uso de mltiples
comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin
facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin
social; adems presenta una alta reciprocidad social o emocional.
El evaluado presenta un notable retraso del desarrollo del lenguaje
oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos
alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmicas); lo cual
le impide para iniciar o mantener una conversacin fluida con otras
personas que estn en su entorno
Su interaccin social es diferente.
Carece de empata.
Realiza movimientos estereotipados y repetitivos.
Incapacidad de autoconocimiento.
Capacidad de juego social alterado.
d.- Relato:
La madre del evaluadorefiere que comenz a presentar ciertos cambios
repentinos y profundos, cuando el evaluado cumpli un ao de edad
retrocedi completamente lo cual se mostr claramente un retraso en el
rea del descontrol de esfnteres, lloraba mucho durante el da y la noche,
su madre no poda manejarlo, a partir de los 2 aos lo llevo al psiclogo, all
le diagnosticaron que era un nio con retraso mental, llegando a tener
varios diagnsticos no asertivos, pero a pesar de eso la madre lo llevo a
colegio para nios especiales, donde curso su primaria siendo un nio
tmido, callado y aislado de todos sus compaeros de clases de ese
entonces; luego fue trasladado al colegio Manucci curso toda su secundaria
en el centro educativo presentando las mismas caractersticas cuando era
nio, la madre refiere que durante la secundaria solo una vez Jhan Carlos se
pele con uno de sus compaeros y por ello sola asistir ms frecuente al
psiclogo; despus nunca ms paso se volvi a presentar algn tipo de
violencia por parte del evaluado. cuando llego a cerca de los 18 aos de
edad, llego al mdulo bsico de rehabilitacin profesional, donde dieron con
su real diagnstico del TEA lo cual empez un adecuado tratamiento, que lo
ayudo a poder socializarse poco a poco, como empezar a trabajar (ventas
de dulces), a asearse adecuadamente, mejorando en su habla y lenguaje, a
sentirse ms independiente, a realizar ejercicios adecuados para poder
tener ms contacto con las personas que lo rodean, salir de casa sin que

alguien est pendiente de l porque con la ayuda de su tratamiento l ya se

orienta adecuadamente.

C.-HISTORIA PERSONAL:
a.-GESTACIN Y PARTO: El evaluado naci el 26 de enero del 1988; su
madre tena la edad de 30 aos y su padre 56 aos; la madre refiere que fue
parto seco y de forma natural, no fue atendida adecuadamente, ella indica
que hubo negligencia mdica, refiere que durante la gestacin no tuvo
ningn malestar, ni amenazas de aborto.
La madre refiere que no consuma ningn tipo de droga; en cambio el padre
consuma bebidas alcohlicas todos los das
La madre no lo pudo ver porque fue anestesiada, siendo el recin nacido
llevado a la incubadora por 15 horas, presentando un color morado, debido
a que tena el cordn umbilical enredado en el cuello.
b.-NIEZ: Su peso al nacer fue de 2.500Kg, su niez la pas mayormente
junto a su madre porque su madre por motivos laborales no viva con l ya
que viajaba constantemente por varias semanas a Lima; lo cual indica que
viva ms all que con su familia, a los 7 meses comenz a dar sus primeros
pasos y a los 9 meses ya caminaba, siendo a los 8 meses sus primeras
palabras como, por ejemplo, teta, mam, pap.
En cuanto a la parte social, el paciente fue un nio callado, sin conductas
agresivas; asisti al psiclogo varias veces a distintas terapias individuales.
c.-ESCOLARIDAD: La madre del evaluado refiere que a los 6 aos de edad
lo integr al colegio especial Manucci durante 1 ao, donde su conducta
era de forma pasiva sin problema alguno, en cuanto al entorno social el
paciente era una persona introvertida.
d.-ENFERMEDADES Y ACCIDENTES: EL paciente tuvo una lesin en el
tobillo, debido a que salt de un carro en marcha, ya que el vehculo no se
detuvo y lo estaba trasladando a otra ciudad; adems el paciente fue
asaltado y lo agredieron ahorcndolo para quitarle sus pertenencias, entre
ellas billetera, gorra, lentes y dinero.
e.-VIDA SEXUAL: El referente afirma que no tuvo una relacin sentimental
con ninguna persona y que actualmente el paciente tiene un amor
platnico, a la cual llama y visita constantemente.
f.-CAMBIOS DE RESIDENCIA: El referente menciona
aproximadamente cuatro a cinco cambios de residencia.

que

tuvieron

g.-SUEOS: El referente menciona que, el paciente tomaba pastillas para

poder dormir, pero hace 2 aos las dej de tomar, porque ya tiene un
horario establecido, duerme a las 11 o 12pm y se despierta a las 5.30am
aproximadamente de lunes a domingo.
Despus de almuerzo el paciente duerme aproximadamente 2 horas.
h.-HBITOS E INTERESES: Actualmente en sus tiempos libres se dedica a
vender caramelos en agencias de viajes provinciales y en las noches le
gusta mirar televisin, su programa favorito es al fondo hay sitio.
Pertenece a la religin Evanglica, asiste a una iglesia de la misma religin.

D.- HISTORIA FAMILIAR:

APELLIDO
S
Y
NOMBRES

EdidZab
olla

PARENTE
SCO

EDA
D

GRADO
DE
INSTRUCC
ION

madre

58

Secunda
ria
completa

Padre

84

Secunda
ria
completa

hermano

22

superior

OCUPACI
ON

Ama de
casa

Navarro

Cristian
Navarro

CONVIVE
NCIA

28 aos

ninguna

estudian
te

22 aos

OBSERVACION

Es una relacin
muy
slida,
siempre
est
atenta
a
sus
necesidades del
evaluado.
Es un padre muy
autoritario tena
en mente que
tratar a Jhan
carlos de una
manera
fuerte
es bueno para
que no sea una
persona
dependiente ni
dbil
Es el hermano
menor
del
evaluado l es
muy
comprensivo,
amable e incluso
ayuda
a
su
mam a vender
para que ella se
ocupe
de
su
hermano mayor

E.-HISTORIA SOCIOECONMICA:
La madre del paciente trabaja como vendedora en un quiosco y el evaluado
trabaja todos los das en la venta de dulces.

II.-EXAMEN MENTAL:
A.-Caractersticas generales del comportamiento:
1.-Apariencia general:
El evaluado aparenta la edad que refleja, denota limpieza y aseo personal,
es de contextura gruesa y estatura alta, posee tez morena, sus ojos son de
color negro, los cuales no presenta contacto visual con lo que le rodea.Su
cabello lacio, de color negro y corto, su vestimenta es acorde a la estacin y
al lugar en el que se encontraba.
Durante la entrevista el examinado hace poco contacto visual, tiende a
mirar y escuchar menos a los que estamos en su entorno y no responde a
las preguntas realizadas, muestra que no busca compartir con su entorno y
con las personas que estamos a su alrededor en lo cual a veces responde
con respuestas inusuales.
2.-Actitud:
El evaluado no responde a seales emocionales en la interaccin con l, ya
que no pueden prestar atencin a las seales sociales.
Sus expresiones faciales, movimientos y gestos son a menudo vagos o no
corresponden con lo que estn diciendo.
B.-EXPLORACIN DE LOS PROCESOS COGNITIVOS:
1.-Conciencia: El evaluado se encuentra en un estado de obnubilacin ya
que presenta una reducida capacidad de captacin del entorno.

2.-Orientacin: El evaluado se da cuenta del tiempo, el espacio y lugar

donde el que se encuentra.Estiempo se encuentra orientada en tiempo,
respondi correctamente a la fecha, hora, mes, ao y estacin; espacio est
orientado, tiene conocimiento del lugar, de su casa, distrito; Persona se
encuentra orientado, conoce quien es.
3.-Atencin:Presenta dificultades.
4.-Percepcin:No capta y precisa bien los estmulos que se le presentan.
5.-Memoria:Tienen muchos problemas con la planificacin motora, lo que le
impide tener una memoria a corto plazo adecuada.
Memoria inmediata: El examinado presenta un nivel de memoria no dentro
del promedio normal, siendo capaz de repetir una serie de nmeros que
consta de 6 dgitos.
Memoria Reciente:Puede fijar y repetir por ms de 1 minutos hasta 6
palabras.
Memoria Remota: Es capaz de recordar hechos pasados algunas veces.
6.-Pensamiento: Inters absorbente y excesivo por ciertos contenidos.
Rituales, pensamiento y actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a
gran lentitud en la ejecucin de tareas. Preocupacin por partes de
objetos, acciones, situaciones o tareas, con dificultad para detectar
totalidades coherentes.
Curso: No presenta rapidez en la asociacin de ideas y concatenacin de las
mismas se presentan en forma no lgica y la mayor parte del tiempo no
coherente.
Contenido: l contenido de su pensamiento gira en torno a las evaluaciones
continuas que se le realizan.
Pensamientos irracionales
7.-Lenguaje: En el rea del lenguaje el evaluado presentan alteraciones falta
de vocalizacin continua y fomentar la imitacin de sonidos y slabas en el
evaluado, que engloban tanto el lenguaje expresivo como el receptivo. La
disfuncin del lenguaje ms caracterstica en l, es la que afecta al rea
semntica.
8.-Inteligencia: En esta rea, falta de flexibilidad mental a pesar que cuente
con habilidades intelectuales evidentes.
C.-EXPLORACIN DE LA AFECTIVIDAD/ EMOCIONALIDAD:
No manifiestan espontneamente placer por la felicidad de los dems, ni
conductas como sealar o mostrar objetos u otros estmulos que pudieran
serles interesantes. Es ms evidente en los nios ms pequeos, o ms
afectados, manifestndose en sus dificultades en la atencin conjunta, en la
imitacin y en actividades de juego compartido con otros. Cuando hay
menor afectacin, se manifiesta en la dificultad para compartir temas de
inters con otros.

D.-EXPLORACIN DE LAS CONDUCTAS SOCIALES:

Pueden mostrar muy poco o ningn inters por compartir; o estando
interesados en las relaciones sociales, carecen de la comprensin de las
convenciones de la interaccin social. Se vinculan con algunos adultos, no
con sus pares.
Incapacidad para participar activamente en juegos sociales simples, en su
preferencia por las actividades solitarias, o por implicar a otros en
actividades pero slo como herramientas. La conciencia de los otros est
muy afectada y puede carecer de todo concepto relativo a las necesidades
de los dems, o no percibir el malestar de otra persona.
E.-CONTROL DE IMPULSOS:
Presenta la molestia en el llanto, los gritos y las vocalizaciones o
verbalizaciones (no, djeme, auxilio, no quiere). En segundo lugar, se
observan reacciones motoras extremas (saltos, tirarse al suelo, agitacin de
brazos). En tercer lugar, puede aparecer agresin a personas (morder,
araar, patear, golpear), a s mismo (araarse, golpearse, batir la cabeza
contra el suelo o muralla) o al medio fsico (botar objetos, romper cosas). En
cada berrinche o pataleta podemos encontrar estos tres niveles de manera
diversa, aunque regular para cada nio.
Es importante que los padres observen y describan las manifestaciones de
cada nio. De esta manera es posible determinar la gravedad de la
manifestacin, ya sea por intensidad (mucha intensidad en todos los
componentes o mucha agresin y gritos) o por su duracin en el tiempo.
F.-JUICIO:
No se conocen con exactitud las causas, pero es probable que tanto el factor
gentico como el ambiental, desempeen un papel fundamental en esta
enfermedad.
Se ha descubierto que existen ciertos genes que estn relacionados con el
desarrollo del autismo. Adems, estudios realizados a personas con autismo
demuestran que tienen irregularidades en varias regiones del cerebro.
III.-RASGOS DE PERSONALIDAD:
El contacto visual puede estar ausente o, estando presente, puede resultar
molesto a las otras personas. Su expresin facial puede ser totalmente
inexpresiva o claramente inapropiada por su intensidad, variedad o por su
indefinicin, as como la postura del cuerpo y los gestos para regular la
interaccin, como negar con la cabeza, sealar con el ndice, gesticular con
las manos para apoyar los argumentos, encoger los hombros para expresar
dudas, y otros gestos expresivos como los de saludo o despedida.
-No responder o ser lentos en responder a su nombre o a otros intentos
verbales para obtener su atencin.

-No desarrollar o ser lentos en desarrollar gestos, como sealar y mostrar

cosas a otros.
-Arrullar y balbucear en el primer ao de vida, pero despus dejar de
hacerlo.
-Desarrollar el lenguaje a un ritmo tardo.
-Aprender a comunicarse usando dibujos o su propio lenguaje de seas.
-Hablar solamente con palabras sencillas o repetir ciertas frases una y otra
vez, pareciendo incapaces de combinar las palabras para formar oraciones
con sentido.
-Repetir palabras o frases que escuchan, una patologa llamada ecolalia.
-Usar palabras que parecen raras, fuera de lugar o que tienen un significado
especial conocido solamente por aquellos familiarizados con la forma de
comunicarse del nio.
IV.-EXAMEN AUXILIARES:
-Necesidad de ensearles y motivarles a actuar comunicativamente en el
medio social en el que viven y se desarrollan.
- Necesidad de ensearles a responder a contextos complejos.
-Tener en cuenta las caractersticas de desarrollo y el grado de afectacin de
cada persona para adecuar el programa de enseanza.
-Considerar que el objetivo de la educacin es que aprendan y se
desarrollen en un ambiente lo menos restrictivo posible y se preparen para
la vida en la comunidad.
V.-PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO:
DX FUNCIONAL:
Paciente de sexo masculino de 28 aos de edad, joven con TEA, ha
estudiado en colegio especial lo cual lo culmino, es soltero, vive con en
Trujillo La Unin 972 Aranjuez, naci en el hospital Lazarte, muestra 10 aos
con el trastorno en tratamiento, realizado por el colegio y por la
incorporacin al mdulo de rehabilitacin, se present en parte de todo su
desarrollo de vida con graves alteraciones a nivel de interaccin social,
comunicacin verbal y no verbal, es extremadamente sensible en cuanto a
la vista, el odo, el tacto, el olfato o el gusto (por ejemplo, puede negarse a
vestir ropa "que da picazn" y se angustia si se lo obliga a usarla),
experimentar angustia inusual cuando le cambian las rutinas, efectuar
movimientos corporales repetitivos, mostrar apegos inusuales a objetos, es
incapaz de iniciar o mantener una conversacin social, se comunica con
gestos en vez de palabras, desarrolla el lenguaje lentamente o no lo

desarrolla en absoluto, no ajusta la mirada para observar objetos que otros

estn mirando, no se refiere a s mismo correctamente, no seala para
dirigir la atencin de otras personas hacia objetos, repite palabras o
memoriza pasajes, como comerciales, no hace amigos con facilidad, no
participa en juegos interactivos, es retrado, es posible que responda al
contacto visual o a las sonrisas o puede evitar el contacto visual, puede
tratar a otros como si fueran objetos, refiere pasar el tiempo solo y no con
otros, muestra falta de empata, etc.
Al referirnos de la familia del evaluado, ellos refieren que el paciente le ha
sido difcil llevar su trastorno, ha sido una lucha constante, pero que ha
valido la pena ya que ven su mejora, como persona, refieren que es una
persona buena, incapaz de lastimar a alguien o hacerle dao, la madre
presenta preocupacin por los peligros del da a da pero siempre trata de
cuidarlo y hacerlo sentir bien.
Con respecto al entorno social, ha ido mejorando con las terapias que ha
recibe en el mdulo de rehabilitacin, lo cual le dio la oportunidad de
conocer amigos y llegar a tener un acercamiento.