Manejo de la va area en

el paciente peditrico
Dr. Ramiro Santos Lartigue
Otorrinolaringologa peditrica

Anatoma

Supraglotis

Glotis

Subglotis

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Diferencias entre un adulto

y un nio

Estructuras mas altas en la regin

cervical.
Epiglotis alta permite respirar y comer en
el R/N.
Laringe de un R/N es una tercera parte
de la del adulto.

Diferencias entre un adulto y

un nio

El proceso vocal es casi la mitad de la

glotis, en el adulto es una cuarta parte.
Cuerdas vocales miden 6 a 8 Mm. largo en
nios Vs. 20 Mm. en adulto
Subglotis mide 4.5 a 5.5 Mm. en nios Vs.
11 Mm. en adultos.

Fisiologa

Dos importantes funciones:

Proteccin de la va area

Fonacin.

Historia clnica

Valorar la urgencia de la situacin.

Valorar evolucin si es algo reciente o
progresiva.
Manejo de va area inmediato en casos
de signos de dificultad respiratoria aguda.
Estudiarse si no es agudo o progresivo.

Historia clnica

La edad del paciente nos puede indicar el

tipo de patologa.
Fluctuaciones en el estridor nos da la
pauta del sitio de estridor
Severidad en los sntomas, signos
asociados y factores precipitantes.

Examen fsico

Aleteo nasal.
Tiros intercostales.
Disociacin toracoabdominal
Aspiracin.

Retraccin Xifoidea.
Cianosis.
Llanto anormal.
Tos
Apneas.

Estridor

Es la emisin de una sonido audible

causado por turbulencia de aire emitido de
la supraglotis, laringe o traquea.
Su fase durante el ciclo respiratorio y sus
caractersticas nos ayudan a localizar el
sitio de la obstruccin.

Estridor

Origen en la supraglotis ocurre durante la inspiracin.

El estridor situado en la glotis tiende a ser bifsico, es
decir se presenta tanto en la inspiracin como en la
espiracin.
La subglotis presenta un estridor bifsico pero el
componente espiratorio es menos prominente que el
inspiratorio.
Si la obstruccin es traqueal el estridor es espiratorio.
espiratorio

Exploracin de Laringe

Laringoscopia indirecta
Microlaringoscopia.
Endoscopia: flexible (Nasofaringoscopio)
Rigida
Broncoscopa
Estudios radiolgicos

Exploracin endoscpica
Estridor

severo.
Estridor progresivo.
Estridor asociado a ataques cianticos,
apnea, disfagia, aspiracin.
Estridor que causa ansiedad importante
en los padres.

Endoscopio

Flexible 3mm.
Rgida en quirfano( Diferentes
telescopios de 0, 30, 90 grados).

Laringoscopia directa

Endoscopio flexible

Desrdenes Congnitos de la
Laringe
Exploracin Radiolgica:
AP
Lateral de cuello para tejidos blandos.
TC
RMN
Esofagograma

Estudios de imagen

Estudios de imagen

Patologa de la va area

Desordenes congnitos
Trauma laringeo:
Externos
Internos
Enfermedades inflamatorias
Enfermedades infecciosas

Desrdenes Congnitos de la
Laringe
10%

prematuros presentarn distres

respiratorio en las primeras horas de vida.
La mayora de los casos de distres son
por membrana hialina.
Slo <5% tendrn una anomala
congnita de la va area.
Valorar anormalidades faciales,
obstrucciones en nasofaringe y
orofaringe.

Laringomalasia
Origen

de la anomala en supraglotis

Anomala

congnita de laringe mas

frecuente(50 a 70 %).
Causa

ms comn de estridor en infantes.

Se debe a la flacidez de los tejidos larngeos

o a una probable inmadurez del sistema
neuromuscular.

Laringomalacia

Laringomalacia
Estridor inspiratorio, llanto normal, con un
desarrollo normal y buena salud en el infante.

Mejora dentro de los primeros 12 a 24 meses.

Diagnstico: Clnico Endoscpico.

Manejo: Posicin, quirrgico.

Laringomalacia

Parlisis de cuerda vocales

Puede presentarse unilateral o bilateral.

10% de los trastornos congnitos.
Parlisis Unilateral pueden ser
originadas por anomalas
cardiovasculares, cirugas de trax o ser
de origen desconocido.
Parlisis Bilaterales asociadas a
problemas neurolgicos.

Parlisis de cuerda vocales

Cuadro clnico unilateral presentan llanto

dbil, ataques de cianosis, tos y
aspiracin, estridor.
Bilateral presenta dificultad respiratoria.
Bilateral se realiza traqueotoma.
Unilateral se maneja conservadoramente,
o se medializa cuerda vocal.

Parlisis de cuerda vocales

Estenosis subgltica

Causa mas frecuente de obstruccin aguda

en anormalidades laringeas congnitas.
Dimetro menor a 4 Mm. en un nio a
trmino o menor de 3 Mm. en un prematuro
se considera estenosis.
Mejor pronostico que una estenosis
subglotica adquirida.

Estenosis subgltica

Manifestaciones ocurren en las primeras

semana presentando estridor bifsico, Croup
persistente antes de los 6 meses el cual
perdura hasta 3 semanas.
Manejo depende del grado de la estenosis
siendo la mayora de las veces conservador.
Tratamiento quirrgico: Dilataciones, LASER
de CO2, traqueotoma, reconstruccin

Estenosis subgltica

Trauma laringeo externo

Causa:Accidentes automovilsticos, heridas

por armas o trauma cerrado.
Mandbula ofrece proteccin
Signos Deformidad en el cuello, enfisema
subcutneo, dolor larngeo, crepitacin o
hundimiento sobre el esqueleto larngeo.
Diagnostico por historia clnica ,
endoscopa, radiografas.

Trauma laringeo externo

Trauma laringeo externo

Tratamiento
Paciente sin dao en la mucosa y sin dificultad
respiratoria conservador.
Paciente con dificultad respiratoria restablecer la
va area, descartar lesin cervical.
La reparacin dentro de las primeras 48 horas
posterior al dao; para evitar contraccin por
cicatrizacin.

Trauma laringeo interno

Intubacin endotraqueal
90% en nios con estenosis subglotica es
por intubacin endotraqueal prolongada.
Incidencia es de .9 a 8.3% posterior a
intubacin.
rea mas comn daada es la subglotis y
procesos vocales en glotis.

Trauma laringeo interno

No hay un limite de tiempo seguro para la

duracin de la intubacin.
Prematuros y neonatos toleran la
intubacin por periodos mas largos que
los nios mayores.
Polmero plastico(Silasti) o clorhidrato de
polivinilo son materiales seguros.
Presin menor a 20 cm. de H2O.

Trauma laringeo interno

Granuloma
postintubacin

Cicatriz en cuerdas
vocales

Factores que contribuyen a la

formacin de estenosis subglotica

Aplicar tubos de mayor tamao.

Movimiento del tubo
Intubaciones repetitivas
Falta de experiencia al intubar
Sondas nasogstricas
Reflujo gastroesofagico
Estado general del paciente.

Trauma laringeo interno

Otras causas de estenosis subglotica
Posterior a cirugas de laringe
Cirugas de urgencia
Radioterapia
Ingesta de custicos

Estenosis laringea
Cuadro clnico varia por la obstruccin y la
localizacin:
Estridor bifsico importante, disfona,
afona, infecciones repetitivas de va area
inferior, asintomtico.
Valoracin por TC o RMN y Endoscopa.
Determinar y corregir la causa que origino
la lesin antes de manejo quirrgico.

Enfermedad por reflujo

gastroesofagico

El reflujo puede causar o exacerba

patologas de la va area .
Enfermedades asociadas con ERGE son,
laringitis, laringoespasmos, Croup
recurrente, estridor, tos cronica.
Sospechar en pacientes con sntomas de
va area superior e inferior y mala
respuesta a tratamiento.

Reflujo gastroesofagico

La pepsina y el acido producen dao en la

mucosa laringea.
Asociacin de ERGE(78%) y reflujo reflujo
faringeo(56%) con estenosis laringea y
traqueal.
Manejo inicial de reflujo en pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico de
laringe y traquea.

Laringitis infecciosas
Croup o laringotraquetis

Edad: 6 meses a 3 aos (18-24 meses)

Sexo: masculino (2:1) femenino.
Predominio : otoo e invierno.
Etiologa: Virus Parainfluenza 1 y 2.
(75%).VSR,adenovirus,varicela etc.
Transmisin: contacto directo o exposicin a
secreciones nasofarngeas.

Croup o laringotraquetis
Cuadro clnico
Prdromos insidioso. (IVRS)
Tos metlica (perruna).
Febrcula
Estridor inspiratorio
Dificultad respiratoria.
Retraccin torcica
NO txico.
No disfagia

Croup o laringotraquetis
Tratamiento
La mayora no requiere tratamiento especfico.
Autolimitada en 3-5 das
Mantener tranquilo al nio.
Hidratacin
Humidificacin, Epinefrina racmica.
No antibiticos

Croup o laringotraquetis

Signo de lpiz, del

campanario o de
steeple.

Epiglotitis

Pone en peligro la vida.

Infrecuente
Edad: 2-7 aos.
Etiologa: H. Influenza b (90%)
Rpidamente progresiva

Epiglotitis
Cuadro clnico
Instauracin brusca.
Fiebre alta
Dificultad respiratoria
Disfagia intensa
Irritabilidad
Estridor inspiratorio suave

Epiglotitis
Diagnostico
Sospecha clnica
Observacin directa de las estructuras
supraglticas edematosas y la epiglotis
rojo cereza aumentada de tamao.
Laringoscopia
Radiografas

Epiglotitis
Lateral de cuello
Signo del pulgar
Edema de epiglotis
Distensin de
hipofaringe

Epiglotitis

Epiglotitis
Tratamiento
Intubacin naso u orotraqueal.
Antibiticos: ceftriaxona (100mg/kg/dia)
cefotaxima o ampicilina/sulbactam.
Extubacin habitualmente a 48-72 hrs.
previa laringoscopia.

Papilomatosis laringea

Ocasionada por el virus del papiloma

humano, subtipos virales ms comunes
6,11,16 y 18.
Puede localizarse en cualquier sitio.
Dos tipos: Infantil y adultos.
La presentacin infantil tiende a ser ms
agresiva.

Papilomatosis laringea

Adultos tienden a ser menos agresiva.

Reflujo es un factor agravante
(Metaplasia).
Malignizacin se ha relacionado a
subtipos 16 y 18.

Papilomatosis laringea

Papilomatosis laringea
Tratamientos mltiples:
Mdico:
Indol- 3 -carbinol, alfa interfern, acyclovir,
cidofovir, MMR, etc.

Quirrgico:
Reseccin fra
Uso de LASER