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ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Patol. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Patologa
R E V I S TA

E S PA O L A

D E

www.elsevier.es/patologia

ORIGINAL

Tumor de Wilms: estudio morfolgico,

inmunohistoqumico y gentico de un caso
de nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica
Julin Boix a , Rosa Noguera a , Ana P. Berbegall a , Susana Martn-Va
n a ,
Vanessa Prez-Alonso b y Samuel Navarro a,c,
a

Departamento de Patologa, Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espa

na
Servicio de Oncologa Peditrica, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa
na
c
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Clnico Universitario, Valencia, Espa
na
b

Recibido el 16 de agosto de 2015; aceptado el 30 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE
Tumor de Wilms;
Inmunohistoqumica;
Perl genmico

KEYWORDS
Wilms tumor;
Immunohistochemistry;
Genomic prole

Resumen El tumor de Wilms es el tumor renal primario ms frecuente en la infancia, y afecta

a uno de cada 10.000 ni
nos en Estados Unidos. Tpicamente se muestra como un tumor trifsico con componente epitelial, blastemal y estromal, pudiendo presentar reas de anaplasia
y diferenciaciones hacia otros tejidos. En cuanto a su gentica, se han descrito varios genes
relacionados en su desarrollo. En el presente trabajo se realiz un estudio anatomopatolgico, adems de uno pangenmico mediante el chip de single nucleotide polymorphism (SNP)
HumanCytoSNP-12. En el caso que se presenta se observ un tumor trifsico con diferenciacin
rabdomioblstica solo visible mediante tinciones inmunohistoqumicas. En cuanto a la gentica
molecular, en este tumor se observ una prdida de heterocigosidad sin cambios en el nmero
de copias (copy neutral loss of heterocigosity, CNLOH) que en el rea epitelial/mesenquimal se
localiza en el cromosoma 11 en el locus WT2, en concreto en p15.5-p15.1, y en el rea blastemal la observamos en 2 zonas distintas: p15.5-p15.1 y p15.1-p14.1; adems de una importante
ganancia en el brazo largo del cromosoma 8.
2016 Sociedad Espa
nola de Anatoma Patolgica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Wilms tumor: Morphological, immunohistochemical and genetic study

of a nephroblastoma with rhabdomyoblastic differentiation
Abstract Wilms tumor is the most frequent primary kidney tumour in childhood, affecting
one out of 10,000 children in the United States. It is usually a triphasic tumour with epithelial, blastemal and stromal components; however it can also contain anaplastic areas and

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: samuel.navarro@uv.es (S. Navarro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
1699-8855/ 2016 Sociedad Espa
nola de Anatoma Patolgica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de
nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007

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ARTICLE IN PRESS

J. Boix et al.
differentiation into other tissues. Many genes have been described related to its development.
In the present case, apart from the histopathology, we performed a pangenomic study using the
Single Nucleotide Polymorphism (SNP) HumnCytoSNP-12 chip. A triphasic tumour with rhabdomyoblastic differentiation, only visible by immunocytochemistry, was observed. A Copy Neutral
Loss of Heterozygosity (CNLOH) was present in the epithelial/mesenchymal area, located in
(p15.5-p15.1) and in the blastemal area in (15.5-15.1) and (15.1-14.1). An elevated expression
of genes in chromosome 8 was also found.
2016 Sociedad Espa
nola de Anatoma Patolgica. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All
rights reserved.

Introduccin
El tumor de Wilms es el tumor renal primario ms frecuente
de la infancia; afecta a uno de cada 10.000 ni
nos en Estados Unidos (supone el 85% de los tumores renales en edad
peditrica) y es el cuarto tumor maligno slido peditrico
ms frecuente en dicho pas1 .
Aproximadamente el 90% de los casos son espordicos; el
resto son o bien familiares o bien asociados a algn sndrome
(la mayora de los cuales se relacionan con una alteracin
en el gen WT1). Ms de dos tercios de los casos de tumor de
Wilms no pueden relacionarse con ninguna alteracin gentica, motivo por el que su estudio resulta tan importante2 .
A nivel histolgico, en el tumor de Wilms podemos diferenciar 3 componentes que intentan imitar los estadios de
la nefrogenia: el blastematoso, el epitelial y el estromal3-8 .
Nuestro objetivo en este trabajo es presentar un caso
sobre un tumor de Wilms trifsico con diferenciacin
rabdomioblstica desde el punto de vista morfolgico, inmunohistoqumico y molecular con tcnicas pangenmicas de
alto rendimiento.

Descripcin del caso

El caso presentado corresponde a una ni
na de 6 a
nos de edad
diagnosticada clnicamente de un tumor de Wilms en estadio iv (masa renal izquierda con adenopatas paraarticas
y metstasis pulmonares bilaterales). El estudio anatomopatolgico concluy que se trataba de un nefroblastoma
mixto de 12 cm de eje mximo con invasin vascular venosa
en vasos del seno renal y vasos extrarrenales. En los cortes
histolgicos te
nidos mediante hematoxilina-eosina podemos
encontrar 2 reas bien delimitadas: una zona compuesta
por tejido epitelial en la que podemos distinguir estructuras
tubulares, y entre estas estructuras tubulares clulas
de hbito mesenquimal que constituyen el componente
estromal, y una segunda rea en la que predomina el tercer
componente tpico de los nefroblastomas, el componente
blastemal. En cuanto al estudio inmunohistoqumico de
este caso, hecho mediante el sistema automatizado Autostainer link 48 Dako, podemos observar una diferenciacin
plurifenotpica tpica de los tumores embrionarios, observndose una mayor positividad de los marcadores en el rea
estromal, con la peculiaridad de que las citoqueratinas

(AE1/3) formaron un ribete lineal en la parte apical de los

tbulos y el antgeno epitelial de membrana (EMA) aparece
dbilmente positivo en la zona epitelial como una tincin
en gota o drop terminal. Tambin se observ positividad
para la vimentina, p53 (en el 10% de la celularidad), N-CAM,
desmina, WT1 con una positividad difusa, y las protenas
MyoD1 y miogenina, conrmando una diferenciacin rabdomioblstica que no se observaba en el estudio histolgico.
Por ltimo, respecto al estudio de la gentica molecular de este tumor realizado mediante un chip de SNP
(HumanCytoSNP-12 DNA Analysis BeadChip Kit, Illumina Inc.,
CA), observamos, tanto en el rea epitelial/mesenquimal
como en el rea blastemal, una delecin en la regin terminal del brazo corto del cromosoma 11, en 11p15.5, siendo
probablemente esta la alteracin gentica principal, causante de la oncognesis de este tumor, que siendo un tumor
trifsico presentar la misma mutacin gentica en sus
3 regiones.
Podemos destacar adems una prdida de heterocigosidad que en el rea epitelial/mesenquimal se localiza en
p15.5-p15.1 y en el rea blastemal la observamos en 2 zonas
distintas: 15.5-15.1 y 15.1-14.1 (g. 1).
Adems de esto, se observa tambin una importante ganancia de genes en el cromosoma 8 (representado
en verde), adems de mltiples deleciones (representadas en rojo) en ambas reas tumorales (g. 2).

Discusin
A nivel histolgico, el tumor de Wilms presenta de forma
clsica 3 componentes imitando los estadios de la nefrogenia: un componente blastematoso, un componente
epitelial y un componente estromal broctico o mixoide,
en el que podremos encontrar zonas de diferenciacin
musculoesqueltica1-9 . En el caso de nuestra paciente,
estos componentes se podan observar en 2 reas bien
delimitadas.
En cuanto al anlisis inmunohistoqumico del tumor de
Wilms, debido a la gran capacidad de diferenciacin de los
tejidos que lo componen, podemos observar positividad para
una gran variedad de marcadores: epiteliales, mesenquimales, neuroendocrinos o neuroepiteliales y blastmicos10-12 .
En este caso, el estudio inmunohistoqumico nos permiti
observar una zona con diferenciacin rabdomioblstica que

Cmo citar este artculo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de
nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007

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Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de nefroblastoma

B allele freq
0,0

0,25

0,5

B allele freq
0,75

Delecin

1,0

11 Mb
0 Delecin

p15,5 (WT2)

0,0

0,25

0,5

0,75

p15

1,0
p15,5 (WT2)

p15

CNLOH

p15
p15

p15,1

CNLOH

13,5
p15,1

p15

CNLOH
p14

p14,1

27
p13
p12

40,5

p11
q11
q11

54

q13
q13
q13

67,5

q13
q13
q14

81

q14
q14
q21

94,5

q22

q22

108,01

cromosoma 11

q23
q23
q23
q24

121,51

q24
q24
q25

135,01
2,20

1,10

0,00

1,10

2,20

Smoothed log R
rea epitelial/mesenquimal
delecin 11pter-p15,5
cnLOH 11p15,5-15,1

2,24

1,12

0,00

1,12

2,24

Smoothed log R
rea blastemal
delecin 11pter-p15,5
cnLOH (11p15,5-15,1)(15,1-14,1)

Figura 1 Alteraciones detectadas en el cromosoma 11 mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina). Se detect
una delecin en el brazo corto del cromosoma 11, seguida de una prdida de heterocigosidad sin cambio en el nmero de copias
en ambas reas de tumor y en el rea blastemal se detect, adems, otra prdida de heterocigosidad sin cambio en el nmero
de copias. El nmero de copias (intensidad de se
nal, LogR) representado en rojo y en azul la frecuencia de los alelos (B allele
frequency).

no se observaba en el estudio histolgico, lo que supone

un dato de inters, pues descrito que los nefroblastomas
con diferenciacin muscular tienen pobre respuesta a la quimioterapia y, sin embargo, un comportamiento favorable al
tratamiento quirrgico10,13 .
El caso expuesto fue tratado de forma convencional segn
el protocolo del Childrens Oncology Group (COG).
Por ltimo, respecto a la gentica molecular de este
tumor, an queda mucho por saber. Entre los genes y mecanismos conocidos encontramos: WT1, WT2, FWT1, FWT2,
nalizacin Wnt, la mutacin de
alteraciones en la va de se
CTNNB114-16 y la del gen WTX17-19 . En el caso de nuestra
paciente, observamos una alteracin en el locus gnico en
WT2. No est claro si es un nico gen de los que forman
este locus el responsable del aumento de probabilidades de
que se desarrolle un nefroblastoma, o si depende de ms

factores. A favor del imprinting, nos encontramos con

que, preferentemente en los nefroblastomas espordicos,
observamos una prdida del alelo materno. Alteraciones
del imprinting en el cromosoma 11p15 (WT2) se han
visto relacionadas con el sndrome de Beckwith-Wiedeman,
caracterizado por hemihipertroa, macroglosia, onfalocele
y visceromegalia3 , pero en nuestra paciente no vimos ninguna de estas anomalas fenotpicas. Esta alteracin en el
WT2 materno supone un aumento de IGF2, que se encuentra
codicado en esta regin 11p15 y siolgicamente tan solo
se expresa en el alelo paterno. Este incremento de IGF2 se
produce, por tanto, por una prdida del imprinting del alelo
materno, por lo que se expresa tanto el alelo materno como
el paterno, o bien porque se deleciona el alelo materno y
se duplica el paterno (disoma uniparental), dando el mismo
resultado3,12 .

Cmo citar este artculo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de
nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007

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18

17

16

15

14

blastemal
epitelial/mesenquimal

Figura 2 Alteraciones detectadas mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina) en el rea blastemal y en el rea
epitelial/mesenquimal, representadas arriba y debajo de cada ideograma, respectivamente. En las regiones cromosmicas en 8p
y 11q se detectaron una ganancia (en verde) y prdida de heterocigosidad (en gris y rojo) en ambas reas tumorales, adems de
mltiples peque
nas alteraciones en otros 10 cromosomas, mayoritariamente deleciones (en rojo).

Las mutaciones en el gen p53 son mucho ms frecuentes en los tumores de Wilms que presentan anaplasia
(y, por tanto, peor pronstico), pero tambin aparecen algunos casos cuya histologa resultara favorable, por lo que no
se utiliza como factor pronstico.
En el estudio gentico del tumor de nuestra paciente
observamos una delecin y, por tanto, prdida de material gentico en la regin terminal del cromosoma 11, en
concreto de la regin 15.5 (lo que considerbamos como
gen WT2) tanto en el rea epitelial y mesenquimal como en
el rea blastemal, y podemos considerar este evento como
el desencadenante para el desarrollo del nefroblastoma.
Tambin encontramos una diferencia entre estas 2 reas:
mientras que en el rea epitelial/mesenquimal vemos nicamente una CNLOH en p15.5-p15.1, en el rea blastemal la
detectamos tanto en la regin 15.5-15.1 como en 15.1-14.1.
La prdida de heterocigosidad como tal supone una prdida del alelo heterocigoto, quedando nicamente uno de
los alelos. En nuestro caso, nos encontramos con un CNLOH;
que equivale a una disoma uniparental sin prdidas en el
nmero de copias de los genes.
La relevancia de la prdida de heterocigosidad en determinadas regiones cromosmicas en el tumor de Wilms ya
ha sido estudiada en otras ocasiones, concluyndose que la

prdida de heterocigosidad en 1p y 16q supone un mayor

riesgo de recada y muerte, aunque histolgicamente el
tumor no presente rasgos de alto riesgo.
Se ha descrito que un 20% de los tumores presentan una
CNLOH en 16q, un 15% en 7p y un 10% en 1p, siendo en el
resto de cromosomas mucho menos frecuentes20-22 .
Existen otras mutaciones genticas potenciales. En un
estudio de 757 pacientes con tumores de Wilms y 1.879 controles los autores identicaron 2p24 y 11q14 como locus
genticos relacionados con la tumorignesis del tumor de
Wilms. Este anlisis incluye adems, como candidatos potenciales, otros loci, como 5q14, 22q12 y Xp2220 .
Por ltimo, en nuestro caso encontramos una ganancia
de genes en el brazo largo del cromosoma 8. Actualmente
encontramos muy pocos casos publicados que asocien una
ganancia gentica del cromosoma 8 con el tumor de Wilms,
haciendo estos referencia a trisomas en el cromosoma 8
o a una trisoma parcial del brazo corto del cromosoma 8.
En algunos casos se ha especulado que las anormalidades cromosmicas en clulas tumorales pueden reejar
mosaicismos somticos de bajo grado presentes desde la
formacin del cigoto, en vez de ser mutaciones somticas adquiridas. En el caso de la trisoma del cromosoma 8
se ha visto que en la paciente estudiada se trata de

Cmo citar este artculo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de
nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007

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Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de nefroblastoma

una trisoma en mosaicismo, solo presente 8 en algunas de
sus clulas, que se ha producido a partir de una alteracin
en la meiosis y, por tanto, en la formacin del cigoto, ya que
en el estudio mediante array SNP de las clulas tumorales
se ha observado una distribucin de los alelos del cromosoma 8 que no puede ser explicada mediante divisiones
mitticas22 .
Nuestro caso es, por tanto, un tpico tumor de Wilms
trifsico con diferenciacin estromal heterloga, caracterizado genticamente por la alteracin del locus WT2 en
las 3 reas, con ligera diferenciacin en cuanto a CNLOH y
presencia de ganancia del cromosoma 8.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Financiacin
El trabajo fue nanciado por la Red Temtica de Investigacin Cooperativa en Cncer (contrato RD12/0036/20),
na.
Instituto Carlos III, Madrid & ERDF, Espa

Conicto de intereses
No existen conictos de intereses.

Agradecimientos
A la Red Temtica de Investigacin Cooperativa en Cncer
(contrato RD12/0036/20), Instituto Carlos III, Madrid & ERDF,
Espa
na.

Bibliografa
1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins y Cotran.
Patologi
a estructural y funcional. 8.a ed. Barcelona: Elsevier
Saunders; 2010.
2. Scott RH, Stiller CA, Walker L, Rahman N. Syndromes and constitutional chromosomal abnormalities associated with Wilms
tumour. J Med Genet. 2006;46:705---15.
3. Shukrun R, Shakked NP, Dekel B. Targeted therapy aimed at cancer stem cells: Wilms tumor as an example. Pediatr Nephrol.
2013;29:815---23.
4. Li CM, Guo M, Borczuk A, Powell CA, Wei M, Thaker HM, et al.
Gene expression in Wilms tumor mimics the earliest committed
stage in the metanephric mesenchymal-epithelial transition.
Am J Pathol. 2002;160:2181---90.

5. Dekel B, Metsuyanim S, Schmidt-Ott KM, Fridman E, JacobHirsch J, Simon A, et al. Multiple imprinted and stemness genes
provide a link between normal and tumor progenitor cells of the
developing human kidney. Cancer Res. 2006;66:6040---9.
6. Metsuyanim S, Pode-Shakked N, Schmidt-Ott KM, Keshet G,
Rechavi G, Blumental D, et al. Accumulation of malignant renal
stem cells is associated with epigenetic changes in normal renal
progenitor genes. Stem Cells. 2008;26:1808---17.
7. Geisinger KR, Stanley MW, Raab SS, Silverman JF, Abati A.
Modern Cytopathology. United Kingdom: Churchill Livingstone;
2004. p. 612---3.
8. Satoh F, Tsutsumi Y, Yokoyama S, Osamura RY. Comparative inmunohistochemical analysis of developing kidneys,
nephroblastoma and related tumors: Considerations of their
hystogenesis. Pathol Intern. 2001;50:458---71.
9. Weirich A, Leuschnner I, Harms D, Vujanic GM, Trger J, Abel U,
et al. Clinical impact of histologic subtypes in localized nonanaplasic nephroblastoma tested according to the trial and study
SIOP.9/GPOH. Ann Oncol. 2001;12:311---9.
10. Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D, Kelsey A, Leuschner I, de
Kraker J. Revised International Society of Paediatric Oncology
(SIOP) working classication of renal tumors of childhood. Med
Pediatr Oncol. 2002;38:79---82.
11. Beckwith JB. National Wilms Tumor Study: An update for pathologists. Pediatr Dev Pathol. 1998;1:79.
12. Dome JS, Coppes MJ. Recent advances in Wilms tumor genetics.
Curr Opin Pediatr. 2002;14:5---11.
13. Maes P, Delemarre J, de Kraker J, Ninane JF. Fetal rhabdomyomatous nephroblastoma: A tumour of good prognosis but
resistant to chemotherapy. Eur J Cancer. 1999;35:1356---60.
14. Koester R, Ridder R, Kopp-Schneider A, Betts D, Adams V,
Niggli F, et al. Mutational activation of the beta-catenin protooncogene is a common event in the development of Wilms
tumours. Cancer Res. 1999;59:3880---2.
15. Waltzer LBM. The control of beta-catenin and TCF during
embryonic development and cancer. Cancer Metastasis Rev.
1999;18:231---46.
16. Eberhart CG, Argani P. Wnt signalling in human development:
Beta-catenin nuclear translocation in fetal lung, kidney, placenta, capillaries, adrenal and cartilage. Pediat Dev Pthol.
2001;4:351---7.
17. Major MB, Camp ND, Berndt JD, XianHua Yi, Goldenberg SJ, Hubbert C, et al. Wilms tumor supresor WTX negatively regulates
WNT/-Catenin signalling. Science. 2007;316:1043---6.
18. Ruteshouser EC, Robinson SM, Huff V. Wilms tumour genetics: Mutations in WT1, WTX, and CTNNB1 account for only
about one-third of tumours. Genes Chromosomes Cancer.
2008;47:461---70.
19. Rivera MN, Kim WJ, Wells J, Driscoll DR, Branningan BW, Han M,
et al. An X chromosome gene, WTX, is commonly inactivated in
Wilms tumor. Science. 2007;315:642---5.
20. Grundy PE, Breslow NE, Li S, Perlman E, Beckwith JB, Ritchey
ML, et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is
an adverse prognostic factor in favorable histology Wilms tumor:
A report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin
Oncol. 2005;23:7312---21.
21. Perotti D, Testi MA, Mondini P, Pilotti S, Green ED, Pession A,
et al. Renement within single yeast articial chromosome clones of a minimal region commonly deleted on the short arm of
chromosome 7 in Wilms tumours. Genes Chromosomes Cancer.
2001;31:42---7.
22. Valind A, Pal N, Asmundsson J, Gisselsson D, Mengelbier LH.
Conned trisomy 8 mosaicism of meiotic origin: A rare cause
of aneuploidy in childhood cancer. Genes Chromosomes Cancer.
2014;53:634---8.

Cmo citar este artculo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfolgico, inmunohistoqumico y gentico de un caso de
nefroblastoma con diferenciacin rabdomioblstica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007