E - 290-A-10

Prolapso genital
M Cosson
F Narducci
E Lambaudie
8 Occelli Resumen. - El prolapso pelvigenital es una entidad anatomoclnica que corresponde a la defi-
D Querleu ciencia de los sistemas de sostenimiento y suspensin de los rganos plvicos en la mujer, los
G Crpin cuales descienden a travs del orificio vulvovaginal. Pueden observarse todas las formas inter-
medias entre una anomala menor (no invalidante o asociada con signos funcionales que no
dependen del prolapso) y el prolapso integral exteriorizado tal como se describe en las referen-
cias clsicas. A esta exteriorizacin de los rganos plvicos pueden asociarse trastornos funcio-
nales urinarios como la incontinencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o nico
motivo de consulta, o trastornos funcionales anorrectales de tipo estreimiento o incontinencia
anal.
El tratamiento del prolapso constituido contina siendo quirrgico. Se trata de una ciruga pls-
tica de restauracin anatmica, pero sobre todo de una ciruga funcional. Su indicacin se esta-
blece considerando por una parte las mejoras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto
quirrgico y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios. Esta ciruga nunca es
urgente; antes de efectuarla, se debe proporcionar informacin completa a la paciente y con-
cederle un perodo de reflexin: en caso de indecisin por su parte o de escasa limitacin fun-
cional, se recomienda aplazar o desaconsejar este procedimiento quirrgico.
Con el fin de simplificar esta patologa compleja, en el presente artculo se estudian exclusiva-
mente los prolapsos, sin examinar detalladamente la fisiopatologa ni el tratamiento de los tras-
tornos funcionales asociados. Se comienza con una resea anatmica, para considerar luego la
fisiopatologa, la etiologa y la epidemiologa de los prolapsos.
O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: prolapso genital, ciruga del prolapso.

Introduccin -

colpocele posterior del segmento posterior,

o prolapso
que contiene el recto el fondo de saco de
(rectocele) o

El prolapso se define como cualquier saliente, permanente o Douglas (enterocele, douglascele o hernia intrarrectovagi-
con el esfuerzo, total o parcial, de las paredes vaginales en la nal) ; el rectocele debe diferenciarse del prolapso rectal inter-
luz vaginal. no exteriorizado a travs del orificio anal, el cual puede aso-

El prolapso pelvigenital constituye una entidad anatomocl-
nica que se origina en la deficiencia de los sistemas de soste-
nimiento y suspensin de los rganos plvicos en la mujer,
los cuales descienden a travs del orificio vulvovaginal. Las
formas anatmicas son variadas y presentan diversas aso-
ciaciones :
-
ciarse con un prolapso pelvigenital.
A estas variedades anatmicas se superponen, sin que exista
un paralelismo, diversos trastornos funcionales, especficos o
inespecficos, que constituyen el motivo de consulta. Se pue-
den observar todas las formas intermedias entre una anoma-
la anatmica menor (no invalidante o asociada con signos
funcionales que no se deben al prolapso) y el prolapso inte-

colpocele anterior o prolapso del segmento anterior, que

comprende en la mayora de los casos la vejiga (cistocele) y gral exteriorizado tal como se describe en las referencias cl-
rara vez la uretra (uretrocele);
sicas. La exteriorizacin de los rganos plvicos puede aso-
ciarse con trastornos funcionales urinarios como la inconti-
-

prolapso del segmento medio, que afecta en general al
tero (histerocele), aunque puede limitarse al cuello uterino
restante (tras histerectoma parcial) o en ausencia de tero, a
la cpula vaginal (eversin vaginal);
Michel Casson : Praticien hospitalier, ple de chirurgie gyncologique, maternit jeanne de
Flandres, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, centre hospitalier de Rouboix,
pavilion Paul Gell, 91, avenue julien-Lagoche, 59100 Roubaix, France.
Fabrice Narducci : Chef de clinique.
_
nencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o el
nico motivo de consulta, o con trastornos funcionales ano-
rrectales como el estreimiento o la incontinencia anal.
El tratamiento del prolapso contina siendo esencialmente
quirrgico. Se trata de una ciruga plstica de restauracin
anatmica, pero sobre todo de una ciruga funcional. Su
indicacin se establece considerando por una parte las mejo-
ras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto quirrgi-
co -cada vez menores gracias al progreso de la anestesia-
y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios.

ric Lambaudie : Interne gynecolagie.obstetque.

Bruno Occelli : Chef de clinique.
Gilles Crpin : Professeur
Denis Querleu : Professeur.
Centre Oscar Lambret, dpartement de
BP 307, 59020 Lille cedex, France.
Esta ciruga nunca es urgente; previamente se debe propor-
_
cionar informacin detallada a la paciente y concederle un
cancrologie gyncologique, 3, me Frdric-Combemale,
perodo de reflexin. En caso de indecisin por parte de la
paciente o de escasa limitacin funcional, el mdico debe
considerar la posibilidad de aplazar o desaconsejar este pro-
cedimiento quirrgico. Pese a los progresos de la obstetricia,
la frecuencia del prolapso genital y la incontinencia urinaria
de esfuerzo, aislados o asociados, no ha disminuido, incluso
ha ido en aumento. Ello podra explicarse por el incremento
de la esperanza de vida de la mujer en los pases desarrolla-
dos y por una mayor exigencia de calidad de vida.
Con el fin de simplificar esta patologa compleja, en el pre-
sente artculo se estudian exclusivamente los prolapsos, sin
examinar detalladamente la fisiopatologa ni el tratamiento
de los trastornos funcionales asociados. Se comienza con una
resea anatmica, para considerar luego la fisiopatologa, la
etiologa y la epidemiologa de los prolapsos. En la segunda
parte se exponen el examen fsico y las clasificaciones, antes
de presentar las exploraciones complementarias y los princi-
pios del tratamiento del prolapso.

Anatoma plvica [16.28.38.421

En los ltimos aos el enfoque de la anatoma plvica ha

evolucionado, al mismo tiempo que se ha llegado a un mejor
conocimiento de la fisiopatologa del prolapso y de la incon-
tinencia urinaria. La visin clsica del piso plvico y de los
ligamentos de suspensin del tero se ha enriquecido con la
consideracin de la funcin de las fascias plvicas y sus
refuerzos ligamentosos, concepto que contina evolucionan-
do con el desarrollo de un verdadero enfoque biomecnico
de la esttica plvica.
1 Esquema modificado de Querleu. Corte horizontal de la pelvis 1421. Sobre
la lnea media: 1. espacio retropbico; 2. vejiga; 3. tabique vesicouterino;
4. cuello; 5. fondo de saco rectouterino; 6. recto; 7a. espacio retrorrectal;
7b. espacio presacro. Lateralmente: 8. fosa paravesical; 9. fosa pararrectal.
Ligamentos: 10a. paracrvix; lOb. ligamento vesical lateral; 11. repliegue
rectouterino; 12. ligamento vesicouterino; 13. ligamento pubovesical;
14. arteria uterina y parametrio; 15. arteria umbilical.

FASCIAS (figs. 1, 2)
Las fascias son las capas de tejido conjuntivo que envuelven
las vsceras y los msculos. Los trminos exactos son adven-
ticia para las vsceras y epimisio para los msculos, pues la
denominacin de aponeurosis en sentido estricto se limita a
las lminas fibrosas de insercin muscular. Las fascias plvi-
cas estn representadas por las fascias viscerales (rectal,

vaginal, uterina, uretral y vesical) y la fascia del diafragma

plvico (antiguamente denominada aponeurosis plvica).
Su espesor es variable y se encuentran alteradas, sobre todo
en la lnea media, en caso de prolapso genital. Las fascias
viscerales y las fascias plvicas intercambian fibras en varias
zonas donde las relaciones anatmicas son estrechas, con el

consiguiente riesgo de lesin visceral durante la diseccin

quirrgica. Estas zonas constituyen puntos de conexin
dinmica entre el diafragma plvico y las vsceras: los pun- 2 Esquema modificado de Querleu. Vista esquemtica posterolateral de las
tos donde cada vscera atraviesa la fascia plvica, las zonas estructuras ligamentosas de la pelvis [42]. 1. Paracrvix; 2. parametrio; 3. re-
entre la vagina, la uretra y el cuello vesical, y entre la vagina pliegues rectouterinos; 4. ligamento rectal lateral; 5. ligamento vesicouteri-
no (pilar interno de la vejiga); 6. ligamento vesical lateral (pilar exter-
y el ngulo rectoanal. no de la vejiga); 7. urter.

LIGAMENTOS VISCERALES (figs. 1, 2) El ligamento genital es el ms potente y representa el princi-

Los ligamentos viscerales representan un refuerzo conjunti-
vo del tejido celular plvico; se encuentran en continuidad
con el tejido areolar y sobre todo con las fascias. No pueden
considerarse como ligamentos de tipo articular, sino como
zonas densas cuya insercin visceral se confunde con la fas-
cia perivisceral.Se modifican en estados patolgicos y pue-
den reforzarse mediante traccin quirrgica. El tejido celular
plvico puede compararse con una red: la traccin en un
punto acerca las mallas y hace ms densa la estructura.
Los ligamentos viscerales se dividen en dos grupos: los liga-
mentos laterales que acompaan las ramas terminales de la
arteria ilaca interna y los ligamentos sagitales que contienen
nervios del plexo hipogstrico inferior (plexo plvico).
Tericamente, los ligamentos laterales son tres: genital, vesi-
cal y rectal.
pal medio de suspensin del tero. Este ligamento genital
presenta tres partes continuas: el parametrio acompaa la
arteria uterina, el paracrvix (ligamento cardinal o parame-
trio de los clnicos) incluye un segmento cervical denso y un
segmento vaginal menos potente que suele denominarse
paracolpio o paravaginal. Este ligamento no es transversal;
nace de la pared dorsolateral de la pelvis como la ramifica-
cin de la arteria ilaca interna.
El ligamento vesical parece insertarse en el parametrio, del
cual se aleja con la arteria umbilical hacia adelante, en el punto
medio entre la pared y el tero, por fuera del urter; constitu-
ye el pilar externo de la vejiga o parametrio anterior.
El ligamento rectal se inserta mucho ms abajo en el seno
sacroilaco y constituye junto con la arteria rectal media y las
ramas nerviosas destinadas al recto, el alern del recto.

2
Los ligamentos sagitales estn constituidos por los pliegues
rectouterinos (ligamentos uterosacros) y por los ligamentos
vesicouterinos. Los pliegues rectouterinos contienen pocos
vasos, pero incluyen los nervios del plexo hipogstrico infe-
rior. Se insertan en un amplio abanico por dentro de los agu-
jeros sacros S2 a S4, contornean el recto intercambiando fibras
con la fascia rectal y el ligamento rectal lateral, bordean el
fondo de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) y se
insertan luego cerca de la lnea media, desde el istmo hasta el
fondo de saco vaginal, intercambiando fibras con la fascia
pericervical y el paracrvix. Los ligamentos vesicouterinos
unen la parte lateral del istmo y del cuello a la regin del
meato ureteral; constituyen el pilar interno de la vejiga.

PISO PLVICO (fig. 3)

El diafragma muscular plvico recubierto por su fascia divide
la pelvis en un piso intraplvico superior y un piso perineal.
Este diafragma es atravesado por la uretra al nivel del hiato
urogenital bajo el esfnter estriado, por la vagina en la unin
del tercio medio con el tercio inferior y por el conducto anal, e
intercambia fibras conjuntivas con la fascia de estas vsceras. 3 Esquema modificado de Querleu. Diafragma plvico, vista superior " ID="I85.68.10">142].
La fascia plvica recubre la cara endoplvica de los mscu- Estn seccionados la uretra, la vagina y el recto. 1. Parte interna y eleva-
los elevadores del ano y del msculo obturador interno, que dora del elevador del ano; 2. msculo obturador interno; 3. haz pubococc-
cubre la cara anterolateral de la pelvis y el msculo pirami- geo del elevador del ano; 4. espina citica; 5. msculo ileococcgeo que con-
dal que se inserta en el sacro por dentro de los agujeros tiene el ligamento sacroespinoso; 6. arco tendinoso de la fascia plvica.
sacros y sale de la pelvis por la escotadura citica mayor.
El elevador del ano est compuesto por dos partes: una
externa o esfinteriana y otra interna o elevadora.
La parte externa y esfinteriana (haces pubococcgeo, iliococc-
geo y coccgeo) se fija en la cara posterior del pubis, en la
aponeurosis del msculo obturador interno siguiendo una
lnea curva (el arco tendinoso del elevador) que se extiende
desde la espina citica hasta el orificio profundo del conduc-
to infrapbico. Los haces se dirigen oblicuamente hacia
adentro, hacia abajo y hacia atrs. Terminan por detrs en los
bordes laterales de las dos ltimas piezas del cccix y sobre
todo en el rafe anococcgeo. Esta parte externa y esfinteriana
comprime el recto de afuera hacia adentro y por lo tanto es
constrictora del recto.
La parte interna y elevadora es mucho ms estrecha que la ante-
rior y se inserta adelante en el pubis, por encima, hacia adentro
y por debajo de los haces ms internos de la pocin esfinteria-
na. Sus fibras se relacionan de adelante hacia atrs con el liga-
mento pubovesical, con el extremo proximal de la uretra, con el
borde lateral de la vagina que cruza en la unin del tercio
medio con el tercio inferior y por ltimo con el extremo supe-
4 Arco tendinoso de la fascia plvica (ATFP), arco tendinoso del elevador
rior de la porcin anal del recto. El elevador se adhiere consi- del ano (ATE), agujero obturador (AO) (vista lateral derecha) 1381.
derablemente a la pared vaginal. Estas fibras terminan esen-
cialmente en el esfnter anal y por detrs del recto. Ambos ele-
vadores se unen sobre la lnea media en el intervalo compren-
dido entre la vagina y el recto. Esta parte interna y elevadora
comprime la vagina y el recto y estrecha el diafragma plvico.
MEDIOS DE FIJACIN DE LA PELVIS (figs. 4, 5, 6, 7, 8)
Los medios de fijacin de la pelvis que pueden servir even-
tualmente como punto de anclaje en el tratamiento quirrgi-
co del prolapso genital son el ligamento longitudinal ante-
rior, el arco tendinoso de la fascia plvica y el ligamento
sacroespinoso o ligamento sacrocitico menor.
Al nivel del promontorio (borde anterior redondeado y
romo de la cara ventral de la primera vrtebra sacra), el liga-
mento longitudinal anterior (o ligamento vertebral comn
anterior) desciende sobre la cara anterior de la columna ver-
tebral y fija hasta la cara anterior de la segunda vrtebra
se
sacra. Segn Chazal et al, se caracteriza por su gran capaci-
dad de elongacin 110].
El arco tendinoso de la fascia plvica forma parte de la fascia
plvica. Es un refuerzo tendinoso que constituye en parte la 5 Pedculo vasculonervioso pudendo (PP). Espina isquitica (El) 138].
estrella de Roggie.
3

6 Pelvis (vista interna lateral derecha). 1. Msculo obturador interno; 2.
arteria pudenda; 3. ligamento sacroespinoso; 4. msculo ileococcgeo; 5.
vagina; 6. uretra; 7. ligamento longitudinal anterior; 8. sacro; 9. cara endo-
plvica ; 10. cara ventral; 11. recto; 12. snfisis pbica.
7 Vista lateral derecha del arco tendinoso de la fascia plvica derecha [38]. 1.
Vena ilaca externa; 2. nervio obturador; 3. conducto obturador; 4. pedcu-
lo obturador; 5. cintilla isquitica; 6. espina citica; 7. pedculo pudendo; 8.
pedculo del msculo obturador interno; 9. snfisis pbica; 10. msculo
obturador interno; 11. vejiga; 12. vagina.
8 Vista superior y lateral derecha de la cavidad plvica 1381. 1. Arco tendi-
noso de la fascia plvica; 2. arco tendinoso del elevador del ano; 3. conduc-
to obturador; 4. espina citica; 5. pedculo pudendo; 6. borde dorsal del liga-
mento sacrocitico menor; 7. columna sacrococcgea; 8. promontorio; 9. sn-
fisis pbica; 10. vejiga; 11. vagina; 12. ampolla rectal; 13. msculo obtura-
n3nr iJ1fPY1-1f1
La estrella de Roggie es el lmite lateral de la fosa paravesi-
cal. Resulta difcil diferenciarla del resto de la fascia plvica,
pues las ramas de esta estrella estn formadas por refuerzos
4
tendinosos, ms fciles de localizar mediante el tacto. El cen-
tro de la estrella se relaciona lateralmente con la espina citi-
ca. Los refuerzos tendinosos se encuentran dispuestos
siguiendo las ramas de esta estrella: el ligamento sacroespi-
noso ; el arco tendinoso del elevador del ano, que se dirige
lateralmente hacia adelante para insertarse a 2 cm del borde
anterior del agujero obturador y se relaciona lateralmente
con el msculo obturador interno y medialmente con el peri-
toneo plvico; la cintilla isquitica, visible sobre todo en su
parte dorsal, que se dirige hacia arriba para confundirse con
las fascias de los msculos piramidal y obturador interno y
que se relaciona medialmente con el peritoneo plvico y late-
ralmente con el msculo obturador interno.
El arco tendinoso de la fascia plvica se dirige hacia abajo y
hacia adelante para insertarse en la cara posteroinferior de la
snfisis pbica a la altura del ligamento pubovesical homo-
lateral. El tercio posterior de este arco tendinoso que parte de
la cara anterior de la espina citica se fusiona con el tercio
posterior del arco tendinoso del elevador del ano. Se relacio-
na lateralmente con el msculo obturador interno y medial-
mente con el peritoneo plvico. El arco tendinoso de la fas-
cia plvica tiene una longitud de 10 cm. Es particularmente
visible en su parte posterior, comn con el arco tendinoso del
elevador. Describe una curva cncava hacia arriba y hacia
adelante. Enva fibras que se dirigen hacia arriba y hacia
atrs y se unen con la cintilla isquitica en su tercio posterior.
Estas fibras forman un arco particularmente grueso, cncavo
hacia adelante, visible y reconocible al tacto, situado aproxi-
madamente 1 cm por encima y por delante de la espina ci-
tica y a 2 cm del pedculo pudendo que contornea el borde
posteroinferior de esta espina superior. El tercio medio del
arco tendinoso de la fascia plvica se encuentra en contacto
con el pedculo del msculo obturador interno, que nace en
los vasos ilacos internos. Este pedculo discurre entre el arco
tendinoso de la fascia plvica medialmente y la fascia del
msculo obturador interno lateralmente. Corta la trayectoria
del borde superior del arco tendinoso de la fascia plvica
unos 2 cm por delante de la prolongacin arciforme tendi-
nosa, que enva el arco tendinoso de la fascia plvica hacia la
cintilla isquitica de la estrella de Roggie, 3 cm por delante
de la espina citica. El pedculo del msculo obturador inter-
no enva ramos para vascularizar el grupo elevador del ms-
culo elevador del ano, es decir los msculos pubovaginal y
puborrectal. El arco tendinoso de la fascia plvica est cons-
tituido por un engrosamiento de las fibras de la fascia plvi-
ca. Cuando se busca disecarlo, no es posible individualizar-
lo. Est constituido por fibras que vienen por abajo de la fas-
cia del elevador del ano, por arriba en su tercio posterior por
fibras que provienen del arco tendinoso del elevador y sobre
toda su longitud arriba y lateralmente, por fibras que vienen
de la fascia del msculo obturador interno, y abajo y lateral-
mente por fibras que vienen de la fascia superior del dia-
fragma plvico.
El ligamento sacroespinoso o ligamento sacrocitico menor se diri-
ge hacia atrs y medialmente para insertarse en las dos lti-
mas vrtebras sacras y las dos primeras vrtebras coccgeas.
Tiene la forma de un tringulo de vrtice lateral cuya cara
anterior se relaciona con el peritoneo plvico y la cara poste-
rior con el borde inferior y la cara anterior del msculo coc-
cgeo, con el cual se relaciona estrechamente, sin que exista
un plano de diseccin entre ambas estructuras muscular y
fibrosa. Su lmite podlico est constituido por el msculo
ileococcgeo y su lmite ceflico por el msculo piramidal.
Epidemiologa
No se conoce bien la prevalencia del prolapso genital. En
Quebec, el prolapso urogenital representa el 13 % de las indi-
caciones de histerectoma y en Estados Unidos son la causa
de 500 000 intervenciones quirrgicas por ao. El riesgo acu-
mulado de ciruga por trastorno de la esttica plvica
aumenta con la edad y alcanza el 11,1 % a los 80 aos " ID="I87.3.14">141].
Samuelson et al " ID="I87.4.4">[45] estudiaron la incidencia de los diferentes
tipos de prolapso en una poblacin de 487 pacientes entre 20
y 59 aos. Encontraron una incidencia del 30,8 % de prolap-
sos, dentro de la cual el histerocele y el cistocele afectaban al
9,4 y al 22,4 % de las pacientes respectivamente. Sin embar-
go, slo en el 2 % de los casos el prolapso llegaba hasta la
vulva. Swift 111 realiz un estudio similar en 497 pacientes,
vistas en consulta de control y evaluadas segn la clasifica-
cin de la Sociedad internacional de continencia (In-
ternational Continence Society [ICS]) 191, y determin la inci-
dencia del prolapso en esta poblacin, comparando el esta-
dio del prolapso con el grupo de edad (cuadro 1). El inters de
este estudio es considerable, pues demuestra por una parte
la alta frecuencia del estadio I en el grupo de 18 a 29 aos,
que podra considerarse normal pues es asintomtico, y por
otra parte la progresin de la incidencia de los estadios avan-
zados con respecto a la edad, que constituye un factor de
riesgo bien establecido.
Otros factores de riesgo citados en las publicaciones son con-
gnitos, generales, traumticos fisiolgicos y yatrgenos.
Fisiopatologa y etiologa
FACTORES CONGNITOS
El prolapso urogenital produce principalmente en pacien-
se
tes multparas, pero tambin en mujeres nulparas 111. Al-
gunos autores lo atribuyen a una movilidad articular exage-
rada 1391 que puede asociarse con una anomala del tejido con-
juntivo (anomalas del colgeno, disminucin de la activi-
dad fibroblstica) 111. Esta anomala se observa sobre todo en
pacientes con enfermedad de Marfan o con sndrome de
Ehler-Danlos, en quienes la incidencia de prolapso es supe-
rior a la observada en la poblacin exenta de estas enferme-
dades " ID="I87.35.2">[1 .351. Otros autores relacionan el prolapso con una pro-
fundidad anormal del fondo de saco rectouterino (fondo de
saco de Douglas). Este fondo de saco anormalmente profun-
do que suele encontrarse en pacientes nulparas jvenes
podra explicar su predisposicin al rectocele 161. Esto implica
que las consecuencias de los traumatismos obsttricos (esti-
ramiento de ligamentos, desgarros musculares, denervacin
muscular, estiramiento y denervacin de los esfnteres) no
son los nicos elementos responsables de los prolapsos. As,
la asociacin de un traumatismo obsttrico, incluso menor,
puede agravar una anomala de la esttica plvica y explicar
la aparicin de un prolapso genital en la mujer joven.
Tambin se ha observado que una anomala de la curvatura
de la columna vertebral, en particular una prdida de la lor-
dosis lumbar, conlleva una mayor frecuencia de prolapso. En
el 91 % de los casos con esta anomala se observa un prolap-
so genital. Estas pacientes presentan un riesgo 3,2 veces ms
elevado que la poblacin general " ID="I87.52.6">134].
FACTORES GENERALES
Los factores de riesgo generales determinados en el estudio de
una cohorte de ms de 17 000 pacientes [33] son los siguientes:
-
la paridad (riesgo relativo [RR] 10,9 entre el grupo de
= aparicin de prolapso genital y de incontinencia urinaria.
nulparas y el grupo de multparas con por lo menos cuatro
hijos);
-
la edad (RR = 1,9 entre el grupo de 25 a 34 aos y el grupo
de 55 a 59 aos);
-
el peso (RR = 1,5 entre el grupo de pacientes con menos
de 51 kg y las pacientes con ms de 70 kg);
-
el ndice de Quetelet (RR = 1,3 entre el grupo con menos
de 20 y el grupo con ms de 28);
Cuadro I. - Distribucin de los diferentes estadios del prolapso
segn la edad (Sociedad internacional de continencia).
i I 1 ,
-
las broncopatas " ID="I87.68.4">crnicas 141,451;
-
el tabaco, que parece intervenir como factor de riesgo; en
su estudio, Mant et al [331 encontraron una diferencia casi sig-
nificativa (RR 0,78 [0,57-1,07]) entre la frecuencia de pro-
=
lapso en el grupo de pacientes antiguas fumadoras o que
fumaban por lo menos 15 cigarrillos al da y el grupo de
pacientes no fumadoras;
-
un antecedente familiar en la madre o hermanas, que
parece ser un factor predisponente de aparicin de prolapso
(RR de 3,2 y 2,4 respectivamente) " ID="I87.7 .7">lui.
FACTORES TRAUMTICOS
La explicacin fisiopatolgica ms clara en la gnesis del
prolapso urogenital es la disfuncin muscular y neuromus-
cular consecutiva a un parto 1241. Sin embargo, pareciera que
el principal factor predisponente del prolapso es el embara-
zo, ms que el tipo de parto o el peso del recin nacido " ID="I87.83.14">[1 . En
su estudio de 1990, Snooks et al sugirieron esta hiptesis al
encontrar una denervacin parcial del piso plvico asociada
con lesiones del nervio pudendo, ms acentuada en pacien-
tes con incontinencia anal y urinaria 1511. Otros estudios neu-
rofisiolgicos han confirmado estas observaciones " ID="I87.88.6">[19.49. so 55] al
demostrar que estos fenmenos se agravan cuando aumenta
la paridad. El parto puede provocar lesiones de las ramas
distales del nervio pudendo que inervan el esfnter externo
del ano y el esfnter de la uretra 11, que se manifiestan por
una prolongacin de su latencia motora.
El riesgo de incontinencia anal o urinaria aumenta significa-
tivamente despus del tercer parto, con respecto al riesgo
que presenta el primero o el segundo parto (cociente de pro-
babilidades 6,6 y 3,2 respectivamente) 1111. Adems, Gilpin
=
et al demostraron mediante un estudio histoqumico de
biopsias de msculo pubococcgeo una alteracin de las
fibras musculares en la parte posterior de msculo, que
puede ser atribuida a un fenmeno de denervacin parcial
del piso plvico. Esta denervacin fue significativamente
ms importante en pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo asociada o no con prolapso urogenital, en compa-
racin con un grupo de pacientes asintomticas (201.
Lukman y Sustersic y Kralj [2.5] estudiaron la repercusin de
las tareas rurales, arduas en algunos pases (porte de cargas
pesadas), que aumentan la presin intraabdominal y movili-
zan anormalmente las estructuras de sostn del
aparato
genitourinario, lo que aumenta significativamente la fre-
cuencia de prolapso urogenital en estas poblaciones. En otro
contexto, la prctica de ejercicios fsicos intensos induce
traumatismos fibromusculares localizados responsables de
Davis y Goodman encontraron un 2 % de incontinencia uri-
naria reciente grave en una poblacin de nulparas someti-
das a ejercicios fsicos intensos 1111.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS
Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario
despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y
funcionales. En estas modificaciones intervienen:
5
-

la reduccin del ndice de colgeno 1261;

-

la involucin de fascias y ligamentos 126];

-

la involucin de los msculos estriados plvicos;

-

la prdida del tono y la disminucin de la longitud de la

vagina, por efecto de la carencia estrognica.
En la mujer joven, la resultante de las fuerzas de presin
abdominal se dirige hacia el perineo posterior, en el sentido de
la traslacin de las vsceras durante el esfuerzo. En la meno-
pausia y en la mujer obesa, la relajacin de los msculos
extensores de la columna vertebral y de los msculos de la
pared abdominal provoca una acentuacin de la cifosis tor-
cica y de la lordosis lumbar. La pelvis se coloca en anteversin
y la cincha abdominal pierde tono. A causa de la anteversin
de la pelvis, la resultante de las fuerzas se dirige hacia la hen-
didura vulvar, lo que predispone al prolapso ~z9 (fig. 9).
Por otra parte, la ausencia de un tratamiento hormonal de
sustitucin no influye en la frecuencia de aparicin de pro-
lapsos genitales en las mujeres menopusicas " ID="I8 .18.7">[1 .54].
FACTORES YATRGENOS
La ciruga no provoca por s sola un prolapso genital. Tras la
histerectoma puede aparecer, en un plazo variable, un pro-
lapso o una incontinencia: en tales casos se considera la
hiptesis de lesiones traumticas preexistentes, a menudo
localizadas en un examen clnico prequirrgico cuidadoso.
De hecho, la histerectoma por lesin benigna aislada consti-
tuye un factor de riesgo de aparicin de prolapso, riesgo que
se multiplica por 5,5 cuando su indicacin es el tratamiento
de un prolapso ~3.
Algunas cirugas realizadas para corregir un prolapso pue-
den favorecer la aparicin secundaria de otro prolapso. Por
ejemplo, la ciruga cuyo objetivo es reforzar el comparti-
miento anterior puede debilitar el compartimiento opuesto
posterior. La colposuspensin de Burch provoca entre 27 y
29 % de prolapsos esencialmente posteriores, que requieren
correccin quirrgica secundaria [30.621.
Por otra parte, un fibromioma uterino voluminoso puede
mantener el tero en posicin abdominal y favorecer el esti-
ramiento de los ligamentos; por lo que su exresis puede
provocar secundariamente un prolapso genital.
La recidiva del prolapso a distancia de una correccin qui-
rrgica tambin puede explicarse por una ruptura del mon-
taje quirrgico, aunque en general se debe a un tratamiento
insuficiente o inadecuado, que no tuvo en cuenta un ele-
mento preexistente del prolapso, o a una estrategia quirrgi-
ca inadaptada. La ciruga por s misma puede ser yatrgena,
como en el ejemplo clsico pero prcticamente superado de
la ventrofijacin: esta operacin que consiste en fijar el fondo 10 Cistocele.
uterino a la pared abdominal anterior no slo es ineficaz
para prevenir el descenso con alargamiento atrfico del cue-
llo uterino, sino que provoca adems la abertura del fondo
de saco rectouterino, creando las condiciones para un ente-
rocele o un rectocele.

Examen del prolapso genital1

(figs. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) [5.48]
El examen clnico es primordial en la evaluacin del prolap-
so y debe ser metdico en el anlisis de las lesiones, sus cau-
sas y sus consecuencias para la paciente, y las posibilidades
de tratamiento. A continuacin se considera la anamnesis
para buscar factores predisponentes y evaluar la sintomato-
loga asociada; luego se trata el examen clnico esttico y
dinmico. En el presente artculo no se describe la evalua-
cin ni el tratamiento de los trastornos urinarios o anorrec-
tales asociados, y slo se detallan los sntomas buscados
11 Cistocele.
cada vez que sea necesario.

6
 tolerancia por parte de la paciente constituyen un elemento
predominante de la indicacin teraputica, tanto como los
signos funcionales y el examen fsico.
SINTOMATOLOGA ASOCIADA
La sintomatologa observada es variable. En relacin directa
con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuen-
te de peso o incluso la exteriorizacin de una tumefaccin
vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor
con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la

paciente debe sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas

con metrorragias o leucorreas.
El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una
sensacin de hiperpresin plvica agravada con la bipedesta-
cin, a veces dolorosa y que no desaparece con el decbito.
La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de
12 Cistocele. debilidad de los soportes de la uretra, especialmente en caso
de hipermovilidad uretral. Con la anamnesis se caracteriza
con mayor precisin esta incontinencia en trminos de facto-
res desencadenantes, importancia de las prdidas e incapaci-
dad ocasionada. En caso de cistocele, la paciente puede des-
cribir una disminucin secundaria de las prdidas urinarias
asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la
incontinencia. El cistocele suele acompaarse de disuria (difi-
cultad para la miccin, flujo de orina lento e intermitente que
requiere un esfuerzo) que puede desaparecer durante la
reduccin manual a veces necesaria para conseguir el vacia-
miento vesical. En este caso puede existir un residuo posmic-
cional, acompaado de polaquiuria diurna o nocturna.
El rectocele, sobre todo cuando es voluminoso, puede acom-
paarse de una dificultad para expulsar materias slidas,
proporcional al volumen del saco herniario. En la prctica, la
paciente se trata por estreimiento terminal. Algunas
pacientes con rectocele voluminoso pueden necesitar manio-
bras digitales para la evacuacin.
Tambin puede observarse incontinencia anal (gaseosa y/o
13 Rectocele. slida). Ello puede atribuirse a una cierta relajacin perineal
o esfinteriana, debida a lesiones de la parte esfinteriana del
elevador del ano (cuadro 11). Por ltimo, los trastornos sexua-
les secundarios al prolapso genital son raros.

EXAMEN FSICO
La exploracin fsica del prolapso
se lleva a cabo en la mesa
de examen ginecolgico. Incluye un examen esttico (aber-
tura vulvar, estado de exteriorizacin espontnea de los
rganos plvicos) y un examen dinmico (exteriorizacin o
incontinencia urinaria al hacer un esfuerzo o al toser). La
observacin simple se completa mediante varias maniobras:
traccin del cuello uterino con la pinza de Pozzi; contencin
con el espculo del elemento predominante del prolapso,

seguida de un esfuerzo de pujo para poner de manifiesto un

elemento menor o un eventual escape urinario (examen con
espculo desarticulable); evaluacin del tono, la contractili-
dad y la calidad del control de los elevadores del ano
mediante tacto vaginal con y sin esfuerzo de retencin (eva-
luacin perineal). En caso de prdidas urinarias se realiza la
14 Rectocele. Utilidad del tacto rectal en los rectoceles para eliminar un
maniobra de Bonney o incluso una prueba de Ulmsten. La
enterocele.
histerometra evala la longitud global del tero y con ello el
estiramiento del cuello uterino. Es indispensable llevar a
cabo una citologa sistemtica, el examen del aparato genital
ANAMNESIS
S
por tacto vaginal y el examen mamario.
La anamnesis constituye un tiempo esencial en el examen de El prolapso genital est constituido por la asociacin de
la paciente; consiste en buscar entre sus antecedentes mdi- diversas lesiones elementales. Cada una de estas lesiones
cos y quirrgicos factores especficos de riesgo de prolapso. debe observarse, identificarse y medirse:
Durante la anamnesis se precisa la importancia de la reper- -

el despliegue de la pared vaginal anterior (colpocele

cusin de la patologa para la paciente. Se valora la incapa- anterior) que afecta a la vejiga o cistocele (aspecto liso de la
cidad cotidiana originada por el prolapso o por la sintoma- cara anterior de la vagina) en la parte superior y a la uretra

tologa asociada: la frecuencia de aparicin, la importancia o uretrocele (aspecto estriado de la cara anterior de la vagi-
de su repercusin en las actividades de la vida diaria y la na) en la parte inferior;

7
15 Diferentes etapas del examen clnico de una paciente con un
Cuadro 11. - Cuadro de Baden y Walker [51.
-
el despliegue de la pared vaginal posterior (colpocele pos-
terior) que incluye el recto en la porcin inferior (rectocele) y
el fondo de saco de Douglas en la parte superior (enterocele).
Se observa hipermovilidad uretral durante el esfuerzo de
pujo cuando la uretra bascula hacia atrs. El meato uretral se
hace ms anterior. Esta hipermovilidad puede detectarse
mediante la prueba del hisopo (Q-tip). Se introduce el apli-
cador en el meato uretral cuando la paciente se encuentra en
reposo. Durante el pujo, el aplicador no debe inclinarse ms
de 30 con respecto al plano horizontal, ya que un ngulo
superior constituye un signo de hipermovilidad uretral.
Para un observador sin experiencia puede ser difcil identifi-
car los diversos elementos de un prolapso exteriorizado: un
cistocele voluminoso puede confundirse con un rectocele
voluminoso. En la prctica, esta dificultad puede evitarse
mediante una estrategia de examen sencilla:
-
En un primer tiempo se identifica el cuello uterino.
-
Todo lo que se encuentra por delante del cuello se deno-
mina cistocele, teniendo en cuenta el carcter excepcional
del uretrocele.
8
cistocele predominante, asociado con histerocele, sin rectocele.
-
Lo que se encuentra por detrs del cuello suele ser un
rectocele y rara vez un enterocele. El tacto rectal permite
diferenciarlos: en caso de rectocele no existe ninguna inter-
posicin entre la mucosa rectal y la mucosa vaginal; por
otra parte, el enterocele se agrava con la tos y puede con-
tener asas intestinales que se identifican fcilmente; la her-
nia peritoneal se reconoce mediante la prueba del pin-
zamiento.
-
El enterocele puede adoptar varias formas: el dolicodou-
glas, que provoca un desdoblamiento del tabique rectovagi-
nal, y el enterocele pediculado cuyo cuello se sita en el ter-
cio superior de la vagina en la cara anterior del fondo de
saco (fosita de Meigs). La distincin puede ser difcil cuando
el cuello se ampla y el enterocele pediculado se vuelve ssil;
esta ltima forma es la ms frecuente.
Pueden presentarse dificultades de interpretacin:
-
Un elemento accesorio del prolapso o una incontinencia
potencial pueden estar ocultos debido al efecto ovillo de
un rectocele o un cistocele
predominantes, y ponerse de
manifiesto al reducir el elemento predominante.
 16 Clasificacin del prolapso genital segn la Sociedad internacional de conti-
nencia 111.
A. Nueve puntos de medicin utilizados para la cuantificacin del prolapso genital:
dos en la pared vaginal anterior (Aa, Ba); uno en el cuello (C); uno en el fondo de
saco vaginal posterior (D); dos en la pared vaginal posterior (Bp, Ap); medida del
hiato genital (gh); medida del espesor de perineo (pb); longitud vaginal total (tvl).
B. Cuadro de tres entradas para la descripcin cuantitativa de prolapso genital.
Las cifras son negativas en los puntos ceflicos, con respecto al himen. Las cifras
son positivas para los puntos podlicos con respecto al himen.
C. Ejemplos de prolapso genital. A. Estadio IV poshisterectoma. El punto ms
distal de la pared vaginal anterior (Ba), el de la cpula vaginal (C) y el punto ms
distal de la pared vaginal posterior (Bp) se encuentran en la misma posicin (+8).
Los puntos Aa y Ap presentan una eversin mxima (+3). La longitud total de la
vagina es de 8 cm. El hiato genital mide 4,5 cm. El espesor del perineo es de 1,5
cm. b. Ausencia de prolapso genital (estadio 0) sin histerectoma. Los puntos Aa,
Ba, Ap y Bp se encuentran todos a -3, pues no hay prolapso. El punto corres-
pondiente al cuello se encuentra a 8 cm (-8) del himen y el punto del fondo de saco
vaginal posterior est 2 cm por encima, a 10 cm (-10). La longitud vaginal es de
10 cm. El hiato genital mide 2 cm. El espesor perineal es de 3 cm.

Unalargamiento hipertrfico (intravaginal) o atrfico CLASIFICACIN DE BADEN Y WALKER 11

(supravaginal) del cuello puede confundirse o asociarse con El examen clnico se lleva a la paciente en decbito
cabo con
un histerocele. asociando un esfuerzo de
dorsal, en posicin ginecolgica,
Pueden confundirse con un autntico prolapso una
pujo abdominal mximo (maniobra de Valsalva). El descen-
-

extensin mnima anterior o posterior de la vagina, un sim-
ple hiperlaxismo del cuello a la traccin, una abertura vulvar
aislada, un desgarro antiguo del perineo, un ectropin o un
divertculo uretral.
Una vez determinado el elemento anatmico prolapsado, se
debe cuantificar su importancia mediante las clasificaciones
so de los rganos genitales se evala con respecto al himen,
que constituye el punto de referencia. La clasificacin con-
cierne los cuatro segmentos genitales, es decir de adelante
hacia atrs: cistocele, histerocele (o prolapso de la cpula
vaginal tras histerectoma), enterocele y rectocele.
-

Grado 0: posicin normal del segmento estudiado.

existentes. -
Grado 1: descenso del segmento al punto medio entre su
posicin normal y el himen.
-

Grado 2: descenso del segmento hasta el himen.

Clasificaciones (lig.16) -

Grado 3: exteriorizacin del segmento por debajo del

Numerosos sistemas de cuantificacin del prolapso genital

plano del himen.
-

Grado 4: exteriorizacin mxima del segmento con res-

han sido elaborados tras la clasificacin de Baden y Walker 151.
Esta estadificacin inicial basada en la posicin de los dife-
rentes elementos del prolapso con respecto al himen sigue
siendo la clasificacin ms utilizada en la actualidad, tanto
en la prctica como en las publicaciones. No obstante, algu-
nos expertos consideraron que la reproducibilidad y la espe-
cificidad de la terminologa de Baden y Walker no eran satis-
factorias 191 y crearon un nuevo sistema de medicin para la
ICS basado en la medida en centmetros de la posicin de
nueve puntos vaginales y perineales con respecto al himen.
El nmero de clasificaciones de los prolapsos genitales es con-
siderable. La clasificacin francesa atribuye a cada uno de los
elementos anatmicos una estadificacin con respecto a la
vulva: el estadio 1 es intravaginal, el estadio 2 llega a la vulva
y el estadio 3 la sobrepasa. Esta clasificacin es sencilla y repro-
ducible, pero no ha sido validada y es imprecisa, por lo cual no
se la reconoce a nivel europeo ni internacional. A continuacin
se describen los dos sistemas de clasificacin ms citados, con
el fin de uniformizar la evaluacin del prolapso genital.
pecto al himen.
SISTEMA DE ESTADIFICACIN DEL PROLAPSO
DE LOS RGANOS PLVICOS " ID="I91.70.5">19.23}
El examen clnico se lleva a cabo con la paciente en decbito
dorsal en posicin ginecolgica, asociando un esfuerzo de
pujo abdominal mximo (maniobra de Valsalva). El descenso
de los rganos genitales se evala con respecto al himen, que
constituye el punto de referencia. La clasificacin concierne
los cuatro segmentos genitales, es decir de adelante hacia
atrs: cistocele, histerocele (o prolapso de la cpula vaginal
tras histerectoma), enterocele y rectocele. La evaluacin del
prolapso requiere la medicin en centmetros de puntos defi-
nidos en cada segmento, que se compara con una referencia
fija bien precisa. El himen constituye el punto fijo de referen-
cia que permite la cuantificacin del prolapso genital.
Esta clasificacin utiliza las medidas de nuevos puntos de
referencia.

9
Pared vaginal anterior (a =
anterior)
- Aa: punto situado en la parte media de la pared vaginal
anterior a 3 cm del meato uretral. Puede variar entre -3 y +3
con respecto al himen; -3 corresponde a la posicin normal de
la pared vaginal anterior y +3 al grado mximo de cistocele.
-
Ba: punto ms distal de la pared vaginal anterior con res-
pecto a Aa, situado por definicin a -3 cm en ausencia de
prolapso y que puede alcanzar un valor de +3 en caso de
eversin completa de la cpula vaginal en pacientes hister-
ectomizadas.
Cpula vaginal
corresponde al cuello uterino o a la cpula vaginal en
- C:
pacientes que han tenido una histerectoma.
-
D: punto que representa la posicin del fondo de saco
vaginal posterior o del fondo de saco rectouterino en las
pacientes sin antecedente quirrgico. Se confirma un alarga-
miento hipertrfico del cuello cuando el punto C es signifi-
cativamente mayor que el punto D. Esta medida no se efec-
ta en ausencia del cuello.
Pared vaginal posterior (p posterior)
= riesgo de dilatacin ureteral y repercusin renal. El colpocis-
- Ap: punto situado en la parte media de la pared vaginal
posterior, a 3 cm del himen. Puede oscilar entre -3 y +3 con
respecto al himen; -3 es la posicin normal de la pared vagi-
nal posterior y +3 corresponde al grado mximo del rectocele.
-
Bp: punto ms distal de la pared vaginal posterior con
respecto a Ap, situado por definicin a -3 cm en ausencia de
prolapso y que se vuelve positivo en caso de eversin com-
pleta de la cpula vaginal en pacientes histerectomizadas.
Otros puntos de referencia
- gh: dimetro del hiato genital.
- tvl: longitud de la vagina.
- pb: espesor del perineo al nivel del msculo elevador del
ano.
Las primeras mediciones efectuadas durante el examen cl-
nico son gh, pb y tvl. En el segundo tiempo del examen se
utiliza un espculo con valvas desarticulables para rechazar
la pared vaginal opuesta y facilitar la medicin de los pun-
tos anteriores (Aa y Ba) o posteriores (Ap y Bp). Los puntos
C y D se miden durante el esfuerzo mximo de pujo.
A partir de estas nueve medidas se clasifican los prolapsos
en 5 estadios que van de 0 a 4:
-
Estadio 0: no hay prolapso, todos los puntos se encuen-
tran ms de 3 cm por encima del himen.
-
Estadio I: todos los puntos se encuentran por lo menos
1 cm por encima del himen.
-
Estadio fi: el punto ms bajo se encuentra entre +1 y -1 cm
con respecto al himen.
-
Estadio III: el punto ms bajo se localiza ms de 1 cm por
debajo del himen, pero la longitud de la exteriorizacin es
por lo menos 2 cm menor que la longitud vaginal total.
-
Estadio IV: eversin completa de la vagina; la longitud
de la exteriorizacin corresponde a longitud vaginal total
(fig. 16).
Esta clasificacin de la ICS cuenta con el consenso interna-
cional desde hace cinco aos. Sin embargo, se basa en una
referencia clnica de la prctica anglosajona, los restos hime-
neales, que puede ser variable e inconstante.
Adems, se refiere a un conjunto de nueve medidas en cen-
tmetros, con localizacin de puntos anteriores y posteriores
cuya comprensin no es sencilla y cuya prctica es poco inte-
resante. La interpretacin de este cuadro de medidas no es
fcil y su utilizacin para clculos estadsticos o compara-
ciones de eficacia quirrgica es totalmente imposible. Por
otra parte, la medida de estos nueve puntos y el punto de
10
referencia constituido por los restos del himen no pueden
utilizarse para comparaciones radiolgicas, lo cual constitu-
ye el principal defecto de la clasificacin, dado el desarrollo
promisorio de la resonancia magntica (RM), que tiende a
convertirse en una exploracin estndar. Adems, estas
medias complejas conducen a una clasificacin simplificada
que proporciona una simple indicacin del nivel mximo del
prolapso medido con respecto al himen, sin evaluacin de
los otros segmentos del prolapso.
Por su parte, la clasificacin de Baden y Walker tiene las ven-
tajas de ser empleada como referencia en el mundo entero y
de ser muy prctica.
Estudios paraclnicos
Actualmente se recomienda realizar siempre un estudio uro-
dinmico para poner de manifiesto toda incontinencia uri-
naria asociada. La ecografa plvica puede ser til para eva-
luar el estado del tero y los ovarios y definir la va de acce-
so. Tambin puede solicitarse una ecografa renal o una uro-
grafa intravenosa en caso de prolapso de estadio IV, dado el
tograma era el examen de referencia y contina sindolo en
Estados Unidos. La RM, no obstante, lo reemplaza en la
actualidad. Con el estudio de las estructuras de sostn de los
rganos plvicos en RM [57], otros autores se interesaron en el
estudio dinmico del prolapso genital. Mestdagh et al [361
idearon un protocolo de RM que inclua maniobras de pujo.
Llevaron a cabo un estudio preliminar con el fin de definir
las normas anatmicas, morfolgicas y de prolapso de los
rganos y establecieron una clasificacin RM. Ello permiti
realizar un estudio de 47 pacientes en quienes se practic
una RM dinmica con pujo, con referencia a la lnea infrap-
bica-sacrococcgea en el plano sagital. Se encontr una buena
correlacin entre la clnica y la RM para el recto y la vejiga.
La RM subestim los cistoceles pero mejor el diagnstico
de los enteroceles con o sin contenido digestivo y el diag-
nstico de rectoceles anteriores. Cabe sealar que, pese a un
seguimiento corto (2 a 4 meses postoperatorios), el prolapso
de los rganos era ms frecuente tras un acceso vaginal en
comparacin con la va abdominal. Adems, en la RM post-
operatoria pueden definirse algunos materiales o tcnicas
quirrgicas, lo cual permitira la evaluacin cuantitativa y
cualitativa de la tcnica quirrgica.
En cuanto se refiere a la exploracin de los trastornos funcio-
nales digestivos contemporneos de un rectocele que forma
parte de un prolapso genital (tipo II), los resultados de los
estudios manomtricos y defecogrficos difieren poco de los
observados en el caso de rectoceles aislados (tipo 1) 111. Sin
embargo, existe una discordancia entre las constataciones cl-
nicas y las constataciones paraclnicas de la defecografa [27],
anlisis til en el estudio de la pared posterior, pero cuyo
papel es discutido ante el desarrollo de la RM dinmica.
Tratamiento no quirrgico
PESARIO
Este procedimiento no es totalmente obsoleto y puede pro-
ponerse a pacientes con un alto riesgo quirrgico con la fina-
lidad de aliviar las molestias durante el final de la vida. Se
trata de un anillo de caucho que se coloca bajo los rganos
genitales en la vagina, entre la cara posterior de la snfisis
pbica y la concavidad sacra. Tras darle forma de valo con
la presin de los dedos, el pesario se introduce en el plano
sagital, se coloca en la parte posterior del fondo de saco de la
vagina y por ltimo se levanta hacia la snfisis. Exige un
cambio cada 2 a 3 meses, irrigaciones vaginales peridicas y
vigilancia del cuello. Reduce la incapacidad funcional del
prolapso de estadio 2 y 3, pero es ineficaz en caso de relaja-
cin total del perineo y su tolerancia es mediocre a largo
plazo. Esta mala tolerancia a largo plazo, vinculada con
infecciones vaginales o lceras mucosas, lleva a optar por la
solucin quirrgica cada vez que sea posible y necesaria.
REEDUCACIN PERINEAL
En los estudios sobre la reeducacin perineal se destaca
sobre todo su efecto para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo del posparto. La reeducacin perineal
es eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo, siempre
y cuando las pacientes estn motivadas y continen los ejer-
cicios en su domicilio " ID="I93.12.5">137]. En los casos de prolapso con incon-
tinencia urinaria de esfuerzo predominante desde el punto
de vista funcional, la reeducacin siempre debe preceder a la
ciruga. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio pre-
ventivo eventual de este tratamiento con respecto al riesgo
de prolapso a largo plazo, en el posparto. Tampoco se ha
demostrado el beneficio de la reeducacin perineal en caso
de un prolapso instalado. La reeducacin se reserva para las
pacientes que desean evitar una agravacin demasiado rpi-
da de su sintomatologa, en ausencia de decisin quirrgica
o como consolidacin postoperatoria.
ESTRATEGIA QUIRRGICA
Los diferentes tiempos de las tcnicas quirrgicas se descri-
ben en los captulos sobre las tcnicas operatorias y no se
consideran en el presente artculo. La ciruga del prolapso
asociado o no con incontinencia urinaria de esfuerzo tiene
una indicacin precisa, la incapacidad funcional. El riesgo de
cirugas plsticas y funcionales es la posibilidad de reempla-
zar un motivo de insatisfaccin por otro. Por lo tanto, no
debe olvidarse que esta ciruga funcional puede provocar
algunos trastornos, tales como trastornos miccionales indu-
cidos, o dificultades sexuales. La validez de la indicacin y el
momento adecuado para la ciruga dependen de la calidad
de la anamnesis y del anlisis clnico de los sntomas y de las
lesiones y de su relacin causa-efecto. Teniendo en cuenta
estos factores, se puede esperar 80 a 95 % de buenos resulta-
dos anatmicos a corto plazo con cualquiera de las tcnicas
quirrgicas. Los resultados funcionales son ms aleatorios y
debe informarse a las pacientes sobre todas las ventajas e
inconvenientes a corto y largo plazo de las diferentes estra-
tegias quirrgicas propuestas.
t Eleccin de la va de acceso
La eleccin de la va de acceso depende de las condiciones
generales y locales, pero es tambin una eleccin de escuela.
Dadas las ventajas e inconvenientes propias a cada va de
acceso, se debe insistir ante todo en las polivalencias quirr-
gicas, que permiten proponer una gama de tcnicas y de vas
de acceso para cada caso particular. Esta polivalencia exige
el dominio de las diferentes tcnicas o por lo menos de las
diferentes vas de acceso.
Se supone que la va abdominal ofrece los resultados ms
duraderos a muy largo plazo y provoca menos cicatrices
vaginales, a expensas de un riesgo general ms importante,
por lo que suele proponerse a la mujer joven. Sin embargo,
segn el estudio aleatorizado de Jacquetin, la comodidad
vaginal es idntica tras el uso de la va abdominal o la va
vaginal, incluso en las mujeres jvenes [181. En el estudio alea-
torizado de Benson et al, el resultado es mejor despus de
utilizar la va abdominal ll, aunque esta constatacin con-
cierne sobre todo los resultados urinarios y no tiene en cuen-
ta los progresos aportados por las tcnicas de cabestrillo
suburetral por va baja.
La va perineal se indica principalmente a partir de la meno-
pausia, en mujeres con alto riesgo quirrgico, dadas las
mnimas consecuencias postoperatorias y en particular un
menor riesgo de tromboembolismo pulmonar en compara-
cin con las laparotomas, y en caso de obesidad patolgica,
por facilidad tcnica. Por ltimo, la nocin de recidiva orien-
ta hacia la utilizacin de una va de acceso diferente a la uti-
lizada inicialmente. Resulta difcil la reintervencin por va
alta, al igual que la intervencin por va baja, cuando la pri-
mera ciruga se efectu por esta va. nicamente en caso de
recidiva parcial o defecto obvio de la primera ciruga, vuel-
ve a emplearse la misma va ~2~. La rpida evolucin de los
materiales y la simplificacin de las tcnicas quirrgicas
seguramente cambiarn esta situacin en los prximos aos,
pero slo una evaluacin rigurosa y prolongada permitir
verificar los beneficios potenciales para las pacientes.
Va abdominal
Predominan la colposacropexia o promontofijacin. La col-
posacropexia posterior es una tcnica descrita por Huguier y
Scali para la correccin del prolapso (Huguier, 1957 y 1461),
que inicialmente se llev a cabo por laparotoma. Es la inter-
vencin de referencia para los prolapsos importantes en la
mujer joven, los prolapsos extensos despus de histerecto-
ma y los prolapsos recidivantes. Consiste en suspender el
cuello uterino, la cpula vaginal o el istmo uterino al liga-
mento longitudinal anterior por delante del promontorio en
la unin de L5 y Sl, mediante dos prtesis, una anterior y
otra posterior. Esta tcnica puede asociarse con diferentes
procedimientos como la histerectoma, la douglasectoma, la
miorrafia posterior o la colposuspensin de tipo Burch.
En el estudio de Occelli et al, el ndice de correccin del pro-
lapso genital por colposacropexia por va abdominal fue del
97,7 %, con un seguimiento promedio superior a 5 aos. Este
ndice vara segn las publicaciones entre el 86 y el 100 %,
con una perspectiva de 11 a 76 meses 11, 11, " ID="I93.98.9">17,2Z 25, 31, 47, 58, 59, 61] En la
serie de Occelli et al, exista adems una relacin muy signi-
ficativa entre ausencia de miorrafia posterior (prueba del
orden logartmico p < 0,01) o de douglasectoma (prueba del
orden logartmico, p 0,04) y la recidiva del prolapso. Estos
=
resultados confirman que la realizacin de una intervencin
completa, es decir asociando sistemticamente estas prcti-
cas a la colposacropexia disminuye significativamente el
riesgo de recidiva. Puede realizarse un procedimiento
incompleto, pero siempre debe discutirse con la paciente el
riesgo de recidiva para que ella conceda su autorizacin 141.
Otros autores comparten esta opinin, que permite dismi-
nuir en forma significativa el riesgo de recidiva del prolap-
so, en particular del segmento " ID="I93.111.6">posterior [2"1.591.
Actualmente, la colposacropexia se lleva a cabo mediante
laparoscopia como lo propuso la escuela de Clermont-
Ferrand l Los primeros resultados son comparables a los
obtenidos por va abdominal, segn lo observado por los
autores de este artculo en una serie de 83 pacientes, aunque
no se requiera un seguimiento ms " ID="I93.117.7">prolongado 1.
Va
vaginal
Para tratar todos los compartimientos por va vaginal es
necesario asociar diferentes cirugas. Clsicamente se asocia
la correccin del cistocele con la suspensin del fondo de
saco vaginal o del tero en caso de conservacin y la repara-
cin de los msculos elevadores del ano. Se han propuesto
numerosas tcnicas. A continuacin se describe la estrategia
quirrgica utilizada por el equipo de los autores desde hace
varios aos, con una reserva sobre la necesidad de un segui-
miento ms prolongado para evaluar estas tcnicas.
Para tratar el compartimiento anterior se puede proponer la
realizacin de un plastrn " ID="I93.129.5">vaginal 1111. El principio de esta tc-
nica es el soporte de la vejiga mediante una franja vaginal
(de 6 a 8 cm de largo y 4 cm de ancho) aislada a partir del col-
pocele anterior, que se deja adosada a la vejiga; esta franja se
suspende fijndola al arco tendinoso de la fascia plvica
11
mediante seis suturas laterales (tres de cada lado del plas-
trn). El plastrn fue propuesto como tratamiento curativo
para los cistoceles y asociado a la colpopexia de Richter;
constituye una solucin quirrgica al problema de las reci-
divas de cistocele despus del tratamiento vaginal del pro-
lapso por colpopexia sacroespinosa exclusiva (10 al 20 %,
segn Richter). Los resultados a corto plazo son prometedo-
res, pero es necesario contar con resultados a mediano y
largo plazo (24 a 60 meses) para poder afirmar la eficacia de
esta tcnica quirrgica.
De acuerdo con Richter, la colpopexia sacroespinosa permi-
te el tratamiento del segmento medio y posterior intraplvi-
co [21, 43]. Esta tcnica consiste en suspender la funda de sopor-
te vaginal al ligamento sacroespinoso. La fijacin a la vagina
puede realizarse mediante franjas vaginales tomadas del
nuevo fondo vaginal. Una condicin primordial es localizar
este fondo vaginal durante ensayos previos de suspensin,
para determinar el mejor resultado anatmico 1".
La plastia perineal posterior refuerza el compartimiento pos-
terior. Consiste en acercar ambos haces internos del elevador
del ano mediante una incisin vaginal posterior mediana
nica (sin incisin cutnea debido al riesgo de dispareunia).
Este acercamiento no se realiza con hilo no reabsorbible
como todas las otras tcnicas antes descritas, sino con un hilo
de reabsorcin lenta como la polidioxanona 111.
Para evitar el riesgo de dispareunia secundaria tambin
deben evitarse todas las tcnicas que asocien una reseccin
vaginal extensa o las tcnicas clsicas de compartimentaliza-
cin vaginal.
Las tcnicas por va baja presentan dos inconvenientes. El
primero se debe a la extensin de las cicatrices vaginales y el
segundo a la ausencia de prtesis sintticas que parecen per-
feccionar los resultados anatmicos a largo plazo. Este
segundo punto es objeto de numerosas investigaciones en
las que se utilizan prtesis de polipropileno, cuya tolerancia
ha mejorado considerablemente, prtesis reabsorbibles o
incluso xenoinjertos de colgeno. En los prximos aos
seguramente se producirn importantes innovaciones en
este terreno.
Estrategia quirrgica
Todas las va de acceso exigen el respeto de algunos princi-
pios generales.
Prolapso integral
Deben tratarse todos los elementos existentes. Es indispen-
sable tratar todos los elementos del prolapso anterior, medio
y posterior, especialmente si existen elementos de prolapso o
de incontinencia enmascarados, que en ausencia de trata-
miento constituyen un riesgo seguro de aparicin secunda-
ria. Todo elemento de prolapso asociado, incluso incipiente,
debe ser tenido en cuenta; ello explica la importancia del
estudio preoperatorio inicial y la bsqueda de trastornos
menores u ocultos. En estos casos, el tratamiento debe ser
completo, con una tcnica que asocie varios procedimientos
de suspensin e incluya a todos los segmentos del prolapso.
Prolapso parcial
En caso de prolapso parcial, la suspensin de uno de los seg-
mentos expone a una recidiva secundaria en uno de los ele-
mentos no tratados en forma preventiva. Este riesgo implica
tratar sistemticamente los segmentos de la esttica plvica
no patolgicos mediante tcnicas estandarizadas, o bien tra-
tar nicamente los elementos sintomticos del prolapso
exponiendo las pacientes a un riesgo secundario de recidiva.
El dilema consiste en exponer las pacientes a un riesgo de
recidiva de un elemento de prolapso no tratado preventiva-
mente o a una complicacin potencial del procedimiento
quirrgico sistemtico. Idealmente, este riesgo debe discutir-
12
se con la paciente para que ella intervenga en la decisin.
Algunas pacientes prefieren un riesgo de complicaciones
postoperatorias ms alto cuando el beneficio a largo plazo es
mayor, mientras que otras escogen una ciruga menos agre-
siva en un primer tiempo, con el riesgo de una reinterven-
cin en caso de revelacin secundaria de otro elemento del
prolapso. La eleccin es difcil ante la ausencia de evaluacio-
nes fiables y necesarias de los riesgos respectivos de estos
tratamientos. En estos casos de prolapso parcial, raros con la
excepcin de las recidivas de un tratamiento inicial insufi-
ciente, el deseo o la necesidad de evitar las secuelas suele
orientar hacia una propuesta de tratamiento de las lesiones
sintomticas exclusivamente. En estos casos de ciruga
incompleta es conveniente evitar toda correccin excesiva
del nivel tratado para disminuir el riesgo de descompensa-
cin secundaria de los elementos no tratados. Pueden prefe-
rirse los soportes o reparaciones de las fascias a las suspen-
siones, como en el caso de rectoceles sintomticos aislados
tratados por va endorrectal o vaginal.
Procedimiento urinario preventivo
El mismo dilema se presenta en caso de tratamiento quirr-
gico de un prolapso en ausencia de incontinencia urinaria
clnica preexistente u oculta. En la actualidad no existe una
evaluacin de los beneficios y riesgos de un procedimiento
quirrgico preventivo. Sin embargo, la tendencia consiste en
no efectuar ninguna intervencin preventiva y en advertir a
la paciente sobre el riesgo global de 10 a 20 % de aparicin
secundaria de incontinencia urinaria, que puede requerir un
tratamiento secundario. En este contexto, la realizacin del
estudio urodinmico no siempre facilita el tratamiento, pues
no se ha demostrado que la constatacin de una insuficien-
cia esfinteriana o de un simple defecto de transmisin tenga
ventajas prcticas en el tratamiento quirrgico.
Se debe mencionar separadamente el caso de las mujeres jve-
nes o que deseen un embarazo. La recomendacin principal
consiste en esperar al final de la carrera obsttrica para operar
y practicar una esterilizacin tubaria. Sin embargo, es posible
corregir quirrgicamente el prolapso de mujeres muy jvenes
con una incapacidad considerable, sabiendo que el riesgo de
recidiva es importante en caso de embarazo l2l. Se prefiere en
este caso una ciruga incompleta por va baja, como la ciru-
ga de Richardson sin abertura de la cavidad peritoneal, que
permite un parto eventual por va vaginal. Sin embargo, el
riesgo de recidiva es particularmente alto y puede propo-
nerse secundariamente una intervencin por va alta.
Conservacin del tero
La actitud clsica consiste en proponer sistemticamente la
histerectoma a aquellas pacientes en quienes se realiza un
tratamiento definitivo del prolapso genital. Este procedi-
miento suele ser sencillo, de bajo riesgo y rpido al comien-
zo de la intervencin; se prefiere una histerectoma subtotal
en caso de tratamiento por va alta para disminuir el riesgo
de rechazo secundario de las prtesis, pero por va baja se
lleva a cabo la histerectoma total y en ambos casos se asocia
una anexectoma, dependiendo de la edad de la paciente.
Siempre es posible proponer tcnicas que conservan el tero
a las pacientes jvenes o a quienes simplemente desean con-
servar el tero. Las tcnicas quirrgicas son las mismas inde-
pendientemente de la va de acceso. Debe advertirse a las
pacientes acerca de la dificultad de la vigilancia intrauterina,
en particular en el caso de que sea necesario tomar una
muestra de endometrio con un tero en situacin muy alta o
que presenta una angulacin patolgica. Asimismo, en caso
de histerectoma secundaria, la realizacin de una suspen-
sin uterina eficaz suele hacer imposible la utilizacin de la
va vaginal y complicar la va alta, con mayor riesgo de
lesin de un rgano contiguo y de recidiva del prolapso o de
incontinencia urinaria secundaria a la histerectoma.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cossan M, Narducci F, Lambaudie E,
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 290-A- 1 1002, 14 p.
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