Surez A.

ARTCULO DE REVISIN

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

Amaranto Surez1
1

Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E., Clnica de Oncologa Peditrica, Bogot, D.C., Colombia.

Resumen
El sndrome de lisis tumoral es una urgencia metablica caracterizada por alteraciones electrolticas
y acompaada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en los pacientes
que padecen neoplasias malignas con alta fraccin de crecimiento, o despus del inicio del tratamiento citotxico como consecuencia de la destruccin masiva de clulas tumorales y la liberacin de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la capacidad de excrecin
renal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevencin de la nefropata por cido
rico y la correccin de la acidosis metablica y las alteraciones electrolticas. El artculo revisa
la incidencia, la fisiopatologa y el tratamiento del sndrome de lisis tumoral en los nios.
Palabras clave: sndrome de lisis tumoral, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia,
insuficiencia renal aguda, nio.

Tumor lysis syndrome in children

Abstract
Tumor lysis syndrome is a metabolic emergency caracterizad by electrolyte alteration with or
without acute renal failure. It occurs mainly in patients with malignant tumors that have a high
growth fraction, or after citotoxic therapy, as a result of the massive degradation of malignant
cells and the release of high amounts of intracellular elements which exceed the capacity of renal
excretion. The objective of the treatment is the prevention of nephropathy due to uric acid deposits,
and the correction of metabolic acidosis and electrolyte alterations. This paper reviews the
incidence, the physiopathology, and the treatment of tumor lysis syndrome en children.
Key words: Tumor lysis syndrome, hyperuricemia, hyperkalemia, hypocalcemia, child, kidney
failure, acute.

Correspondencia:
Amaranto Surez, Clnica de Oncologa Peditrica, Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E
Av. 1 No. 9-85, Bogot, D.C., Colombia
Telfono: 3342477
asuarez@incancerologia.gov.co
Recibido: 08/10/04; aceptado: 09/11/04

31
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

Definicin e incidencia

Como consecuencia de la lisis de un gran nmero

de clulas malignas, debida a apoptosis o por la accin
de la quimioterapia, se presenta la liberacin rpida
de elementos intracelulares en cantidades que superan
la capacidad de excrecin renal, causando alteraciones
metablicas y disfuncin orgnica (1). La hiperuricemia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, acompaadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renal
aguda, pueden ocurrir individualmente o en combinacin y definen el trmino de sndrome de lisis
tumoral (2).

Aunque estn plenamente identificados los cambios

bioqumicos que caracterizan el sndrome, no exististe
uniformidad en los criterios utilizados en las publicaciones para incluir a los pacientes, lo que dificulta establecer su verdadera incidencia; la mayor informacin
se obtiene de los informes de pacientes con linfoma no
Hodgkin de alto grado y leucemia linfoblstica aguda,
en series que generalmente involucran a adultos y nios. Cohen y colaboradores (3), en su serie de pacientes entre 2 y 37 aos de edad con linfoma de Burkitt,
encontraron que la hiperuricemia estaba presente antes
de iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero las
alteraciones en los niveles sricos del potasio, fsforo
y calcio no fueron clnicamente significativas. De manera similar, en un anlisis retrospectivo de 102 pacientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto grado,
donde se evaluaron diferentes alteraciones en las pruebas de laboratorio, se reporta una incidencia del 42%,
pero slo el 6% de esta serie present manifestaciones
clnicas significativas de sndrome de lisis tumoral (4).
El anlisis de 1.791 nios con linfoma no Hodgkin (estados III-IV) y leucemia linfoide aguda de clulas B incluidos en los protocolos LNH-BFM 90 y 95 mostr que
slo 78 nios (4,4%) desarrollaron el sndrome (5).
Annemans et al. (7), en su publicacin de una serie
de casos, que tena como uno de sus objetivos principales la determinacin de la incidencia del sndrome
de lisis tumoral, reportan la frecuencia de hiperuricemia
en 18,9% y de sndrome de lisis tumoral en 5,3% en
322 nios tratados con protocolos BFM en cuatro pases
de Europa. A diferencia de los trabajos previos, donde
se define el sndrome como la presencia de disfuncin
renal con al menos una alteracin de laboratorio (cido
rico, fosforo, potasio o calcio), Annemans et al y cols.
definen sndrome de lisis tumoral como al menos dos
de las siguientes alteraciones metablicas:

32
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

creatinina srica en dos veces el valor normal adaptado para la edad.

cido rico srico > 7 mg/dl (> 400 mol/L).
fsforo srico > 3 mmol/L.
potasio srico > 6 mmol/L.
calcio srico < 2 mmol/L o producto calcio fsforo
> 5.

Esta definicin nos parece ms ajustada a los mecanismos fisiopatolgicos puestos en marcha por la destruccin celular y, en consecuencia, las cifras sobre incidencia del sndrome reflejan una aproximacin a la
verdadera frecuencia de presentacin en los nios. A
pesar del tratamiento preventivo, aqul es causa del 14%
de mortalidad de los pacientes que lo padecen, y la
nefropata por cido rico con insuficiencia renal aguda se observa hasta en un 25% de los nios al inicio del
tratamiento de las leucemias linfoides agudas y los
linfomas de Burkitt (5,6).

Fisiopatologa
El sndrome de lisis tumoral es un conjunto de complicaciones metablicas asociado frecuentemente a neoplasias malignas que tienen una fraccin de crecimiento alta y por consiguiente una gran susceptibilidad a
los medicamentos citotxicos. Estas caractersticas son
compartidas por las leucemias agudas linfoblsticas de
clulas T o B con o sin hiperleucocitosis y por el linfoma
de Burkitt o linfoma linfoblstico. Sin embargo, tambin se han observado en pacientes con leucemia mieloide aguda y crnica y, menos frecuentemente, en tumores slidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas,
meduloblastomas, tumores de Wilms, seminomas y
carcinomas de mama y de pulmn (7,8).
Puede ocurrir espontneamente antes del inicio del
tratamiento citotxico, pero es ms frecuente que se
desencadene con la aplicacin de los antineoplsicos,
dando como resultado la liberacin rpida hacia la circulacin de aniones y cationes intracelulares y de productos de degradacin de las protenas y cidos nucleicos. Aunque existen diversas causas de insuficiencia
renal aguda en los pacientes con neoplasias malignas
(infiltracin del parnquima renal por clulas tumorales,
obstruccin ureteral intra o extramural, enfermedades
vasculares, uso de medicamentos nefrotxicos e hipovolemia), la hiperuricemia es el factor ms importante,
entre los pacientes con sndrome de lisis tumoral, en el
desarrollo de la disfuncin renal. El cido rico es, en
los seres humanos, el producto final del metabolismo

Surez A.

diettico y endgeno de las bases purnicas guanosina

y adenosina, las cuales son convertidas en hipoxantina
y xantina, respectivamente, y a la postre en cido rico
tras reacciones catalizadas por la enzima xantinoxidasa.
La liberacin por citolisis del contenido nuclear de la
clula lleva al incremento de la produccin de cido
rico, el cual, en pH fisiolgico, existe en su forma soluble como urato monosdico, que es quince veces ms
soluble que el cido rico (9). El urato es filtrado casi
completamente por la membrana glomerular y
reabsorbido en un 95%-99% en el segmento inicial del
tubo proximal; ms adelante, en el segmento distal del
tbulo contorneado, se produce un proceso de secrecin tubular de cido rico que constituye la principal
fuente de excrecin del mismo. Cuando, por efecto de
la lisis de las clulas tumorales, se produce un aumento
de la carga filtrada de cido rico y sta supera la capacidad excretoria de los tbulos renales, se presenta una
elevacin de los niveles plasmticos (hiperuricemia),
lo cual incrementa el riesgo de precipitacin de cristales de cido rico en los tbulos dstales y colectores
(10). Las razones que favorecen la cristalizacin del
cido rico en la luz del sistema tubular distal son: la
concentracin del lquido intraluminal, el pH cido del
lquido tubular distal, la disminucin del flujo tubular
y la hemoconcentracin de los vasos medulares (9).
La insuficiencia renal aguda en nios con sndrome
de lisis tumoral generalmente se atribuye a la obstruccin intraluminal de los tbulos renales por la precipitacin de cido rico y a la disminucin de la filtracin
glomerular por constriccin y obstruccin vascular. La
liberacin masiva de metabolitos de las purinas, los
fosfatos y otros elementos intracelulares no solamente
anuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causa
primaria de la nefropata urmica (10), la hiperfosfatemia, la hiperkalemia y la hipocalcemia.
La hiperfosfatemia, definida como una concentracin srica de fsforo mayor de 6,5 mg% en nios menores de cinco aos o 4,5 mg% para los mayores, que
resulta de la liberacin rpida de fsforo a partir de las
protenas nucleares desde las clulas neoplsicas, en
donde su concentracin es hasta cuatro veces mayor
que la de las clulas normales, puede ser un factor que
contribuye a la etiologa de la insuficiencia renal aguda mediante la precipitacin de fosfato de calcio (cuando el producto calcio srico x fsforo excede 60 mg%),
con formacin de calcificacin intrarrenal, nefrolitiasis
y uropata obstructiva, como lo inform la experiencia

del St. Jude Childrens Research Hospital, donde la

hiperfosfatemia ha remplazado a la hiperuricemia como
la anomala ms comnmente asociada a insuficiencia
renal aguda en nios con leucemia linfoide aguda durante la fase de induccin (11). Frecuentemente se presenta entre 12 y 24 horas de iniciado el tratamiento
citotxico. Clnicamente se asocia a nuseas, vmitos,
diarrea, letarga, convulsiones, prurito y cambios
necrticos en la piel, secundarios a precipitacin de
cristales de fosfato de calcio en la microvasculatura.
Con pocas excepciones, la hiperfosfatemia se presenta asociada a hipocalcemia (como resultado de la
formacin de fosfato de calcio en los tejidos y de niveles bajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina D3] y
de la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibida
por las concentraciones altas de fsforo). En su inicio,
la hipocalcemia puede manifestarse como temblor fino
de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad, con repuestas exageradas a estmulos leves, espasmo carpopedal y alteraciones del estado de conciencia. La hipocalcemia grave conduce a un estado de
tetania, convulsiones y arritmias cardiacas (12).
La hiperkalemia, concentracin srica de potasio >
6,0 mmol/L, es una urgencia que amenaza de forma
inmediata la vida de los pacientes, debido a que las
alteraciones de la funcin cardiaca (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, bloqueo del ndulo
auriculoventricular y paro en distole) son la principal
causa de muerte sbita de los pacientes con sndrome
de lisis tumoral. Se puede presentar por tres mecanismos
diferentes, todos activados en los pacientes con este
sndrome: liberacin masiva del potasio intracelular por
lisis de las clulas tumorales, acidosis metablica que
produce la salida del potasio desde las clulas al intercambiarse con iones hidrgeno para equilibrar el gradiente elctrico generado por la entrada del hidrgeno
a las clulas e incapacidad de excretar el potasio de los
nios que cursan con insuficiencia renal aguda oligrica.
Las elevaciones leves de los niveles sricos del potasio
pueden manifestarse a travs de sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos o diarrea. Las manifestaciones del sistema neuromuscular perifrico consisten
en parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parlisis flcida ascendente y simtrica que
puede llegar a comprometer los msculos de la respiracin. Las alteraciones electrocardiogrficas guardan
relacin con los niveles sricos de potasio (13,14)
(tabla 1).

33
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

Concentracin srica de potasio

Hallazgos electrocardiogrficos

5,5-6,0 mmol/L

Aumento simtrico de la amplitud de la onda T y depresin del segmento ST.

6,0-7,0 mmol/L

Alargamiento del intervalo PR y ensanchamiento del QRS con elevacin de la onda T.

7,0-8,0 mmol/L

Aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del QRS y onda T picuda.

> 8,0 mmol/L

Desaparicin de la onda P, complejo QRS ancho, onda T amplia, fibrilacin ventricular, asistolia.

Tabla 1. Relacin entre concentracin srica de potasio y hallazgos en el electrocardiograma

Evaluacin y tratamiento
No existen manifestaciones clnicas especficas que
identifiquen a los pacientes con sndrome de lisis tumoral;
los sntomas y signos tienen relacin con las diversas
alteraciones bioqumicas y funcionales presentes al momento del diagnstico. Las manifestaciones gastrointestinales nuseas, vmitos y diarrea son comunes a
la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia.
Las alteraciones neuromusculares como debilidad
muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parlisis flcida son secundarias a la hiperkalemia y tambin lo son
otras como un temblor fino de los dedos, fibrilaciones
musculares e hiperexcitabilidad con repuesta exagerada
a estmulos leves, espasmo carpopedal, tetania y convulsiones asociadas a hipocalcemia. El edema, la
hipertensin arterial y la oliguria o la anuria son signos
de insuficiencia renal aguda. Como puede observarse,
hay un conjunto complejo de eventos que pueden darse
simultneamente, con mayor frecuencia en los primeros
cinco das del diagnstico, y que requieren de un alto
ndice de sospecha que permita la aplicacin de medidas de confirmacin y un pronto inicio del tratamiento.
Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con la
identificacin de los pacientes con alto riesgo de desarrollar el sndrome de lisis tumoral (tabla 2) y la instau-

racin de medidas para prevenir el desarrollo de la

nefropata por cido rico. El tratamiento preventivo debe
iniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horas
antes del inicio de la terapia antitumoral. En ocasiones,
el inicio del tratamiento antineoplsico no puede diferirse
debido a la naturaleza agresiva de algunos tumores, y en
estos casos la decisin del tratamiento se tomar independientemente del riesgo de desarrollar o incrementar
el sndrome de lisis tumoral.
Adems de los estudios especficos utilizados para
el diagnstico de la enfermedad de base y de las imgenes del trax y el abdomen tomadas para visualizar
tumor mediastinal y obstruccin de la va urinaria, se
debe realizar una evaluacin completa de las pruebas
bioqumicas para establecer la funcin renal y heptica
y una medicin de la concentracin srica de LDH, cido rico y electrolitos sricos.
El tratamiento preventivo de la nefropata por cido rico tiene tres objetivos. En primer lugar, aumentar el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular
mediante la expansin del volumen intravascular con
hiperhidratacin, lo cual promueve la excrecin urinaria de cido rico y de fosfato. Una vez evaluado el
estado de hidratacin al ingreso y corregido cualquier

Caractersticas clnicas

Laboratorios e imgenes

Leucemia linfoide aguda en nios > 10 aos.

Linfoma de Burkitt.
Leucemia o linfoma no Hodgkin con tumor mediastinal.
Grandes visceromegalias.
Adenopatas gigantes.
Nefromegalia.
Deshidratacin.
Gasto urinario bajo.
Anomala renal preexistente.
Obstruccin extrnseca de las vas urinarias.

Leucocitois.
> 1.500 UI pretratamiento.
Radiografa de trax con tumor mediastinal.
cido rico > 7 mg% pretratamiento.
Creatinina srica elevada pretratamiento.
LDH

Tabla 2. Caractersticas de los pacientes con alto riesgo de desarrollar sndrome de lisis tumoral

34
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Surez A.

grado de deshidratacin, y en ausencia de insuficiencia

renal aguda oligrica, los pacientes pueden recibir solucin mixta 2:1 de dextrosa en agua destilada al 5% y
solucin salina normal 3.000-5.000 ml /m2sc por da o
200 ml/kg/da en nios con menos de 10 kg de peso,
sin potasio, calcio o fsforo. La hidratacin debe permitir mantener la diuresis horaria por encima de 100
ml/m2sc en pacientes con ms de 10 kg o 4 ml/kg si el
nio pesa menos de 10 kg. Si, a pesar de una adecuada
hidratacin con las medidas anteriores, la diuresis horaria es inferior a 100 ml/m2sc o 4 ml/kg en nios con
menos de 10 kg de peso, en ausencia de uropata obstructiva est indicado forzar la diuresis con el uso de
un diurtico osmtico tipo manitol al 20% a una dosis
de 1,5 g/kg de peso en infusin de 24 horas o 0,5 g/kg
de peso en infusin de 20 a 30 minutos cada 8 horas. S
la diuresis horaria no es satisfactoria con la medida
anterior, se puede agregar furosemide (1-2 mg/kg de
peso), aplicado 30 minutos despus de haber iniciado
el manitol como dosis de prueba. Si con las medidas
anteriores no se logra el gasto urinario esperado, se iniciar dopamina (5 g/kg/minuto) para producir vasodilatacin renal y mejorar as la filtracin glomerular.
Aunque los diurticos son una herramienta de uso comn para mantener el flujo urinario adecuado, ellos
pueden contribuir a la precipitacin intratubular de urato
y de fosfato de calcio en nios con volmenes concentrados, de manera que hay que garantizar un adecuado
estado de hidratacin antes de su uso (10,11,15).
En segunda instancia se puede prevenir o reducir la
produccin de cido rico a travs de la administracin de alopurinol (un anlogo estructural de la hipoxantina) que inhibe la xantina oxidasa e impide la conversin de hipoxantina en xantina y de esta ltima en cido rico, reduciendo la presencia de uropata obstructiva
en los pacientes de alto riesgo (6). El medicamento se
administra en tres dosis de 300-600 mg/m2sc da o de
10 mg/kg/da en menores de 10 kg de peso (dosis mxima: 600 mg/da). Si bien por muchos aos el tratamiento
habitual de la hiperuricemia ha tenido como base la
utilizacin del alopurinol, ste puede resultar insuficiente para prevenir o reducir los niveles sricos altos
de cido rico en pacientes con lisis masiva. Entre las
limitaciones del alopurinol estn un inicio de accin
demorado, ninguna accin sobre la excrecin del cido
rico preexistente y la acumulacin de precursores del
cido rico, hipoxantina y xantina, que son menos solubles en la orina, lo que resulta en un riesgo aumentado de uropata obstructiva por xantinas. Una alternativa para estos pacientes es el uso de la enzima uratooxidasa, que convierte el cido rico en alantona, la cual

es de 5 a 10 veces ms soluble, disminuyendo de este

modo tanto los niveles sricos como la excrecin urinaria del cido rico. La uratooxidasa ha demostrado
su utilidad desde 1975, cuando comenz a utilizarse en
Europa la forma no recombinante extractada del
Aspergillus flavus (11,15). Pui y colaboradores (16),
en el St. Jude Childrens Research Hospital de
Memphis, utilizando la forma no recombinante entre
1994 y 1996, observaron no solamente que los niveles
de cido rico eran significativamente menores en el
grupo de pacientes que recibieron la enzima (media de
2,3 mg/dl) que en los que reciban alopurinol (media
de 3,9 mg/dl), sino tambin que la disminucin fue ms
rapida en el grupo de la uratooxidasa. Sin embargo, el
medicamento se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad en el 5% de los pacientes (urticaria, broncoespasmo, hipoxemia) y con metahemoglobinemia o
anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Una forma recombinante
de la uratooxidasa (rasburicasa de Sanofi-Synthelabo)
ha demostrado ser altamente efectiva y segura como
agente uricoltico. La rasburicasa, aplicada en dosis de
0,15-0,20 mg/kg/da por cinco das, produce un notable descenso de las concentraciones de cido rico durante las siguientes cuatro horas de administrada, independientemente de si los pacientes tenan hiperuricemia
o no al momento del diagnstico, manteniendo, durante todo el curso del tratamiento, concentraciones medias de cido rico cercanas a 0,5 mg/dl a pesar de la
aplicacin de quimioterapia citorreductora (17). La
rasburicasa es bien tolerada, ya que slo del 0,7% al
1% de los pacientes tratados han presentado reacciones de hipersensibilidad y no se han reportado muertes
atribuibles al medicamento (18,19).
El tercer objetivo del tratamiento preventivo es facilitar la excrecin de urato e hipoxantinas, para lo cual
se recomienda alcalinizar la orina (pH: 6,5-7,0) mediante la aplicacin de bicarbonato de sodio a las soluciones de hidratacin (40 a 100 mEq/L de solucin). El
bicarbonato se debe suspender cuando los niveles de
bicarbonato plasmtico alcancen 30 mEq/L para evitar
la sobrealcalinizacin, que puede conducir a la formacin de fosfato de calcio en la luz de los tbulos renales
y de cristales de xantina. La tabla 3 y la figura 1 resumen
el manejo preventivo de la nefropata por cido rico.
El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el mantenimiento de un flujo urinario adecuado mediante
hiperhidratacin, la administracin de bicarbonato de
sodio para alcalinizar la orina sin permitir un pH urinario mayor a 7,0 para prevenir la precipitacin de fosfatos

35
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

de calcio, el cual es menos soluble en pH alcalino a

nivel de los tbulos renales, y la administracin por va
oral de agentes que captan fosfatos a nivel intestinal,
como el hidrxido de aluminio en tres o cuatro dosis
de 50-150 mg/kg/da o el carbonato de calcio (15 g/
m2sc/da en tres dosis). En los nios con inadecuada
tolerancia a la va oral puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica (20). En pocas ocasiones la hiperfosfatemia no mejora con el tratamiento mdico. En los casos de hiperfosfatemia grave con niveles
sricos de fsforo de 10 mg/dl (5 mmol/L) se hace necesario un tratamiento ms agresivo como la hemodilisis, la hemofiltracin o la dilisis peritoneal (3,15).

Con frecuencia, la hiperfosfatemia se asocia con

hipocalcemia; sin embargo, slo la mitad de los pacientes con sndrome de lisis tumoral desarrollan sntomas
de hipocalcemia (10). El tratamiento de la hipocalcemia
en pacientes hiperfosfatmicos puede conducir a la formacin de calcificaciones en los tejidos, incluyendo
calcificaciones intrarrenales, razn por la cual no es
aconsejable la correccin de la hipocalcemia asintomtica en estos pacientes. En hipocalcemia sintomtica o
con producto calcio-fsforo < 60, la aplicacin de
gluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg de
peso), por dosis en infusin de 10 a 15 minutos cada
ocho horas con monitoreo electrocardiogrfico, puede

Tipo de tratamiento

Descripcin del tratamiento

Hidratacin

Solucin 2:1 de DAD 5% y SS 0.9% 3.000 a 5.000 ml/m2/da (200 ml/kg/da en nios con < 10 kg de peso).

Alcalinizacin

Bicarbonato de sodio 40 a 100 meq/L de solucin.

Mantener pH urinario en 6,5-7,0.
Suspender bicarbonato de sodio si el pH urinario es > 7,5 o el nivel srico es > 30 mEq/L.

Diuresis

Evitar diurticos en hipovolemia.

Mantener diuresis por encima de 100 ml/m2/h (4 ml/kg/h en menores de 10 kg de peso).
Manitol 0,5 g/kg, IV cada 8 horas.
Furosemida 1-2 mg/kg, IV cada 8 horas.

Reduccin de cido rico

Alopurinol 100-200 mg/m2, VO cada 8 horas (10 mg/kg/da en tres dosis en menores de 10 kg de peso).
Dosis mxima: 800 mg/da.
Rasburicasa 0,20 mg/kg/da. En una sola dosis diaria durante 1 a 7 das segn evolucin del paciente. Diluir
en 50 ml de SS 0,9% y pasar de 30 minutos en infusin.

Tabla 3. Tratamiento preventivo de la nefropata por cido rico

HIDRATACIN
3 a 5 L/m2 (200 ml/k en < 10kg)
Solucin 2:1 1:1 DAD 5% + SSN
Sin potasio
Mantener densidad urinaria < 1010
DH: 100ml/m2/h (4 ml/kg en < 10kg)

DIURESIS
Si la diuresis es
< 100 ml/m2/h (4 ml/kg en < 10 kg)
Manitol 20% 0,5 g/kg cada 8 horas
Furosemida 1 a 2 mg/kg

FACILITAR EXCRECIN DE URATO

ALCALINIZAR ORINA
NaHCO3 40 a 100 mEq/L
Mantener pH urinario 6,5 a 7,0
Suspender NaHCO3 cuando los niveles
Plasmticos alcancen 30 meq/L

Si el gasto urinario no es satisfactorio,

dopamina 5 mcg/kg/min

REDUCIR PRODUCCIN DE
CIDO RICO
Alopurinol 300 a 600 mg/m2/da
10 mg/kg/da en < 10 kg

REDUCIR CONCENTRACIN DE
CIDO RICO
Rasburicasa 0,15 a 0,20 mg/kg/da
por 5 das

Figura 1. Tratamiento del sndrome de lisis tumoral

36
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Surez A.

corregir los sntomas. Una vez resuelta la sintomatologa

de hipocalcemia debe valorarse cuidadosamente la necesidad de continuar la aplicacin del gluconato de calcio por los riesgos expuestos anteriormente.
El manejo de la hiperkalemia incluye restringir el
potasio en la dieta, administrar los lquidos endovenosos
sin potasio, evitar transfundir glbulos rojos de sangre
almacenada por ms de 72 horas y corregir la acidosis
metablica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kg
de peso en 15 minutos), seguido de la aplicacin endovenosa de glucanato de calcio (50-200 mg/kg en 15 a
30 minutos) para mejorar la conduccin miocrdica.
En los pacientes asintomticos que toleren la va
oral es recomendable una resina de intercambio como
el Kayexalate (1-2 g/kg de peso por da, divididos en
cuatro dosis), o si la va oral no es posible, se puede
administrar en forma de enema de retencin en solucin de sorbitol al 20%. En los pacientes sintomticos
o con nivel de potasio srico > 6,5 mEq/L deben implementarse medidas ms agresivas como el uso de solucin polarizante con insulina de accin rpida (0,1 U/kg
endovenosa en bolo con infusin de 2 ml/kg de peso de
dextrosa en agua destilada al 25% IV en una hora). Alternativamente, un goteo de una solucin con insulina
de accin rpida (25 unidades por litro de dextrosa en
agua destilada al 10%, a una velocidad de infusin de
0,1 U /kg/h) puede devolver el potasio al espacio
intracelular (1,13).
Finalmente, se ha informado de insuficiencia renal
aguda, manifestada por signos de sobrecarga de lquidos, oliguria, elevacin de la creatinina srica y alteraciones electrolticas, en el 5%-30% de los pacientes con
sndrome de lisis tumoral. Stapleton et al. (21) reportan
que diez de cuarenta pacientes (25%) con linfoma no

Hodgkin de clulas B (estadios III o IV) fueron sometidos

a hemodilisis por falla renal aguda, Anneman et al. (7),
en su serie de 1.192 pacientes con neoplasias de clulas
B tratados con esquemas LNH-BFM, mostr que 63 pacientes (5,3%) desarrollaron insuficiencia renal aguda y, de
stos, 25 pacientes (39,7%) necesitaron hemodilisis. No
obstante, con la introduccin de la rasburicasa en la prevencin de la nefropata por cido rico se ha observado
una tendencia a la mejora de la funcin renal con disminucin de los requerimientos en los procedimientos
dialticos, como lo mencionan Pui et al. cuando revisan
la frecuencia de insuficiencia renal aguda en 230 pacientes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblstica
aguda de clulas B tratados con alopurinol en los estudios del Pediatric Oncology Group, el UK Childrens
Cancer Study y el St. Judes Hospital, donde el 20% desarrollaron falla renal con una mortalidad del 5%, y los
comparan con seis estudios que incluyeron a 219 pacientes utilizando la enzima uratooxidasa y observando
solamente el 3% de insuficiencia renal aguda (19). Cuando el tratamiento mdico no consigue normalizar los
electrolitos sricos y restablecer la funcin renal se requiere someter al paciente a hemodilisis intermitente,
dilisis peritoneal o hemofiltracin arteriovenosa o
venovenosa. La hemodilisis y la hemofiltracin se prefieren a la dilisis peritoneal, ya que esta ultima puede
empeorar o producir dificultad respiratoria por restriccin mecnica; adems, la necesidad de colocar un catter peritoneal es un obstculo mayor para los pacientes
con tumor abdominal voluminoso y una probable fuente
de infeccin para los pacientes inmunocomprometidos
(22,23). La hemodilisis ofrece la ventaja de corregir
rpidamente las alteraciones electrolticas que ponen en
riesgo de muerte al paciente, tales como hiperkalemia e
hipocalcemia. La tabla 4 muestra las indicaciones absolutas de dilisis en los pacientes con sndrome de lisis
tumoral (3).

Variable
Potasio srico

> 6 mEq/L

cido rico srico

> 10 mg/dl

Fsforo srico

> 10 mg/dl o incremento rpido de sus niveles

Creatinina srica

Dos veces el valor normal para la edad

Hipocalcemia sintomtica
Hipervolemia
Hipertensin arterial
Oliguria o anuria

Tabla 4. Indicaciones para tratamiento con dilisis en pacientes con sndrome de lisis tumoral
que no responden a manejo mdico

37
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

Conclusin
El sndrome de lisis tumoral es una complicacin
grave principalmente de las neoplasias hematolinfoides
con alta fraccin de crecimiento celular que puede tener
resultados catastrficos si no se instauran medidas preventivas de la nefropatia por cido rico y que requiere
manejo en cuidados intensivos de las alteraciones electro-

lticas acompaantes. El manejo actual incluye la hiperhidratacin, la alcalinizacin de la orina y la reduccin de

la produccin de cido rico o el incremento de su eliminacin. El uso de nuevas alternativas medicamentosas
como la rasburicasa es una opcin atractiva que debe
valorarse en el contexto de la costoefectividad.

Referencias
1. Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic
emergencies I. Metabolic and space-occupying
consequences of cancer and cancer treatment. Pediatric Clinics North Am 1985; 32(3): 601-11.
2. Rheingold S, Lange B, Oncoll JA, Goldwern JW,
Oncologic emergencies. In: Pizzo PA, POP lack DG,
editores. Principles and Practice of Pediatric
Oncology. 4ed. Philadelphia: J.B. Lippincott,
company; 2002.p.1177-1203.

3. Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, Poplack DG,

Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome: A review
of 37 patients with Burkitts lymphoma. Am J Med
1980;68:486-91.
4. Hande KR, Garrow GC. Acute tumor lysis
syndrome in patients with high grade non-Hodgkin
is lymphoma. Am J Med 1993; 94:133-39.
5. Wossmann W, Schrappe M, Meyer U, Zimmerman
M Reiter A. Incidence of tumor lysis syndrome in
children with advanced stage Burkitts lymphoma/
leukemia before and after introduction of
prophylactic use of urate oxidase. Ann Hematol
2003; 82: 160-5.

in four European countries. Leuk Lymphoma 2003;

44: 77-83.
8. Barton JC. Tumor lysis syndrome in nonhematopoietic neoplasms. Cancer 1989; 64: 738-40.
9. Baldree LA, Stapleton BF. Metabolismo del cido
rico en nios. Clnicas Peditricas de Norteamrica
1990; 2: 409-39.
10. Jones DP, Mahmoud H, Chesney RW. Tumor lysis
syndrome: Pathogenesis and management. Pediatr
Nephrol 1995; 9: 206-12.
11. Riveiro RC, Pui C-H. Acute complicacations. In:
Childhood Leukemias. Cambridge University Press;
1999.p.443-62.
12. Dorantes L. Hipocalcemia e hipercalcemia. En:
Alteraciones hidroelectrolticas en pediatra. Mxico: Ediciones Medicas del Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez; 1991.p.101-8.
13. Velsquez-Jones L. Hiperkalemia. En: Alteraciones
hidroelectrolticas en pediatra. Mxico: Ediciones
Medicas del Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez; 1991.p.93-100.

6. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ,

Hutchinson R, Kreissman S, Johnson FL et al. A
randomized comparison between rasburicase and
allopurinol in children with lymphoma or leukemia
at high risk for tumor lysis. Blood 2001; 97: 29983003.

14. Brem AS. Trastornos de la homeostasis del potasio.

Cln Pediatr North Am 1990; 37: 419-27.

7. Annemans L, Moeremans K, Lamotte M, Garca

Conde J, Van den Berg H, Myint H et al. Incidence,
medical resource utilisation and costs of
hyperuricemia and tumor lysis syndrome in patients
withs acute leukemia and non-Hodgkins lymphoma

16. Pui CH, Relling MV, Lascombes F, Harrison PL,

Struxiano A, Mondesir JM et al. Urate oxidase in
prevention and treatment of hyperuricemia
associated with lymphoid malignancies. Leukemia
1997; 11: 1813-6.

38
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39

15. Cairo MS, Bishop M. Tumor lysis syndrome: New

therapeutic strategies and classification. Br J of
Haematol 2004; 124: 433-53.

Surez A.

17. Pui CH, Mahmoud HH, Woods GM, Leverger G,

Camitta B, Hastings C et al. Recombinant urate oxidase for the prophylaxis or treatment of
hyperuricemia in patients with leukemia or
limphoma. J Clin Oncol 2001; 19: 697-704.
18. Bosly A, Sonet A, Pinkerton CR, McCowage G,
Bron D, Sanz MA, Van den Berg H. Rasburicase
(recombinant urate oxidase) for the management of
hyperuricemia in patients with cancer: report of an
international compassionate use study. Cancer 2003;
98: 1048-54.
19. Navolanic PM, Pui CH, Larson RA, Pearce TE,
Cairo MS, Goldman SC et al... Elitek-rasburicase_an effective means to prevent and treat hyperuricemia associated with tumor lysis syndrome; a
Meeting Report Dallas, Texas, January 2002.
Leukemia 2003; 17: 499-514.

20. Velsquez-Jones L. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia. En: Alteraciones hidroelectrolticas en pediatra. Mxico: Ediciones Medicas del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez; 1991.p.109-1117.
21. Stapleton FB, Strother DR, Roy S 3er , Wyatt RJ,
Mckay CP, et al. Acute renal failure at onset of therapy
for advance stage Burkitts lymphoma and B cell acute
lymphoblastic leukemia. Pediatric 1988; 82: 836-9.
22. Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar ND,
Wong A, Schreiber MJ. Pathophysiology, clinical
consequences, and treatment of tumor lysis
syndrome. Am J Med 2004; 116: 546-54.
23. Yarpuzlu AA. A review of clinical and laboratory
findings and treatment of tumor lysis syndrome. Clin
Chim Acta 2003; 333: 13-8.

39
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGA 2004; 8(2): 31-39