FORMATO N 5

DECLARACION JURADA
Yo, Elmer Hugo Saenz Culqui
identificado con DNI
26707735
desempeandome en el cargo de
Chofer de
la Unidad Territorial Cajamarca (FONCODES), en concordancia con lo dispuesto mediante Resolucin Directoral N 002 - 2007-EF-77.15 - Directiva
N 001-2007-EF/77.15 "Directiva deTesorera", y el Decreto Supremo N 007-2013-EF, declaro bajo juramento y en honor a la verdad haber
efectuado gastos por concepto de :

Fecha
4/5/2016

Concepto

Alimentacin
y
Alojamiento

REFRIGERIO

Movilidad Local

Pasajes
terrestres
Interprov.

5.00

SUB TOTAL DECLARACION JURADA

5.00
TOTAL DECLARACION JURADA

SON

Otros Gastos

S/

CINCO CON 00/100 SOLES

Cajamarca, 12 Abril del 2016

Se expide la presente al no contar con las facturas y/o comprobantes de pago.

FIRMA DEL DECLARANTE

DNI :26707735

VB JEFE INMEDIATO

5.00

FORMATO N 4
RENDICIN DE GASTOS

LUGAR DE LA COMISIN DE SERVICIOS :

DISTRITO DE CAJABAMBA-OTUTO-CHICHIR

FECHA DE SALIDA Y DE RETORNO

05/04/2016

COMISIONADO

:
:

06/04/2016

ELMER HUGO SAENZ CULQUI

DNI N

26707735

UNIDAD ORGANICA/UNIDAD TERRITORIAL CAJAMARCA

Presento el detalle de los gastos efectuados en cumplimiento de la comisin de servicios que se me ha encomendado:

Fecha

Concepto

Tipo de
Comprobante de
Pago

N de
Comprobante
de Pago

Alimentacin
y
Alojamiento

4/5/2016

REFRIGERIO

D/J

05/04/2016

POR CONSUMO

B/V

0001077

55.00

4/6/2016 HOSPEDAJE

B/V

0001815

50.00

4/6/2016 POR CONSUMO

B/V

0002754

30.00

4/6/2016 POR CONSUMO

FACTURA

020421

40.00

SUB TOTAL
TOTAL

Movilidad
Local

Pasajes Terrest.
Interprov.
(Peaje)

Comisionado

Tarifa Corpac
y/o Uso de
Terminal Terrestre

5.00

180.00
S/.

180.00
TOTAL RENDICION DE GASTOS :

Cajamarca, 12 de Abril del 2016

Otros

MONTO RECIBIDO
MONTO RENDIDO
Saldo

VB Jefe Inmediato

:
:

180.00
180.00
0.00

INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS

FORMATO N 7
N 15- 2016-EHSC

REPROGRAMACIN:

SI
NO

Unidad Orgnica/Unidad Territorial :

Comisionado

Cajamarca

Elmer Hugo Saenz Culqui

Cargo

Chofer

Itinerario

Cajamarca-Cajabamba-Otuto-Chichir

Periodo

Del 05/04/2016 al 06/04/2016

Objetivo General

Objetivo Especfico :

FECHA

Conduccin de vehculo
Se traslad en la camioneta de placa EGL-199 al Ing. Jose Valle

HORA

ACTIVIDAD

05/04/2016

Se traslad en la camioneta de placa EGL-199 al Ing. Jose Valle

06/04/2016

Viaje de retorno del distrito de Otuto a la provincia de Cajamarca, con el Ing. Jose Valle
Kilometraje de salida: 546906 de retorno: 547200
total: 294 kilometros.

Firma del Comisionado

VB Inmediato

PLAN DE VIAJES
FORMATO N 1

Comisionado (a)

: ELMER HUGO SAENZ CULQUI

Unidad Orgnica / Unidad Territorial

: CAJAMARCA

Actividad

No

TRASLADAR EN LA CAMIONETA DE PLACA EGL-199 Al Ing.

Jose Valle

ITINERARIO

AO/MES

SALIDA

REGRESO

Cajamarca-Cajabamba05/04/2016 06/04/2016
Otuto-Chichir

014-000105
2016

ABRIL

OBSERVACIONES

NINGUNA

ELMER H.SAENZ CULQUI

VB Jefe Inmediato
Unidad Territorial : Autorizacin Jefe de la Unidad Territorial

Sede Central

: Autorizacin Jefe de la Unidad