REUNIN NACIONAL: PLANEAMIENTO Y

EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA

NACIONAL DE SALUD BUCAL

REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

PLANEAMIENTO Y EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL

CONTENIDO
I.

El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud

II.

Planes de Beneficios SIS

III.

Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal

IV.

Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal

V.

Sobre las exclusiones especficas AUS

VI.

Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el

Tarifario

VII.

Sobre el proceso de validacin de las prestaciones

VIII.

Conclusiones

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1. EL SIS en el AUS
LEY N 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Artculo 3: Del aseguramiento Universal
en Salud.
Proceso orientado a lograr que toda la poblacin
residente en el territorio nacional disponga de un
seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carcter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitacin, en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad
sobre la base del PEAS.

Artculo 7 de esta Ley, considera al SIS como

una IAFAS
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2. Planes de Beneficios SIS

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Plan Complementario.
Plan de Cobertura Extraordinaria.
Plan del Semicontributivo
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2. Planes de Beneficios SIS

LEY N 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS):
Lista priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mnimo sern financiadas
a todos los asegurados por las IAFAS, sean stas
pblicas, privadas o mixtas y contiene garantas
explcitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios.
Referencia: D.S. N 016-2009-SA

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2. Planes de Beneficios SIS

Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
DS N 016-2009-SA

Poblacin sana: 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones.

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2. Planes de Beneficios SIS

RJ N 133-2011/SIS

Aprueba la Directiva N 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la Cobertura

Prestacional del Rgimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones
Especficas.

RJ N 134-2011/SIS

Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J, Directiva que establece disposiciones sobre el

Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de
Enfermedades para el Rgimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el mbito
del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos.

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2. Planes de Beneficios SIS

RJ N 014-2011/SIS
modificada x RJ N 060-2011/SIS

Aprueba la Directiva N 001-2011-SIS/GO Directiva que regula el Proceso de

Afiliacin al Rgimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud
Ley N 29344 y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro de
Salud y sus dos (02) Anexos.

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3. Condiciones del PEAS relacionadas con

31. Caries,
pulpitis y gingivitis
Salud
Bucal

Dx. CIE-10 comprendidos:

K02.0 Caries limitada al esmalte.
K02.1 Caries de la dentina.
K02.2 Caries del cemento.
K02.3 Caries dentaria detenida.
K02.8 Otras caries dentales
K02.9 Caries dental no especificada
K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales
K05 Gingivitis y enfermedades periodontales

Manejo clnico especfico:

Segn la GPC estomatolgica, aprobada con R.M. N 453-2005/MINSA.

Prestaciones a financiar:
Las IAFAS (pblico o privado) cubrirn financieramente las siguientes intervenciones:
1. Diagnstico
2. Tratamiento
3. Seguimiento

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2. NIA/NIO SANO
Z00.1 Control de salud de rutina del nio
3. ADOLESCENTE SANO
Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente
4. JOVEN Y ADULTO SANO
Z00.0 Examen mdico general
5. ADULTO MAYOR SANO
Z00.0 Examen mdico general

3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL

Z32.1 Embarazo confirmado.

Z34.0 Supervisin del primer embarazo normal.
Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales.
Z34.9 Supervisin de embarazo normal.
O80.0 Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice.
O80.9 Parto nico espontneo, sin otra especificacin.
Z39.0 Atencin y examen una vez despus del parto.
Z39.2 Seguimiento post parto.

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4. Condiciones del Plan Complementario

del Rgimen Subsidiado relacionadas con
Salud Bucal

Condiciones crnicas

Afecciones odontoestomatolgicas:
K006; K007 Alteraciones en la erupcin dentaria.
K083 Raz dental retenida.
K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras
de sostn.
K120 - K122 Estomatitis.

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5. Exclusiones especficas en el marco del

AUS
1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos para
propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo
FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

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DISPOSICIN TRANSITORIA DIRECTIVA N 05-2010-SIS/GO (AUS)

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para

brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a
financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo
a los EESS del I y II nivel, podrn ser otorgadas por cualquier
EESS mediante REFERENCIA.

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CDIGO
020

Salud Bucal

021

Prevencin de caries

057

Restauracin dental simple

058

Restauracin dental compuesta

059

Extraccin Dental (exodoncia)

070

Atencin Odontolgica Especializada

RECUPERATIVO*

LPIS
PREVENTIVO

6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal

reconocidas en el Tarifario RM N 226
PRESTACIN

*Tambin incluye las consultas externas realizadas por odontlogo.

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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal

reconocidas en el Tarifario RM N 226

Salud Bucal (Cdigo 020)

Atencin Odontolgica Bsica: 02 atenciones
al ao que constan de:
1. Examen Estomatolgico
2. Fisioterapia Bucal:
-

a) Deteccin y eliminacin de placa bacteriana.

b) Enseanza de tcnica de higiene oral y entrega de kit de higiene
oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al ao.
c) Orientacin Nutricional.

3. Aplica para todas las etapas de vida.

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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal

reconocidas en el Tarifario RM N 226

Prevencin de Caries (Cdigo 021)

02 Profilaxis

03 Aplicacin de barniz fluorado

02 Destartraje

04 Inactivacin con ionmero

02 Aplicacin de Flor Gel

04 Aplicaciones de Sellantes

04 Prctica de restauracin atraumtica
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Atencin Estomatolgica Recuperativa Bsica

(Cdigo 057, 058 y 059)

Exodoncia dental

Restauraciones dentales Simple

Restauracin Dental Compuesta
*No se establecen topes para estas prestaciones.

Atencin Odontolgica Especializada (Cdigo

070)

Pulpotoma, Pulpectoma, Apertura cameral, recubrimiento
pulpar directo e indirecto, fijacin o ferulizacin de la pieza
dental con composite, Gingivectoma localizada, extraccin
de pieza retenida, enucleacin o marsupializacin.

Se realiza 3 atenciones odontolgicas al ao por asegurado.
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7. Sobre el
prestaciones

proceso

de

validacin

de

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N de Regla de
Consistencia

RC1
RC2
RC3
RC4
RC5
RC6
RC7
RC8
RC9
RC10
RC11
RC12
RC13
RC14
RC15
RC16
RC170800 10828
INFOSALUD

Denominacin
Prestaciones segn etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizacin y
si es gestante o purpera.
Prestaciones segn componente o rgimen de financiamiento
Prestacin segn concepto prestacional
Prestacin segn destino del asegurado
Servicios Materno - infantiles
Topes por unidad de medida de Medicamentos
Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
Tipos de Responsable de atencin
Prestaciones que permiten oxgeno y accesorios de bombas de infusin
Segunda especialidad
Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnstico
Tope de atencin por prestacin por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.
Procedimientos de prestaciones preventivas
Prestaciones segn nivel y tipo de atencin
FUAS
Duplicadas
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N de Regla

Denominacin

de Validacin

RV1

Prestaciones Extemporneas

RV3

Exclusiones especficas
SME Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago segn marco
normativo
FUAS por nivel de atencin, da y personal

RV4
RV8
RV9

RV12

Tope de atencin por prestacin por asegurado

Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones
preventivas
Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas

RV13

SME Prestacin versus diagnstico

RV14

SME A (Errores y omisiones en FUA)

RV15

SME B (Discordancias por categora en FUA)

RV11

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Regla de Consistencia N 01

LGICA DE LA RC 1 AL 5.
Habilita campos.
Permite el registro.
No obliga al llenado.
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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06

Establece la cantidad mxima de medicamentos a ser indicada en
una sola FUA.

Funciona para cada medicamento y por presentacin.

LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08

Es un maestro de tipos de responsable de atencin.

Seala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para
el llenado de la FUA en caso de marcar algn tipo de responsable
en particular.

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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12

Si faltan ambos:
Para ser aceptada en el sistema,
la prestacin requiere la
presencia de por lo menos un
componente.

Si falta:
No deja grabar si falta el
tem marcado con "X".

COD. PREST.
RM 226

059
020
070
COD. PREST.
PREST.
COD.
RM
226
RM 226

070
059
020
070
059
020
070
059
020
070
059
020
070
059

PRESTACIN/ SERVICIO

Atencin odontolgica
Extraccin
Salud
Bucaldental
especializada
PRESTACIN/ SERVICIO

Atencin odontolgica
Extraccin
Salud
Bucaldental
especializada
Atencin odontolgica
Extraccin
Salud
Bucaldental
especializada
Atencin odontolgica
Extraccin
Salud
Bucaldental
especializada
Atencin odontolgica
Extraccin
Salud
Bucaldental
especializada
Atencin odontolgica
Extraccin
dental
especializada

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Si falta alguno:
Para ser aceptada en el sistema, la
prestacin requiere la presencia de
ambos componentes. No deja
grabar si no se ha registrado algn
consumo de "Medicamentos o
insumos" y de "Procedimientos o
Apoyo al Diagnstico".

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ACCIN
NO DEJAR
GRABAR:

05A
MED/INSU
M

05B
Ap. Dx/
Proc

falta
alguno
Si falta
SiSi faltan
ambos

XX

MED

INS

X
X
X

Ap. Dx

Proc

X
X

X
X

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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17

N FUA ya existe en el SIASIS.

No permite el ingreso al SIASIS de N FUA que ya existe.

REGLAS DE CONSISTENCIA:

Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el
FUA.

De modificarse en un perodo posterior, para fines de aplicacin de
la RV 01, la fecha de digitacin ser aquella fecha en que se haya
modificado por ltima vez.

FUA duplicada como tal, no podr ser ingresada.

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SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIN AUTOMTICAS

RV 01: Extemporaneidad.

RV 03: Exclusiones Especficas.

RV 08: Topes de FUAS de 056 Consulta Externa por profesional
por da:

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8. CONCLUSIONES
El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas.
El Plan Complementario del Rgimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud
bucal adicionales a las sealadas en el PEAS.
Los diagnsticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura
del asegurado.
El FUA es el nico documento oficial de registro de las prestaciones.
La validez de una prestacin se da en base a la aplicacin del proceso de
consistencia de datos y el Proceso de Evaluacin Automtica.
El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) va SIASIS permitir
dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de
validacin.
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VISTANOS
Calle Intisuyo N215, Urb Maranga, San Miguel
(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)