C A P I T U L O

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Demencias. Diagnsticos diferenciales

O. Fustinoni (h)

Una vez que el examen clnico y la evaluacin cognitiva

han confirmado la presencia de demencia, corresponde
establecer su etiologa mediante un adecuado diagnstico
diferencial.
Con frecuencia suele argumentarse que no es necesario
profundizar demasiado en este aspecto porque la mayora
de los sndromes demenciales son irreversibles y la diferenciacin etiolgica slo tiene un inters acadmico, beneficiando poco al paciente. Este tipo de razonamiento
proviene a menudo de profesionales cuyo curriculum de
estudios ha tenido escasa formacin biolgica: psiclogos,
neuropsiclogos, fonoaudilogos, asistentes sociales y
otros. Lamentablemente, la actitud de nihilismo teraputico que muchas veces esta patologa genera hace que tambin no pocos mdicos adopten dicha postura.
Si no hay diagnstico no puede haber tratamiento adecuado. Es cierto que slo la anatoma patolgica puede
confirmar una enfermedad de Alzheimer (EA), pero tambin lo es que simples exmenes de laboratorio bastan
para diagnosticar un hipotiroidismo, una neurolues o una
avitaminosis B12, todas ellas demencias tratables. Pasar
por alto patologas como stas es de consecuencias ominosas para el paciente, y eventualmente mdico-legales
para el mdico.
No evaluar la posibilidad de una depresin har que e paciente contine con su deterioro cognitivo y no reciba un
tratamiento que podra mejorarlo.
Adems, la EA ya no es ms farmacolgicamente intratable. El surgimiento reciente de anticolinestersicos cen-

Miembro, Consortium Argentino para el Estudio de la Demencia

(CAED), Grupos de Estudio de Demencias y de Enfermedad Cerebrovascular, Sociedad Neurolgica Argentina.
Correspondencia: Dr. osvaldo Fustinoni (h). Uriburu 1578 (1114)
Capital Federal.

trales de efecto cognitivo reconocido, hacen que se deba

precisar el diagnstico antes de indicarlas, ya que no se ha
probado que estas drogas acten en otras formas de demencia cortical. Por ello es fundamental el diagnstico diferencial aun en el caso particular de estas formas de demencia.
Por ltimo, est el pronstico. No tienen el mismo pronstico una EA, una afasia progresiva primaria, una demencia
vascular o una hidrocefalia. Tampoco lo tienen una EA
familiar o una espordica. En la era de los marcadores genticos, el pronstico no slo del paciente sino de sus descendientes ha pasado ahora a un primer plano. El mdico
se ve actualmente mucho ms conminado que antes a efectuar un pronstico en esta patologa.
Por todas estas razones, menospreciar el diagnstico diferencial de estas enfermedades en base a que las mismas
son invariablemente devastadoras constituye no slo un
error mdico sino tambin un abandono del paciente.

Sndrome demencial y sndrome confusional

No deben confundirse. El sndrome confusional o delirium
es de comienzo brusco y se debe en la mayora de los casos a patologas clnicas agudas extraneurolgicas o a causas txico-medicamentosas. Predominan en el delirium la
gran dispersin atencional con marcada distractibilidad,
la importante inquietud motora y las alucinaciones visuales. Estas manifestaciones no suelen verse en el sndrome
demencial. Otras son la disartria, la disgrafia, el temblor y
la desorganizacin del EEG. Es tpica la fluctuacin de los
sntomas, a veces con sorprendentes oscilaciones entre
marcada confusin y lucidez, y en especial su agravacin
nocturna. El delirium mejora con el tratamiento del factor
causal. En la Tabla 1 se muestran las diferencias entre
ambos cuadros.

16

fustinoni.p65

16

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Tabla 1. Sndromes demencial y confusional.

Diagnstico diferencial
Caracterstica

S. demencial

S. confusional

Comienzo

Insidioso

Brusco

Evolucin

Meses-Aos

Horas-das

Atencin

Normal

Dispersa

Distractibilidad

No

Marcada

Alucinaciones

No

S, visuales

Palabra

Normal

Disartria

Lenguaje

Afasia

Incoherente

Signos motores

En general no

Temblor

Inquietud psicomotora

No

Trastorno sistmico

En general no

EEG

Normal

Desorganizado

Diagnstico de subtipo: cortical,

subcortical o mixta
Luego de descartado el sndrome confusional, debe efectuarse el diagnstico del subtipo de sndrome demencial
observado. Es til en este sentido la clasificacin en demencias corticales, subcorticales y mixtas. Esta clasificacin es fundamentalmente clnica. Se basa en la expresin
semiolgica predominante en cada caso, y no en la anatoma patolgica.
La diferencia fundamental entre las demencias corticales
y las subcorticales la constituyen los signos motores. Estos estn claramente presentes en las subcorticales, bajo la
forma de movimientos involuntarios, signos piramidales o
extrapiramidales.
En las corticales, en cambio, tales signos no se observan
en general sino hasta etapas avanzadas de la enfermedad.
La relativa preservacin de la funcin motora permite a
los pacientes con demencia cortical deambular normalmente aun cuando ya el deterioro cognitivo es severo, lo que
hace que caminen sin fin especfico. Esto constituye el fenmeno denominado wandering, o sea vagabundeo, muy
frecuente de observar en las formas corticales.
El compromiso motor que tienen los enfermos con demencia subcortical les impide en general una marcha normal.
Las caractersticas de las fallas cognitivas tambin difieren segn el subtipo. En las corticales existe un trastorno
del lenguaje, de la denominacin al comienzo y ms tarde
de la comprensin mientras que la palabra no se altera o lo

hace ms tarde. En las subcorticales es sta tima la principalmente comprometida, mostrando disartria o hipofona, mientras que el lenguaje se preserva.
El tipo de falla mnsica en las demencias corticales se produce en la funcin de aprendizaje. En las subcorticales el
defecto fundamental es de recobro de engramas ya aprendidos, produciendo olvido como manifestacin clnica.
En las formas corticales, se asocian comnmente otros trastornos neuropsicolgicos, tales como acalculia, desorientacin espacial, apraxia constructiva y agnosia visual. En
las subcorticales stas no son manifestaciones evidentes,
pero en cambio hay lentitud cognitiva con respuestas de
latencias prolongadas.
Finalmente, las demencias corticales se acompaan de
despreocupacin, y las subcorticales de depresin.
Las formas mixtas combinan los signos y sntomas de
ambas demencias corticales y subcorticales. La Tabla 2
resume las diferencias mencionadas entre los distintos subtipos o formas clnicas de demencia.

Diagnstico diferencial de las demencias

corticales
La forma ms frecuente de demencia cortical es la EA, o
demencia tipo Alzheimer (DAT), segn la denominacin
moderna, utilizada para subrayar el diagnstico basado en

Tabla 2. Demencias corticales y subcorticales.

Diagnstico diferencial
Funcin

D. cortical

D. subcortical

Lenguaje

Afasia

Normal

Palabra

Normal

Disartria

Memoria

Trast del aprendizaje

(amnesia)

Trast del recobro

(olvido)

Cognicin

Acalculia, apraxia
agnosia

Lentitud

Afecto

Despreocupacin,
indiferencia

Depresin

Normal

En flexin,
partica, etc.

Tono

Normal

Hipertona o
rigidez

Movimientos

Normales

Temblor, distona,
corea, etc.

Sistema motor
Marcha y postura

17

fustinoni.p65

17

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

las manifestaciones clnicas y no en la edad de comienzo.

Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad ya han sido
ampliamente desarrolladas en los captulos precedentes.
Corresponde ahora describir otras formas de demencia cortical que deben diferenciarse de la EA.

Enfermedad de Pick
Arnold Pick describi en 1892 un paciente de 71 aos
con una historia de trastorno mnsico, afasia nominal
primero y ms tarde transcortical sensorial, y trastornos
de conducta tales como infantilismo y agresividad con
su cnyuge. El cuadro evolucion en forma relativamente
rpida. En la anatoma patolgica, se describi atrofia
temporal izquierda. Casi no hubo histopatologa en la
descripcin. Fue Alzheimer quien, en este tipo de patologas describi 19 aos ms tarde los hallazgos histolgicos reconocidos hoy como tpicos: cuerpos de inclusin neuronal de fuerte tincin con impregnacin argntica (cuerpos de Pick), y clulas balonadas (clulas
de Pick). Pick no describi atrofia frontal sino hasta su
cuarto caso de esta entidad nosolgica que luego se reconoci clsicamente como enfermedad de Pick (EP).
En esta enfermedad la atrofia se inicia y predomina claramente en el cerebro anterior, en particular lbulos frontales y polos y porcin anterior de lbulos temporales.
Puede ser unilateral, unilobar o asimtrica, tal como se
ha visto en las series grandes publicadas de esta entidad
(Tissot). En la EA la atrofia es predominantemente parietooccipital y temporal posterior, y esta diferencia explica sus distintas manifestaciones clnicas.
En la EP predominan claramente los trastornos de conducta, con los que suele comenzar la enfermedad. Los
mismos varan de acuerdo con el rea afectada. Con frecuencia, la ndole de estos trastornos hace que sean considerados psiquitricos o psicticos sin base orgnica
especfica, lo que retarda el diagnstico de la entidad.
Es importante mencionar como forma clnica al llamado
sndrome de Kluver-Bucy, vinculado a atrofia polar bitemporal. Se caracteriza por hiperoralidad, hipersexualidad,
hipoemocionalidad y una manifestacin denominada hipermetamorfopsia. La hiperoralidad puede ser franca, observndose que el paciente tiende a explorar objetos con
su boca, busca tomar contacto oral con personas o se pone
en la boca objetos no comestibles (pica). Pero a menudo la
manifestacin de oralidad es indirecta: aumento de peso.
La hipersexualidad se presenta como aumento de la libido
y frecuente discurso ertico, o bien indirectamente con
marcada celotipia y violencia con el cnyuge. La hipoemocionalidad se revela como frialdad o indiferencia ante
situaciones emotivas. La hipermetamorfopsia, menos de-

finida nosolgicamente, es lo contrario de la hipometamorfopsia descripta en los casos de epilepsia temporal (viscosidad o tendencia marcada a adherir a cada pensamiento
o accin).
El sndrome de Kluver-Bucy tambin puede deberse a otras
causas: infartos bitemporales o lesiones bitemporales postraumticas, por lo que es importante descartarlas teniendo en cuenta antecedentes, imgenes, etc.
La atrofia frontal se revela como trastornos de la personalidad tales como moria (witzelsucht, bsqueda constante del chiste o jocosidad fcil), desinhibicin en las costumbres y manifestaciones cognitivas frontales como perseverancia motora (repeticin patolgica de actos motores, por ejemplo al dibujar) hipofluencia en la palabra,
apata y mutismo. Si la atrofia es particularmente marcada
en reas perisilvianas, se producirn disartria y afasia nominal o transcortical sensorial.
En relacin con la conducta, lo que llama la atencin es el
cambio de la misma y la aparicin de las manifestaciones
mencionadas en forma ms o menos rpida, que sorprenden al entorno familiar. Expresiones de bochorno del mismo, diciendo que mi marido nunca hizo esto o nunca
hubiera pensado que hara algo as son bastante tpicas y
sugieren mucho el diagnstico en un paciente mayor de
50 aos.
En los estudios complementarios importa establecer si se
observa atrofia de predominio anterior en las imgenes y
mayor compromiso en reas frontales en el EEG o mapeo
cortical. El SPECT (Topografa por emisin de fotn nico) es particularmente til para detectar reas de hipoflujo frontotemporal que abonaran fuertemente el diagnstico clnico. No hay an marcadores bioqumicos. La EP es
5 a 10 veces menos frecuente que la EA. Evoluciona tambin, algo ms rpidamente, hacia el deterioro global, pero
el trastorno de memoria nunca es tan saliente a lo largo de
esta evolucin como en la EA. Compromete severamente
al sistema lmbico, no se vincula a ningn tipo especial
de compromiso de neurotransmisores, y las alteraciones
celulares descriptas han sido insuficientemente estudiadas hasta hoy. Probablemente su menor frecuencia y su
definicin nosolgica ms imprecisa han contribuido a
esto. La Tabla 3 resume las diferencias entre EA y EP.

Demencias del lbulo frontal

En los ltimos aos varios autores han presentado casusticas de pacientes que presentaron con sntomas y signos
atribuidos exclusivamente a patologa del lbulo frontal,
introduciendo a la llamada demencia del lbulo frontal
(DLF) como sndrome clnico, ya que la patologa subyacente en estos cuadros es discutida.

18

fustinoni.p65

18

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Tabla 3. Enfermedades de Alzheimer y de Pick.

Diagnstico diferencial
Caracterstica

Alzheimer

Pick

Amnesia

Temprana

Tarda

Compromiso cognitivo Temprano

Tardo

Trastorno de conducta Tardo

Temprano
(Kluver-Bucy)

Afasia

Fluente
(Wernicke)

No fluente
(Mutismo)

Atrofia (TC, RMI)

Posterior
Anterior
(Parietooccipital) (Frontotemporal)

Hipoflujo (SPECT)

Posterior

Histopatologa

Deg neurofibrilar Cuerpos de Pick

Placas seniles
Clulas balonadas

Anterior

Tambin se han descripto sndromes frontales vinculables

a lesiones subcorticales en los ganglios de la base (ncleo
caudado, globus pallidus, tlamo) y tambin en el sistema
lmbico, sugirindose el trmino demencia mesolimbocortical, que no ha encontrado aceptacin generalizada.
Se han tratado en general de lesiones vasculares en estas
estructuras. Estos casos, con los que debe hacerse diagnstico diferencial, son estrictamente sndromes subcorticales de expresin frontal.
Tal asociacin no debe extraar ya que se sabe que el rea
de proyeccin cortical ms importante de los ganglios de
la base es el lbulo frontal. Por esta razn, los signos de
DLF son similares a los de demencia subcortical. En los
casos de lesiones de ganglios basales las mismas se podrn documentar en las imgenes.
En la Tabla 4 se resumen las diferencias entre EA y DLB.

Afasia progresiva primaria

Algunos de ellos, aunque no todos, son EP de forma frontal. Como en la EP, caracterizan a este cuadro especialmente los cambios de conducta, aunque no se presenta en
este cazo sndrome de Kluver-Bucy tpico, vinculable al
lbulo temporal.
En general, se han identificado dos patrones de conducta en las DLF: uno de lentitud psicomotora, disejecucin, apata, inercia y espontaneidad, el otro, mas raro,
de inquietud, hiperactividad, distractibilidad y desinhibicin. A veces, el enfermo combina elementos de ambos patrones.
El patrn de lentitud e inercia se acompaa de signos de
perseverancia motora, hipofluencia verbal e hipofona. La
impresin clnica que se recibe en estos casos es la de un
paciente aptico, retrado, indiferente a la consulta, que
colabora con el examen pero tiende a agotarse, que habla
poco. Si se le pide que suministre una lista de palabras,
por ejemplo nombres de animales, suele agotarse luego
de 3 o 4, cuando lo normal es de alrededor de 15 en un
minuto. La facies es poco expresiva, sin afectividad social. Por el contrario, las pruebas cognitivas, si bien son
efectuadas con ms lentitud, son normales, y el paciente
est correctamente orientado. En este sentido, el diagnstico desde el punto de vista neuropsicolgico tiene que
ver ms con COMO que con CUANTO falla en las pruebas realizadas. Suelen hallarse reflejos primitivos de prensin, hociqueo y chupeteo. El patrn hiper-activo se asocia a trastornos de denominacin, parafasias verbales y
una relativa ausencia de signos fsicos.
Los estudios de imgenes muestran atrofia e hipoflujo frontal (TC, RMI, SPECT).

En 1982, Mesulam describi 6 pacientes con un sndrome

caracterizado por afasia de varios aos de evolucin, no
acompaada de demencia, y asociada a atrofia de reas
perisilvianas. Lo denomin afasia lentamente progresiva.
Otros pacientes similares ya haban sido descriptos en la

Tabla 4. Enfermedad de Alzheimer y Demencia del

Lbulo Frontal. Diagnstico diferencial.
Caracterstica

Alzheimer

D. Lbulo Frontal

Historia

Amnesia
y desorientacin

Trastorno de conducta
y personalidad

Historia familiar Rara

de demencia

Frecuente

Signos fsicos

Reflejos primitivos

Ausentes

Imgenes
Posterior
Anterior, a veces
(atrofia, hipoflujo)lesiones subcorticales
Conducta

Calma

1) Lentitud, apata,
inercia
2) Inquietud,
hiperactividad
desinhibicin

Palabra
y lenguaje

Afasia fluente

1) Hipofluencia,
hipofona, mutismo
2) Anomia, parafasias

Cognicin

Alterada

Preservada

Histopatologa

Tpica

Pick, inespecfico o
focal subcortical

19

fustinoni.p65

19

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

literatura. Posteriormente, el sndrome fue redenominado

Afasia Progresiva Primaria (APP).
Este sndrome se caracteriza por un trastorno del lenguaje
que evoluciona muy lentamente a lo largo de varios aos
sin que se agreguen otras fallas cognitivas sino hasta 10 o
12 aos despus.
Dos formas de presentacin han sido descriptas: fluente y
no fluente. La primera comienza casi siempre con anomia
y evoluciona hacia la afasia transcortical sensorial. La segunda comienza con disartria y evoluciona hacia el mutismo. A lo largo de los aos de progresin de la afasia, sin
embargo, los pacientes continan su vida normal en forma
independiente, desplazndose por sus propios medios, viajando o manejando automviles, continuando sus trabajos
manuales sin dificultad y atendiendo su vida personal.
Slo evolucionan a la demencia luego de 10 o 12 aos de
afasia.
Se produce en estos casos una atrofia focal que comprende las reas perisilvianas izquierdas, visible en TC y RMI,
y un hipoflujo local observable en SPECT y PET. No hay
hipoflujo en otras reas ni en el hemisferio contralateral.
Se ha publicado la anatoma patolgica de alrededor de
una veintena de casos de este sndrome. La mayor parte
han mostrado patologa inespecfica, y algunos otros han
resultado EP, pero no han tenido trastornos de conducta.
Solo 3 han mostrado patologa de EA. Mesulam sugiere
por lo tanto que se trata de una entidad independiente,
diferenciable clnicamente de la EA y otras formas de demencia. Por el contrario, Kertesz propone el trmino "complejo Pick" para abarcar patologas como la presente, la
DLF y la EP tpica, que son de nosologa an controvertida pero tienen a menudo a la EP como denominador comn.
Diferencian a la APP de la EA la afasia como sntoma de
comienzo, que adems se prolonga en el tiempo (por lo
menos dos aos) sin que se agreguen otros cambios cognitivos. Los pacientes con APP pueden tener cualquier tipo
de afasia, pero en los que sufren EA la misma es casi siempre fluente, de tipo anmica o Wernicke.
Por ello, el tipo de afasia que diferencia ms claramente
ambas patologas es el no fluente (Broca, con agramatismo y disartria), algo excepcional en la EA.
La memoria se preserva en la APP, mientras que en la EA
es el sntoma cardinal de comienzo. Adems, en los pacientes con APP tambin estn preservadas las restantes
funciones cognitivas, al punto tal que, tpicamente, son
capaces no slo de utilizarlas para compensar el dficit del
lenguaje, sino tambin de aprender nuevas habilidades,
especialmente manuales, revelando una capacidad de motivacin ausente en la EA.

Tabla 5. Enfermedad de Alzheimer y Afasia

Progresiva Primaria. Diagnstico Diferencial
Caracterstica

Alzheimer

Afasia P. Primaria

Comienzo

Amnesia

Afasia

Cognicin

Alterada

Preservada

Motivacin

Ausente

Preservada se
mantiene aprendizaje

Evolucin

Demencia

Afasia pura prolongada

(aos)

WAIS (Ej/Verbal)

No disociado

Disociado

Imgenes
(atrofia, hipoflujo)

Global

Focal, perisilviano

Histopatologia

Tipica

Pick o inespecifica

En la prueba del WAIS hay una clara disociacin entre el

coeficiente de ejecucin, que se mantiene normal, y el verbal, que est alterado. Esta disociacin no se observa en la
EA.
En la Tabla 5 se resumen las diferencias entre la EA y la
APP.

Demencia cortical asociada a enfermedad

de la motoneurona
Esta forma de demencia, ocurre con alguna frecuencia en
casos de esclerosis lateral amiotrfica (ELA, enfermedad
de motoneurona) asociados al complejo Parkinson-demencia del pacfico occidental (isla de Guam). Cuando ello es
as el diagnstico diferencial debe hacerse con las formas
subcorticales de demencia.
En las formas espordicas de ELA la demencia es rara, y
su patrn clnico ha sido menos estudiado que el de otras
formas de demencia cortical. En las formas familiares la
demencia es ms frecuente.
La edad de comienzo es temprana (50-60 aos). En muchos casos la demencia precede en meses o aos a la aparicin de los signos de motoneurona, que con frecuencia
comienzan por el sector bulbar.
Se manifiesta por trastornos de personalidad, memoria y
cognicin que evolucionan en forma ms o menos concomitante. En algunos casos aparecen signos Parkinsonianos como componente subcortical.
La atrofia cerebral predomina en reas frontotemporales.
Histopatolgicamente se han hallado degeneracin neurofibrilar y placas seniles, pero no en cantidad suficiente como
para explicar la gravedad de los sntomas, por lo que se ha
considerado que estos no son casos de coexistencia de EA

20

fustinoni.p65

20

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

y ELA. Ms constante parece ser el hallazgo de vacuolizacin y cambios espongiformes en las capas superficiales
de la corteza cerebral. No se trata sin embargos de la espongiosis generalizada observable en la enfermedad de
Jakob-Creutzfeldt (ver ms adelante).
El diagnstico se sospecha por la aparicin de compromiso de motoneurona sobre un sndrome demencial previo
con manifestaciones cognitivas y conductuales.

Diagnstico diferencial de las demencias

subcorticales
Enfermedades extrapiramidales
A las caractersticas propias de la demencia subcortical se
agregan los trastornos motores peculiares de cada enfermedad del sector. Nos referiremos a ellas brevemente.
Enfermedad de Parkinson
Las manifestaciones de esta enfermedad son predominantemente motoras y se vinculan a la prdida neuronal predominante en la substantia nigra. Los cuerpos de Lewy,
inclusiones celulares descriptas en la enfermedad, tambin
han sido halladas sin embargo en la corteza cerebral.
La enfermedad se manifiesta principalmente con temblor,
rigidez y akinesia. El temblor predomina en reposo y disminuye con el movimiento voluntario. La rigidez produce actitud en flexin, disminucin de los movimientos asociados
de balanceo braquial durante la marcha y dificultad para los
cambios de postura. La rigidez en los miembros se evidencia mediante el signo de la rueda dentada. La akinesia se
manifiesta por dificultad en iniciar los movimientos corporales o por abrupta interrupcin e imposibilidad de continuarlos, en especial cuando debe producirse un cambio en
el tipo o ritmo del movimiento.
Cualquiera de los tres sntomas cardinales del cuadro puede ser predominante o nico, dando lugar as a formas temblorosas, rgidas o akinticas.
La aparicin de los signos y sntomas mencionados obliga al diagnstico diferencial con otras causas de sndrome parkinsoniano, que no corresponde analizar en este
texto.
La demencia que acompaa al Parkinson aparece en general en etapas relativamente avanzadas de la enfermedad.
Los trastornos cognitivos son de tipo subcortical e incluyen falla en la iniciacin de actividades espontneas,
memoria lentificada, trastorno de la percepcin visuoespacial y de la formacin de conceptos. Hay un escaso rendimiento en la produccin de listas de palabras y una lentificacin en el ritmo de procesamiento de la informacin.
Esta lentificacin cognitiva es desproporcionada en relacin con el nivel general de funcin cognitiva cortical, que

se mantiene relativamente preservada. Por este motivo se ha

sugerido denominarla bradifrenia.
Con frecuencia se asocia depresin. Puede ser el sntoma
de presentacin de la enfermedad y ocurre en el 40 al 60%
de los pacientes. A menudo la severidad de la depresin
no se correlaciona con el grado de invalidez motora, por lo
que probablemente la misma es un sntoma real del compromiso de ganglios basales y no una respuesta psicgena
reactiva.
Se agregan trastornos de la palabra vinculables al compromiso motor de la enfermedad a la altura de la motilidad
orolinguofacial. Estos consisten en hipofona, disartria,
dificultad para iniciar la palabra, disprosodia (monotona
por prdida de la inflexin), logoclona (repeticin de slabas finales) y palabra festinante. Se ha llamado a este
cuadro disartria hipokintica.
La palabra puede terminar por ser ininteligible. Los trastornos cognitivos corticales tales como afasia, agnosia y
amnesia no suelen verse en la demencia de la enfermedad
de Parkinson. Cuando ocurren, plantean el diagnstico de
un componente cortical de la demencia. La causa de este
componente es controvertida. En algunos casos, el hallazgo de profusin de cuerpos de Lewy en las neuronas corticales ha sustentado el diagnstico de demencia cortical
propia de la enfermedad de base, a la que se ha denominado demencia por cuerpos de Lewy. En otros, lo que se
produce son cambios patolgicos corticales de tipo Alzheimer que se suman a la degeneracin de la substantia nigra,
conformando una enfermedad de Alzheimer agregada. No
es posible hacer el diagnstico diferencial del tipo de demencia cortical en estos casos, pero un elemento que sugerira enfermedad de Alzheimer sera la evolucin rpida
del deterioro cortical. No es claro hasta el presente si la
enfermedad de Alzheimer se asocia significativamente con
la enfermedad de Parkinson.
Han sido sealados algunos factores que podran ser predictivos de demencia en la enfermedad de Parkinson: la
edad mayor de 70 aos, la gravedad de los sntomas motores, la presencia de depresin, la aparicin de efectos cognitivos adversos bajo L-Dopa o la amimia como sntoma
inicial de la enfermedad.
Otras enfermedades extrapiramidales
La Corea de Huntington es una enfermedad degenerativa
de origen gentico, con herencia de tipo dominante autosmica de penetrancia completa. Los sntomas comienzan
en la edad media de la vida, con corea creciente. La demencia es un fenmeno constante, y es frecuente que inicie la enfermedad, con trastornos de conducta, tales como
cambio de personalidad, irritabilidad, apata y autoaban-

21

fustinoni.p65

21

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

dono. Tambin se observa sndrome manaco-depresivo

episdico, con predominio de depresin, que explica la
alta frecuencia de suicidios en estos pacientes. La depresin no es reactiva, ya que a veces precede a la aparicin
de la corea y adems alterna con crisis de mana. Menos
comnmente, se observa tambin delirio alucinatorio o
paranoico. En la esfera cognitiva las fallas son del tipo de
la demencia subcortical o de la DLF, con lentitud psicomotora, pero se agrega trastorno mnsico temprano, con
marcado dficit del recobro y menor de la memoria reciente. No se observan afasias o agnosias de tipo cortical.
Hay una evidente disartria condicionada por la corea. Se
debe efectuar el diagnstico diferencial con otras causas
de corea. La TC y RMI muestran atrofia de la cabeza del
ncleo caudado con dilatacin o abombamiento secundario de la prolongacin frontal del ventrculo lateral. En la
anatoma patolgica hay una gran atrofia de los ganglios
basales, en especial del caudado, con importante prdida
neuronal y gliosis. En la corteza la atrofia predomina en la
regin frontal. Neuroqumicamente el sector ms afectado
es el GABArgico. La gentica consiste en una mutacin
DNA que causa aumento de la repeticin del trinucletido
CAG en el brazo corto del cromosoma 4, con sntesis exagerada de una protena anmala.
La Parlisis Supranuclear Progresiva (enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski) es una enfermedad degenerativa del adulto en la que se produce atrofia en la substantia
nigra, tubrculo cuadrigmino superior, ncleo rojo, sustancia periacueductal y otras reas. Se caracteriza por sndrome parkinsoniano, rigidez axial con retropulsin, y
paresia suprabulbar, manifestada por paresia de la mirada
voluntaria (en especial vertical) y de los pares craneales
bajos (disartria, disfona, disfagia). Fueron los trastornos
cognitivos observables en esta enfermedad los que originaron el concepto de demencia subcortical. Dichos trastornos acompaan al cuadro esqueltico. En su comienzo,
el cuadro puede ser clnicamente indistinguible de la Enfermedad de Parkinson.
Otras enfermedades extrapiramidales causantes de demencia son la de Wilson (degeneracin hepatolenticular) y la
de Hallervorden-Spatz.

Atrofias cerebelosas
Las atrofias cerebelosas son trastornos espordicos que
se presentan entre los 40 y 60 aos y se caracterizan por
ataxia progresiva, hipotona y disartria, a las que pueden
agregarse atrofia ptica y retinopata, hipoacusia, compromiso motor piramidal, neuropata perifrica y, en las
formas moderadas y severas, deterioro cognitivo. Si bien
ste ha recibido con frecuencia el nombre de "demen-

cia", su patrn clnico ha sido insuficientemente estudiado.

Se ha descripto un retardo en la capacidad de planeamiento cognitivo y de la programacin de una secuencia lgica
de eventos, similar a lo observado en el sndrome de disejecucin frontal.
Esto sugiere un vnculo funcional entre el cerebelo y el
lbulo frontal, a travs de los ganglios basales, en relacin
con estos procesos cognitivos.
Los trastornos mnsicos son fundamentalmente secundarios al dficit en las funciones ejecutivas mencionadas anteriormente.

Hidrocefalia
Se produce hidrocefalia cuando hay una acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo (LCR) en las cavidades
ventriculares o el espacio subaracnoideo. La presin del
LCR puede aumentar o permanecer normal. Se denomina
hidrocefalia obstructiva a aquella causada por un obstculo en la circulacin del LCR, y no obstructiva a aquella en
la que no hay tal obstculo. A su vez cada una de ellas
puede ser comunicante o no comunicante. Los distintos
tipos de hidrocefalia se resumen en la Tabla 6.
Las hidrocefalias obstructiva no comunicante y no obstructiva por hipersecrecin cursan con aumento en la presin del LCR y su expresin clnica es la hipertensin endocraneana.
La hidrocefalia ex vacuo es secundaria y no tiene repercusin clnica per se. Sus manifestaciones son las del proceso
que causa la prdida de tejido cerebral, por ejemplo enfermedad de Alzheimer o enfermedad cerebrovascular.
En cambio, la demencia es una expresin tpica de la hidrocefalia obstructiva comunicante, que cursa con presin del LCR normal (hidrocefalia de presin normal
HPN) y fue definida neurolgicamente por Hakim y Adams en 1965.
La HPN se atribuye a engrosamiento y fibrosis menngeos
que interfieren con la reabsorcin del LCR, y se producen
como secuela de hemorragia subaracnoidea, traumatismos
de crneo e infecciones. Tambin puede ser idioptica. La
trada sintomtica caracterstica de la HPN es trastorno de
la marcha, incontinencia y demencia, atribuibles a la dilatacin ventricular.
La demencia tiene las caractersticas de las demencias subcorticales, pero pueden haber algunos signos de deterioro
cortical. Las manifestaciones cognitivas son leves y no
progresivas. Puede haber irritabilidad, y alucinaciones e
ideas persecutorias.
La TC cerebral muestra agrandamiento ventricular no
acompaado de dilatacin de los espacios subaracnoideos

22

fustinoni.p65

22

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Tabla 6. Clasificacin de las hidrocefalias

Obstructiva

No obstructiva

No comunicante
(obstruccin ventricular
del flujo del LCR)

Ex vacuo (agrandamiento
ventricular por prdida
global de tejido cerebral)

Comunicante
(obstruccin extraventricular
del flujo del LCR)

Por hipersecrecin
(tumor hipersecretante)

torno mnsico puede producirse desorientacin temporoespacial. Es muy habitual que el paciente no colabore con la
evaluacin cognitiva y que, en lugar de mostrar las fallas
propias de las demencias corticales, conteste repetidamente
no s a las preguntas que se le hacen. La gran preocupacin o ansiedad por su trastorno, no habitual en otras demencias, sugiere tambin depresin subyacente. Puede
utilizarse el test de Hamilton como prueba cuantificada
especfica para diagnstico de depresin. En la Tabla 7 se
resume el diagnstico diferencial.

Demencias de origen metablico

corticales. El diagnstico debe confirmarse mediante cisternografa radioisotpica, que deber mostrar reflujo ventricular y bloqueo subaracnoideo de la circulacin del LCR
a las 48 hs de inyectado. La teraputica mediante extracciones seriadas de LCR por puncin lumbar en muchos
casos resulta en mejora marcada. Si este mtodo fracasa
puede considerarse la colocacin de una vlvula de derivacin ventricular.

Demencia de la depresin (pseudodemencia)

El deterioro cognitivo puede a veces ser la manifestacin
nica o predominante de sndrome depresivo, en especial
en la edad avanzada. Cuando ello es as su diagnstico diferencial con otras causas de demencia, en especial las demencias corticales, es probablemente el ms difcil de hacer
en la actualidad. Hasta un 25% de sndromes demenciales
podra ser debido a depresin, porcentaje que ha surgido de
series de pacientes que seguidos longitudinalmente no han
mostrado la evolutividad propia de otras formas de demencia. Por ello a estos casos se los ha llamado, no sin controversia, pseudodemencias. Al ser la depresin reversible
por tratamiento, el diagnstico diferencial es fundamental.
No corresponde aqu tratar el tema de la depresin como
enfermedad psiquitrica. Slo se har referencia al sndrome cognitivo y a determinados elementos semiolgicos que pueden facilitar el diagnstico diferencial.
El tipo de deterioro es el subcortical, y en el examen fsico
es muy frecuente hallar signos extrapiramidales leves, en
especial hipomimia, postura en flexin y cierta rigidez,
aunque no temblor. Si se asocian sntomas vegetativos, tales como anorexia, prdida de lbido e insomnio, la sospecha de depresin es ms probable. Pero muchas veces los
signos subcorticales y vegetativos faltan y puede haber trastorno de la memoria reciente que sugiera fuertemente deterioro cortical. Este ltimo se atribuye en este caso a inatencin y distractibilidad, pero esto puede ser muy difcil
de detectar en la exploracin. Como consecuencia del tras-

Numerosos trastornos sistmicos pueden causar repercusin cerebral con compromiso cognitivo. En la Tabla 8 se
resumen las causas metablicas de demencia.
Sin entrar a desarrollar cada una de estas causas en detalle,
se har referencia a aquellas de especial relevancia por su
frecuencia, cuadro clnico o dificultad diagnstica, o bien
porque a menudo comienzan con un sndrome demencial.
Por lo general el trastorno metablico causal conforma la
enfermedad de base del paciente y ha sido ya reconocido y
tratado cuando aparecen los sntomas cerebrales. En algunos casos, sin embargo, estos pueden iniciar el cuadro y la
enfermedad sistmica no sospecharse.
El hipotiroidismo es uno de estos casos. Es frecuente que
la primera consulta sea por trastorno cognitivo, que generalmente se manifiesta por lentitud psicomotora, latencias
prolongadas y somnolencia. Puede haber alucinaciones e
ideas persecutorias (delirio hipotiroideo). Si los estigmas
clnicos de la enfermedad estn todos presentes, el diagnstico ser evidente. Pero a menudo estos no se producen
o son muy sutiles y deben ser especialmente buscados:
hipofona o cambio de la voz hacia los tonos graves, facies
redondeada (en luna llena), sequedad, apergaminamiento
o descamacin fcil de la piel, mixedema en miembros,
sequedad y cada del cabello y cejas, constipacin y tinte
carotinmico, en especial en palmas y plantas. El diagnstico se confirmar con los dosajes hormonales (T3, T4 y
TSH), que hoy en da deben incluirse sistemticamente en
el laboratorio de todo paciente con sospecha de demencia.
El cuadro revierte con tratamiento hormonal.
El dficit de vitamina B12 puede presentarse con deterioro
cerebral (de tipo subcortical) sin otra repercusin clnica,
e incluso preceder a la anemia propia de este trastorno por
meses y aos. Otras manifestaciones neurolgicas se producen por desmielinizacin medular en cordones posteriores y laterales y consisten por ello en ataxia asociada a
signos piramidales (mielosis funicular). Los antecedentes
de patologas gstricas o malabsortivas intestinales harn

23

fustinoni.p65

23

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Tabla 7. Pseudodemencia y Demencia. Diagnstico Diferencial.

Caracteristica

Pseudodemencia

Demencia

Comienzo

Ms o menos preciso

Insidioso o vago

Trauma psquico desencadenante

No

Antecedentes psiquitricos

No

Progresin

Rapida

Lenta

Ansiedad por su estado

No

Quejas por sus trastornos cognitivos

No

Respuestas a tests cognitivos

No s

Falla

Funcin mnsica afectada

Reciente y remota

Tpicamente reciente

Rendimiento en tests cognitivos

Variable

Constante

sospechar esta causa. El diagnstico se hace mediante dosaje de vitamina B12, estudio que tambin debe formar
parte de la rutina de laboratorio en toda demencia. El aporte
de la vitamina mejora rpidamente los sntomas.
La encefalopata por insuficiencia heptica se vincula a la
elevacin de los niveles de amoniemia circulante. Sus manifestaciones son la fluctuacin del nivel de consciencia,
impersistencia motora, desorientacin, inestabilidad afectiva, hiperreflexia, hedor caracterstico y la presencia de
asterixis. Es esta una forma de temblor que consiste en
falla postural intermitente de la mano cuando ella se hiperextiende, lo que se manifiesta como cada entrecortada de
la misma (flapping tremor). Se debe a inhibicin intermitente de los extensores. Por lo general se observan otros
signos de hepatopata: ascitis, circulacin venosa patolgica, hepatoesplenomegalia, nevos arcnidos, etc.
En un paciente renal crnico bajo hemodilisis frecuentes
ser importante distinguir la demencia propia de la insuficiencia renal de la causada por la dilisis. La demencia
dialtica guarda estrecha relacin temporal con la dilisis,

y se caracteriza por afasia con importantes trastornos articulatorios o mutismo, mioclonas multifocales y un EEG
con importantes descargas de ondas delta as como espigas y poliespigas. Estas manifestaciones no se observan
en la demencia renal.
Un tercer cuadro que puede observarse en pacientes dializados es el sndrome de desequilibrio, atribuible a edema cerebral postdilisis, y caracterizado por cefalea, nuseas, calambres, irritabilidad, confusin y convulsiones.
Los sntomas ceden con el tiempo pero pueden persistir
varios das.
La porfiria intermitente aguda puede manifestarse inicialmente con trastorno cognitivo brusco y transitorio, generalmente en un paciente joven hasta ese momento sano.
Por ello muchas veces el cuadro es considerado psiquitrico. Es necesario un alto grado de sospecha para llegar al
diagnstico de esta enfermedad, que se establece con el
dosaje de delta-ala-sintetasa.
Un cuadro encefaloptico puede ser la manifestacin inicial de hipercalcemia. Esta puede deberse a hiperparati-

Tabla 8. Causas metablicas de demencia

Anoxia

Trastornos hidroelectrolticos

Insuficiencia respiratoria

Porfiria

Insuficiencia cardaca (demencia cardiognica)

Paraneoplasias

Anemia

Avitaminosis (B1, B12, flico, niacina)

Insuficiencia renal

Hiper-hipocalcemia

Hemodilisis (demencia dialtica)

Endocrinopatas (en especial hipotiroidismo)

Insuficiencia heptica. Pancreatitis aguda

Hipoglucemia recidivante

24

fustinoni.p65

24

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

roidismo o bien a mieloma mltiple, metstasis seas u

otras causas menos frecuentes cuya posibilidad habr que
investigar. Los sntomas cerebrales responden a la correccin de la calcemia.
Finalmente, debe mencionarse a la llamada "encefalitis lmbica" como sndrome paraneoplsico cerebral. El cuadro
consiste en trastorno mnsico asociado a marcada depresin y ansiedad. Pueden agregarse convulsiones, signos
cerebelosos y medulares. En un perodo de dos aos se
agregan otros compromisos cognitivos. La patologa es
inespecfica e involucra el hipocampo y el sistema lmbico. Se asocia comnmente al carcinoma de pulmn, pero
tambin a otras neoplasias como mieloma mltiple y linfoma.

Demencias de causa txica

En la Tabla 9 se mencionan los mltiples agentes qumicos capaces de provocar compromiso cognitivo.
Los agentes qumicos provocan ms comnmente cambios
cognitivos bruscos con sndrome confusional ms que demencial, pero puede ocurrir que una medicacin administrada en forma prolongada o el contacto diario con un txico
externo causen sndrome demencial.
De los psicofrmacos, los neurolpticos (fenotiazinas y
butirofenonas), tales como los comnmente usados levomepromazina o haloperidol, tienen repercusin cognitiva,
manifestada por lentitud psicomotora, trastorno mnsico
y eventualmente de la orientacin.
Generalmente se asocia sndrome extrapiramidal, por el
efecto bloqueante dopaminrgico de estas drogas.
Los ansiolticos e hipnticos tienden a producir depresiones del nivel de vigilia, confusin y cadas.
Los antidepresivos, en especial los tricclicos (imipramina, amitriptilina), pueden causar alteraciones cognitivas
por su efecto anticolinrgico, generalmente con un cuadro
de confusin aguda, pero a veces con manifestaciones ms
larvadas. La presencia de sntomas y signos de tipo anticolinrgico (sequedad de mucosas, constipacin, trastornos miccionales o retencin urinaria, taquicardia) harn
sospechar la causa.
Los anticolinrgicos, utilizados an en el tratamiento del
parkinsonismo, provocan trastornos similares, con efecto
ms marcado sobre los reflejos pupilares: lentitud o ausencia fotomotora.
Los anticonvulsivantes tienen todos repercusin cognitiva, incluso las tan sobreutilizadas difenilhidantonas, con
somnolencia, lentitud psicomotora y olvidos.
De los antihipertensivos los dignos de mencin son la
metildopa, la clonidina y el propranolol.

Dentro de los agentes vasoactivos es importante mencionar

a la flunarizina y la cinarizina, por su efecto bloqueante
dopaminrgico capaz de causar sndromes extrapiramidal y
depresivo cuando la ingesta es prolongada.
Muchas otras drogas pueden originar compromiso cognitivo.
El alcohol provoca varios sndromes neurolgicos ampliamente conocidos. Su mecanismo de accin es doble: el
dficit nutricional, en especial de tiamina (vitamina B1) y
de niacina, y la accin txica directa. Los cuadros con sintomatologa cognitiva incluyen al Delirium Tremens, y los
sndromes de Wernicke, Korsakoff y Marchiafava-Bignami. El Delirium Tremens es el sndrome confusional de la
intoxicacin aguda, de expresin hiperactiva y con gran
descarga catecolaminrgica (temblor, taquicardia, sudoracin, inquietud). El sndrome de Wernicke se caracteriza
por la trada clnica de confusin, paresia oculomotora (en
especial de la mirada lateral, acompaada de nistagnus
partico) y sndrome cerebeloso, que mejora con la administracin de tiamina. En el sndrome de Korsakoff lo tpico es la amnesia, en especial reciente y temporal, y este
cuadro no suele responder a la restitucin de tiamina. El
sndrome de Marchiafava-Bignami est mejor caracterizado por su patologa que por sus caractersticas clnicas.
Consiste en una desmielinizacin segmentaria del cuerpo
calloso, diagnosticable hoy en da por Resonancia Magntica, asociado a confusin, convulsiones y trastorno de
conciencia, y tambin signos de desconexin callosa cuando la lucidez del paciente permite explorarlos.
Muchos alcohlicos crnicos presentan deterioro cognitivo, acompaado de marcada atrofia y dilatacin ventricular en las imgenes cerebrales, sin que el cuadro configure
alguno de los sndromes clsicos mencionados. Sin embargo, la existencia de un sndrome especfico de demencia alcohlica es controvertido.
La intoxicacin por metales pesados suele asociar los sntomas mentales con otros signos clnicos: neurolgicos
Tabla 9. Causas txicas de demencia
Frmacos

Alcohol

Psicofrmacos

Metales pesados

Anticolinrgicos

Agentes industriales

Anticonvulsivantes

Monxido de carbono

Antihipertensivos
Vasoactivos
Antiparkinsonianos

25

fustinoni.p65

25

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

perifricos en el caso del plomo, el talio y el arsnico, dermatolgicos en estos dos ltimos, ataxia y trastornos visuales en el caso del mercurio y sndrome extrapiramidal
en el del manganeso.
Los agentes industriales ms vinculables a demencia son
los solventes orgnicos (tetracloruro de carbono, tricloroetileno, alcohol metlico) y los pesticidas. Casi siempre
se acompaan de evidente neuropata perifrica que orienta el diagnstico.
Finalmente, la intoxicacin por monxido de carbono,
cuando no es fatal, puede ocasionar posteriormente un sndrome extrapiramidal y demencial rpidamente evolutivo
con gran rigidez motora.

Diagnstico diferencial de las demencias mixtas

Demencia vascular
Recibe este nombre aquel sndrome demencial causado por
enfermedad cerebrovascular. La demencia vascular es la
segunda causa ms frecuente de demencia, luego de la EA,
y representa alrededor del 25% de los casos en pases occidentales. Sin embargo, su frecuencia es bastante mayor
en el extremo oriente, especialmente en Japn, donde sera la causa ms frecuente de demencia.
Durante mucho tiempo se atribuy la demencia a una reduccin progresiva y persistente del flujo cerebral, concepto que origin diversas denominaciones tales como "insuficiencia cerebrovascular crnica" o "isquemia cerebral
crnica", hoy superadas. Mientras no se desarroll la tomografa computada, la misma demencia cortical de tipo
Alzheimer era vinculada a este fenmeno, y la gente llamaba y an llama "arteriosclerosis" a toda forma de deterioro cognitivo cerebral.
Con el advenimiento de la tomografa, Hachinski y Marshall introdujeron el concepto de "demencia multiinfarto",
para sealar que los pacientes en quienes la demencia poda
atribuirse a causa vascular eran slo aquellos que mostraban infartos cerebrales mltiples. Quedaba excluida de este
modo la EA, en la que no se observan estas lesiones, y cuyo
deterioro cognitivo fue considerado secundario a prdida
neuronal y no a mecanismo vascular.
Posteriormente, Hachinski describi y denomin "leucoaraiosis" a la desmielinizacin periventricular que tambin se produce en la enfermedad cerebrovascular, y que
causa incontinencia, trastorno de la marcha y deterioro
cognitivo, cuadro similar al de la HPN.
Como dicha leucoaraiosis es una lesin diferente de la de
los infartos cerebrales, y al mismo tiempo existen pacientes con leucoaraiosis, y sin infartos, que desarrollan demencia, comenz a utilizarse preferentemente la denominacin demencia vascular para referirse a los sndromes

demenciales causados por mecanismo vascular. Adems,

fueron reconocindose casos en los que se produca demencia (compromiso de varias funciones cognitivas), luego de infartos cerebrales nicos estratgicamente localizados.
En la actualidad, si bien la terminologa utilizada sigue
siendo "demencia vascular", la nosologa se ha hecho ms
compleja, ya que tambin se ha descripto "leucoaraiosis"
en casos de EA, y los nuevos estudios de SPECT, y PET
(Tomografia por emisin de positrones) han podido mostrar reas focales de hipoflujo o hipometabolismo cerebral
sin infarto asociado subyacente.
El mecanismo ntimo por el cual una o ms lesiones vasculares provocan demencia es controvertido. La nocin
clsica es la de "umbral" tisular: el deterioro cognitivo surge
a partir de un determinado monto de tejido lesionado o de
neuronas perdidas, antes de alcanzado el cual podr quizs haber signos focales pero no demencia. Esta hiptesis
no explica sin embargo aquellos casos de demencia por
lesin nica, en los que supuestamente la cantidad de tejido lesionado es inferior al umbral.
Puede decirse razonablemente que lo ms probable es que
el mecanismo en cuestin dependa de varios factores: del
tipo de lesin (infarto, hemorragia, leucoaraiosis), del
mecanismo por el cual se produjo (trombosis, embolia,
hemodinmico, hemorrgico, etc), de la localizacin, de
la cantidad, de su tamao, de los fenmenos vasomotores
secundarios, de la patologa vascular subyacente (aterosclertica, amiloidea, etc) y de la edad.
Las lesiones cerebrovasculares se producen por diversos
mecanismos y en distintas regiones cerebrales. Por este
motivo el cuadro cognitivo que puedan causar depender
del predominio cortical o subcortical de las mismas. En
general, un paciente con deterioro vascular suele tener lesiones en ambas regiones, y su compromiso cognitivo ser
de tipo mixto.
EB frecuente sin embargo que predomine la patologa y
por ende los sntomas subcorticales: apata, lentitud psicomotora, hipofluencia, hipofona, disartria. Sobre este
cuadro pueden agregarse distintos cuadros corticales en
relacin con la localizacin de las lesiones: afasias,
apraxias, agnosias.
Los pacientes con lesiones vasculares mltiples muestran
el llamado clsicamente sndrome pseudobulbar, y ms
modernamente suprabulbar. Es secundario al compromiso bilateral de las motoneuronas y vas motoras centrales
(compromiso suprabulbar) originado por las lesiones vasculares. Causa alteracin de la motilidad predominante
en los pares craneales bajos y miembros, as como incontinencia y labilidad emotiva. Los pacientes tienen as di-

26

fustinoni.p65

26

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

sartria, disfona, disfagia, hipokinesia lingual y dispraxia

bucofacial. La expresin clnica es la del paciente que
habla con poca claridad, tiene la vos ms apagada, se atraganta al deglutir y tiene dificultad para efectuar movimientos voluntarios de la lengua y labios. En los miembros
hay trastorno de la marcha, reflejos vivos y otros signos
piramidales. La labilidad emotiva, generalmente llanto inmotivado, se produce por liberacin bulbar.
Recientemente se han delineado criterios consensuados
para el diagnstico de la demencia vascular. Dos son los
consensos alcanzados en este sentido: los elaborados en
California, en 1992, por el ADDTC (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers) y los propuestos
en 1993 por el taller internacional del NINDS-AIREN
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Association Internationale pour la Recherche et
lEnseignement en Neurosciences). El Consortium Argentino para el Estudio de la Demencia (CAED) ha unificado dichos criterios en 1994, y su resumen es el que
sigue.
Demencia vascular: deterioro cognitivo resultante de enfermedad cerebrovascular, o sea de infarto, hemorragia por
isquemia hipxica. Este deterioro debe incluir trastorno
de la memoria y de dos o ms dominios cognitivos, preferentemente establecido por examen clnico y documentado por pruebas neuropsicolgicas. Debe ser de una intensidad suficiente como para interferir con las actividades
de la vida diaria. Esto ltimo no debe ser atribuible al dficit sensitivo-motor de origen vascular, sino exclusivamente al deterioro cognitivo.
La enfermedad cerebrovascular se define por la presencia
de signos focales de dficit en el examen neurolgico, con
o sin historia de stroke (accidente cerebrovascular), y evidencia de enfermedad cerebrovascular en las neuroimgenes (TC o RMI) tales como infartos mltiples, infarto nico estratgicamente situado (tlamo, gyrus angular, lechos
de arterias cerebral anterior, cerebral media derecha o cerebral posterior), o leucoaraiosis.
Para que la demencia pueda ser considerada como relacionada con la enfermedad cerebrovascular, es necesario que
el deterioro cognitivo sea abrupto o bien de evolucin escalonada o fluctuante. En caso de infarto nico es necesario que el lapso que medie entre la expresin clnica de la
lesin y los sntomas cognitivos sea preferentemente ms
de meses que de aos.
Se establecieron adems subcriterios para el diagnstico de
demencia vascular "probable", "posible" o "definitiva".
Los criterios mencionados no han podido evitar ser objeto
de controversia, pero hasta ahora representan el nico intento de consenso diagnstico en este tema.

El Score Isqumico de Hachinski, que se muestra a continuacin, es til para establecer la presencia de enfermedad cerebrovascular, en especial cuando su puntaje es mayor de 7.

Demencias infecciosas
Demencias virales
Pueden ser producidas por los llamados virus lentos, ya sea
no convencionales (priones) o convencionales. Dentro del
primer grupo se incluyen la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt
y el Kuru, y una tercera entidad vinculada a priones pero
familiar, la enfermedad de Gerstmann-Straussler. Dentro
del segundo la Panencefalitis Esclerosante Subaguda del
sarampin, la Panencefalitis Progresiva de la rubola y la
Leucoencefalopata Multifocal Progresiva causada por virus papova.
Tambin pueden ser secundarias a encefalitis agudas, constituyendo demencias postencefalticas. El ejemplo ms frecuente dentro de este grupo es la encefalitis herptica.
Finalmente, pueden producirse por retrovirus. La demencia del SIDA, de frecuencia creciente en la actualidad, es
la tpica de este grupo.
Demencias causadas por virus lentos
no convencionales
La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt (JC) es una demencia rpidamente evolutiva acompaada de claros signos

Score Isqumico de Hachinski

Item

Puntaje

Comienzo abrupto

Deterioro escalonado

Curso fluctuante

Confusin nocturna

Preservacin relativa de la personalidad

Depresin

Quejas somticas

Labilidad emocional

Historia de hipertensin

Historia de stroke (ACV)

Evidencia de aterosclerosis asociada

Sntomas neurolgicos focales

Signos neurolgicos focales

27

fustinoni.p65

27

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

piramidales y extrapiramidales. Los sntomas de compromiso cortical son indudables y el ms saliente es la afasia, en general no fluente, que suele evolucionar hacia el
mutismo. Se agregan trastorno de conducta y alucinaciones. Dentro de los signos fsicos la rigidez es muy acentuada y son caractersticas las mioclonas. Hay varias formas clnicas descriptas: amiotrfica, atxica (con signos
cerebelosos), extrapiramidal, occipital (con ceguera cortical), frontopiramidal y otras. El cuadro evoluciona en pocos meses al estado vegetativo. El EEG es caracterstico:
sobre un fondo lentificado aparecen descargas peridicas
de ondas agudas predominantemente trifsicas, a intervalos iguales o inferiores a 2.5 segundos.
Existe relacin entre estas descargas y las mioclonas. La
mayora de los pacientes presentan descargas peridicas
cuando la enfermedad est instalada, pero este hallazgo
no es sin embargo patognomnico, ya que puede observarse en otras encefalopatas, infecciosas o txico-metablicas. En la anatoma patolgica son tpicas las lesiones
espongiformes mltiples en la corteza cerebral y ganglios
basales, caracterizadas por vacuolas intracelulares en las
neuronas y astrocitos.
La enfermedad se debe a un virus no convencional, hoy
llamado prin (PrP), que es un agente de tipo glicoproteico identificado por Prusiner en 1987 y denominado PrP
27-30. Estos agentes se caracterizan por no provocar respuesta inflamatoria ni inmune, casi no contener cidos
nucleicos y ser muy resistentes a los desinfectantes tradicionales. Se ha descripto contagio humano en casos de trasplante de crnea, utilizacin de electrodos intracerebrales,
trasplante de duramadre, administracin de somatotrofina
de origen cadavrico y recientemente, en algunos profesionales de la salud que pudieron haberse contagiado por
manipulacin de material infectado. Existen casos familiares, posiblemente vinculados a una susceptibilidad gentica particular del grupo familiar comprometido, en los
que la va de contagio es incierta.
El agente puede inactivarse por autoclave (1 hora a 132
grados) o hipoclorito de sodio al 5% (2 horas de inmersin).
En Sudamrica, el JC se observa en particular en Chile. Se
ha atribuido tal observacin al mayor consumo de sesos
ovinos que se practica en Chile, ya que existe una enfermedad similar en tales animales, tambin con espongiosis
cerebral: el scrapie.
El Kuru es una enfermedad progresiva descripta en la tribu
Fore de Papua, Nueva Guinea, caracterizada por ataxia, accesos de temblor generalizado, disartria, trastorno de conducta y finalmente demencia. La evolucin hacia la invalidez y la muerte se produce en menos de un ao. En la poca

de la prevalencia ms alta, afectaba al 1% de la poblacin y

era la causa ms frecuente de muerte en la mencionada tribu. Se producen cambios espongiformes similares a los del
JC. El contagio en la tribu Fore se atribuy al canibalismo
ritual de los fallecidos practicado por sus integrantes. El kuru
ha ido desapareciendo luego de que tales rituales fueran
abolidos en Nueva Guinea. Los estudios que Gajdusek efectu sobre el kuru permitieron conocer su similaridad con el
mencionado scrapie de las ovejas y con el Jakob-Creutzfeldt, lo que llev a establecer la etiologa infecciosa y transmisible de estas enfermedades.
La enfermedad de Gerstmann-Straussler es una enfermedad familiar y transmisible caracterizada por ataxia cerebelosa, compromiso piramidal y extrapiramidal, y demencia, que comienza en la edad media de la vida y evoluciona en aos. El cuadro predominante vara. El diagnstico
diferencial debe efectuarse con las atrofias olivopontocerebelosas, a las que ms se asemeja el cuadro.
La enfermedad es causada por PrP y su interaccin con la
particular susceptibilidad gentica de la familia afectada.
Demencias causadas por virus lentos convencionales
La Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PES) es causada por el virus del sarampin y ocurre en nios y adolescentes. Es rpidamente evolutiva. Se caracteriza por deterioro cognitivo cortical, cambio de conducta, mioclonas
frecuentes, rigidez extrapiramidal y EEG tpico: descargas peridicas, sincrnicas y simtricas de ondas delta, di
o trifsicas, a intervalos de 5 segundos.
La Panencefalitis Progresiva de la rubola es clnicamente similar a la PES, pero es de evolucin mas lenta (2-5
aos) y no se acompaa de descargas en el EES, que aparece globalmente lentificado. Se produce en nios de alrededor de 10 aos.
La Leucoencefalopata Multifocal Progresiva es causada
por virus papova y ocurre en pacientes con enfermedades
linfo o mieloproliferativas, granulomatosis, y ltimamente
tambin en el SIDA. El cuadro evoluciona en meses y es
de deterioro cognitivo progresivo al que se pueden agregar algunos signos de dficit motor. Como su nombre sugiere, la TC y RMI muestran reas de hipodensidad subcortical que representan desmielinizacin confluente.
Demencias postencefalticas
La encefalitis por herpes simple, cuadro agudo de elevada
mortalidad caracterizado por sndrome meningoencefaltico severo, convulsiones, fiebre elevada y LCR claro, puede
dejar como secuela un grave compromiso cognitivo. Las
lesiones se producen en las cortezas frontal, temporal e
insular y pueden ser bilaterales.

28

fustinoni.p65

28

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Las imgenes ms tpicas se observan en la RMI, como

claras reas corticales de hiperintensidad en regiones
frontal, y temporal lateral y medial, en particular hipocmpica. Cuando el compromiso es bilateral la secuela
es de trastorno mnsico severo, en especial de la memoria reciente, que persiste sin mayor mejora. El paciente
puede sobrevivir aos con esta secuela, motivo por el
cual el diagnstico precoz de la encefalitis con RMI es
fundamental, ya que la enfermedad es tratable con
Acyclovir. En algunos casos se ha observado sndrome
de Kluver-Bucy.
Otras encefalitis virales pueden tambin dejar secuelas
cognitivas. Debe mencionarse aqu al parkinsonismo postencefaltico acompaado de demencia.

na, hipofona; trastorno mnsico, con gran confabulacin;

desorientacin, desatencin.
Cuando el paciente llega a la etapa demencial (sfilis "cuaternaria") ya ha aparecido el sndrome medular: la tabes
dorsal (sfilis "terciaria"). La tabes es un cuadro semiolgico clsico que se debe a compromiso del cordn posterior medular y muestra ataxia, hipoestesia profunda y crisis de dolores lancinantes en miembros. El clsico signo
de Argyll-Robertson (ausencia del reflejo fotomotor con
preservacin del de acomodacin), tpico cuando est presente, se ve slo en una minora de casos. La patologa
muestra inflamacin perivascular cortical, invasin cortical por el treponema, atrofia frontotemporal, gliosis y engrosamiento menngeo.

Demencia del SIDA (Complejo SIDA-demencia,

Demencia por HIV)
Afecta hasta a un 60% de los pacientes en las etapas
tardas de la enfermedad, y se la considera actualmente
como un marcador clnico de la misma. Se presenta tpicamente como deterioro subcortical, con lentitud psicomotora, trastorno mnsico y apata que evolucionan en
semanas o meses. La sobrevida media es de alrededor de
6 meses.
Aproximadamente un 15% de pacientes con sintomatologa neurolgica sufren demencia. Dentro del ao del diagnstico de la enfermedad, 7% de los pacientes desarrollan
demencia. La anemia y los sntomas de mal estado general
(fiebre, prdida de peso, fatiga, diarrea, aftas) aumentan el
riesgo de demencia, lo que sugiere un rol de las citokinas
en la induccin tanto del compromiso sistmico como neurolgico.

Demencia post-traumtica

Sfilis
Distintas son las formas en que la sfilis compromete al
sistema nervioso central. La ms tpicamente asociada a
demencia es la parlisis general progresiva. Estas patologas ocurren muchos aos despus de la primoinfeccin
con el Treponema pallidum. Hoy en da ellas son excepcionales, pero debe sealarse sin embargo que ha recrudecido la sfilis, como intercurrencia, luego de la aparicin
del SIDA. A todo paciente con sndrome demencial debe
determinrsele VDRL y eventualmente FTA-Abs, ya que,
por ser rara, la neuroles cerebral puede no tenerse en cuenta como diagnstico diferencial, cuando ocasionalmente
ocurre.
La parlisis general progresiva se manifiesta con claros
trastornos de conducta y personalidad: mana, ideas delirantes, sndrome paranoide o esquizoide, depresin. En el
plano cognitivo se observa: disartria, parafasias y logoclo-

En pases occidentales, los accidentes de trnsito son la

primera causa no mdica de muerte e invalidez. El 70% de
los mismos causa traumatismo craneoenceflico (TCE). A
esto se agregan los TCE de otros orgenes: accidentes laborales, deportivos, cadas, agresiones fsicas, etc. El 10%
de los pacientes que sobreviven a su TCE sufren algn
grado de secuela neurolgica.
La secuela cognitiva puede producirse por lesiones enceflicas traumticas directas, por hematoma subdural crnico o con efecto residual, por hidrocefalia secundaria, por
traumatismo recurrente y prolongado (demencia pugilstica), y ms raramente, por oclusin cerebrovascular traumtica o embolia grave.
Claramente la funcin cognitiva ms afectada en los TCE
es la memoria. La duracin de la amnesia posttraumtica
tiene una relacin directa con la gravedad del traumatismo. Es tpica la amnesia para el hecho y los instantes precedentes, pero cuando el TCE ha sido grave y con trastorno de consciencia prolongado, el paciente puede no recordar hechos que han precedido das o semanas al TCE
(amnesia retrograda). La inhabilidad para adquirir nueva
informacin posterior al TCE puede durar meses (amnesia antergrada). Cuando el paciente mejora el perodo de
amnesia retrograda se acorta.
Se pueden producir otros trastornos cognitivos, en relacin con la localizacin de las lesiones. Como muchos de
los TCE se producen con una direccin anteroposterior
(colisiones frontales), con particular frecuencia se afectan
las regiones frontobasales y los polos temporales. Por ello
puede observarse frontalizacion en la conducta y sndrome de Kluver-Bucy (ver mas arriba).
Son frecuentes las secuelas psquicas (depresin, apata,
adinamia), as como una plyade de sntomas funcionales:

29

fustinoni.p65

29

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

mareos, falta de "concentracin", cefaleas tensionales, acfenos, inestabilidad subjetiva, etc.

De acuerdo con su nombre, la demencia pugilstica fue
descripta en boxeadores. Se produce luego de aos de
boxeo. Tpicamente comienza con trastorno de la marcha y disartria, y progresa hacia sndrome motor generalizado, con componentes Parkinsoniano, piramidal y
cerebeloso. Ms tarde aparece sndrome demencial con
trastorno predominante en la memoria reciente al comienzo, lentitud psicomotora, y trastorno de conducta, que
evolucionan al deterioro cognitivo global. El EEG muestra lentificacin generalizada. En la TC se observa caractersticamente dilatacin del cavum septum pellucidum, el espacio que se encuentra entre las dos lminas
que forman el tabique divisor de los ventrculos laterales. El septum pellucidum une al cuerpo calloso por arriba
con el fornix por debajo. En la demencia pugilstica la
anatoma patolgica muestra atrofia del cuerpo calloso
y desprendimiento del frnix subyacente. En la microscopa hay abundantes ovillos neurofibrilares, con ausencia de placas seniles.
El hematoma subdural se observa con mayor frecuencia
en la edad avanzada, y su causa es traumtica. Como se
vincula a la mayor fragilidad de los vasos leptomenngeos que se producen a esa edad, el trauma desencadenante puede ser mnimo y no detectarse en el interrogatorio. Habitualmente el cuadro clnico es agudo o subagudo con deterioro ms o menos rpido de la consciencia,
confusin, incontinencia y signos focales leves. En algunos casos, si la coleccin subdural se forma lentamente,
la clnica puede ser de tipo demencial. No es raro observar hematomas subdurales bilaterales. Los estudios de
imgenes, ineludibles en todo sndrome demencial, efectuarn el diagnstico.

Demencia por neoplasias intracraneales

Las neoplasias menngeas o cerebrales causan cuadros semiolgicos en relacin con su localizacion, dando lugar a
sndromes focales clsicos, de los que los ms conocidos
son los sndromes lobares (frontal, parietal, temporal, occipital). En ocasiones, como por ejemplo en el caso de la
localizacin parietal, el cuadro puede ser exclusivamente
cognitivo, o en el de la frontal, conductual.
Cuando el tumor es difuso o infiltrante, el trastorno cognitivo puede abarcar varias funciones y simular, por ejemplo, una EA. La alta resolucin de las neuroimgenes actuales permitirn precisar el diagnstico, lo que reafirma
nuevamente la necesidad de las mismas frente a todo sndrome demencial.

Demencia y esclerosis mltiple

Si bien la esclerosis mltiple causa netamente alteraciones
de tipo motor y sensitivo, se han descripto trastornos cognitivos en alrededor de un 50% de pacientes. En algunos casos estos trastornos pueden ser los iniciales o bien acompaar a otros dficits en el comienzo de la enfermedad.
Las alteraciones cognitivas conforman un patrn de deterioro predominantemente subcortical con lentitud en el
procesamiento de la informacin, hipofluencia verbal, trastorno de la memoria reciente y dispersin atencional. Pero
tambin se ha hallado alteracin de la percepcin visuoespacial. Las funciones lingsticas estn relativamente preservadas.
Los trastornos cognitivos no se relacionan con la duracin o curso de la enfermedad, sino con el grado de incapacidad fsica. Son frecuentes los cambios de conductas
en especial perodos de marcada euforia que alternan con
otros de depresin. El diagnstico se establecer de acuerdo con los criterios diagnsticos establecidos para la esclerosis mltiple. Es indispensable en este caso la RMI,
que puede mostrar lesiones desmielinizantes tpicas no
visibles en TC.

Demencia y epilepsia
Es controvertido que la epilepsia primaria cause deterioro
cognitivo, y en la actualidad no se reconoce ninguna entidad compatible con el diagnstico de demencia epilptica. Se hace difcil investigar un posible deterioro en esta
enfermedad por los factores intercurrentes que con frecuencia se le asocian, tales como el desarrollo de cuadros psicticos u otra patologa psiquitrica (en especial en las epilepsias temporales), los estados de confusin post o interictales y los efectos depresores de los anticonvulsivantes.
Se acepta que las crisis convulsivas recurrentes y prolongadas, as como la actividad epileptiforme persistente en
el EEG se correlacionan con compromiso cognitivo. Pero
el seguimiento prolongado de epilpticos adultos compensados no ha mostrado cambios en estudios neuropsicolgicos detallados.
Por ende, el deterioro cognitivo no suele observarse en la
evolucin de la epilepsia primaria, y si el mismo se produce deben investigarse cuidadosamente otras causas antes
de que se lo atribuya a dicha enfermedad.

Demencias hereditarias
Leucodistrofias
Son enfermedades hereditarias de la sustancia blanca cuyas manifestaciones se presentan en la edad adulta.

30

fustinoni.p65

30

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

Leucodistrofia metacromtica
Es una enfermedad por almacenamiento lisosomal debida
a deficiencia de cerebrsido sulfato sulfatasa, de herencia
autosmica recesiva. En la forma infantil el cuadro es netamente motor, pero en las formas juvenil y del adulto las
manifestaciones predominantes son cognitivas y conductuales.
El patrn cognitivo muestra lentificacin motora, aumento de latencias en las respuestas, trastorno de la percepcin espacial y de otras funciones no verbales, y distractibilidad atencional.
Hay tambin trastorno de la memoria reciente. Las funciones verbales se preservan. En la conducta se observa
desinhibicin, impulsividad, labilidad emocional y conducta social inapropiada.
En el examen fsico hay trastorno de la marcha, piramidalismo y ataxia en grados variables. Se agrega neuropata
perifrica.
El diagnstico se efecta con RMI, que muestra franca
desmielinizacin generalizada o predominante en lbulos frontales, y se confirma con la determinacin de la
arylsulfatasa A en orina, leucocitos o fibroblastos cutneos.
La arylsulfatasa A es la enzima que degrada los sulftidos
intracelulares. Su dficit causa acumulacin de los mismos en los oligodendrocitos.
Es importante el diagnstico precoz porque la enfermedad
mejora con trasplante de mdula sea.
Adrenoleucodistrofia
Se debe a un trastorno de la betaoxidacin peroxisomal,
que causa acumulacin de cidos grasos de cadena muy
larga con trastorno de la mielina central y perifrica, de la
corteza suprarrenal y de los testculos. Es de herencia recesiva ligada al cromosoma X.
Ha recibido distintos nombres: esclerosis difusa, leucodistrofia melanodrmica o sudanoflica, enfermedad de
Schilder.
Comienza en general en la infancia, pero a veces lo hace
en la adultez. Su cuadro clnico es muy variable, pero
incluye cambios de conducta y deterioro intelectual de
comienzo precoz, cuadriparesia, trastorno visual severo
y convulsiones, a lo que se agrega insuficiencia suprarrenal.
En la RMI se observa hiperintensidad de la sustancia blanca temporoparietooccipital. El diagnstico se efecta con
la determinacin de cidos grasos de cadena muy larga
en plasma y fibroblastos. El trasplante de mdula sea
parece ser una teraputica prometedora si se realiza precozmente.

Otras enfermedades hereditarias causantes de demencia

mixta son la lipodistrofia membranosa, gangliosidosis
GM2, enfermedades de Gaucher, de Fabry (lipidosis distrfica hereditaria), de Kufs, de Leigh (encefalomielopata necrotizante subaguda), y otras.
Deben mencionarse tambin los deterioros cognitivos que
acompaan a la epilepsia mioclnica progresiva (Unverricht-Lundborg) y a la distrofia miotnica (Steinert).

Bibliografa
1. Cummings JL, Benson DF. Dementia: a clinical approach.
2nd Ed. Butterworth-Heinemann, Stoneham, MA, l992.
2. Whitehouse PJ. The concept of subcortical and cortical dementia: another look. Ann Neurol 19:1-6; 1986.
3. Tissot R, et al. Picks disease. In: Handbook of Clinical
Neurology, Neurobehavioral Disorders, JAM Frederiks (ed),
Elsevier, Amsterdam. 2(46):233-246; 1985.
4. Neary D, et al. Dementia of frontal lobe type. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:353-361; 1988.
5. Fustinoni O, et al. Primary progressive aphasia: clinical subtypes, with one postmortem study. Neurology 44 (suppl
2):A387; 1994.
6. Mesulam MM. Primary progressive aphasia-differentiation
from Alzheimers disease. Ann Neurol 22:533-534; 1987.
7. Horoupian DS et al. Dementia and motor neuron disease:
morphometric, biochemical and Golgi studies. Ann Neurol
16:305-313; 1984.
8. Pate DS et al. Cognitive slowing in Parkinsons and Alzheimers patients. Neurology 44:669-674; 1994.
9. Albert M et al. The subcortical dementia of progressive
supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37:121130; 1974.
10. Grafman J et al. Cognitive planning deficit in patients with
cerebellar atrophy. Neurology 42: 1493-1496; 1992.
11. Adams RD et al. Symptomatic occult hydrocephalus with
normal cerebrospinal fluid pressure: a treatable syndrome
N Engl J Med 273:117-126; 1965.
12. Sachdev PS et al. Pseudodementia twelve years on. J Neural
Neurosurg Psychiatry 53:254-259; 1990.
13. Chui HC et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the state of California Alzheimers
disease diagnostic and treatment Centers. Neurology 42:473480; 1992.
14. Roman G et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDS-AIREN internation-

31

fustinoni.p65

31

5/29/00, 11:30 PM

Demencias. Diagnsticos diferenciales

al work shop. Neurology 43:250-Z60; 1993.

15. Hsiao K, Prusiner SB. Inherited human prion diseases. Neurology 40:1820-1827; 1990.
16. Gajdusek C. Unconventional viruses and the origin and disappearance of kuru. Science 197:943-960; 1977.
17. Navia BA et al. The AIDS dementia complex. I. Clinical
features. Ann Neurol 19:517-524; 1986.

18. Rao SM et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I.

Frequency, patterns and prediction. Neurology 41:685-691;
1991.
19. Reynolds EH, Trimble MR. Epilepsy and psychiatry.
Churchill Livingstone, London, 1981.
20. Shapiro EG et al. Characteristics of the dementia in late onset metachromatic leucodystrophy. Neurology 44:662-665;
1994.

32

fustinoni.p65

32

5/29/00, 11:30 PM