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ALGUNAS DEFINICIONES.
- Microhematuria (hematuria microscpica): >=3 hemates x campo.
- Cilindros hemticos: Hemates generados a nivel glomerular ( tbulos proximales)
organizados en cilindros en su trnsito por los tbulos renales. Tpico de las Glomerulonefritis,
incluyendo las vasculitis de pequeo vaso y el sndrome urmico-hemoltico.
- Cilindros leucocitarios: Leucocitos generados en el parnquima renal por una Pielonefritis
Aguda, o infeccin bacteriana aguda, organizados en cilindros a su paso por los tbulos.
- Hematuria macroscpica. Puede oscilar desde color teja molida o Coca-Cola, hasta sangre
roja con cogulos. La prueba de los 3 vasos es muy til (recogida por separado del inicio,
mitad, y final de la miccin): a) hematuria macroscpica en los 3 vasos, procede del
parnquima renal o del urter; b) hematuria en el tercio inicial de la miccin, procede de la
uretra o prostata; c) hematuria en el tercio final procede de la vejiga.
- Diferencias entre hematuria de origen urolgico (tumores y clculos) y de origen
parenquimatoso renal (Glomerulonefritis, Vasculitis, Nefritis Intersticial Inmunoalrgica):
Aspecto
Microscpica macroscpica
de aspecto Coca-Cola teja
molida
Elementos Formes
Ausencia de cilindros
hemticos
Normal
Dismrficos
- Leucocituria: >3-5 leucos x campo. Indicativo de Infeccin del Tracto Urinario en la mayora
de las ocasiones. La "leucocituria estril", con Urocultivo negativo, aparece en las Nefritis
Intersticiales agudas o crnicas, Prostatitis, y TbC.
- Infeccin del Tracto Urinario ITU (bacteriuria significativa):
Una ITU "No Complicada" es aquella que est localizada en la vejiga ("cistitis aguda no
complicada") y tiene muy poco riesgo de estar afectando el parnquima renal o de
producir complicaciones (sepsis). Por ello se tratan de forma emprica con una pauta
corta de 3 das de antibiticos (cotrimoxazol, ampicilina, quinolona) o con una nica
dosis (tromalato de fosfomicina: Monurol). Para etiquetar una ITU de no complicada
hace falta que se cumplan todos estos criterios: mujer joven, sin enfermedades
conocidas, con disuria de =<3 das de evolucin, no embarazada, y sin fiebre o dolor
lumbar.
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eGFR (Kokroft) = (140-Edad) x Peso / (Cr plasmtica x 72). Si se trata de una mujer, el
resultado se multiplica por 0.85.
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Grandes Vasos:
o HTA Renovascular: por ateromas en el ostium de la arteria renal en sujetos >50
aos, o por angiodisplasia arterial en los jvenes. Cuando es bilateral se
denomina "Nefropata Isqumica", y en este caso el uso de Inhibidores del
Enzima de Conversin de la Angiotensina (IECAs) o los Antagonistas del
Receptor de la Angiotensina (ARA) pueden provocar un deterioro brusco de la
funcin renal (por vasodilatacin de la arteriola eferente y descenso de la
presin de filtracin).
o Tromboembolismo Renal: mbolo en paciente con arritmia (dolor y hematuria
macroscpica, con gran elevacin de la LDH).
Pequeos Vasos:
o Ateroembolismo Renal: liberacin de cristales de colesterol de placas
ateromatosas ulceradas despus de una manipulacin vascular (angioplastias,
stents, etc) con posterior ubicacin de los mismos en arteriolas renales.
o Arteriosclerosis hialina Nefroangiosclerosis Benigna, que corresponde a la
lesin renal de la HTA.
o Vasculitis de pequeo vaso (Poliarteritis Microscpica, Granulomatosis de
Wegener)
o Sndrome Urmico-Hemoltico
GRANDES SINDROMES.
Sndrome Nefrtico.
Inflamacin glomerular brusca asociada a hematuria macro microscpica (con cilindros
hemticos si se buscan), proteinuria generalmente no nefrtica, deterioro del filtrado, y
retencin de volumen (edemas e HTA). La GN Aguda Post-estreptoccica es el paradigma de
este sndrome.
Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva o Extracapilar.
Sndrome Nefrtico asociado a deterioro rpido de la funcin renal que lleva a la IRC terminal y
necesidad de tratamiento sustitutivo en das o semanas. La lesin subyacente es la formacin
de "semilunas" en el ovillo glomerular, por "proliferacin extracapilar" desde la capsula de
Bowman y el espacio urinario, que desplazan y luego sustituyen los capilares glomerulares por
un tejido fibroso. Es preciso sospecharla con rapidez, realizar una biopsia renal, y un
tratamiento agresivo y especfico. Puede aparecer en GN Primitivas (Membranoproliferativa) o
Secundarias (por ejemplo LED), as como en las Vasculitis de pequeo vaso (Poliarteritis
Microscpica, Granulomatosis de Wegener).
Sndrome Nefrtico.
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Proteinuria de origen glomerular y rango nefrtico capaz de producir hipoalbuminemia (<3
gr/dl) y edemas. Se asocia tambin a hiperlipidemia, y lipiduria. En los nios la causa ms
frecuente es la Nefropata a Cambios Mnimos. En los adultos la GN Membranosa, y la
Nefropata Diabtica.
Enfermedad Renal Crnica (ERC).
Estadios:
o Estadio I: ERC y dao renal persistente pero con filtrado normal (eGFR >90
ml/mn/1.73m2).
o Estadio II: dao renal persistente con eGFR 60-89 ml/mn/1.73m2.
o Estadio III: dao renal persistente con eGFR 30-59 ml/mn/1.73m2.
o Estadio IV: dao renal persistente con eGFR 15-29 ml/mn/1.73m2. En este
estadio los pacientes ya suelen tener sntomas.
o Estadio V: dao renal persistente con eGFR <15 ml/mn/1.73m2. Aunque existe
mucha controversia sobre el momento ideal para iniciar el tratamiento
sustitutivo de la funcin renal con dilisis y eventualmente trasplante,
habitualmente casi todos los pacientes requieren dilisis con eGFR <8
ml/min/1.73 m2. En esta circunstancia las principales indicaciones de dilisis
son:
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- Las tres medidas ms importantes para minimizar el deterioro de la funcin renal en la ERC
son:
El control de la HTA (es necesario un IECA un ARA dentro del rgimen hipotensor,
salvo que estn contraindicados)
- Resumen de Manifestaciones:
Anemia Renal por dficit de EPO: suele aparecer con eGFR <60 en hombres, y <45
ml/mn/1.73 m2 en mujeres.
Manifestaciones Cardiovasculares:
o HTA, Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), Pericarditis Urmica (hoy rara).
o La ERC es por s misma un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud
porque en estos enfermos se juntan los factores de riesgo clsicos (HTA,
sobrepeso, dislipidemia, etc) con factores de riesgo propios de la enfermedad
renal crnica: Anemia, estimulacin del sistema
Renina/Angiotensina/Aldosterona, Hipervolemia, Stress Oxidativo (oxidacin
de las LDL-c) y otros.
o Con cada descenso del eGFR aumenta exponencialmente el riesgo de CIC, ACV,
Insuficiencia Cardaca, Fibrilacin Auricular Crnica, y Enfermedad Vascular
Perifrica.
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Evitar frmacos nefrotxicos, y adaptar el uso de frmacos al estado del filtrado (ajuste
de dosis segn el eGFR).
Hemodilisis Crnica
Dilisis Peritoneal
El Sndrome:
1. Prdida de la funcin uropoytica: uremia + oliguria o diuresis ineficaz +
hipervolemia+inestabilidad eletroltica (hiperpotasemia,hiponatremia,ect) +
acidosis metablica.
2. Prdida de funcin metablica: anemia (menos EPO)+ hipocalcemia (menos VIT D)
+ Desregulacin de la T.A. (menos renina)
Tipos de IRA:
- IRA PRERRENAL. No hay dao renal. Respuesta funcional renal a la hipovolemia.
Etiologa: a) Deplecin de volumen (prdidas digestivas, hemorragias, ect); b)
Redistribucin del volumen (ascitis, leo paraltico, etc); c) Bajo gasto cardiaco. Revierte
rpidamente cuando se repone el volumen.
- IRA RENAL o PARENQUIMATOSA: Hay dao estructural en alguno de los cuatro
compartimentos del parnquima ( glomrulos, vasos, tbulos, intersticio).
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- La HTA lesiona a travs de el estrs dinamco de la hiperpresin en la luz de las arterias. Este
produce dao endotelial que termina en ateroesclerosis y sus consecuencias clnicas.
1. Diagnosticar la HTA
La HTA se diagnstica detectando cifras elevadas en 2 de 3 tomas en consulta separadas al menos por
2 semanas, usando una tcnica correcta y siempre que las tomas externas (domiciliarias) estn
tambin elevadas.
Es imprescindible que el brazalete del esfigmo se adecue al tamao del brazo. Debe abracar los dos
2/3 de la circunferencia y de la longitud del brazo. Se debe disponer de brazaletes de tamao
pequeo (infantil), estndar (12x24 cm) y de obeso (16x30).
La Tcnica de Toma.
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Antes del registro el enfermo debe estar en reposo, tranquilo, y no debe haber fumado ni tomado
caf en la media hora previa.
a) Posicin: En general, sentado, con la espalda recta y apoyada. En la primera visita hay que tomarla
en decbito y en orto para detectar ortostatismo (medida imprescindible en ancianos y diabticos)
El brazo debe estar a la altura del corazn.
b) Tcnica
1. Localizar el pulso radial y humeral. Tomar el pulso radial por si existieran anormalidades del
mismo.
2. Escoger el manguito adecuado y colocarlo en la parte superior del brazo.
3. Tomar el pulso radial e inflar el manguito ( despus de cerrar bien la vlvula de la pera!)
hasta que este desaparezca.
4. Colocar el fonendo (mejor la campana) sobre el braquial
5. Ir desinflando lentamente el manguito (abriendo la vlvula muy poco a poco) a razn de 2
mm por segundo.
6. Registrar la presin sistlica en la fase I de Korotkoff ( cuando se oiga el primer latido/soplo
de una serie continua de ellos) y la diastlica en la faseV, cuando desparezca el ruido).
Si los ruidos se oyen hasta el final ( circulacin hiperquintica, embarazo, superobesos,ect) la
diastlica se registra en el cambio brusco de tono del ruido de Korotkoff.( fase IV)
En cada visita se debe tomar dos veces separadas por 2-3 minutos y escoger la ms baja.
En la primera visita se debe detectar el brazo dominante ( la media ms alta de tres tomas en cada
brazo) informando al enfermo y haciendolo en su historia clnica para que siempre se tome la presin
arterial en ese brazo.
La toma de la P.A. domiciliaria . Ver librito divulgativo Lo que usted debe saber sobre la
Hipertensin Arterial (facilitado en las prcticas y en el Aula Virtual)
< 120 mm Hg
< 80 mm Hg
NORMAL
120-129
80-84
NORMAL-ALTA
130-139
85-89
140-159
90-99
160 - 179
100-109
180
110
140
< 90
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HTA reactiva o de bata blanca : HTA en medio sanitario en contraste con P.A. normal
fuera de la consulta (domicilio,farmacia)
HTA maligna : HTA brusca y muy severa acompaada de insuficiencia renal, retinopata hipertensiva grave (III-IV) y con frecuencia encefalopata hipertencia. Es una emergencia hipertensiva.
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Para el clculo del riesgo CV, se maneja: 1.- La intensidad de la P.A. y 2.- La existencia de
los otros factores de riesgo CV y la clnica hipertensiva del enfermo.
En funcin de estos dos parmetros y usando la tabla de La Sociedad Europea de HTA
(consultar el Manual del Servicio en www.senefro.org revistas Nefrologa digital
Nefrologa al da captulo 13) se clasifica en:
Riesgo estndar (el que soportara un individuo normotenso sin riesgo CV aadido), Riesgo
Bajo, Moderado, Alto o Muy Alto que conllevara la probabilidad de padecer un evento
coronario a los 10 aos del 15% para el bajo, del 15-20 para el moderado, del 20-30 para el
alto y ms de un 30 para el muy alto (correspondencia con la escala de riesgo de
Framinghan).
5.2 La valoracin clnica del hipertenso.
a) Anamnesis
- AF de HTA y enfermedades cardiovasculares y metablicas.
- AP: factores de riesgo cv (ver clculo del riesgo) y patologas asociadas (renal, metablica,
vascular)
- Historia hipertensiva:
b) Exploracin fsica
Peso, talla e IMC. Pulso radial (frecuencia y ritmo). Soplos cardiacos y vasculares (carotdeos,
femorales). Abdomen: masas y soplos. Fondo de ojo (slo en hipertensiones graves o con
sntomas ceflicos acusados).Pulsos perifricos.
c) Exploraciones complementarias
Analtica bsica : hemograma, bioqumica bsica incluyendo potasio. Orina elemental y
sedimento.. Cociente albmina/creatinina en primera miccin matinal. Filtrado renal
estimado en muestra aislada (CockrofftGault o MDRD). Catecolaminas si sospecha de
Feocromocitoma
Analtica recomendable: Equilibrio cido-base. Orina de 24h para aclaramiento de creatinina,
proteinuria- microalbuminuria /da y excrecin diaria de sodio y potasio.
c) Pruebas bsicas.
Electrocardiograma, Ecografa renal (mejor eco doppler), Ecocardio (para detectar HVI)
6. La bsqueda de la etiologa
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1.- HTA ESENCIAL. Base gentica polignica. Etiologa desconocida. No se cura pero se
controla tratndola toda la vida.Es el 85-90 % de todas las HTA.
2. HTA SECUNDARIA . Es debida a una causa concreta. Se cura eliminando la causa. El 10-15%
Antes de etiquetar una HTA de esencial tenemos la obligacin de descartar una secundaria
investigando las posibles causas curables de la misma. No podemos someter al enfermo a
un tratamiento medicamentoso de por vida por no haber descartado la causas curables de
su HTA.
HTA RENOVASCULAR.
- Estenosis de arteria/s renales hipoperfusin renalaumento secrecin renal de
renina angio I angio II HTA por aumento de resistencias vasculares
- Tipos: 1. Ateromatosa, 75% (sujetos > 60aos) 2. Displsica, 25% (congnita, en mujeres <
40)
isqumica, estenosis carotdea, soplos vasculares, etc . * HTA en enfermo con asimetra renal
*HTA severa sin AF de HTA
HIPERALDOSTERONISMO.
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- Hipersecrecin de aldosterona hiperreabsorcin tubular de sodio y agua expansin
de volumen HTA. Por otra parte, intercambio tubular de sodio por potasio e hidrogeniones
hipercaliuria hipopotasemia +alcalosis metablica
1. Tratamiento no farma
De importancia vital. Es capaz de controlar a la mitad de los hipertensos
2. Tratamiento farmacolgico
* Para toda la vida * Informacin completa sobre la enfermedad, su complicaciones y los efectos
adversos de los frmacos (ver folleto informativo facilitado) * La reduccin de la P.A. debe ser
gradual. * El menor n de frmacos y comprimidos posible * Acompaado del tratamiento de
otros factores de riesgo CV. * No caer en la rutina (siga con lo mismo) por la inexpresividad
clnica de la HTA
Cuando est indicado?
A ) En P.A. normal alta (139-139/85-89): en riesgo CV alto o muy alto ( por ejemplo en Diabetes)
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B) En HTA grado 1 y 2 (140-179/90-109): * En riesgo alto y muy alto *En riesgo moderado, cuando tras
3 meses con tto. no farma no controlamos la HTA ( igual o menos de 140 e igual o menos de 90). * En
riesgo bajo cuando tras 3-6 meses de tto. no farma no conseguimos control .
C) En HTA grado 3 (180/110 o superior). En todos los grados de riesgo CV.
Los frmacos anti hipertensivos
Disponemos de las siguientes clases:
* diurticos * betabloqueantes * calcioantagonistas * antiadrenrgicos * vasodilatadores
* alfabloqueantes * IECA * ARA *Inhibidores directos de la renina
Las diferentes tipos dentro de cada clase, su dosificacin y su presentacin constan en la entrega
Frmacos antihipertensivos facilitada a cada grupo de prcticas.
La sinergia antihipertensiva.
Debemos emplear frmacos sinrgicos, es decir, frmacos que por sus diferentes mecanismos de
accin se potencien entre s permitiendo ms eficacia y menor dosis de cada uno
CA
BB
alfa bloq
IECA
ARA
DIU
Combinacin sinrgica
Combinacin no sinrgica
BB= beta bloqueante. CA= calcioantagonista. Alfa bloq= alfa bloqueante. DIU = diurtico. ARA= antagonista
de receptores de angio II. IECA= inhibidor de los enzimas de conversin de la angioptensina
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Tratamiento personalizado.
No existe un tratamiento estndar para la HTA. Para cada enfermo hay que confeccionar un tto.
antiHTA como el sastre hace el traje para cada persona. Segn la edad y las circunstancia clnicas
(patologas acompaantes :diabetes, cardiopatias, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, otras
metabolopatas, ect) han de usarse frmacos que mejoren o sean neutros (frmacos indicados)
respecto a las mismas y no se pueden emplear frmacos que las empeoren (frmacos
contrindicados)
La lista de ellos consta en el Aula virtual o en el manual Nefrologa al Da (digital) ya reseado.
Efectos adversos
Es muy importante conocerlos e informar al hipertenso de ellos para evitar falta de adherencia
innecesaria. Hay que recomendar rpido contacto con el mdico para evitar interrupciones de
tratamiento. La lista de efectos adversos consta en las mismas fuentes citadas arriba.
Si la HTA no es severa comenzar con monoterapia con uno de estos: D, CA, BB,
IECA,ARA segn tto personalizado .
* Si no hay control, combinacin de dos frmacos : D + uno de los restantes (siempre que
empleemos dos frmacos hay que emplear un diurtico a menos que est contraindicado)