PRIMERA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ
GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
SANTIAGO DE CALI
2015

PRIMERA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ
GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

Trabajo Escrito

Profesora
Mercedes Salcedo
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGA Y LABORATORIO CLINICO
SANTIAGO DE CALI
2015

CONTENIDO

PAG

RESUMEN

INTRODUCCION

CASO CLINICO 2

CONCEPTOS

PREGUNTAS -DISCUCION

BIBLIOGRAFIA

RESUMEN

El mieloma mltiple es cncer que se forma debido a la presencia de clulas

plasmticas malignas, cuando las clulas B responden a una infeccin, maduran y
se convierten en clulas plasmticas estas clulas plasmticas producen
anticuerpos que ayudan al cuerpo a defenderse contra grmenes.
La mdula sea es el tejido blando que se encuentra dentro de la cavidad de
algunos huesos. Adems de clulas plasmticas, la mdula sea normal contiene
clulas que producen diferentes clulas sanguneas normales.
El mieloma mltiple se caracteriza por bajos recuentos sanguneos, problemas con
los huesos y el calcio, infecciones, problemas renales, gamma Pata monoclonal
(muchas copias del mismo anticuerpo) etc. (1)

INTRODUCCION

El mieloma mltiple es el prototipo de gammapata monoclonal maligna. Las

manifestaciones se deben a la proliferacin tumoral plasmocelular que causa
lesiones esquelticas, anemia, hipercalcemia e infiltracin de diversos rganos y
tejidos y a la produccin de la protena monoclonal por parte de clulas
mielomatosas que produce insuficiencia renal, predisposicin a infecciones,
sndrome de hiperviscosidad. La edad media se sita en 60-65 aos, slo entre un
15% y un 2% de los pacientes tienen menos de 50 y 40 aos, respectivamente. Los
dolores seos constituyen el sntoma ms frecuente. El dolor se localiza
preferentemente en la columna vertebral y la parrilla costal. La anemia tambin es
una manifestacin clnica frecuente. Puede existir afectacin del estado general,
con astenia y prdida de peso. En muchos casos la primera manifestacin la
constituyen infecciones de repeticin, entre las que destaca la neumona
neumoccica. Otras veces la enfermedad se manifiesta con insuficiencia renal o
con sintomatologa secundaria a hipercalcemia. La ditesis hemorrgica, en forma
de epistaxis, hematurias o equimosis.
En el 90% de los pacientes la velocidad de sedimentacin globular (VSG) est muy
aumentada. El 60-70% presenta anemia por infiltracin glomerular, siendo el
recuento de leucocitos casi siempre normal. Una cuarta parte de los pacientes
presenta insuficiencia renal. En el 90% de los mielomas de inmunoglobulina IgG e
IgA la viscosidad plasmtica es superior a la normal. El aspirado de mdula sea
suele mostrar una infiltracin por clulas plasmticas superior al 20%. (2)

CASO CLINICO 2 PARA EL GRUPO 2.

Varn de 40 aos sin antecedentes personales de inters ni hbitos txicos ni

iatrogenia, que acude a consulta refiriendo prdida de peso de aproximadamente
12 kg los ltimos 2-3 meses, junto con astenia, poliuria, polidipsia y Nicturia de 2-3
veces.
A la exploracin fsica no se nota nada significativo salvo la constatacin de prdida
de peso ya referida. En la analtica general destacan:
-

Hb 13,3 g/dl
volumen corpuscular medio (VCM) 94,1 mm3
hematocrito 39,9%
VSG 104/116 mm/h
cido rico 7,9 mg/dl
fosfatasa alcalina 244 U/l
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) 476 U/l
creatinina 5,97 mg/dl
potasio 5,3 meq/l
calcio 9,5 mg/dl

Al paciente se le realiza ecografa abdominal: hgado, vescula, va biliar y pncreas

sin alteraciones. Esplenomegalia.
Riones de tamao ligeramente aumentado, con aumento de ecogenicidad cortical
con pirmides hipoecoicas.

Se le realiza proteinograma aprecindose pico beta con elevacin de beta2

microglobulina, as como puncin de mdula sea: plasmocitosis compatible con
mieloma mltiple.
Impresin Diagnstica. Mieloma Multiple.

CONCEPTOS:

Yatrogenia: Esta palabra proviene de la griega yatros que refiere a acciones

producidas por el medico o los medicamentos (3)

Astenia: Proviene del griego a particula privativa y stenos fuerza, es una

sensacin de cansancio que se produce incluso antes de realizar algun
esfuerzo (4)

Poliuria: La poliuria es un sntoma mdico en el que una persona produce

una cantidad anormalmente alta de orina. A veces, despus de beber mucho
lquido se orina mucho, pero en ocasiones la poliuria es un sntoma de una
condicin mdica subyacente (5)

Polidipsia: La polidipsia es un sntoma de condiciones diferentes, en el que

el paciente presenta una sed excesiva, y con esta condicin la gente tiende
a beber demasiado lquido, generalmente agua. Este sntoma va de la mano
con la necesidad de orinar con frecuencia, y suele ser uno de los principales
sntomas de la diabetes, ya que estas son algunas de las formas con las que
su cuerpo trata de gestionar los altos de azcar en la sangre. (6)

Nicturia: La Nicturia es la necesidad de levantarse varias veces por la noche

para orinar y puede tener muchas causas. Aun cuando es relativamente
benigna, interfiere con el sueo por la noche. (7)

Analitos
Hemoglobina
VCM
Hematocrito
VSG
Acido urico
Fosfatasa alcalina
Gammaglutamilpeptidasa
Creatinina

Valor de referencia
13-16 g/dl
80-100 fl
39-48%
0-10 mm/h
3,5-7,2 mg/dl
30-100 U/l
5-50 U/l
0,7-1,3 mg/dl

Valor del paciente

13,3 g/dl
94,1 fl
39,9%
104/116 mm/h
7,9 mg/dl
244 U/l
476 U/l
5,97 mg/dl

Potasio

3,7-5,2 mEq/L

5,3 mEq/L

Calcio

4,4-5,3 mq/dl

9,5 mg/dl

Diagnstico ms probable.

Teniendo en cuenta la edad del paciente cuyos sntomas son prdida de peso,
sensacin de cansancio, sed excesiva con ansias de tomar lquidos, produccin
anormal de orina y necesidad de orinar varias veces en la noche el diagnostico
seria presencia de mieloma mltiple:
Mieloma Mltiple: Es una proliferacin neoplsica de las clulas plasmticas
caracterizada por lesiones lticas seas, anemia y elevacin de las globulinas
sricas y urinarias. La presencia de globulinas homogneas sugiere la
transformacin maligna de un solo clon de clulas derivadas de la diferenciacin
del linfocito B.8
Las manifestaciones clnicas del Mieloma Mltiple, son dolores seos en general el
dolor abarca la espalda y costillas. Las lesiones seas del Mieloma las ocasiona la
proliferacin de las clulas tumorales y la activacin de los osteoclastos que
destruyen al hueso, los pacientes con Mieloma tienen hipogammaglobulinemia
relacionada con la menor produccin y la mayor destruccin de los anticuerpos
normales.
Tambin aparece insuficiencia renal favorecida por la hipercalcemia.
Ya en los primeros enfermos estudiados se comprob la presencia en la orina de
una protena especial denominada protena de Bence-Jones. Las protenas son
cadenas ligeras libres de inmunoglobulina (paraprotenas) y se producen por
clulas plasmticas neoplsicas. Pueden ser de tipo kappa (en la mayora de los
casos) o lambda.

INCIDENCIA.

Se trata de una enfermedad de adultos, slo un 15% de los pacientes tienen menos
de 50 aos en el momento del diagnstico, con una incidencia mxima entre los 60
y 70 aos. Afecta ms a hombres que a mujeres, y a negros que blancos.
Se desconoce su origen y los factores de riesgo aunque se cree relacionado con
efectos inmunosupresores asociados a radiaciones ionizantes y a substancias
qumicas.
Se presenta en granjeros, los trabajadores expuestos al manejo de arsnico o de
asbestos, los trabajadores de la goma, etc
Mecanismos que explican los resultados de los anlisis de laboratorio.
DISCUSION:
VSG: Es la velocidad en la cual las clulas se sedimentan formndose un
paquete de hemates en el plasma. Una vez finalizado este proceso quedan
dos fases bien delimitadas el plasma (parte superior) y las clulas (parte
inferior). Constituidas prcticamente en su totalidad por hemates. Este
proceso se denomina SEDIMENTACION GLOBULAR y el inters de este
estudio reside en el hecho de que la velocidad de sedimentacin globular
puede variar en diversas patologas.
El VSG depende fundamentalmente de los siguientes factores
1. Tamao de los hemates
2. Diferencia de densidad entre los hemates y el plasma
3. Viscosidad plasmtica (concentracin de fibringeno y/o globulinas).
4. Composicin de protenas en plasma (aumento).
La sedimentacin globular se realiza en tres etapas:
Hemaglutinacin: o tendencia de los hemates a formar agregados en forma
de pilas de monedas
Sedimentacin o desplazamiento de los hemates hacia el fondo del
recipiente a velocidad constante
Acumulo de los hemates en el fono del recipiente.
Una elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o una para
protena monoclonal en sangre, es decir, un tipo de anticuerpos producidos
por las clulas plasmticas enfermas. (9)
5

PROTEINOGRAMA: es un fenmeno fsico que define el movimiento de iones o

partculas cargadas en solucin o suspensin bajo la influencia de un campo
elctrico .La electroforesis puede ser libre o de zona : en la primera el campo
elctrico se aplica directamente a la solucin ; en la electroforesis de zona ,las
partculas cargadas se colocan en un medio estabilizador .la electroforesis de las

protenas protenas plasmticas corresponden

macromolculas en suspensin coloidal .

al

desplazamiento

de

El cido rico es una sustancia qumica que se produce en el organismo como

producto final de la degradacin de las purinas en humanos, en el paciente del
caso anterior tiene los valores de cido rico elevados en sangre que se conoce
como hiperuricemia
Generalmente la hiperuricemia es asintomtica, pero cuando el cido rico se
deposita en los tejidos aparece la Gota. La hiperuricemia puede producirse por un
aumento en la produccin de cido rico, una disminucin en su excrecin o de
una combinacin de ambos factores. Alrededor del 75% de los casos de
hiperuricemia son debidos a una menor eliminacin renal de cido rico, como
puede ser en casos de insuficiencia renal, diabetes inspida, hipotiroidismo o en la
toma de determinados medicamentos (diurticos tiazdicos, salicilatos, ciclosporina
y otros.) En otros casos, el aumento de cido rico es debido a que nuestro cuerpo
lo produce ms. Esto suele deberse a: - Algunos trastornos enzimticos (errores
genticos) - Debido a una mayor ingesta de alimentos ricos en purinas - En casos
de leucemia o tratamiento quimioterapia de tumores malignos en las que existe
una destruccin medular masiva - Por un ejercicio intenso - Un consumo excesivo
de alcohol.
Las fosfatasas alcalinas son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las
membranas celulares
de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa
intestinal, osteoblastos, canalculos biliares, tbulo contorneado proximal,
leucocitos, placenta y glndulas mamarias durante la lactancia. Podemos
encontrarnos valores elevados en sujetos normales (nios en periodo de
crecimiento, embarazadas de tercer trimestre o en pacientes con patologas
hepticas o no hepticas osteopata, metapasia mieloide, infecciones abdominales,
tumores etc.
Mediante el aislamiento y cuantificacin de las diferentes isoenzimas podemos
aumentar la especificidad, ya que nos va a permitir identificar el rgano que est
originando esa hiperfosfatasemia [10]

GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT): La GGT es una enzima de la

membrana canalicular del hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin
intracanalicular del glutatin. La determinacin de la actividad srica de GGT puede

considerarse un indicador sensible pero inespecfico de enfermedad heptica.

Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en las que la
capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las
enfermedades hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones
son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede
encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las
enfermedades pancreticas y la diabetes mellitus.. La mayor utilidad clnica de la
GGT es excluir el origen seo de la elevacin de fosfatasa alcalina. En general, la
elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigacin.
2-microglobulina: es una protena de bajo peso molecular que se encuentra en
la superficie de muchas clulas nucleadas y representa la cadena ligera beta, o
subunidad menor invariable, de los antgenos de clase I del sistema HLA. Se le
distribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la
activacin de los linfocitos T. Aumenta, en pacientes con insuficiencia renal, en
procesos inflamatorios, en procesos autoinmunes. es utilizado como marcador
pronstico de mieloma mltiple , por otro lado la 2-microglobulina se reabsorbe
y es catabolizada en el rin , su cuantificacin e n la orina es un fiel ndice de
dao tubular proximal , siendo esta su primera y ms conocida aplicacin clnica ,
por esto podemos decir que el paciente del caso anterior tambin presenta esta
anomala.[11)
En los datos del laboratorio se encuentran elevados los valores de creatinina (5,97
mg/dl) siendo los V.R para hombres de 0,7-1,3 mg/dl. La creatinina es un
subproducto qumico de la creatina. La creatina es un qumico producido por el
cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energa principalmente a los msculos,
este examen se realiza para ver qu tan bien funcionan los riones. La creatinina
es eliminada del cuerpo completamente por estos rganos. Si la funcin renal es
anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se
elimina menos creatinina a travs de la orina, la creatinina es filtrada por el
glomrulo y en una mnima proporcin se excreta a nivel tubular aumentando su
excrecin con el aumento de la concentracin en suero en la insuficiencia renal
progresiva. Estos valores elevados se pueden deber a que los riones no estn
trabajando bien y hay insuficiencia renal que es una de las complicaciones ms
comunes en el mieloma mltiple y no se elimina toda la creatinina en la orina
(tomando estos valores como creatinina en sangre) (12)
El calcio tambin se encuentra elevado con un valor de 9,5 mg/dl con un V.R en
adultos de 4,4-5,3 mg/dl, el calcio alto en sangre nunca es normal, una de las
causas ms comunes de la elevacin del calcio en sangre es el cncer siendo el
ms comn

en el mieloma mltiple Las clulas del mieloma causan la destruccin del hueso al
producir, en contacto con el estroma medular, sustancias conocidas como citoquinas, que
activan a los osteoclastos (TNF, Il-1, Il-6,) e inhiben la accin de los osteoblastos
(DKK1). Al mismo tiempo, los osteoclastos producen factores que estimulan el crecimiento
de las clulas mielo matosas, en especial Il-6. Esto se traduce en un crculo vicioso de
dependencia entre el mieloma y las clulas seas en el llamado microambiente medular.
Son estos procesos los que provocan prdida de masa sea y lesiones lticas en pacientes
con mieloma en donde las clulas cancerosas que se extienden hasta el hueso

pueden excretar sustancias que disuelven los osteoclastos liberando el calcio y

este se va a la sangre; la elevacin de estos valores puede deberse al mieloma
mltiple (12)
El potasio se encuentra ligeramente elevado estando en 5,3 mEq/L con unos
valores de referencia entre 3,7-5,2 mEq/L, el potasio ayuda a los nervios y
msculos a comunicarse, tambin ayuda a movilizar los nutrientes hacia las clulas
y a eliminar los productos de desecho de stas. Los niveles de potasio en el cuerpo
estn controlados principalmente por la hormona aldosterona, la elevacin en la
concentracin de potasio en suero se puede deber a una insuficiencia renal ya que
los riones no pueden ejercer correctamente su funcin de filtracin de la sangre la
evaluacin del potasio puede servir para monitorear la insuficiencia renal ya que
esta es la causa ms comn de la elevacin del potasio en sangre. (13)
Todos estos resultados del laboratorio concuerdan con la existencia de un mieloma
mltiple con una de sus complicaciones ms comunes que es la insuficiencia renal
ya que el calcio, el potasio y la creatinina se encuentran elevados siendo esto un
signo de insuficiencia renal; adems el paciente sufre de astenia, poliuria,
polidipsia, Nicturia y prdida de peso que pueden ser sntomas de diabetes mellitus
descuerdo a lo investigado (14)

COMO ESPERARIA ENCONTRAR LA ELECTROFORESIS EN ORINA Y SUERO

Una prueba de laboratorio en la que el suero sanguneo de un paciente o las
molculas de orina se someten a una separacin por tamao y carga elctrica.
Para los enfermos de mieloma, la electroforesis de la sangre o de orina permiten el
clculo tanto de la cantidad de protena del mieloma (protena M) como la
identificacin de las caractersticas especficas de los picos- M de cada paciente.
La electroforesis se usa como una herramienta tanto de diagnostica como de
monitorizacin.
La razn principal por la que utilizamos la electroforesis es que la produccin de
una protena monoclonal (protena-M) nica es un rasgo caracterstico del mieloma
mltiple.
Esta protena-M es fabricada (sintetizada) por clulas plasmticas malignas (o
clulas del mieloma). La cantidad de protena producida y secretada al suero (la
parte lquida de la sangre que queda al eliminar las clulas sanguneas) y a veces a
la orina, refleja el estado del mieloma presente en el cuerpo en un momento dado.
Esta protena, que aparece en el suero o la orina, es un marcador tumoral srico o
urinario.
Slo unos pocos cnceres tienen este tipo de marcador que, en este caso, permite
evaluar la extensin del mieloma en el momento del diagnstico inicial y controlar el
mieloma durante la evolucin de la enfermedad. (15)
Electroforesis de Protenas Sricas
El suero contiene una variedad de protenas diferentes que sern separadas
mediante electroforesis en cinco o seis fracciones (segn el mtodo usado por el
laboratorio). Estas fracciones (tambin conocidas como zonas o regiones) se
denominan Albmina, Alfa 1, Alfa 2, Beta (que puede separarse en Beta 1 y Beta
2), y Gamma.
Las inmunoglobulinas policlonales (normales) se encuentran principalmente en la
zona Gamma. Las inmunoglobulinas normales presentes en el suero son diversas y
presentan leves diferencias en su estructura y carga elctrica. Por esa razn,
cuando son sometidas a electroforesis, forman una zona grande, que es difusa y
simtrica, sin ninguna deformacin visible.
Las protenas monoclonales son producidas por un clon de clulas plasmticas, por
lo que todas las molculas son idnticas y tienen la misma carga elctrica. Esa es
la razn por la que en la electroforesis una protena monoclonal migrar como un
pico estrecho (este pico aparece casi siempre en la zona gamma, pero a veces

puede estar presente en Beta 2 Beta 1, o incluso en la zona Alfa 2, aunque lo

ltimo es poco frecuente).
La electroforesis del suero puede usarse para buscar una protena monoclonal, as
como para monitorizar la cantidad de protena monoclonal.(15)

Electroforesis de Protenas Urinarias

El rin funciona como un filtro, eliminando slo unas pocas molculas y
conservando la mayora de las protenas en la sangre. Aunque algunas protenas
pequeas realmente pasan a travs del filtro renal, son reabsorbidas
posteriormente y recicladas en forma de aminocidos. Por eso, la orina
normalmente slo contiene pequeas cantidades de protenas. En la orina pueden
aparecer diferentes protenas en distintas enfermedades. Si el rin est daado,
varias protenas sricas pueden pasar a la orina, y los resultados de la
electroforesis de orina puede parecerse a los de una electroforesis de protenas
sricas, siendo visibles las cinco (o seis) fracciones. Cuando en el suero est
presente una protena monoclonal, a menudo el exceso de cadenas ligeras libres
aparecer en la orinacomo protena de Bence Jones (en forma de un pico estrecho,
normalmente en las zonas Gamma o Beta).
La electroforesis de orina se usa para investigar la presencia de la protena de
Bence Jones y para monitorizar su concentracin. Tambin sirve para evaluar el
dao renal (que es una complicacin habitual del mieloma mltiple ).(15)

BIBLIOGRAFIA:

1) Qu es el mieloma mltiple?, 2014, American Cncer Society, REVISADO

POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO2015, DISPONIBLE EN:
http://www.cancer.org/espanol/cancer/mielomamultiple/guiadetallada/mielom
a-multiple-what-is-what-is-multiple-myeloma
2) Insuficiencia renal como primera manifestacin del mieloma mltiple,
volumen 36, junio 2006, SEMERGEN medicina en familia, REVISADO OR
ULTIMA VEZ EL
9
FEBRERO 2015,
DISPONIBLE EN:
http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articuloinsuficiencia-renal-como-primera-manifestacion-13090093
3) Toxicologa fundamental Manuel Repetto, 1997, REVISADO POR ULTIMA
VEZ
EL
09
FEBRERO
2015,
DISPONIBLE
EN:
https://books.google.com.co/books?
id=m95AuR9gDKQC&pg=PA272&dq=yatrogenia&hl=es419&sa=X&ei=reHYVPjCKcKXgwTisoLQBw&ved=0CDEQ6AEwBA#v=onep
age&q=yatrogenia&f=false
4) Semiologa Medica Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez, REVISADO
POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN:
https://books.google.com.co/books?
id=22ALNKLPnMcC&pg=PA126&dq=astenia&hl=es-419&sa=X&ei=aPYVM2JIi1ggS58oGACg&ved=0CCEQ6AEwAQ#v=onepage&q=astenia&f=false
5) Poliuria 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015,
DISPONIBLE EN: Poliuria.org
6) Polidipsia 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015,
DISPONIBLE EN: Polidipsia.org
7) Nicturia 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015,
DISPONIBLE EN: Nicturia.com

8) Examen de creatinina en sangre, Medline plus, 12 enero del 2015,

REVISADA POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htm
9) Natalia Wever Estrada, 2012 Revisin fisiopatolgica clnica y diagnstico de
Mieloma Mltiple. Revista Mdica de costa Rica y Centroamrica LXIX (603)
343-349.
10) M. .Castao Lpez, J Daz Portilla, F Paredes Salido. Bioqumica clnica :
de la patologa al laboratorio. Majadahonda Madrid. Ergon 2008
11) Alejandro Paredes C., Fabin Gallegos B., Daniela Glvez. Medicina
Interna: Gastroenterologa. Universidad de la frontera. Temuco Chile
12)Calcio ionizado, Medline plus, 12 enero 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ
EL
9
FEBRERO
2015,
DISPONIBLE
EN:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003486.htm
13)Examen de potasio, Medline plus, 12 enero 2015, EVISADO POR ULTIMA
VEZ EL 9 FENRERO 2015, DISPONIBLE EN:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003484.htm
14)Concepto y sintomatologa, Accu-chek, 2011, REVISADO POR ULTIMA VEZ
EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.accuchek.com.uy/diabetes_mellitus.html
15)2011, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California (xii11)