Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Introduccin
Jos Mara Ordovs es doctor en Bioqumica por la Universidad de Zaragoza. Sus investigaciones se han centrado en los factores
genticos predisponentes a las enfermedades cardiovasculares y su interaccin con los factores ambientales y los hbitos dietticos. Durante casi 20 aos ha participado en el Framingham Heart Study y actualmente est llevando a cabo diferentes estudios
transculturales para determinar el riesgo cardiovascular en diferentes poblaciones de todo el mundo. Ha publicado alrededor de
400 artculos en revistas con sistema peer review, numerosas revisiones y cuatro libros sobre dieta y enfermedad coronaria, dieta y gentica y fisiopatologa de la arteriosclerosis.
Pertenece a diferentes Comits Editoriales y Comits de Evaluacin, como el NHLBI Program Projects Parent Committee. Ha colaborado como experto en diferentes organizaciones de mbito mundial y ha recibido numerosos reconocimientos. Pertenece al consejo asesor de varias compaas de biotecnologa y nutrigenmica.Es miembro del Institute of Medicines Food and Nutrition Board of the National Academies y del comit de expertos en nutrigenmica de la Life Sciences Office, Center for Emerging Issues in
Science (CEIS).
Rafael Carmena es Catedrtico de Medicina de la Universidad de Valencia y Jefe del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Clnico Universitario de dicha ciudad. Ha trabajado especialmente en el campo de las dislipemias y en los efectos de la dieta
sobre los lpidos plasmticos, la obesidad, diabetes mellitus y sndrome metablico. Es acadmico numerario de la Real Academia
de Medicina de la Comunidad Valenciana, Fellow del American College of Physicians, Fellow Royal College of Physicians Edinburgh, Patrono de la Fundacin Salud 2000. Recibi el Premio Rey Jaime I de Medicina Clnica en 2002.
Dolores Corella es Profesora Titular del Departamento de Medicina Preventiva en la Universidad de Valencia. Su investigacin se
ha centrado en el estudio de las interacciones gen-ambiente en la etiologa de las enfermedades crnicas, fundamentalmente en
las interacciones gen-dieta, participando junto con el Dr. Ordovs en los trabajos pioneros en el rea cardiovascular.
*Con el apoyo de la beca HL54776 del NIH/NHLBI, de los contratos 53-K06-5-10 y 58-1950-9-001 del U.S. Department of Agriculture Research Service, y de las becas CTIDIB/2002/197 de la Oficina de Ciencia y Tecnologa de la Generalitat Valenciana, Espaa, y G03/140 del Instituto de Salud Carlos III, Espaa.
21
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
TABLA 1.
Genmica nutricional: La aplicacin de tecnologas genmicas2 funcionales de alto rendimiento en la investigacin nutricional. Estas tecnologas pueden ser integradas con las bases de datos de secuencias genmicas y con la variabilidad gentica interindividual, permitiendo que el proceso de expresin gnica sea estudiado con muchos miles de genes
en paralelo.
Genmica nutricional o nutrigenmica: La integracin de la biologa de sistemas en la investigacin nutricional5.
Nutrigenmica: La nutrigenmica es el estudio de las relaciones moleculares entre estmulos nutricionales y la
respuesta de los genes1.
Genmica nutricional: Puede ayudar a los cientficos a interpretar la compleja interaccin gen-nutriente y el vnculo entre las anormalidades genticas y la enfermedad, a analizar e integrar los vastos conjuntos de datos que estas tcnicas y estudios producen y, despus, a identificar nuevos biomarcadores3.
Nutrigenmica: La aplicacin de herramientas genmicas de alto rendimiento en la investigacin nutricional20. Aplicada
sabiamente, favorecer una mejor comprensin de cmo la nutricin influye en las vas metablicas y en el control homeosttico, de cmo esta regulacin es obstaculizada en la fase temprana de una enfermedad relacionada con la dieta, y hasta qu punto los genotipos individuales sensibilizantes contribuyen a tal enfermedad.
Genmica nutricional o Nutrigenmica: Se ocupa de la interaccin entre los nutrientes y la expresin de los genes
utilizando tcnicas como la de las microsecuencias de ADN y la PCR4 en tiempo real. Implica la caracterizacin de los
productos gnicos y de la funcin e interacciones fisiolgicas de sus productos; lo ltimo incluye el cmo los nutrientes
tienen un impacto sobre la produccin y la accin de productos gnicos especficos y cmo estas protenas, a su vez,
afectan a la respuesta frente a los nutrientes.
responsables de ellas. El objetivo de la nutrigentica es formular recomendaciones concernientes a los riesgos y a los beneficios de
dietas concretas o de componentes dietticos
aislados. Tambin se le ha llamado nutricin
personalizada o nutricin individualizada.
La nutrigenmica aborda el efecto de los
nutrientes sobre el genoma, proteoma y metaboloma. Dado que se trata de una nueva
rea de conocimiento, no es sorprendente que
el concepto se haya articulado a travs de diferentes descripciones1-5 que resumimos en la
tabla 1. La genmica nutricional ha suscitado
ya un gran inters y un alto grado de expectacin, y algunos investigadores6 advierten
de que el la definicin del perfil genmico y
su interaccin con los factores ambientales,
como la dieta, no estn todava lo suficientemente desarrollados como para ser presentados al gran pblico. Es cierto que no hay
pruebas basadas en tal examen que permitan
defender que tiene beneficios para la salud y,
por tanto, antes de que este enfoque sea vlido y clnicamente til, hay que llevar a cabo
estudios epidemiolgicos y evaluaciones clnicas de tratamientos recomendados, basados en el genotipo, bien diseados.
22
NUTRIGENMICA
nutricin est en definir las mejores recomendaciones dietticas, destinadas a prevenir la enfermedad y a promover una salud
ptima. A este efecto, y basadas en las mejores pruebas cientficas disponibles en el momento, se han elaborado diferentes guas dietticas que tienen como finalidad mejorar la
salud de la poblacin en general y la de personas con un alto riesgo de sufrir ciertas enfermedades (por ejemplo, enfermedad cardiovascular [ECV], cncer, hipertensin y
diabetes).
En cualquier caso, las orientaciones dietticas pasadas y presentes han dejado de tener
en cuenta las enormes diferencias que se dan
en la respuesta de cada persona a la ingesta
de nutrientes. Esta variabilidad de la respuesta puede afectar enormemente a la eficacia de
estas recomendaciones a escala individual.
Estamos lejos de tener una comprensin completa de los mecanismos responsables de las
diferencias interpersonales en la respuesta
diettica. No obstante, durante dcadas se ha
propuesto que existe un componente gentico7, aunque los investigadores no han empezado a analizar estas interacciones nutrientegen a nivel molecular hasta hace muy poco.
En cualquier caso, los resultados de los estudios orientados a elucidar las interacciones
nutriente-gen para las enfermedades comunes han sido controvertidos y no concluyentes. Aun as, estas enfermedades se potencian
por las interacciones entre los genes especficos y los factores ambientales8. Estas interacciones son dinmicas, de manera que empiezan en el momento de la concepcin y
continan a lo largo de la vida adulta. El con-
23
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
24
NUTRIGENMICA
Aspectos metodolgicos
La genmica nutricional es un concepto
que podra revolucionar la prevencin y el
tratamiento de la enfermedad. Como se ha indicado anteriormente, uno de los objetivos de
la genmica nutricional es el de encontrar polimorfismos genticos que revelen una significativa interaccin gen-dieta, que a su vez
25
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
mendaciones sanitarias generales, o las recomendaciones especficas para grupos seleccionados; el ltimo es un objetivo de la genmica nutricional. Por razones ticas se
requiere un alto grado de evidencia de causalidad para los resultados generados a partir
de estudios epidemiolgicos antes de su traduccin en recomendaciones pblicas. El
mismo poder probatorio debera exigirse en
el campo de la genmica nutricional cuando
los resultados se utilizan para establecer recomendaciones nutricionales. A continuacin, haremos un repaso de los puntos clave
de la causalidad, los criterios causales, y los
tipos de estudios epidemiolgicos, inferencias estadsticas y errores epidemiolgicos.
nos proporcionen herramientas para establecer unas recomendaciones ms personalizadas y exitosas. Los investigadores acadmicos, el pblico y la industria muestran mucho
inters por este cada vez ms popular asunto. Sin embargo, antes de que estas herramientas puedan ser aplicadas a la poblacin,
tienen que ser validadas por datos cientficos
slidos. Por desgracia, los resultados de la
mayora de los estudios preliminares que
abordaban las interacciones gen-nutrientes
en las enfermedades multifactoriales raramente han tenido su rplica en estudios de
seguimiento, y esto ha empezado a dividir a
la comunidad cientfica entre los que creen
que la genmica nutricional puede aportar los
beneficios prometidos a nuestro futuro y los
que expresan preocupacin o incredulidad.
Para eliminar, o al menos minimizar, los
efectos adversos sobre la confianza tanto de
la comunidad cientfica como del pblico, que
la actual confusin podra ocasionar, se debe
comprender cules son los puntos fuertes y
las limitaciones de los datos publicados. Por
ello, sera til aplicar los principios de la medicina basada en la evidencia y de la epidemiologa6 a la genmica nutricional cuando la
causalidad se deduce a partir de los resultados de estudios de asociacin.
En las ltimas dcadas se ha registrado
un gran cambio en la investigacin nutricional: del enfoque preventivo de las deficiencias nutricionales se ha pasado al de la prevencin de las enfermedades crnicas. Este
cambio ha otorgado a la epidemiologa tradicional el papel crucial de proporcionar pruebas sustanciales en las que apoyar las reco-
La causalidad en nutrigenmica:
tipos de estudios y errores
Es importante recordar que las asociaciones estadsticamente significativas (P <0,05)
no implican causalidad. El concepto de causalidad en la genmica nutricional puede ser
contemplado desde diferentes perspectivas.
La ms pragmtica hace referencia a la carga probatoria que se necesita para determinar que un componente diettico o una pauta
nutricional sean la causa de una enfermedad;
por ejemplo, cuntas pruebas deberan recogerse antes de que se justifique una accin
clnica. En general, est bien aceptado que
cuando se interpretan estudios epidemiolgicos ninguno de ellos por separado puede ser
considerado como prueba definitiva de causalidad21.
26
NUTRIGENMICA
27
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
Valoracin diettica
La evaluacin diettica desempea un papel crucial, que se vincula directamente a
nuestra capacidad para detectar relaciones
entre la exposicin diettica y la causacin de
la enfermedad. Por tanto, una informacin
diettica de gran calidad es la clave para establecer la causalidad en genmica nutricional. La mejor estrategia que se puede adoptar
para determinar cul es la verdadera ingesta
diettica se halla en el contexto de los estudios de tratamiento diettico prospectivos,
llevados a cabo en condiciones altamente
controladas. Sin embargo, estos estudios dietticos bien controlados se han encontrado
con bastantes e importantes limitaciones lo-
28
NUTRIGENMICA
29
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
nutritivo final de los alimentos. Los preparados alimenticios contienen miles de compuestos qumicos especficos, algunos conocidos y
bien cuantificados, otros pobremente descritos, y otros que estn sujetos a la variabilidad
geogrfica y estacional o estn todava por
definir. Por todo ello, al margen del concepto
tradicional de nutriente (una sustancia qumica obtenida a partir de los alimentos y que el
organismo necesita para el crecimiento, el
mantenimiento, y la reparacin tisular), los
alimentos contienen tambin compuestos no
nutritivos pero s bioactivos, como las sustancias fitoqumicas naturales (flavonoides,
isoflavonas, carotenoides, etc.) aditivos, toxinas y sustancias qumicas producidas durante el procesamiento y preparado culinario de
los alimentos36. Si la dieta se describe nicamente en trminos de nutrientes o componentes alimenticios, es posible que se pierda importante
informacin
escondida
tras
componentes alimenticios menos conocidos.
Teniendo en cuenta el creciente conocimiento
sobre el papel que desempean los nutrientes
y los componentes bioactivos en la expresin
gnica y la respuesta celular, la genmica nutricional necesita una nueva definicin de nutriente. Young37 defini el nutriente en la era
posgenmica como un constituyente de la
dieta completamente caracterizado (fsico,
qumico o fisiolgico), natural o diseado,
que sirve como importante sustrato energtico o precursor de la sntesis de macromolculas o de otros componentes necesarios para la
correcta diferenciacin, el correcto crecimiento, la renovacin, reparacin, defensa y/o
mantenimiento celular; o una molcula de se-
30
NUTRIGENMICA
tos (rea geogrfica, gnero, edad, exposiciones ambientales, momento de inclusin, validez analtica del genotipado, estratificacin
de la poblacin, y elementos de confusin y
estadsticos). Los autores destacan que un
reciente informe sobre 40 estudios en los que
se utilizaron tcnicas de gentica molecular
puso de manifiesto la necesidad de establecer
estndares universales de control de calidad.
Con la aplicacin de mtodos de alto rendimiento, parte de los cuales estn en desarrollo, los procedimientos de control de calidad
son particularmente importantes en el mbito del laboratorio. Hacer una mala clasificacin del genotipo (por ejemplo, que un conjunto de datos sea reproducible en menos de
un 95%) puede sesgar la medida de asociacin entre el genotipo y la enfermedad y afectar ampliamente a las interacciones gen-nutriente. Las medidas de control de calidad,
entre ellas la validacin interna, el mtodo a
ciegas, los duplicados, la tasa de error de los
exmenes, la inspeccin de si las frecuencias
genotpicas estn conformes al equilibrio de
Hardy-Weinberg, y la entrada de datos
ciegos, deben ser referidas en la seccin metodolgica. Otro avance es el uso de haplotipos42, en lugar de polimorfismos individuales, para el anlisis genmico. Se han
desarrollado varios algoritmos estadsticos
para estimar los haplotipos de los datos genotpicos. A causa de que estos mtodos estadsticos se utilizan generalmente con individuos no relacionados, tales datos consisten
en genotipos no fsicos que dan como resultado ambigedad haplotpica y contienen diferentes resultados43.
31
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
Por todo ello, se necesitar una estandarizacin adecuada para llevar a cabo comparaciones vlidas a travs de diferentes estudios
que impliquen el anlisis haplotpico y la genmica nutricional. Una preocupacin similar
tiene que ver con el uso de microsecuencias
en nutrigenmica. En cualquier caso, ponemos de relieve la necesidad de estandarizacin, de control de la calidad de los datos, y
del anlisis de los datos para generar informacin vlida y comparable. Page et al.44 y
Potter45 revisaron los aspectos cruciales de la
experimentacin con microsecuencias en nutrigenmica, que debe ser considerada antes
y en el transcurso de la investigacin, incluyendo el diseo experimental, el tamao de la
muestra, el anlisis estadstico, la verificacin de datos, el manejo de los datos y la
interpretacin experimental. La creciente disponibilidad de las tcnicas genmicas, transcriptmicas, protemicas y metabonmicas
promover su aplicacin en la genmica nutricional, pero la complejidad y cantidad de la
informacin generada por estos enfoques, y
la necesidad de compartir bases de datos entre mltiples investigadores, requerir la implementacin de medidas de control de la calidad y de validacin mucho ms complejas
que las utilizadas a da de hoy en la investigacin nutricional convencional.
Grados de interaccin
Como se ha indicado anteriormente, es
importante considerar la naturaleza dinmica
de estas interacciones a lo largo de la vida.
En primer lugar, el desarrollo del feto y las
condiciones in utero seran esenciales para
producir las primeras interacciones gen-nutriente. En segundo lugar, en algunos casos,
como en los de defectos metablicos congnitos, la nutricin en los primeros aos de vida
es un determinante clave del estado de salud
o de enfermedad. En tercer lugar, en el caso
de las enfermedades multifactoriales, como la
arteriosclerosis y el cncer, sera necesario un
largo perodo de exposicin a las mismas
pautas dietticas para desarrollar este fenotipo de enfermedad46.
32
NUTRIGENMICA
plimiento ms fcil en las enfermedades monognicas que en las polignicas. Por esto, la comprensin de las interacciones genticas que determinan el fenotipo de las enfermedades
monognicas tradicionales debera ayudarnos a
ganar terreno en el campo de las interacciones
ms complejas entre varios genes y factores
ambientales implicados en la expresin fenotpica de enfermedades multifactoriales.
Nutrigenmica y enfermedades
monognicas
El concepto clsico de las enfermedades monognicas es, muy probablemente, una simplificacin de la realidad biolgica. En primer lugar, porque alguna de ellas implica a ms de un
gen y, en segundo lugar, porque puede haber
influencias ambientales que modulen, de forma
significativa, la expresin del fenotipo. Sin embargo, desde un punto de vista didctico, es
conveniente mantener este concepto.
La dieta tiene un papel determinante en el
fenotipo final de enfermedades como la fenilcetonuria, la galactosemia, la intolerancia a la
lactosa, la enfermedad celaca y la hipercolesterolemia familiar. Por ello, las modificaciones dietticas se han usado, desde tiempos
remotos, para prevenir el desarrollo de estas
enfermedades. Conviene aclarar que, si bien
el componente gentico de estas enfermedades est ampliamente reconocido, en alguna
de ellas, ni el gen responsable ni sus mutaciones han sido caracterizados todava. Pero,
indiscutiblemente, la dieta influye de forma
muy importante sobre la expresin fenotpica
33
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
Hipercolesterolemia familiar
La hipercolesterolemia familiar (HF) es un
trastorno autosmico dominante del metabolismo de las lipoprotenas de baja densidad
(LDL) muy frecuente, y constituye un buen
ejemplo de cmo la dieta y otros factores ambientales influyen sobre la expresin de una
enfermedad monognica. Est causada por
mltiples mutaciones en el gen que codifica el
receptor de las lipoprotenas de baja densidad
(LDLR), localizado en el cromosoma 19.
Como consecuencia de dichas mutaciones,
hay un nmero anormalmente reducido (heterocigotos, 1 por cada 500 habitantes) o ausencia total (homocigotos, 1 por milln de
habitantes) de receptores LDL, con la consiguiente elevacin de las concentraciones
plasmticas del colesterol transportado por
las LDL (LDL-C)47.
La principal manifestacin clnica de la HF
es la arteriosclerosis prematura y acelerada,
que se traduce en una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, especialmente
cardiopata isqumica (CI). El 75% de los varones HF no tratados padecen CI antes de los
60 aos de edad (12). La edad media de apa-
34
NUTRIGENMICA
Por ello, los heterocigotos HF chinos residentes en Canad mostraban un fenotipo similar
al de otros pacientes HF pertenecientes a sociedades occidentales. La diferencia entre los
pacientes que vivan en Canad y los que vivan en China podra obedecer a las diferencias en el consumo de grasa y en la actividad
fsica, lo que de nuevo pone de manifiesto
que los factores ambientales como la dieta
desempean un importante papel en la modulacin del fenotipo de los heterocigotos HF.
En resumen, los pacientes con HF tienen
un mayor riesgo de ECV; este riesgo podra
ser alrededor de 100 veces mayor, ya al comienzo de la vida, que el de los individuos
normales. Los factores ms importantes que
pueden determinar los eventos graves y prematuros son la edad, el sexo, las concentraciones de colesterol LDL y una historia familiar positiva de aterosclerosis prematura. En
cualquier caso, el fenotipo clnico es altamente modificable por los factores ambientales, el
tipo de mutacin del receptor de LDL y la herencia de otros factores genticos. La variabilidad del fenotipo clnico del HF demuestra
que los factores ambientales y genticos desempean papeles igualmente importantes,
incluso en las enfermedades monognicas
comunes. Por ello, la HF proporciona un excelente modelo para estudios futuros sobre
las complejas interacciones gen-gen y genambiente. Adems, hay otros casos en los
que la predisposicin monognica a la CHD
est influida por el ambiente56. Esta suma de
evidencias proporciona una fuerte base para
proponer que el efecto del ambiente debera
ser incluso mayor en sujetos cuyos factores
35
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
tficas que apoyen estas acciones. Pocas dudas caben sobre que el mejor enfoque para
conseguir el objetivo del envejecimiento saludable es la prevencin de la enfermedad,
que para una vasta proporcin de la poblacin podra conseguirse con unos cambios
dietticos y otros relacionados con el comportamiento.
En otros captulos de esta monografa se
abordan especficamente los temas que relacionan la nutrigenmica con el cncer, las enfermedades cardiovasculares y el sndrome
metablico. Nos limitaremos, para concluir
este captulo a un breve comentario sobre las
conclusiones alcanzadas en la conferencia titulada Nutritional Genomics and Proteomics
in Cancer Prevention, celebrada en septiembre de 2002, y en la que se propusieron algunas directrices generales para futuras investigaciones en el campo de la genmica
nutricional del cncer. Como recapitul Milner74, las principales necesidades de investigacin reconocidas por el panel de participantes fueron: a) la identificacin y validacin de
los biomarcadores para el cncer; b) la investigacin de la relacin expositivo-temporal
entre los nutrientes (componentes alimenticios bioactivos) y la prevencin del cncer; c)
el anlisis de una posible especificidad tisular
como respuesta a los componentes alimenticios; d) la definicin de las interacciones entre los componentes alimenticios en tanto que
determinantes de la respuesta; e) los mecanismos de accin (objetivos) de los componentes alimenticios. Para obtener ms informacin sobre los resultados de la conferencia puede consultarse www3.cancer.gov/pre-
36
NUTRIGENMICA
nas. Adems de estos ejemplos, dos excelentes revisiones11,74 abordan con detalle los distintos procesos y las diferentes tecnologas
que se estn aplicando actualmente en la elucidacin de los efectos biolgicos de los componentes de la dieta sobre la funcin celular
y la expresin gnica en la iniciacin y progresin tumoral.
vention/ngpcp2002/index.html y www3.cancer.gov/prevention/ngpcp2002/index.html.
Los resultados de estos estudios sern de
extrema utilidad para las futuras investigaciones sobre las interacciones gen-nutriente
a escala poblacional. Adems, durante la ltima dcada, algunos estudios han revelado
interesantes y prometedoras interacciones
gen-nutriente que estn sirviendo de orientacin a las investigaciones actuales. En la tabla 2 se resumen algunos de los ejemplos
ms relevantes sobre interacciones gen-dieta
en la nutrigenmica del cncer, mbito en el
que existe un grado de integracin de las distintas micas mayor que en otras discipli-
Conclusiones
La genmica nutricional es un rea de investigacin en rpido desarrollo con un tremendo potencial de aportar resultados que
37
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
38
NUTRIGENMICA
39
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
Referencias bibliogrficas
1. Chavez A, Munoz de Chavez M. 2003. Nutrigenomics in public health nutrition: short-term perspectives. Eur J Clin Nutr 2003; 57(Suppl. 1): 97100.
2. Elliott R, Ong TJ. Nutritional genomics. Br Med J
2002; 324: 1438-42.
3. Kritchevsky D.Diet and cancer: whats next? J
Nutr 2003; 133: 3827S-29S.
4. Trayhurn P. Nutritional genomics -Nutrigenomics. Br J Nutr 2003; 89: 1-2.
5. van Ommen B, Stierum R. Nutrigenomics: exploiting systems biology in the nutrition and health
arena. Curr Opin Biotechnol 2002; 13: 517-21.
40
NUTRIGENMICA
41
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
42
NUTRIGENMICA
57. Tinker A. The social implications of an ageing population. Mech Ageing Dev 2002; 123: 729-35.
58. Kirkwood TB. Evolution of ageing. Mech Ageing
Dev 2002; 123: 737-45.
59. Armstrong B, Doll R. Environmental factors and
cancer incidence and mortality in different countries, with special reference to dietary practices.
Int J Cancer 1975; 15: 617-31.
60. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative
estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66:
1191-308.
61. Ghadirian P, Lacroix A, Maisonneuve P, Perret C,
Potvin C, et al. Nutritional factors and colon carcinoma: a case control study involving French Canadians in Montreal, Quebec, Canada. Cancer
1997; 80: 858-64.
62. Meyer F, White E. Alcohol and nutrients in relation to colon cancer in middle-aged adults. Am J
Epidemiol 1993; 138: 225-36.
63. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ,
Stampfer MJ, et al. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J
Med 1999 ; 340: 169-76.
64. Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz
GA, Ascherio A, et al. Intake of fat, meat, and fibre in relation to risk of colon cancer in men. Cancer Res 1994; 54: 2390-97.
65. Riboli E, Norat T. Epidemiologic evidence of the
protective effect of fruit and vegetables on cancer
risk. Am J Clin Nutr 2003; 78: 559-69.
66. Bertram JS, Bortkiewicz H. Dietary carotenoids inhibit neoplastic transformation and modulate
gene expression in mouse and human cells. Am J
Clin Nutr 1995; 62: 1327-36.
67. Stahelin HB, Gey KF, Eichholzer M, Ludin E, Bernasconi F, et al. Plasma antioxidant vitamins and
subsequent cancer mortality in the 12-year follow-up of the prospective Basel Study. Am J Epidemiol 1991; 133: 766-75.
68. Albanes D, Heinonen OP, Huttunen JK, Taylor PR,
Virtamo J, et al. Effects of alpha-tocopherol and
beta-carotene supplements on cancer incidence in
the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am J Clin Nutr 1995; 62: 1427-30.
69. Hennekens CH, Buring JE, Manson JE, Stampfer
M, Rosner B, et al. Lack of effect of long-term
supplementation with beta carotene on the inci-
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
43
NUTRIGENTICA Y NUTRIGENMICA
44