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1.1. Tejidos y sistema esqueltico

Los componentes fundamentales del sistema locomotor son los huesos, los msculos, los tendones y los
TEMA

ligamentos.

El esqueleto es una estructura dinmica, constituida por huesos y cartlagos. Cada hueso es un rgano ya
que est formado por diversos tejidos: fibroso y sangre, tejido nervioso, epitelio, tejido linftico, tejido mie-
loide (mdula sea) y tejido adiposo o graso.
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Entre las funciones que desempea el sistema musculoesqueltico destacan: motora, soporte (alberga al Recuerdo
resto del organismo), defensa (protege los rganos vitales) y morfolgica (da forma al cuerpo).
anatomofisiolgico
1.1.1. Tejido seo del sistema
El hueso y el cartlago son tejidos conjuntivos especializados. El tejido seo se compone de clulas, fibras musculoesqueltico
colgenas (de las que depende su flexibilidad) y material extracelular o matriz (duro y calcificado, lo que le
da su rigidez).

La matriz sea puede subdividirse en sus dos componentes qumicos principales: sales inorgnicas (dos
terceras partes) y matriz orgnica. Las clulas son:
t Clulas ostegenas: son clulas madre, no especializadas, con capacidad de divisin. Sus clulas hijas
son los osteoblastos.
t Osteoblastos: son las clulas que construyen los huesos; sintetizan los componentes de la matriz del
tejido seo e inician en proceso de calcificacin.
t Osteocitos: son las clulas maduras del tejido seo, que derivan de los osteoblastos. Intercambian nu-
trientes con la sangre.
t Osteoclastos: son clulas muy grandes que producen destruccin del hueso por medio de enzimas
lisosmicas para permitir el desarrollo, crecimiento, mantenimiento y reparacin normales del hueso.

1.1.2. Estructura del hueso


Los huesos estn rodeados por una capa fina externa denominada periostio, que a su vez se compone de
una capa interna y otra externa. En esta capa se encuentran fundamentalmente las clulas ostegenas (en
la porcin interna).

La siguiente capa est formada por lo que se conoce como el hueso compacto y hueso esponjoso, ambos
formando el endostio. En ste, tambin hay clulas ostegenas, as como osteoclastos.

En los huesos largos se encuentra un canal central, denominado canal medular (Figura 1).

Preguntas EIR ?
No hay preguntas EIR representativas
Figura 1. Estructura microscpica del hueso

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Hueso compacto 1.1.4. Funciones seas


Es el 80% de la masa sea total. Est formado por los sistemas haversia- Las funciones del sistema esqueltico son:
nos u osteonas, que son unidades estructurales con forma cilndrica. Los t Soporte: el esqueleto es el armazn del organismo. Constituye la for-
sistemas de Havers estn formados por un conducto central, o conducto ma, alineacin y posicin de las partes del cuerpo.
de Havers, que encierra en su interior los vasos sanguneos, linfticos y t Proteccin: la estructura sea protege los sistemas que encierra.
nervios. A su alrededor se disponen las lminas, entre las que existen la- t Movimiento: permite el movimiento corporal gracias a las articula-
gunas llenas de osteocitos. Estas lagunas estn conectadas entre s por ciones.
pequeos canalculos. Los conductos haversianos, adems, se conectan t Depsito mineral: los huesos son los reservorios de Ca, P y otros mi-
entre s por los canales de Volkman. stos contienen nervios y vasos trans- nerales.
portadores de sangre y linfa (Figura 1). t Hematopoyesis: en la mdula sea tiene lugar la formacin de clulas
sanguneas.
Hueso esponjoso t Reservorio de triglicridos: en la mdula sea amarilla.

El hueso esponjoso tambin se denomina trabecular, por las delgadas


espculas, conocidas como trabculas, que lo componen (Figura 2). stas 1.1.5. Crecimiento y resorcin seos
contienen unos canalculos que permiten la nutricin del hueso.
En el momento del nacimiento, no existen huesos sino cartlagos y forma-
En los huesos planos, el hueso esponjoso se encuentra entre dos capas de ciones fibrosas con forma de huesos. stos se irn transformando progre-
hueso compacto, formando el diploe. sivamente en huesos (osificacin).

La mayor parte de los huesos del cuerpo estn formados a partir de mo-
delos cartilaginosos por medio de un proceso conocido como osificacin
endocondral. Sin embargo, otros huesos planos se forman dentro de
membranas fibrosas, en lo que se denomina osificacin intramembrano-
sa. Posteriormente, se lleva a cabo el crecimiento seo.

Los huesos aumentan su dimetro por la accin combinada de dos de los


tres tipos de clulas estudiadas: los osteoblastos y los osteoclastos. Los
osteoclastos aumentan el dimetro de la cavidad medular, devorando las
paredes del hueso. Al mismo tiempo, los osteoblastos forman o constru-
yen desde el periostio nuevo hueso alrededor del mismo.

La formacin del hueso (osificacin) y la destruccin del mismo (resor-


cin) se producen de forma simultnea.

El crecimiento endocondral durante la remodelacin sea aumenta la lon-


gitud de la difisis y provoca que la epfisis se ample.

La remodelacin del hueso compacto supone la formacin de nuevos sis-


temas haversianos (osteonas).

Figura 2. Corte longitudinal de un hueso largo


1.2. Articulaciones

1.1.3. Mdula sea La unin entre dos huesos se denomina articulacin.

Es un tipo de tejido conjuntivo especializado (tejido mieloide). Su funcin


es la produccin de clulas sanguneas y se encuentra en la cavidad o ca- 1.2.1. Clasificacin
nal medular de los huesos largos y en las celdillas del hueso esponjoso de
algunas regiones. Las articulaciones se pueden clasificar atendiendo al tipo de unin de las
superficies seas: articulaciones fibrosas y articulaciones cartilaginosas.
La mdula sea es de dos tipos: Otra clasificacin posible se basa en la presencia de una cpsula rellena
t La mdula sea roja, en el tejido esponjoso de los huesos planos (es- de lquido (se trata de las articulaciones sinoviales).
ternn, vrtebras, pelvis y costillas). sta tiene funcin hematopoy-
tica, ya que contiene las clulas madre que originan los tres tipos de Tambin se pueden clasificar atendiendo a su grado de movilidad:
clulas sanguneas que son los leucocitos, hemates y plaquetas. t Articulaciones inmviles o sinartrosis: son articulaciones fibrosas en
t La mdula sea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los las que las superficies articulares encajan ntimamente entre s. Estn
huesos largos. localizadas en las uniones de los huesos craneales. Existen tres tipos:

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TEMA 1. Recuerdo anatomofisiolgico del sistema musculoesqueltico M3SM

- Sinostosis: cuando la unin entre los huesos es de tejido seo. - Gnglimo, bisagra o trclea: superficies en forma de polea.
- Sincondrosis: si es de tejido cartilaginoso. Las articulaciones esfe- - Trocoide o pivote: sus superficies son segmentos de un cilindro.
no occipital, petrostiloidea y vomeroetmoidal.
- Sindesmosis: si es por tejido conjuntivo. Entre radio y cbito. t Articulaciones biaxiales (permiten el movimiento en dos planos):
- En silla de montar (encaje recproco): superficies articulares cnca-
t Articulaciones semimviles o anfiartrosis: son articulaciones cartila- vas en un sentido y convexas en otro.
ginosas que se caracterizan por la presencia de cartlago hialino entre - Condlea: las superficies son segmentos de elipsoide.
los huesos que las forman. Son propias de la columna vertebral.
t Articulaciones mviles o diartrosis: son articulaciones sinoviales t Articulaciones multiaxiales (permiten el movimiento en tres o ms
constituidas por una cpsula recubierta internamente por la mem- ejes):
brana sinovial. Son casi todas las articulaciones del esqueleto apen- - Esferoidea o esfrica, enartrosis, donde las superficies articulares
dicular. son segmentos de una esfera, una convexa y otra cncava. La es-
capulohumeral.
- Plana (artrodia): las superficies articulares son planas.
1.2.2. Articulacin sinovial
Est constituida por las carillas articulares (la parte de los huesos que se
enfrenta), el cartlago articular (situado sobre cada carilla articular), la cp- 1.3. Anatoma y fisiologa
sula articular (tejido fibroso del exterior de la articulacin, otorgndole
forma) y la membrana sinovial que rodea el interior de la articulacin (ex- del sistema muscular
cepto el cartlago y los meniscos), que es la productora del lquido sinovial
(en el interior de la articulacin). El lquido sinovial tiene una funcin lubri-
cante y tambin nutricional.
1.3.1. Funcin muscular
La estabilidad de las articulaciones tiene que ser perfecta, para asegurar el
movimiento. Las carillas articulares estn enfrentadas por el cartlago, que El sistema muscular esqueltico tiene varias funciones:
permite el deslizamiento de las mismas protegiendo el hueso subyacente. t Movimiento: gracias a las contracciones del msculo esqueltico se
Los ligamentos darn a la articulacin la estabilidad que precisa, tarea a la produce el movimiento corporal.
que tambin contribuyen los msculos. t Produccin de calor: las clulas musculares, mediante el catabolismo,
producen calor manteniendo la homeostasia de la temperatura cor-
Se distinguen diferentes tipos de articulaciones en funcin de las superfi- poral.
cies seas que se unan (Figura 3): t Postura: la contraccin muscular permite estar de pie, sentarse y ca-
minar con una postura estable.

1.3.2. Componentes
del msculo esqueltico

En el cuerpo existen ms de 600 msculos, los cuales representan casi el


50% del peso corporal.

Las fibras musculares estn formadas por haces de miofibrillas. stas a


su vez se forman por fibras ms delgadas, miofilamentos (finos y grue-
sos).

En las miofibrillas se distinguen lneas Z y sarcmeros. ste ltimo se en-


cuentra entre dos lneas Z y es la unidad contrctil (cada fibra contiene
15.000 sarcmeros). El sarcmero muestra una lnea central (lnea M) y va-
rias regiones: banda A, zona H y banda I.

Las fibras musculares esquelticas estn cubiertas por tejido conjuntivo


(endomisio). Los grupos de stas, llamados fascculos, se mantienen uni-
dos por el perimisio. Todo el msculo est cubierto por el epimisio. Estas
tres capas tienen continuidad por medio de estructuras fibrosas que for-
man el tendn, el cual est recubierto por la fascia.

Figura 3. Estructura de la articulacin sinovial Tambin pueden prolongarse y formar una hoja de tejido conjuntivo
(aponeurosis). Algunos grupos de tendones estn envueltos en vainas
t Articulaciones uniaxiales (slo permiten el movimiento alrededor de tendinosas que tienen un recubrimiento de membrana sinovial (por
un eje y en un plano nico): ejemplo, en mueca y tobillo).

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t Enfermedad de Dupuytren: se produce un engrosamiento por in-


1.4. Procesos patolgicos flamacin y fibrosis del tejido conjuntivo de la mano, produciendo
retraccin de los dedos por acortamiento de la fascia palmar. Afecta
sobre todo a los dedos cuarto y quinto. El tratamiento consiste en ex-
Cada uno de los componentes del aparato locomotor es susceptible de resis de la fascia afectada.
sufrir procesos patolgicos, por ejemplo, traumatismos, inflamacin, in- t Epifisilisis: lesin infantil caracterizada por el desprendimiento epifisa-
fecciones, tumores, etc. Se describen a continuacin los trminos ms sig- rio traumtico que afecta parcial o totalmente al cartlago de conjuncin
nificativos de la nomenclatura de la patologa osteomuscular: (zona responsable del crecimiento en longitud de los huesos largos).
t Artralgia: dolor de la articulacin (no es necesario que haya signos de t Herida contusa: herida producida por un golpe o agresin con un ob-
inflamacin). jeto no cortante, con contusin cutnea y muscular importante, pu-
t Artritis: inflamacin de la articulacin. diendo existir reas desvitalizadas.
t Avulsin: arrancamiento o despegamiento de partes blandas (p. ej.: t Herida incisa: herida producida por un elemento cortante. Formar
arrancamiento del cuero cabelludo al engancharse el pelo en un ro- unos bordes bien definidos. No existe contusin muscular.
dillo). t Herida punzante: producida por un elemento puntiagudo con un
t Bursitis: inflamacin de las bolsas sinoviales o serosas, que son replie- orificio de entrada puntiforme.
gues de la membrana sinovial que salen del espacio articular y se si- t Miopata: afectacin del msculo.
tan en estructuras periarticulares, actuando como amortiguadores t Miositis: inflamacin del msculo.
(p. ej.: formacin de una bolsa entre dos msculos para evitar que se t Ostetis: inflamacin del hueso.
rocen con el movimiento). t Osteomielitis: infeccin del hueso.
t Condritis: inflamacin del cartlago. t Tendinitis: inflamacin de un tendn.

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2.1. Esguinces

Los esguinces y las contusiones simples son las lesiones ms frecuentes en la prctica traumatolgica. El
TEMA

esguince es la lesin de los ligamentos que causa elongacin o desgarro de sus fibras. La rotura de stas puede
ser parcial o total.

En el esguince se produce una subluxacin temporal de la articulacin (Figura 4), cuyas superficies articula-
res vuelven posteriormente a su situacin normal. Aunque el desplazamiento es transitorio, la cpsula y los
2
Lesiones
ligamentos se ven lesionados. Los vasos pueden romperse, apareciendo hematomas e inflamacin.

En funcin de los sntomas y del examen fsico, pueden clasificarse en tres grados (Tabla 1):
t Grado I o leve: rotura de fibras en nmero reducido, existiendo dolor localizado sin inestabilidad articu-
lar. Cura a las tres semanas sin prdida de funcin.
ligamentosas
t Grado II o moderado: rotura de un nmero ms elevado de fibras, lo que se traduce en mayores signos
inflamatorios, si bien no se aprecia inestabilidad evidente. Curan en el mismo tiempo que el anterior, y fracturas.
pero precisa reposo.
t Grado III: rotura total del ligamento, que implica la existencia de inestabilidad articular. Se produce
una luxacin completa de la articulacin, volviendo a su posicin normal. Puede requerir tratamiento
Amputaciones.
quirrgico.
El enfermo
politraumatizado

Figura 4. Esguince de tobillo

GRADO I GRADO II GRADO III


Rotura parcial Rotura total
Lesin Rotura interna de fibras
del ligamento del ligamento
Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso
Manifestaciones
Inflamacin leve Inflamacin moderada Inflamacin intensa
Inestabilidad No Parcial Total
Tabla 1. Clasificacin de los esguinces

2.1.1. Cuidados de enfermera


En la inmovilizacin de partes blandas deben tenerse en cuenta los siguientes objetivos:
t Limitar la movilidad de la lesin.
t Aplicar fro durante las primeras 24 h.
t Fijar un apsito.
t Conservar las frulas en posicin.
Preguntas EIR ?
t Proporcionar apoyo; por ejemplo, en las piernas, para favorecer el retorno venoso. EIR 12-13, 87
EIR 06-07, 32
t Aplicar presin para controlar una hemorragia, promover la absorcin de lquidos titulares o evitar su EIR 03-04, 98
prdida.

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Cuando se aplica un vendaje, deben atenderse los siguientes principios: t Realizar compresin con algn tipo de vendaje o frula.
t Colocarse frente a la persona lesionada. t Elevar el miembro afectado.
t Situar la extremidad en posicin funcional para evitar deformidades
y contracturas. La administracin de analgsicos y antiinflamatorios prescritos aliviar el
t Almohadillar para evitar lceras por friccin. dolor. Se han de acompaar de apoyo emocional y enseanza de tcnicas
t Vendar de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. de control del dolor. Asimismo, es importante controlar los signos que in-
t Repartir la tensin de manera uniforme por todo el vendaje y evitar arrugas. diquen alteraciones vasculares o nerviosas por la compresin del vendaje.
t Dejar descubierta la porcin distal del miembro vendado para obser-
var cualquier restriccin de la circulacin. Es importante recordar que los vendajes pierden sus propiedades en un
mximo de cinco das; que nunca se debe vendar una rodilla en extensin,
Tras la colocacin de un vendaje se actuar del siguiente modo: sino en semiflexin; y que el tobillo se venda en 90.
t Palpar pulsos distales.
t Valorar la sensibilidad y la temperatura. La educacin al paciente ser la siguiente:
t Comparar ambos miembros. t Se han de cumplir las pautas de tratamiento para prevenir secuelas.
t Incidir en los sntomas que denotan complicaciones, como parestesias

!
o aumento de dolor o tumefaccin.
Recuerda t Ensear los ejercicios necesarios para la recuperacin de la articula-
Vuelta circular: partes cilndricas del cuerpo. cin y de la musculatura del miembro.
Vuelta en espiral: partes del cuerpo de circunferencia no uniforme.
Vuelta en espiral inversa: partes del cuerpo de circunferencia no
uniforme.
Vuelta en ocho: articulaciones.
Vuelta recurrente: porciones distales del cuerpo. 2.2. Luxacin/subluxacin
TRAS VENDAJE: valorar pulsos, sensibilidad y temperatura.

La luxacin es un desplazamiento completo y persistente de las superficies


articulares que constituyen una articulacin, con ruptura parcial o total de la
2.1.2. Vendaje funcional capsula articular y sus ligamentos. Tras esto, el espasmo muscular bloquea
en posicin anormal los dos extremos seos desplazados, provocando
Se trata de un tipo especfico de vendaje que busca limitar y contener generalmente una deformidad importante y evidente. Se denomina luxa-
los movimientos que producen dolor al paciente, sin limitar el resto de cin completa.
movilidad de la extremidad. Dependiendo del material utilizado, puede
ser blando (para contener los movimientos) o duro (mediante materiales En la subluxacin (Figura 5) se produce una luxacin parcial de una ar-
no elsticos que inmovilizan la articulacin).Antes de poner el vendaje, a ticulacin; los extremos seos se separan parcialmente uno del otro, sin
fin de aislar la piel del adhesivo del vendaje, se colocar un prevendaje o perder la congruencia.
pretaping.
Los sntomas son antecedentes o no de traumatismo, dolor intenso locali-
Indicaciones del vendaje funcional zado en la articulacin afecta, prdida de forma de sta y del eje anatmi-
co e incapacidad funcional.
t Lesiones ligamentosas de grado I y II.
t Prevencin en hiperlaxitudes.
t Roturas fibrilares.
t Postinmovilizacin con escayolas.
t Fisuras en metatarsianos.
t Descarga en tendinitis.
t Fascitis plantar.

Contraindicaciones del vendaje funcional

t Esguinces de grado III.


t Fracturas.
t Edemas.
t Problemas de retorno venoso.
t Heridas y alergias a adhesivos.
t Quemaduras.
t Lesiones cutneas.

Cuidados de enfermera

t Se recomienda reposo, sin apoyar el miembro durante 24-48 h.


t Aplicar hielo localmente para reducir el edema (slo durante las pri-
Figura 5. Subluxacin de hombro
meras 24 h).

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TEMA 2. Lesiones ligamentosas y fracturas. Amputaciones. El enfermo politraumatizado M3SM

El tratamiento de las luxaciones traumticas es


la reduccin (abierta o cerrada). De primera elec-
cin es la cerrada, realizada de forma urgente
con anestesia locorregional. La reduccin abierta
se realiza cuando ha sido imposible la cerrada,
cuando existe lesin neurovascular o cuando no
se mantiene la estabilidad de la articulacin.

2.3. Fracturas

Una fractura es una solucin de continuidad en


un hueso largo o la alteracin de la forma original
en un hueso corto.

Segn la disposicin de las partes del hueso se-


paradas por la lnea de fractura, las fracturas se
denominan:
t Desplazada: los extremos de la fractura no es-
tn enfrentados; puede aparecer deformidad.
t No desplazada: los extremos de la fractura
estn alineados (tambin denominada fisu- Figura 6. Tipos de facturas segn la forma de la lnea de fractura
ra por algunos autores).
Las fracturas se originan normalmente a causa de un traumatismo, pero
Algunos expertos diferencian entre fracturas completas (rotura de la sec- en ocasiones pueden aparecer:
cin del hueso), e incompletas (los fragmentos estn parcialmente unidos). t Fracturas patolgicas o por insuficiencia: son las que tienen lugar en
un hueso enfermo, debilitado por algn proceso patolgico. Debi-
do a ello, un traumatismo de menor intensidad provocar la fractura
2.3.1. Clasificacin (Figura 8).

Las fracturas pueden clasificarse radiolgicamente segn la forma de la Los procesos patolgicos ms frecuentes son: osteoporosis, osteo-
lnea de fractura (Figura 6): malacia, osteognesis imperfecta, enfermedad de Paget, infecciones
t Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje mayor del seas, tumores seos primitivos, metstasis seas, lesiones pseudo-
hueso. tumorales.
t Longitudinales (o lineales): la lnea de fractura es paralela al eje ma-
yor del hueso.
t En tallo verde: se produce interrupcin de la cortical en un lado
y compresin en el otro (como al romper el tallo de una planta).
Es tpica de huesos jvenes que, al ser ms flexibles, se pueden
torcer.
t En rodete o de caa de bamb: es habitual en menores. Se localizan
en las metfisis de los huesos, las cuales aparecen tras la aplicacin de
fuerzas de compresin, con inflexin de ambas corticales y aplasta-
miento trabecular metafisario en dicha zona.
t Espiroidea o en espiral: la lnea de fractura recorre el hueso en forma
de espiral.
t Conminuta o multifragmentaria: se producen cuando se forman ms
de dos fragmentos en el foco de fractura.
t Por arrancamiento o avulsin: los fragmentos son separados de la
superficie sea o el hueso se separa por completo de su punto de in-
sercin. Figura 7. Fractura del extremo distal del radio o fractura de Colles

Algunos tipos de fracturas especiales que han recibido nombre propio se t Fracturas por estrs o fatiga: aparecen sobre un hueso sometido a mi-
citan a continuacin: crotraumatismos repetidos. Los pequeos impactos o las sobrecargas
t Fractura de Pott: rotura de la parte inferior de la tibia. de repeticin van debilitando progresivamente el hueso hasta que ter-
t Fractura de Colles: rotura del tercio distal del radio (Figura 7). mina por fracturarse. Son ejemplos de ello la fractura de un hueso del
t Fractura de Le Fort: rotura de la cara y base del crneo. carpo en un trabajador que utiliza un martillo hidrulico, una fractura de
t Fractura del ahorcado: es la rotura de elementos posteriores de la co- calcneo en una bailarina de ballet, la fractura del segundo metatarsia-
lumna cervical. no, tpica del recluta (fractura de Detschlander), entre otras.

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

forma una malla de fibrina, transformndose posteriormente en una masa


de tejido de granulacin (con clulas especializadas: fibroblastos y osteo-
blastos). stos darn lugar a islotes de clulas cartilaginosas (procallo). ste
no es suficientemente rgido para cargar con peso, pero s para mantener la
estructura unida. Todo ello ocurre en la segunda o tercera semana.

A las seis semanas, aumentan los osteoblastos, formndose el callo seo


(por mineralizacin del procallo). Se trata de una estructura hipertrfica,
hasta que el hueso recobra posteriormente su forma y volumen habitual.
Si la fractura est correctamente alineada e inmovilizada y no existen com-
plicaciones, el tejido del callo ser modelado activamente y reemplazado
finalmente por hueso normal, a medida que la lesin se repara (Figura 9).

Figura 8. Fractura patolgica

Segn la exposicin del hueso al exterior, la fractura se clasifica en:


t Cerrada o simple: el foco de fractura no est expuesto al exterior.
t Abierta, complicada o compleja: existe una comunicacin entre el
foco de fractura y el exterior a travs de una solucin de continuidad
de la piel y tejidos blandos suprayacentes. Existe un alto riesgo de in-
feccin. Segn el riesgo de contaminacin, Gustilo las clasifica en:
- Tipo I: herida de menos de 1 cm, realizada por un fragmento puntia-
gudo de hueso. Generalmente limpia; no existe contusin muscular.
- Tipo II: mayor de 1 cm, normalmente sin contusin muscular y me-
nor afectacin que el tipo siguiente. No aparecen colgajos, avul-
siones y un aplastamiento de mnimo a moderado, conminucin
y contaminacin.
- Tipo III: lesin generalmente mayor de 10 cm, con afectacin de teji-
dos blandos (msculo, piel y estructuras neurovasculares) y con alto
grado de contaminacin. Este tipo se puede subdividir a su vez en:
III A: el tejido blando cubre de forma adecuada el hueso, a pe- Figura 9. Proceso de consolidacin de una fractura
sar del tamao de la herida.
III B: para conseguir una buena cobertura es necesario recurrir a
procedimientos especiales como colgajos o injertos, debido a que En edades ms avanzadas, la reparacin de la fractura se puede complicar
se ha perdido parte del tejido blando que cubre el hueso. Aparece debido a una enfermedad de base o algn otro problema de salud (osteo-
una contaminacin masiva y una fractura grave conminuta. porosis, diabetes, infeccin o menor irrigacin de la zona lesionada). En
III C: aparece afectacin arterial que requiere reparacin. No es este caso se producir un retraso de la cicatrizacin, inestabilidad, defor-
necesario que exista afectacin de otros tejidos blandos. midad e incluso falta de consolidacin del hueso fracturado, con posibles
complicaciones mdicas graves.

2.3.2. Pruebas diagnsticas


2.3.4. Complicaciones de las fracturas
Las fracturas se caracterizan por presentar dolor e impotencia funcional.
El examen radiolgico es la prueba diagnstica ms frecuente y sencilla
para detectarlas. Complicaciones locales

Las fracturas pueden conllevar algunas complicaciones locales:


2.3.3. Fases de reparacin de las fracturas t Infeccin: la existencia de una solucin de continuidad aumenta el
riesgo de infeccin. Las fracturas abiertas, con gran destruccin de teji-
Este proceso se inicia por la muerte del hueso o el dao de los vasos san- dos blandos, suponen un mayor riesgo de infeccin.
guneos del periostio y del sistema haversiano. Ocurre una hemorragia y t Hemorragia: los extremos del hueso fracturado pueden lacerar vasos
acumulacin de sangre en el punto de lesin (hematoma de fractura). Se sanguneos cercanos a la fractura, produciendo un sangrado que va-

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TEMA 2. Lesiones ligamentosas y fracturas. Amputaciones. El enfermo politraumatizado M3SM

riar, dependiendo del tamao del vaso, desde una simple equimosis - Clnicamente el paciente desarrolla disnea o taquipnea, sin otra cau-
o hematoma, hasta un shock hipovolmico hemorrgico (por ejemplo, sa que lo justifique, petequias en el trax, axila, raz de cuello y con-
en la fractura de pelvis y/o fmur). juntiva, y sntomas neurolgicos variables. La radiografa mostrar
t Retraso de consolidacin: el tiempo habitual suele ser de un mes en un pulmn blanco o imagen en tormenta de nieve y en la gaso-
extremidades superiores y de dos meses en extremidades inferiores. metra arterial se evidenciar hipoxemia e insuficiencia respiratoria.
Para que se produzca una correcta consolidacin es necesaria la in- - Para prevenirlo, es necesaria la inmovilizacin precoz de las fracturas,
movilizacin del foco de fractura y el aporte seo y vascular suficien- lo que disminuir la liberacin de grasa a la circulacin sangunea.
te. Cuando pasados dos o tres meses la fractura an no ha consolida- - El tratamiento incluye: 1) oxigenoterapia; 2) corticoides; 3) esta-
do, se dice que existe un retraso en la consolidacin. bilizacin precoz de la fractura; 4) administracin de heparina de
t Falta o ausencia de consolidacin: cuando a pesar de haber transcu- bajo peso molecular.
rrido el tiempo la fractura no consolida espontneamente, se habla de
falta de consolidacin. Si adems entre los extremos separados de la t Trombosis venosa: es muy frecuente tras la fractura de cadera. Para
fractura se forma un tejido fibroso con cavidad y lquido sinovial en su prevenirla se recomendar al paciente realizar movimientos de dorsi-
interior, se denomina pseudoartrosis. Si existe falta de consolidacin y flexin/flexin plantar con los dedos de la extremidad afectada.
no se realiza intervencin teraputica, no habr curacin definitiva. En - En pacientes con riesgo de tromboembolismo (edad superior a 40
el caso de la pseudoartrosis, el tratamiento tendr que ser quirrgico. aos, obesidad, varices, ACO, EPOC, HTA, o antecedentes previos)
t Osteoporosis: debida a la inmovilizacin, se comienza a perder masa se debe realizar profilaxis con antiagregantes, al igual que si el pa-
sea en torno a la fractura a partir del tercer da de reposo. Por ello, ciente presenta material de osteosntesis intramedular, pues es un
en la actualidad los tratamientos buscan un tiempo de inmovilizacin cuerpo extrao que favorece la trombosis.
mnimo.
t Distrofia simpaticorrefleja: este trmino engloba diversas entidades:
dolor mediado por sistema simptico, atrofia o sndrome de Sudeck, 2.3.5. Tratamiento general de las fracturas
sndrome mano-hombro, etc., que se caracterizan por un exceso de
actividad del sistema nervioso simptico en respuesta a una lesin El tratamiento de las fracturas consiste en la inmovilizacin de la extre-
tisular y cuya clnica se identifica por dolor, alteraciones sensitivas, midad afectada, en la posicin ms anatmica posible, para permitir la
cambios trficos, disregulacin autonmica y, como consecuencia, consolidacin en un tiempo. Esta inmovilizacin puede ser ortopdica
importante repercusin en el plano psquico. En la clnica se diferen- (con frulas, yesos, vendajes, etc.) o quirrgica, en el caso de determina-
cian tres fases: fase aguda, con dolor, rubefaccin y discreto edema; das fracturas (como las abiertas y desplazadas o desplazadas complejas),
una fase distrfica, con aumento del edema, rigidez y amorata- incluyendo aplicacin de medidas de sujecin (clavos, tornillos, etc.), para
miento, y una fase atrfica, con importante repercusin funcional. permitir la correcta alineacin de los extremos a fin de que pueda quedar
Radiolgicamente existe en primer lugar osteoporosis parcheada y una esttica y una funcionalidad aceptables.
despus difusa. En su tratamiento se combina la fisioterapia con la
terapia farmacolgica (calcitonina, bifosfonatos, antidepresivos, nar- El tiempo de inmovilizacin tiene que ser suficiente para que la fractura
cticos, corticoides, etc.) y la psicoterapia. consolide adecuadamente, pero no demasiado largo para que no queden
t Necrosis asptica, avascular o isqumica: en zonas donde el apor- secuelas debidas a inmovilizacin articular (rigidez articular) u osteopo-
te vascular es pobre y unidireccional, la rotura de los vasos por una rosis local.
fractura produce la necrosis del hueso. Fracturas que tienen especial
riesgo de necrosis son las de la cabeza femoral, la cabeza proximal del El tratamiento conservador u ortopdico se aplicar cuando la fractura sea
hmero, del polo proximal del escafoides y la de cuello del astrgalo. estable y no se encuentre desplazada ni rotada, aceptndose en ciertas
Esta necrosis del hueso producir una deformidad de la articulacin fracturas una determinada angulacin, y que no haya lesiones asociadas.
que causar dolor y puede provocar impotencia funcional. Esta com-
plicacin derivada de una fractura precisar en muchos casos inter- Mtodos de inmovilizacin
vencin quirrgica.
Se describen a continuacin tres mtodos diferentes de inmovilizacin.
Complicaciones generales
Inmovilizacin externa
Las fracturas pueden ir asociadas a complicaciones sistmicas, como las
siguientes: Las tcnicas de inmovilizacin externa son:
t Sepsis: si la herida se infecta, la infeccin se puede extender por la t Vendajes blandos: para el tratamiento de las contusiones de extremi-
sangre. dades y articulaciones.
t Shock hipovolmico. t Ortesis: moldes ortopdicos realizados con materiales termoplsticos
t Embolia pulmonar grasa: se produce con ms frecuencia en adultos y metales ligeros que permiten proteger de forma semirrgida.
jvenes con fractura de huesos largos, como el fmur. Se liberan par- t Frulas: moldes parciales de una extremidad que permiten su inmo-
tculas grasas procedentes de la mdula sea. Esta grasa entra en la vilizacin prcticamente rgida. Las frulas pueden ser de varios tipos:
sangre venosa, llega hasta el corazn derecho y de ah impacta en el - Antebraquial o posterior: para lesiones de mano y mueca.
pulmn e impide la oxigenacin de la sangre por la obstruccin de los - Braquioantebraquial o braquiopalmar: en ngulo de 90. En le-
capilares. siones del codo: tipo volar cuando existe sutura de tendones o
- La presencia de esta materia grasa en los pulmones produce ciruga plstica.
una intensa respuesta inflamatoria local y desencadena edema - Frula suropdica: para lesiones de pie y tobillo.
pulmonar, similar al que se produce en la insuficiencia cardaca - Isquiomaleolar: para lesiones de rodilla. El enfermo puede apoyar
izquierda. el miembro.

867
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

- Isquiopdica: para lesiones graves de rodilla. El enfermo no puede - Rasurar la zona antes de colocar las vendas.
apoyar. Se precisa reposo absoluto. - Observar la tolerancia de la piel a la traccin.
- Frula de Stark: son frulas de plstico similares a un dedil para - Vigilar si el vendaje est excesivamente flojo o apretado.
inmovilizar un dedo.
- Frula de Zimmer: son de aluminio, colocadas en posicin ventral. t En caso de traccin esqueltica:
- Limpiar y desinfectar peridicamente los orificios de entrada y de

!
salida del clavo, retirando la secrecin formada.
Recuerda - Vigilar la aparicin de mal olor y otros sntomas de inflamacin lo-
Las diferentes tcnicas de inmovilizacin: cal o de osteomielitis.
Vendajes blandos: tratamiento de contusiones.
Ortesis: molde ortopdico que protege de forma semirrgida. Fijacin continua u osteosntesis
Ferulas: inmovilizacin rgida.

La inmovilizacin por traccin continua puede ser percutnea, a foco


Los cuidados de enfermera en inmovilizacin externa se citan a conti- abierto o a foco cerrado. Es una tcnica quirrgica por la que se estabili-
nuacin: zan los fragmentos seos mediante implantes, habitualmente metlicos.
t Observar al paciente en busca de signos de presin del yeso sobre
prominencias seas. El tratamiento quirrgico est indicado cuando el tratamiento ortopdico no
t Vigilar la posible constriccin del vendaje en extremidades, que se asegure una inmovilizacin suficiente para garantizar la consolidacin, o si
manifiesta por hinchazn, palidez, prdida de sensibilidad, hormi- es necesaria la movilizacin precoz para evitar efectos secundarios dainos.
gueo, frialdad de dedos (EIR, 06-07, 32).
t Mantener las extremidades enyesadas en alto, para favorecer el retor- El tratamiento quirrgico puede hacerse mediante fijacin interna u os-
no venoso. teosntesis con placas, tornillos o clavos intramedulares; sustitucin de
t Observar la extremidad enyesada pasados unos das, ya que al dismi- la articulacin por prtesis, o mediante osteotaxia o fijacin externa (por
nuir la inflamacin puede quedar flojo el vendaje. medio de clavos fijados en el hueso, a cada lado del foco de fractura, que
t Realizar ejercicios activos de los miembros o contracciones isomtri- se unen entre s por barras situadas fuera de la extremidad).
cas segn la lesin.
t Advertir al paciente que no debe introducir bajo la escayola ningn La sntesis mediante uso de fijadores externos est indicada en fracturas
objeto punzante. abiertas, infectadas, cuando presentan elevada conminucin, en fracturas de
pelvis inestables y tambin se utiliza para la correccin quirrgica de las dis-
Traccin continua metras de las extremidades.

Este metodo se utiliza para mantener la posicin de un miembro, tanto en pe- La ventaja del tratamiento quirrgico es conferir una inmovilizacin inmediata
riodo preoperatorio como posoperatorio. Se aplica sobre todo en el miembro del foco de la fractura, permitiendo una movilizacin ms temprana. Su incon-
inferior. Su funcin consiste en aliviar el espasmo muscular de cualquier cau- veniente radica en todos los riesgos que conlleva una intervencin quirrgica.
sa. Es muy frecuente en la patologa del aparato locomotor y al reducir e inmo-
vilizar una fractura en el periodo preoperatorio o como tratamiento definitivo. Las fracturas abiertas se caracterizan por su contaminacin por microor-
ganismos y la prdida de cobertura muscular y peristica que va a dificul-
Existen varios mtodos de traccin continua: tar la vascularizacin de la zona, con la consiguiente disminucin de las
t Traccin cutnea: blanda o traccin de Buck. Usada en fracturas de cade- defensas y del potencial de consolidacin.
ra subcapitales o pretrocantreas. La traccin se realiza de la piel, median-
te vendas adhesivas, y se transmite a las estructuras musculoesquelticas. En el tratamiento de las fracturas abiertas es importante recordar que una
t Traccin esqueltica o transesqueltica: se aplica en fracturas de di- fractura abierta es una urgencia. Se debe administrar tratamiento antibi-
fisis de fmur, hmero y tibia. La traccin se realiza directamente en el tico sistmico, profilaxis antitetnica, realizar desbridamiento de todos los
hueso, en el que se ha introducido un clavo (steinman) o un alambre tejidos desvitalizados y estabilizar la fractura.
(kirschner) colocado en la parte distal de la fractura. Es importante la
asepsia de los orificios de entrada y salida del clavo, ya que puede pro- Respecto al cierre cutneo, se practicar cierre primario si las partes blan-
ducirse infeccin que se transmitir al hueso. das lo permiten, incluso mediante colgajos. Para la estabilizacin de la
t Traccin cervical: se aplica en fracturas vertebrales, luxaciones y acu- fractura se utilizarn fijadores externos. La sntesis con placa y tornillos
amientos. casi siempre est contraindicada.

Los cuidados de enfermera que se deben emplear, son los siguientes:


t Mantener las cuerdas siempre en el canal de las poleas, en la alineacin
correcta, siempre en la direccin longitudinal del hueso (EIR 12-13, 87). 2.4. Sndrome
t Conservar siempre las pesas balancendose, sin apoyarse en nada.
t Buscar signos de lceras por presin y prevenirlas. compartimental agudo
t Evitar el roce del taln del miembro afectado mantenindolo siempre
al aire.
t Mantener el pie bien alineado para evitar las rotaciones hacia afuera Es un tipo de complicacin local. El trmino compartimental hace referen-
o hacia dentro. cia al espacio que alberga uno o varios msculos con su paquete vasculo-
t Observar al paciente en busca de signos de embolia grasa. nervioso (arteria, vena y nervio) y que est limitado por una fascia y, por
t En caso de traccin cutnea: tanto, tiene una distensibilidad limitada.

868
TEMA 2. Lesiones ligamentosas y fracturas. Amputaciones. El enfermo politraumatizado M3SM

El sndrome compartimental se produce cuando


el volumen en un compartimento aumenta, gene-
ralmente por una agresin que producir inflama-
cin local (p. ej.: tras una contusin muscular o una
fractura) o bien, cuando existe una presin que re-
duce la distensibilidad del compartimento (yesos,
vendajes apretados, sutura de fascias a tensin).

La migracin de las clulas inflamatorias y la ex-


travasacin de plasma, sangre o ambas, se van
acumulando en el compartimento. Mientras la
fascia lo permite, el volumen aumenta, sin exis-
tir aumento de presin. Pero cuando la fascia
llega a su mxima distensibilidad, el incremento
de volumen origina aumento de presin.

Esta elevacin de presin ocluye la circulacin


capilar, situacin que conlleva fenmenos de
necrosis muscular y nerviosa.

Las fracturas que ms frecuentemente se aso-


cian a la aparicin de este sndrome son las de
tibia, las de antebrazo y codo (en especial las
fracturas supracondleas infantiles). Figura 10. Sndrome compartimental

Inicialmente, el paciente refiere un dolor desproporcionado en relacin El nico tratamiento eficaz consiste en disminuir la presin del compartimen-
con la lesin que presenta; este dolor aumenta con el estiramiento pasivo to y restituir la circulacin sangunea y la funcin nerviosa. Para ello, la primera
de los msculos contenidos en dicho compartimento. Despus aparecen medida es retirar los vendajes o escayola y elevar el miembro afecto. Si estas
alteraciones sensitivas. El pulso distal suele estar conservado. Al principio medidas no son suficientes, se realizar una fasciotoma (consiste en realizar
suele afectarse en mayor medida la circulacin venosa y, como consecuen- un corte sobre el miembro que abarque hasta la fascia). De este modo, se
cia, en las porciones distales de los miembros pueden aparecer edemato- libera el contenido que est originando la presin. A modo de resumen, la Fi-
sas, cianticas y calientes (acmulo de sangre venosa). gura 10 recoge todas las caractersticas relativas al sndrome compartimental.

La medicin de la presin intracompartimental revela valores por encima


de los 30-40 mmHg y la diferencia entre la presin compartimental y la
diastlica suele ser menor de 30 mmHg. 2.5. Amputaciones
En caso de que la presin iguale o supere la presin de las arterias, el
flujo arterial se interrumpir (aunque slo en casos avanzados con gran Las amputaciones de los miembros pueden ser traumticas o teraputicas,
aumento de la presin intracompartimental). Por esto mismo, existe au- ya sea debido a patologa vascular (en los diabticos e hipertensos avanza-
sencia de pulso y necrosis de los tejidos por isquemia. dos con vasculopata perifrica), por neoplasias localmente agresivas, o por
infecciones que producen gangrena y que no responden a los antibiticos.
La sintomatologa del sndrome compartimental se conoce como las seis P:
t Parestesia (entumecimiento y hormigueo).
t Dolor (pain) distal a la lesin. ste no se alivia con analgsicos narcti- 2.5.1. Cuidados de enfermera
cos. Presente en el estiramiento pasivo del msculo (signo de Homans
positivo, en miembros inferiores). Una vez amputada la parte del miembro, se deben considerar unos cui-
t Presin del compartimento elevada. dados bsicos para favorecer la correcta cicatrizacin del mun y evitar
t Palidez y frialdad. otras complicaciones:
t Parlisis o prdida de la funcin. t Colocar al enfermo encamado tras la intervencin en decbito supino,
t Pulsos ausentes o disminucin/ausencia de los pulsos perifricos. sin cruzar el miembro afecto por debajo del otro, siendo recomenda-
ble la acomodacin en decbito prono varias veces al da. Esto es apli-
El paciente puede presentar las seis P o solo alguna de ellas. cable cuando se habla de la extremidad inferior.
t Vendar el mun de manera firme, para evitar el edema posquirrgico
Si no se detecta y no se trata precozmente, el contenido del comparti- y moldearlo simultneamente.
mento se necrosa. Debido a esto aparecen secuelas, como son: retraccio- t Cuidar la herida quirrgica o traumtica para prevenir la infeccin.
nes importantes de los tendones, fibrosis y malposiciones articulares con t Aplicar sobre el mun una pauta de masajes para reducir su tumefaccin.
prdida de la funcin de la zona afectada. Cuando ocurre especficamente t No apoyar nunca el mun reciente directamente sobre superficie al-
en el compartimento anterior del antebrazo, se denomina contractura guna (ni haciendo uso de almohadillas siquiera).
isqumica de Volkman, que cursar con parlisis y deformidad local de t Elevar el mun para favorecer el retorno venoso, pero nunca directa-
mano y antebrazo (EIR 03-04, 98). mente sobre el mun, sino sobre la parte ms proximal de ste.

869
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

t Practicar ejercicios activos (evitan la contractura articular y tonifican A (Airway): mantenimiento de la va area con control cervical y oxgeno a alto flujo
los msculos de la zona). En el caso de amputacin de miembros infe- B (Breathing): respiracin: oxigenacin y ventilacin
riores, es recomendable la rehabilitacin en barras paralelas apoyan- C (Circulation): circulacin y control de hemorragias
do la pierna sana. D (Disability): valoracin y control de hemorragias
t Evitar colocar almohadas entre las piernas en caso de amputacio-
E (Exposure): exposicin del paciente y evitar la hipotermia. Colocacin de sonda
nes de miembro inferior, para evitar la contractura en flexo y ab-
duccin. Tabla 2. Valoracin segn la secuencia ABCDE

A (Airway): mantenimiento de la va area


2.5.2. Sndrome del miembro fantasma con control cervical y oxgeno a alto flujo
Durante los primeros meses, el enfermo puede referir dolor en el miem- Se realiza un acercamiento al paciente (comprobando anteriormente que
bro amputado. Este cuadro se debe a que el sistema nervioso todava no no supone un riesgo para el rescatador) y, en la cabecera de ste, se com-
es consciente de la falta anatmica del miembro. Las terminaciones ner- prueba si respira y est consciente. Con solo elevar la voz y tocarle en el
viosas mantienen durante un tiempo la imagen del miembro seccionado. hombro, se le pregunta: cmo te llamas?.
Parece que la rehabilitacin intensiva precoz y la desensibilizacin del mu-
n con masaje generan alivio de la sintomatologa. Asimismo, se utilizan Es posible encontrarse ante tres situaciones:
diversos frmacos: -bloqueantes, anticonvulsivos, antidepresivos, entre t Paciente consciente:
otros. - Se coloca el collarn cervical. En todo paciente politraumatizado se
debe sospechar posible lesin medular.

!
- Si existe gasping o ventilacin alterada, puede existir algn cuerpo
Recuerda extrao en la orofaringe y se debe extraer.
El mun tierno no se ha de apoyar directamente sobre ninguna - Se administra oxgeno a alto flujo (si es posible, en mascarilla con
superficie, ni siquiera almohadas. reservorio).
Usar el tringulo de cabecera de la cama para cambiar de postura sin
apoyar el miembro.
t Paciente inconsciente con respiracin espontnea. Adems de lo
El sndrome del miembro fantasma puede durar varios meses.
anterior:
- Se colocar una cnula Guedel.
- Si existen criterios para ello (Tabla 3), se debe realizar intubacin
orotraqueal. Esta puede realizarse con tubo endotraqueal o con
2.6. El enfermo politraumatizado. dispositivos como el combitubo o la mascarilla larngea.

Principios de reanimacin t Paciente inconsciente en apnea. Adems de lo anteriormente co-


cardiopulmonar mentado:
- Se realiza la hiperextensin del cuello con la maniobra mente-
frentn. Teniendo en cuenta que se debe evitar la lesin medular.
Se define como politraumatizado al paciente que presenta afectacin de
varios rganos o sistemas como consecuencia de un impacto, con lesiones
que pueden comprometer su vida. CRITERIOS DE INTUBACIN OROTRAQUEAL
EN LA VALORACIN PRIMARIA

La mortalidad del paciente politraumatizado tiene lugar: Apnea


Obstruccin de la va area no resulta o riesgo
t En los primeros minutos (el 50% de los pacientes), por lesiones incom- de obstruccin:
patibles con la vida (lesiones de rganos vitales, laceracin de grandes A (Airway)
- Traumatismo maxilofacial intenso
vasos, etc.). - Sndrome de inhalacin de humo
- Hematoma cervical
t En las primeras horas (el 30%), por shock hemorrgico, neumotrax a
tensin, traumatismo craneoenceflico o taponamiento cardaco. Hipoxemia a pesar de oxgeno complementario
B (Breathing) FR > 35
t En los das y semanas siguientes (el 20%), por sepsis o alteracin mul- Inadecuada mecnica respiratoria
tiorgnica.
C (Circulation) Shock grave

Los dos ltimos pueden prevenirse con una adecuada atencin. Para ello, D (Disability) GCS < 9
desde el European Resuscitation Council (ERC) y la American Heart Asocia- Tabla 3. Criterios de intubacin orotraqueal
tion (AHA), se establece que la atencin a estos pacientes debe realizarse
de forma secuencial.
B (Breathing): respiracin
2.6.1. Valoracin Manteniendo activa la va area, se debe valorar la respiracin. El tiempo
que hay que dedicar a esta valoracin no debe ser superior a 10 segundos.
del paciente politraumatizado
Si existe duda de que el paciente respire, o bien aparece gasping, se debe
comenzar con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP, que
La valoracin debe seguir un orden establecido y conocido como la se- se comentar ms adelante). No es preciso valorar el pulso (ni carotideo,
cuencia ABCDE (vase Tabla 2). ni femoral).

870
TEMA 2. Lesiones ligamentosas y fracturas. Amputaciones. El enfermo politraumatizado M3SM

Se debe valorar asimismo el cuello (presencia de ingurgitacin yugular, ria (en lesiones plvicas) o bien, se evita la retencin en la lesin medular.
desviacin traqueal, crepitacin, heridas y dolor), as como el trax (sime- No se pondr sonda vesical si existen signos de rotura uretral (hematoma
tra de los movimientos, empleo de la musculatura accesoria, tonos car- en el escroto o sangre en el meato urinario).
dacos apagados, heridas y dolor).

C (Circulation): corazn y circulacin 2.6.2. Reanimacin cardiopulmonar


bsica en el paciente politraumatizado
Como se ha visto, no es necesaria la comprobacin de la circulacin para
comenzar las maniobras de RCP. Esto se debe a que lo fundamental es
movilizar la sangre que an permanece oxigenada y no perder tiempo en En las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica se deben tener
realizar demasiadas verificaciones. As se aumenta la probabilidad de su- en cuenta varias cuestiones importantes.
pervivencia del paciente.
Actualmente, se da mayor prioridad a las compresiones torcicas, por
Es necesario valorar hemorragias externas (que se deben comprimir direc- lo que si un paciente no respira, se inicia el masaje cardaco. Para rea-
tamente, o bien aplicar presin a la arteria por encima de la lesin; el torni- lizarlo, el reanimador debe colocarse lateral al paciente (habiendo si-
quete slo debe aplicarse en casos excepcionales, teniendo en cuenta que tuado a ste en decbito supino y en una superficie dura). De rodillas
debe aflojarse cada 20 min) o internas, que pueden originar hipovolemia. y con los brazos estirados, se coloca el taln de la mano no dominante
Se deben valorar los siguientes signos: pulso, coloracin de la piel, relleno (la izquierda en un reanimador diestro) entre las dos mamilas (unos
capilar (si es mayor a dos segundos) y presin arterial: cinco dedos por encima del apndice xifoides del esternn), situando
t Si existe pulso radial, la presin arterial sistlica (PAS) se sita por en- la palma de la otra mano encima de sta, entrelazando los dedos. Para
cima de 90 mmHg. que sea efectivo, el masaje debe realizarse comprimiendo el trax unos
t Si existe pulso femoral, pero no radial, est por debajo de 90, pero por 4-5 cm. Tras cada compresin, se debe favorecer la distensin del t-
encima de 60 mmHg. rax. La frecuencia de compresiones es de 100 por minuto. Tras 30 com-
t Si no se palpan pulsos, la PAS se sita por debajo de 60 mmHg. presiones, se deben realizar dos insuflaciones. En el caso de los nios
la frecuencia es la misma, salvo que existan dos reanimadores, donde
Se deben canalizar vas venosas perifricas, a ser posible dos y de calibre ser 15:2.
grueso.
Actualmente, se recomienda que si no se posible la realizacin de la ven-
D (Disability): valoracin neurolgica, tilacin (por no contar con dispositivos de barrera o bien mascarilla de
analgesia y sedacin amb), se mantengan las compresiones constantes hasta la llegada de los
servicios de emergencia.
Exploracin del estado de consciencia con la valoracin de la Escala de
coma de Glasgow (Tabla 4). El algoritmo con el protocolo recomendado es el que se muestra en la
Figura 11.
Se debe administrar analgesia y sedacin si fuera preciso.

APERTURA RESPUESTA RESPUESTA


PUNTOS
OCULAR VERBAL MOTORA
6 - - A la orden
5 - Orientado Localiza el dolor
4 Espontnea Confuso Retira al dolor
Palabras Flexiona al dolor
3 A la orden
inadecuadas (decorticacin)
Sonidos Extiende al dolor
2 Al dolor
incomprensibles (descerebracin)
1 Nula Nula Nula
Tabla 4. Escala de coma de Glasgow (GCS)

E (Exposure): exposicin del paciente


y evitar la hipotermia. Colocacin de sonda
Se valoran las lesiones de las partes blandas, fracturas vertebrales o cervi-
cales, movilizando al paciente y manteniendo el eje cervicolumbar cons-
tantemente alineado (cabeza-cuello-tronco).

Es el momento de colocar sonda nasogstrica y/o vesical. Con la primera,


se asla la va area (con la RCP es frecuente la distensin gstrica con pos-
terior broncoaspiracin). Con la sonda vesical se valora la posible hematu- Figura 11. Algoritmo simplificado de soporte vital bsico en adultos

871
TEMA 16
Los traumatismos torcicos son directamente responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatis-
mos e influyen en el fallecimiento de otro 25%. La mayora de los decesos por traumatismo torcico ocurren
antes de la llegada a un centro sanitario, en los minutos siguientes a la lesin y estn causados por la disrup-
cin de grandes vasos, del corazn o del rbol traqueobronquial.

3 La mayora de estos pacientes podrn ser tratados de manera no quirrgica y slo el 10-15% precisa-
rn de una operacin de ciruga torcica. Las causas que con mayor frecuencia producen traumatismo
torcico son los accidentes de trfico y los laborales. En muchas ocasiones, forman parte del enfermo
politraumatizado.

Traumatismos El trax alberga la va respiratoria, el corazn y los grandes vasos. Por ello, los traumatismos en esta locali-
zacin pueden daar dichas estructuras vitales. Por ejemplo, una fractura de costillas puede impactar en el

torcicos pulmn, hgado o bazo y, al daarlos, provocar un cuadro potencialmente mortal. Asimismo, tambin las
roturas de la va area traqueobronquial o pulmonar pueden desencadenar un neumotrax o un hemot-
rax (aire o sangre en la cavidad pleural, respectivamente), que pueden ser letales. A continuacin, se hace
referencia a los traumatismos torcicos ms importantes.

3.1. Traumatismos torcicos abiertos

El 7-8% de los traumatismos torcicos son abiertos y suelen producirse por arma de fuego o arma blanca.
Existe una solucin de continuidad de la pared torcica, con disrupcin de la pleura visceral, acompan-
dose, generalmente, de laceracin y de contusin del pulmn subyacente.

El tratamiento inicial debe ser la compresin con gasas o compresas impregnadas en vaselina. Posterior-
mente, se debe colocar un drenaje torcico para evacuar el hemoneumotrax que habitualmente acom-
paa a una lesin torcica penetrante. Si por ste se drena 1.500 ml de sangre o bien el sangrado persiste
continuado a un ritmo superior a los 250 ml/h, se debe realizar toracotoma. Asimismo, se realizar esta in-
tervencin si el paciente est hemodinmicamente inestable o presenta la existencia de un gran hemotrax
que no pueda ser adecuadamente evacuado con un tubo torcico.

Otras indicaciones para una intervencin quirrgica urgente son las lesiones cardacas, de aorta u otros
grandes vasos, lesiones traqueales o de bronquios principales y lesiones esofgicas. Ante cualquier sospe-
cha de taponamiento cardaco se debe llevar a cabo una pericardiocentesis de urgencia. Si la situacin del
paciente lo permite, la realizacin de una ecocardiografa sera la exploracin indicada.

3.2. Traumatismos torcicos cerrados

Se habla de traumatismos torcicos cerrados cuando existe una afectacin de las estructuras osteomuscula-
res de la pared torcica, de los rganos intratorcicos o de ambos, por diversos mecanismos de produccin:
contusin directa, mecanismos de desaceleracin y cizallamiento, o aumento de la presin intratorcica.

3.3. Principales lesiones torcicas especficas


asociadas con los traumatismos torcicos

3.3.1. Lesiones de la pared torcica


Las fracturas costales tienen las siguientes caractersticas:
t Se ocasionan en el 85% de los traumatismos torcicos no penetrantes.
Preguntas EIR ? t El mecanismo de produccin puede ser por compresin anteroposterior de la caja torcica, producien-
No hay preguntas EIR representativas do la rotura en la zona lateral del arco costal, o por golpe directo, ocasionando la fractura costal en el
sitio del impacto.

872
TEMA 3. Traumatismos torcicos M3SM

t La sintomatologa consiste en dolor sobre la zona de la fractura, que se siones penetrantes, por la laceracin del parnquima pulmonar debi-
acenta con la inspiracin profunda, con los movimientos o al presionar do a una costilla fracturada o por un mecanismo de aumento brusco
sobre la costilla fracturada (se puede percibir crepitacin o crujido costal). de la presin intratorcica en los traumatismos cerrados.
t La radiografa torcica permitir confirmar el diagnstico en la mayora
de los casos, siendo mejor visualizadas en una radiografa de parrilla En la evaluacin inicial del paciente traumatizado, la evidencia clnica
costal. de un neumotrax a tensin obliga a la rpida insercin de un drenaje
t El dolor asociado con las lesiones de la pared torcica contribuye a la pleural (tubo torcico, catter o, simplemente, una cnula intravenosa).
produccin del fallo respiratorio, por la limitacin ventilatoria y del re- Sin embargo, la mayora de los neumotrax son diagnosticados en los
flejo de la tos (impidiendo la excrecin de secreciones). El tratamiento estudios radiolgicos en la evaluacin secundaria. En pacientes con
principal de las fracturas costales consistir en el control del dolor. Se pequeos neumotrax, se puede adoptar una actitud expectante, con
emplearn, fundamentalmente, antiinflamatorios no esteroideos, evi- controles radiolgicos repetidos, para asegurarse de que no haya pro-
tando la analgesia con opiceos sistmicos ya que pueden producir gresin del neumotrax. No est indicada la simple observacin en los
depresin ventilatoria. La analgesia regional, a travs de bloqueo in- casos de pequeos neumotrax en pacientes sometidos a ventilacin
tercostal, extrapleural o con analgesia epidural, se ha mostrado eficaz mecnica con presin positiva, debindose colocar un drenaje pleural.
en la mejora de la mecnica respiratoria, lo que permite una tos pro-
ductiva, la prctica de fisioterapia respiratoria eficiente y espirometra Si se produce un mecanismo de vlvula que permite la entrada del
incentivada, y movilizacin precoz. aire y no lo deja salir, se va acumulando ms aire, con lo que no slo
se colapsa ese pulmn sino que se empuja el mediastino (corazn y
Determinadas situaciones requieren unas consideraciones particulares: grandes vasos) hacia el lado contralateral y se colapsa tambin el otro
t Fractura de primera y segunda costilla: indica un traumatismo de pulmn. Esto se denomina neumotrax a tensin. Es una emergencia
gran intensidad, ya que se trata de costillas ms cortas y robustas y vital que requiere la inmediata puncin y extraccin del aire de la cavi-
protegidas por la musculatura de la cintura escapulohumeral. La frac- dad pleural (toracocentesis con drenaje pleural).
tura de la primera costilla generalmente se asocia a lesiones de los
vasos subclavios y/o plexo braquial ipsilaterales, que debe ser descar- t Hemotrax traumtico: generalmente se debe al sangrado del parn-
tada con una angiografa. quima pulmonar o de vasos de la pared torcica. La mayora de estos
t Fractura de costillas inferiores (9., 10., 11.): debido a su movilidad, sangrados cesarn espontneamente una vez que el pulmn se haya
es poco habitual que se fracturen. Es necesaria la realizacin de una reexpandido usando un tubo de drenaje torcico. Sin embargo, una
ecografa y/o una TC abdominal para descartar una lesin diafragm- salida inicial de sangre superior a 1.500 ml, y con repercusin hemodi-
tica heptica o esplnica. nmica, o un ritmo de drenaje superior a 250 ml/h durante 2-3 h, son
t Volet costal: se produce cuando tres o ms costillas adyacentes se indicacin de intervencin quirrgica urgente.
fracturan en dos o ms puntos de las mismas. Da lugar a un trax ines- t Contusin pulmonar: es el resultado de una fuerza directamente
table, con movimiento paradjico de la zona de pared torcica afec- aplicada al pulmn, ms comnmente por un traumatismo cerrado
tada (hacia dentro en inspiracin y hacia fuera en espiracin). La frac- sobre la pared torcica o por lesiones penetrantes de proyectiles de
tura del esternn o de los cartlagos costales est implicada en el 13% alta velocidad. Es la lesin ms frecuente del pulmn. Histolgicamen-
de los casos. El fallo de un segmento de pared torcica produce una te, una contusin pulmonar se caracteriza por edema intraalveolar y
ventilacin ineficaz, con disminucin de volumen corriente y de la ca- hemorragia.
pacidad vital y, secundariamente, atelectasia del pulmn subyacente.
El tratamiento se fundamenta en un buen control analgsico, fisiote- Las consecuencias fisiopatolgicas de esta lesin son: un aumento en
rapia respiratoria enrgica y el uso selectivo de ventilacin mecnica, el gradiente alveolocapilar de oxgeno y una disminucin de la disten-
en caso de fallo respiratorio. La fijacin quirrgica slo se establece sibilidad pulmonar. La sintomatologa inicial de un paciente con con-
en casos de grandes deformidades y si se precisa la ciruga para tratar tusin pulmonar puede no ser destacable, para posteriormente apa-
otras lesiones torcicas asociadas. recer un rpido deterioro de la oxigenacin en las primeras 18-36 h.
t Fractura esternal: resulta de un impacto directo en la pared ante-
rior del trax (como en las colisiones por golpe sobre el volante o Aproximadamente, el 50% de los pacientes con contusin pulmonar
por el uso de cinturn de seguridad). La sintomatologa principal es precisarn ventilacin mecnica, aunque en la mayora de los casos
dolor y slo el 15% de las fracturas de esternn son visibles en una debido a las lesiones asociadas.
radiografa inicial anteroposterior de trax, por lo que ser la radio-
grafa lateral la que establezca el diagnstico. En el 40% de los casos,
se asocian fracturas costales y el tratamiento ser, bsicamente, el 3.3.3. Lesiones traqueobronquiales
mismo que el de stas. La existencia de una fractura esternal sugiere
la posibilidad de contusin miocrdica. La reduccin quirrgica ra- En general, las lesiones de la trquea o de los bronquios principales pre-
ramente es necesaria, quedando reservada para aquellos casos de cisan reparacin quirrgica. Estn producidas por heridas torcicas pe-
deformidad grave. netrantes o por traumatismos cerrados. En estos ltimos se produce un
mecanismo de estallido o arrancamiento. Se sospecha una lesin del rbol
traqueobronquial principal cuando existe un neumotrax que no puede
3.3.2. Lesiones pleuropulmonares ser drenado adecuadamente con un tubo de drenaje torcico conven-
cional o hay una fuga area muy importante. Otra sintomatologa clnica
Se describen a continuacin tres tipos de lesiones pleuropulmonares: puede ser disnea, hemoptisis, enfisema subcutneo y/o neumomedias-
t Neumotrax traumtico: supone una complicacin en traumatismos tino. El 10% de las lesiones traqueobronquiales sern asintomticas. El
torcicos tanto abiertos como cerrados. Puede ser debido a la rotura diagnstico se confirma por broncoscopia, que adems permite localizar
de la pleura parietal con entrada de aire ambiente en los casos de le- la lesin y as planear la intervencin quirrgica.

873
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

3.3.4. Rotura diafragmtica La rotura diafragmtica tras traumatismo cerrado se sita en la zona pos-
terior del hemidiafragma izquierdo, con paso de vsceras abdominales al
La causa ms comn de lesin traumtica del diafragma es el traumatis- trax (estmago, bazo, hgado, asas intestinales o epipln). El hemidia-
mo penetrante. En estos casos, tanto el hemidiafragma derecho como el fragma derecho es menos susceptible de lesionarse porque se encuen-
izquierdo se pueden lesionar por igual. tra protegido por el hgado.

Las lesiones del diafragma por traumatismo cerrado estn producidas El tratamiento consistir en la reparacin quirrgica precoz, para prevenir
generalmente tras accidentes de trfico y asociadas a otras importantes la necrosis de una vscera herniada y/o la afectacin cardiorrespiratoria
lesiones abdominales, plvicas y torcicas. En el caso de las lesiones pene- grave. El abordaje quirrgico ser por laparotoma o toracotoma, depen-
trantes, las roturas suelen ser pequeas y sin herniacin de vsceras abdo- diendo de las lesiones asociadas predominantes.
minales a la cavidad torcica.

874
16
Las enfermedades que afectan al hueso se pueden clasificar en tres grupos principales:
t Causadas por anormalidades endocrinas especficas: se incluye el exceso de hormona paratiroidea
(HPT) y el dficit de vitamina D.
t Osteopenias sin anomalas endocrinas especficas: por ejemplo, osteoporosis vinculada a la edad.
TEMA

t Osteopenias por mal uso del calcio y de la vitamina D (ausencia de actividad fsica).

4.1. Osteoporosis
4
La osteoporosis se define como la disminucin de masa sea, es decir, el descenso del volumen de matriz
Enfermedades
conjuntiva y del volumen de mineral que se deposita sobre esta matriz en la misma proporcin, con aumento
de fragilidad sea y susceptibilidad a las fracturas, sobre todo de la columna vertebral, el antebrazo y la cadera.
metablicas
Pueden existir formas de osteoporosis localizadas (en una zona del esqueleto, por desuso o desgaste de la
articulacin) o generalizadas (afectan a todo el esqueleto). Entre las generalizadas se distinguen las secun-
del hueso:
darias y las primarias o idiopticas.
osteoporosis,
La osteoporosis primaria o involutiva es el tipo ms frecuente y se establece dicho diagnstico cuando no se
objetiva la causa que provoca la osteoporosis. A su vez, la osteoporosis primaria puede categorizarse como
juvenil, posmenopusica, relacionada con la edad (senil) e idioptica.
osteomalacia
Se diagnostica osteoporosis secundaria cuando la causa de la prdida de densidad mineral sea puede ser
atribuida a otra enfermedad o uso de frmacos, en particular. En la actualidad, el amplio uso de los gluco-
y/o raquitismo
corticoides (GC) ha hecho que la osteoporosis inducida por stos sea la causa ms frecuente de osteoporo-
sis asociada a frmacos.
y osteomielitis
Las osteoporosis primarias generalizadas son las ms importantes y se clasifican en dos tipos:
t Tipo I o posmenopusica: aparece en mujeres tras la menopausia, probablemente por la prdida del
estmulo estrognico, que aumenta la actividad osteoclstica. Suele ocasionarse en edades entre los
50-65 aos, dura de tres a seis aos y es autolimitada.

Afecta predominantemente al hueso


esponjoso o trabecular. La fractura
ms tpica ser la del hueso, con ma-
yor proporcin de hueso medular:
las vrtebras (Figura 12). El aplasta-
miento vertebral se presenta con un
dolor agudo, sbito, que se irradia
hacia delante, en la parte central de
la espalda, al realizar algn esfuerzo,
como por ejemplo, levantar peso.

La OMS la define en mujeres con


una densidad mineral sea de 2,5 de
desviacin estndar por debajo de
la masa sea (para el promedio de
mujeres de 20 aos sanas), medida
por densitometra sea. A este va-
lor que aporta la densitometra se le
denomina ndice T. Un valor de 0 es
normal y un valor entre -1 y -2,5 in-
dica una prdida moderada de con-
tenido mineral del hueso, que se
denomina osteopenia y que se suele
tratar con suplementos y ejercicios
con carga.
Preguntas EIR ?
t Tipo II o senil: aparece en ambos No hay preguntas EIR representativas
sexos a partir de los 70-75 aos. Equi- Figura 12. Acuamiento vertebral en osteoporosis tipo I

875
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

vale al envejecimiento y degeneracin cronolgica del hueso. Afecta con estrgenos y progestgenos (aumenta el riesgo de IAM, ACVA, TVP/
predominantemente al hueso cortical, con lo que la fractura ms tpica TEP y cncer de mama, por lo que en la actualidad no est indicada como
suele ser la del fmur (sobre todo, la fractura de cabeza femoral). tratamiento en primera lnea), complementada con la ingesta de calcio. En
la tipo II y en la tipo I, en caso de que no se puedan administrar estrge-
nos, es posible emplear bifosfonatos, calcitonina, entre otros.
4.1.1. Factores de riesgo
Se deben prevenir las fracturas con medidas higinico-dietticas y, en
Algunos de los factores de riesgo relacionados con la disminucin de la caso de que se produzcan, tratarlas de forma adecuada.
densidad mineral sea son:

!
t Criterios mayores (factores de riesgo elevado): aqullos que se ha con-
siderado que suponen un riesgo relativo asociado de fractura dos o ms Recuerda
veces superior al de la poblacin sin factores de riesgo, debido a: Osteoporosis:
- Fractura previa por fragilidad. Prevencin primaria: conductas generadoras de salud.
- ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 (IMC = peso/altura2). Prevencin secundaria: modificacin de los factores que aceleran
la prdida de masa sea.
- Tratamiento con glucocorticoides.
Prevencin terciaria: evitar fracturas (Figura 13), aplastamientos
- Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos). vertebrales y deformidades.
- Cadas en el ltimo ao.
- Hiperparatiroidismo.
- Malnutricin crnica y malabsorcin.
- Tener 65 aos o ms.
- Fallo ovrico prematuro sin tratar.
- Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.).

t Criterios menores (factores de riesgo moderado): aqullos que su-


ponen un riesgo relativo asociado de fractura entre una y dos veces
superior al de la poblacin sin factores de riesgo, debido a:
- Ser fumador activo.
- Consumir ms de tres unidades de alcohol/da (una unidad repre-
senta 8-10 g de alcohol).
- Hipertiroidismo.
- Sexo femenino.
- Artritis reumatoide.
- Menopausia temprana (40-45 aos).
- Diabetes tipo I (insulinodependiente).

Figura 13. Fractura de Colles


4.1.2. Tratamiento
El mejor tratamiento de la osteoporosis es su prevencin. Conviene reali-
zar una ingesta de calcio adecuada mientras el hueso est en formacin
(en torno a los 25-30 aos), de modo que se obtenga un hueso con sufi- 4.2. Osteomalacia y raquitismo
ciente masa sea y se tengan bastantes reservas para las necesidades a lo
largo de la vida.
La osteomalacia se define como la falta de mineralizacin del hueso. La
Hay que potenciar el consumo de productos lcteos, productos que con- matriz conjuntiva es normal; sin embargo, no se produce un depsito
tengan fsforo y vitamina D (en especial carotenos), la prctica de ejercicio suficiente de minerales sobre ella (sobre todo, calcio y fsforo). Existe un
y evitar el consumo de tabaco y el exceso de cafena. Asimismo, en pocas exceso de matriz. En condiciones normales, el volumen es menor del 5% y,
de mayor requerimiento de calcio (crecimiento, embarazo, tratamiento con en la osteomalacia, va a superar el 25%, llegando hasta el 75%.
corticoides) se incrementar la ingesta de productos lcteos e incluso se
suplementar con calcio en comprimidos. Para la adecuada mineralizacin sea se requieren sales de calcio y fos-
fatos. La absorcin tanto de calcio como, en menor medida, de fsforo

!
va a depender de la vitamina D, cuya principal fuente es la piel, donde se
Recuerda sintetiza por accin de la luz ultravioleta.
La osteoporosis es asintomtica.
Su mejor tratamiento es la prevencin durante los 25-30 aos. Se denomina raquitismo cuando afecta a los nios. En stos se produ-
Una vez establecida, se tratar con ejercicio fsico y frmacos. ce un retraso en el crecimiento, puesto que no existe el aporte adecua-
do de minerales para el desarrollo normal del esqueleto, pareciendo
pequeo y dbil en comparacin a los otros nios de su edad. Adems,
Respecto al tratamiento de la osteroporosis, consiste en frenar la prdida se desarrollan deformidades, sobre todo en huesos largos, debido a
de hueso, mediante la prctica de ejercicio fsico y frmacos. En la osteo- la excesiva flexibilidad sea: tibia en sable, curvatura del fmur, entre
porosis tipo I, el mejor tratamiento es la terapia hormonal de sustitucin otros (Figura 14).

876
TEMA 4. Enfermedades metablicas del hueso: osteoporosis, osteomalacia y/o raquitismo y osteomielitis M3SM

- Acidosis tubular.
- Osteomalacia oncognica.

t Secundarias a frmacos no anticonvulsivos y a minerales:


- Bifosfonatos, rifampicinas, isoniacidas, flor, cadmio, aluminio, cobre.

4.2.2. Sntomas
Los sntomas de la falta de mineralizacin del hueso incluyen los siguientes:
t Dolor o sensibilidad sea por microfracturas mltiples en el seno de
un hueso demasiado blando. En la radiografa se pueden observar
unas lneas o estras transversales de tonalidad clara que aparecen en
la difisis de los huesos largos y en las costillas. stas se denominan
lneas de Looser-Milkman (Figura 15).
Figura 14. Curvatura caracterstica del raquitismo infantil
t Piernas arqueadas.
t Proyeccin del esternn hacia adelante (pecho de paloma).
t Protuberancias en la caja torcica (rosario raqutico).
4.2.1. Causas t Crneo asimtrico o de forma extraa.
t Deformidades de la columna (curvas de la columna anormales, inclu-
Las causas de la falta de mineralizacin del hueso pueden ser: yendo escoliosis o cifosis) y plvicas.
t Por dficit o funcin inadecuada de la vitamina D: t Aumento de la tendencia a las fracturas seas.
- Escasa exposicin solar. t Deformidades dentales y retraso en la formacin de los dientes.
- Nutricional. t Defectos en la estructura de los dientes, perforaciones en el esmalte.
- Alteraciones de la absorcin (patologa gastrointestinal). t Aumento en la incidencia de caries en los dientes.
- Dficit de protena transportadora (sndrome nefrtico). t Debilidad progresiva.
- Fallo renal (osteodistrofia renal). t Disminucin del tono y fuerza muscular.
- Alteracin en la hidroxilacin heptica (anticonvulsivos). t Calambres musculares.
- Resistencia perifrica a la vitamina D (acidosis, fallo receptor). t Crecimiento deficiente (lo que origina baja estatura: en adultos, me-
- Alteraciones en la hidroxilacin renal (lesin renal, hipoparatiroi- nos de 1,52 m).
dismo, hiperfosfatemia, etc.).

t Por hipofosformicos: 4.2.3. Signos y pruebas diagnsticas


- Hipercalciuria.
- Adquirido. El examen musculoesqueltico revela sensibilidad o dolor en los huesos
- Diabetes fosfatrica. en s, ms que en articulaciones o msculos. Pueden existir niveles bajos
- Idioptico familiar. de calcio, lo que puede originar tetania (espasmos musculares prolonga-

Figura 15. Lneas de Looser-Milkman

877
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

dos) o signo de Chvostek o Weis. Este signo se caracteriza porque cuando tuidos y dbiles. Los sistemas seos ms afectados son el crneo, el fmur,
el nervio facial es atrapado en el ngulo de la mandbula, los msculos las vrtebras y los huesos de la pelvis.
faciales del mismo lado se contraen momentneamente (contraccin de
nariz o labios) a causa de la hipocalcemia. El paciente afectado presenta dolor seo, debilidad y fracturas. En muchas
t El calcio srico confirma los niveles citados. El fsforo srico puede es- ocasiones, no obstante, esta sintomatologa pasa desapercibida. No suele
tar bajo y la fosfatasa alcalina srica puede estar alta. requerir tratamiento, salvo el sintomtico.
t Los gases en sangre arterial es posible que revelen acidosis metablica.
t Las radiografas de los huesos pueden mostrar descalcificacin o cam-
bios en la forma o estructura de los huesos.
t La biopsia sea se realiza con poca frecuencia, pero confirma el raqui- 4.4. Osteomielitis
tismo.
t Otros exmenes y procedimientos tiles para determinar la causa de
la falta de mineralizacin del hueso son: Es una infeccin bacteriana, vrica, mictica o de otros agentes patgenos
- Hormona paratiroidea. del hueso y del tejido medular (aunque lo ms frecuente es que sea bac-
- Calcio en orina. teriana, por estafilococo).

Hay que tener en cuenta que este tipo de infecciones presentan una ma-
4.2.4. Tratamiento yor complejidad, en cuanto al tratamiento, que aqullas que afectan a te-
jidos blandos (por el mayor aporte sanguneo y la densidad sea).
El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y corregir la causa de
esta afeccin, para prevenir la recurrencia. Esta infeccin suele estar ocasionada por la extensin de otra infeccin
(infeccin del tracto urinario, lceras varicosas infectadas, etc.) o bien,
Con el reemplazo de la deficiencia de calcio, fsforo o vitamina D, la ma- por contaminacin directa del hueso (heridas por arma de fuego, fractura
yora de los sntomas desaparecen. Las fuentes dietticas de vitamina D abierta, heridas en articulaciones, etc.).
incluyen: pescado, hgado y leche procesada. Es recomendable la exposi-
cin a cantidades moderadas de luz solar. Es ms frecuente en pacientes ancianos, desnutridos y diabticos.

La infeccin origina la trombosis de los vasos sanguneos, provocando la


muerte del hueso por isquemia. Debido a esto, la infeccin se extiende al
4.3. Enfermedad de Paget periostio y se disemina por los tejidos blandos y la articulacin.

La sintomatologa consiste en la presencia de signos de inflamacin (do-


Tambin denominada ostetis deformante, es una enfermedad que afecta lor, calor, rubor), la zona est hinchada y aparece dolor.
sobre todo a adultos cercanos a la vejez. Se caracteriza por el incremento
excesivo de osteoclastos y por un aumento compensador en la actividad El tratamiento debe ser lo ms precoz posible para evitar complicaciones.
de los mismos. Debido a esto, se produce una remodelacin rpida y des- La medicacin con antimicrobianos puede alargarse, en algunos casos,
organizada del hueso. El resultado son unos huesos pobremente consti- hasta las seis semanas.

878
16
5.1. Clasificacin

El trmino artropata incluye un conjunto de entidades que afectan a las articulaciones, cada una de ellas con
TEMA

una causa, presentacin clnica, tratamiento y pronstico independiente. Para diferenciar los tipos de artropa-
tas, adems de por la clnica, se hace una valoracin del lquido sinovial.

Los tipos de artropatas pueden agruparse en cuatro categoras:


t Artropatas inflamatorias: son quellas en las que se produce inflamacin de la articulacin (denomi-
5
nadas, por ello, como artritis).

El lquido sinovial tendr caractersticas inflamatorias; adquiere un aspecto amarillento, con disminu-
Artropatas
cin de la viscosidad y aumento de las clulas, tanto mononucleares como neutrfilos.

En la clnica se observa inflamacin de la articulacin con dolor, eritema y tumefaccin.

La mayora de estas artropatas son de causa autoinmunitaria. El tratamiento de estas artropatas ser el
de la enfermedad subyacente; a menudo se requiere el uso de inmunosupresores.

Un tipo especial es la espondiloartropata, que afecta a las articulaciones de la columna vertebral (arti-
culaciones sacroilacas, intervertebrales, etc.).

Son artropatas:
- Inflamatorias: artritis reumatoide, artropata en el lupus eritematoso sistmico, artritis reactiva, es-
pondilitis anquilosante, artropata psorisica, esclerodermia, dermatomiositis.
- Spticas: las producidas por agentes infecciosos.

La clnica ser la de la inflamacin de la articulacin (artritis) y puede acompaarse de manifesta-


ciones generales como malestar general y fiebre. Los grmenes implicados con ms frecuencia son
estafilococos y estreptococos. Estos patgenos pueden acceder a la articulacin por va hemtica (la
ms frecuente), a partir de un foco de infeccin seo vecino (osteomielitis) o por una herida abierta
o infeccin de las partes blandas.

Es importante el diagnstico precoz y toda artritis aguda se debe considerar de causa infecciosa
hasta que no se demuestre lo contrario, para evitar que ocurran secuelas irreversibles e incluso cua-
dros de sepsis, que pueden comprometer la vida. El diagnstico se realiza por el anlisis, tincin y
cultivo del lquido sinovial. ste presentar un aspecto turbio, incluso purulento, y su estudio pondr
de manifiesto la disminucin de viscosidad y el aumento celular a expensas de polimorfonucleares.

El tratamiento ser con antibiticos por va intravenosa, siendo en muchas ocasiones, necesaria la
limpieza quirrgica de las articulaciones infectadas. Son artropatas spticas el sndrome de Reiter
y la artritis infecciosa.

t Artropatas por microcristales: estn causadas por el depsito de microcristales (urato, pirofosfato, hi-
droxiapatita y oxalato clcico) en la articulacin (Tabla 5).

La artritis gotosa es la ms frecuente de todas. Se produce por depsito de cido rico en las articula-
ciones, con mayor frecuencia en la primera articulacin metatarsofalngica del pie.

Un factor favorecedor es una dieta rica en protenas, como marisco, carnes, sobre todo de manera co-
piosa. De modo crnico, suelen mostrar tofos, que son depsitos de urato en orejas y articulaciones
metacarpofalngicas. Este depsito ser reconocido como un cuerpo extrao y desencadenar una res-
puesta inflamatoria.

El diagnstico se realiza por anlisis del lquido sinovial, que pondr de manifiesto un lquido de ca-
ractersticas inflamatorias, con predominio de los neutrfilos. La visualizacin de este lquido con el
microscopio de luz polarizante permitir identificar los cristales. Es muy importante hacer el diagnstico
diferencial entre estas artropatas y las spticas, que pueden ser bastante similares en cuanto a la clnica
de presentacin, por lo que en ambas es imprescindible la realizacin de artrocentesis y el estudio del Preguntas EIR ?
lquido sinovial. El tratamiento se hace con antiinflamatorios y alopurinol. No hay preguntas EIR representativas

879
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

PIROFOSFATO CLCICO
HIDROXIAPATITA HA OXALATO CLCICO OXCA URATO MONOSDICO UMS
PPCD
Romboidal Muy pequeos Bipiramidal Aguja

Forma
del cristal

Birrefringencia Dbil positivo No tiene Fuertemente positiva Fuertemente negativa


INFLAMATORIO (pseudogota) MECNICO MECNICO INFLAMATORIO
MECNICO (artropata Suele tener menos Predominio
Lquido sinovial
por microcristales) de 2.000 clulas de neutrfilos

Condrocalcinosis Calcificaciones distrficas Condrocalcinosis Erosiones


Radiologa
simtrica y metastsicas Geodas
Localizacin RODILLA, MUECA, TOBILLO, RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA 1. METATARSOFALNGICA
ms frecuente CARPO
MICROSCOPIO MICROSCOPIO ELECTRNICO MICROSCOPIO MICROSCOPIO
POLARIZACIN Se tie de rojo con alizarina roja POLARIZACIN POLARIZACIN

Diagnstico

ANCIANOS con artrosis ANCIANOS Oxalosis secundaria Varn a partir 5. dcada


Edad a insuficiencia renal terminal (IRT)
ms Si es menor de 50 aos, hay que en dilisis y vitamina C
frecuente pensar en alteracin metablica Oxalosis primaria en paciente
o hereditaria menor de 20 aos
ASINTOMTICOS Asintomtica Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda
Presentacin AGUDA: pseudogota Artritis aguda
clnica CRNICA: artropata Periartritis
por pirofosfato Hombro Milwaukee
Tabla 5. Artritis por microcristales

t Artropatas degenerativas: estn causadas por la degeneracin/des- - Inflamatorias.


gaste de los componentes de la articulacin debido al uso. Seropositivas:
Artritis reumatoide.
El representante de este grupo es la artrosis. En ocasiones, pueden pre- Lupus eritematoso sistmico.
sentar derrame articular. El lquido mostrar unas caractersticas mec- Esclerodermia.
nicas, ser transparente, con una viscosidad normal y sin incremento de Dermatomiositis.
la celularidad; puede aparecer derrame hemtico similar al traumtico.
Seronegativas:
Otra clasificacin posible es la que diferencia las artropatas entre mo- Espondilitis anquilopoytica.
noartritis y poliartritis: Enfermedad de Reiter.
t Monoartritis: Psoriasis.
- Traumtica (derrame articular, calcificaciones postraumticas, etc.). Asociada a enfermedades digestivas. Colitis ulcerosa y
- Infecciosa (destruccin articular, reaccin esclerosa...). Crhon.
- Depsitos de cristales. Gota y pseudogota.
- Reumatoide. - Metablicas:
Gota.
t Poliartritis: Amiloidosis.
- Artrosis. Hiperlipidemias y reticulosis.

880
16
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria sistmica, que cursa con inflamacin crnica de
muchos tejidos y rganos del cuerpo. Aunque se pueden afectar rganos como el corazn, los pulmones, la
piel y los msculos, la enfermedad suele caracterizarse por la aparicin de una poliartritis inflamatoria que
afecta a grandes y pequeas articulaciones. Las clulas inmunitarias del organismo atacan a las articulacio-
TEMA

nes de tipo diartrosis (sinoviales), inflamndolas y finalmente destruyndolas.

6.1. Epidemiologa y mecanismos etiopatognicos


6
Es una de las enfermedades autoinmunitarias ms frecuentes, con una prevalencia del 1% de la poblacin
Artritis
general. Existe una frecuencia tres veces superior en las mujeres.
reumatoide
Suele comenzar entre la tercera y la quinta dcada de vida, y de forma lenta va destruyendo el cartlago
articular (EIR 09-10, 36). Existe un factor de riesgo gentico, que es la presencia del antgeno leucocitario
humano (HLA)-DR4.

Afecta a las articulaciones. En un primer momento, la cpsula sinovial se inflama y aparece engrosada y
edematosa. Ms tarde, se afecta la membrana sinovial con la produccin de un agregado de clulas infla-
matorias, tejido de granulacin y fibroblastos. ste se conoce con el nombre de pannus sinovial y se adhiere
al cartlago articular, invadiendo la interfase hueso-cartlago-sinovial y provocando una destruccin progre-
siva del hueso y del cartlago articular. El crecimiento y extensin de este agregado origina destruccin del
cartlago articular y crea puentes entre los huesos opuestos. Los huesos terminan por fusionarse, cesando
el movimiento y produciendo una incapacidad permanente.

Las articulaciones de manos y pies son las afectadas en primer lugar, pero al progresar la enfermedad, se
suelen afectar las muecas, los tobillos, los codos, las rodillas y la columna cervical.

Entre las deformidades articulares tpicas, destacan las siguientes:


t Dedos de las manos en rfaga cubital y en cuello de cisne.
t Subluxacin de las cabezas cubitales.

6.2. Clnica

Al ser una enfermedad sistmica, en la mayora de los pacientes aparece anemia, fiebre, prdida de peso,
fatiga y dolor muscular generalizado, adems de sntomas asociados a la afectacin articular especfica. Se
produce rigidez matutina, mejorando los sntomas con la actividad.

En realidad puede afectarse cualquier articulacin con diartrosis (membrana sinovial). Una deformidad ca-
racterstica de las manos es la desviacin cubital de los dedos (Figura 16).

Preguntas EIR ?
EIR 11-12, 38
EIR 09-10, 36
EIR 07-08 ,52; 53
Figura 16. Deformidades de las falanges en la artritis reumatoide

881
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Los sntomas estn relacionados con la inflamacin y prdida de la super- t En los pacientes mayores: polimialgia reumtica, hipotiroidismo y sn-
ficie articular. Entre ellos se incluye: reduccin de la movilidad articular, dromes paraneoplsicos.
dolor, tumefaccin nodular y dolorimiento y rigidez generalizados.

La afectacin puede llegar a alcanzar las vainas tendinosas. Tambin se


pueden presentar manifestaciones extraarticulares como la vasculitis,
que puede ser grave y afectar a prcticamente todos los rganos y sis-
temas.

El curso es variable, pero lo ms frecuente es que curse en brotes, con pe-


riodos de exacerbacin de la enfermedad y otros de estabilidad. Durante
las crisis se producir una destruccin de las articulaciones afectas que
no se podr recuperar a posteriori, por lo que la enfermedad provoca una
deformidad y deterioro progresivo de la funcionalidad.

La evolucin clnica y la gravedad de la artritis son variables. As, algunos


pacientes presentan tan slo una enfermedad leve y lentamente progre-
siva, con pocas deformidades y escasas lesiones seas destructivas. Sin
embargo, en otros pacientes la evolucin clnica es rpidamente progresi-
va y, si no se lleva a cabo un tratamiento, aparece una artritis deformante
e incapacitante.

Existe un tipo de artritis conocida como artritis juvenil, que presenta


la misma clnica que la de adultos, pero debuta durante la infancia y es
Figura 17. Afectacin avanzada del carpo
ms frecuente en las nias. En el comienzo aparece exantema, fiebre alta
y edema del hgado y el bazo. Las articulaciones afectadas, que suelen
incluir muecas, codos, rodillas y tobillos, suelen aparecer calientes y ede- Se utiliza el examen del lquido articular para el diagnstico. ste es de
matosas. El proceso inflamatorio articular suele destruir el crecimiento del tipo inflamatorio, con ms de 10.000 leucocitos, con predominio de los
cartlago epifisario, detenindose el desarrollo de los huesos largos. Ade- polimorfonucleares (habitualmente, 80% o ms).
ms de las articulaciones, afecta al corazn, los pulmones, los msculos y
los riones. Casi el total de los pacientes muestran en su serologa el factor reumatoi-
de (IgM especfico) y durante las exacerbaciones de la enfermedad estarn
Algunas de las complicaciones que se pueden presentar son: alterados los parmetros de inflamacin (velocidad de sedimentacin glo-
t Subluxacin atloaxoidea con afectacin neurolgica. bular, protena C reactiva). No obstante, la presencia del factor reumatoide
t Sndrome del tnel del carpo. no constituye un criterio diagnstico ni necesario ni suficiente. Otros tras-
t Afectacin ocular: sndrome seco, escleritis y epiescleritis. tornos (lupus) pueden presentar factor reumatoide.
t Afectacin pulmonar: neumonitis intersticial, ndulos pulmonares, entre
otros. Para diagnosticar una artritis reumatoide, el paciente debe reunir cuatro o
t Afectacin cardaca: pericarditis, taponamiento cardaco, lesiones val- ms de los siguientes criterios:
vulares, entre otros. t Rigidez matutina de ms de una hora de duracin.
t Vasculitis necrotizante. t Artritis de tres o ms articulaciones observadas simultneamente.
t Amiloidosis. t Afectacin de articulaciones de la mano.
t Sndrome de Felty: artritis reumatoide asociada a esplenomegalia y neu- t Artritis simtrica.
tropenia. t Presencia de ndulos reumatoides subcutneos.
t Factor reumatoide positivo.
t Alteraciones radiolgicas como estenosis del espacio articular, osteo-
porosis yuxtaarticular y erosiones.
6.3. Diagnstico
Los cuatro primeros criterios deben permanecer durante al menos seis
semanas y, en fases iniciales, los pacientes pueden no cumplir criterios
El diagnstico de la artritis reumatoide es fundamentalmente clnico. El suficientes.
sntoma clsico de presentacin es la sinovitis simtrica de las pequeas
articulaciones (articulaciones rojas y calientes con hipertrofia de la sino-
vial, rigidez matutina y fatiga) (Figura 17). Es poco frecuente (un 20-30%
de los casos) y la presentacin es monoarticular, en la rodilla. 6.4. Tratamiento
Se debe hacer un diagnstico diferencial con: y cuidados de enfermera
t Lupus eritematoso sistmico.
t La enfermedad de Lyme, que tiene un inicio poliarticular y simtrico.
t La artritis vrica se diferencia principalmente por su evolucin clnica Dentro del plan de cuidados debidos a una persona con artritis reumatoi-
limitada. de se encuentran las siguientes actividades:

882
TEMA 6. Artritis reumatoide M3SM

t Descanso y reposo en periodos de exacerbacin. Se desconoce su causa fisiopatolgica pero existen diferencias fisiolgicas
t Desarrollo de un programa de ejercicios para evitar el anquilosa- entre pacientes con fibromialgia y controles sanos como:
miento y la prdida de funcin articular a fin de aumentar la movi- t Bajos niveles de serotonina en plaquetas.
lidad y la fuerza musculares: t Aumento de los niveles de sustancia P en LCR.
- Los ejercicios han de ser predominantemente isomtricos (sin t Disfuncin del sistema nervioso autnomo.
desplazamiento articular, por ejemplo, contraer los msculos de
la regin anterior del muslo sin que se mueva la articulacin de la No obstante, se han identificado diferentes factores que se asocian al ries-
rodilla ni de la cadera), lo que permite conservar el tono muscular go de padecer fibromialgia:
y evitar su atrofia. t Es ms frecuente en mujeres, en una relacin de 1 a 9 con respecto a
- Tambin son recomendables los ejercicios isotnicos amplios (lle- los hombres.
vando a cabo todo el arco que permita la articulacin), siempre de- t Existe una relacin gentico-familiar, sobre todo con familiares de pri-
tenindose cuando aparezca dolor articular. Estos ltimos ejercicios mer grado.
evitan la contractura muscular y la anquilosis articular (EIR, 07-08, t La presencia concomitante de otros sndromes como la cefalea crni-
52). ca, dolor lumbar crnico, dolor miofascial, dolor plvico, colon irrita-
ble, etc., con los que existe adems una coagregacin familiar.
t Empleo de medidas fsicas para el alivio del dolor. t La presencia de estrs emocional significativo. An no se tienen
t Medidas de seguridad para prevenir lesiones, como sistemas de apoyo. suficientes datos de cul es la relacin del estrs con la fibromialgia
t Uso de sistemas ortopdicos de proteccin articular. (si como predisponente, precipitante o empeorando la fibromial-
t Aplicacin adecuada de medicacin, tanto dosis, forma de administra- gia).
cin y efectos secundarios, como controles necesarios.
Algunos estudios han demostrado que el riesgo de padecer un tras-
En cuanto al tratamiento del dolor, se utilizan antiinflamatorios no esteroi- torno depresivo es tres veces mayor en los pacientes con fibromialgia.
deos (AINE), pero sin mejorar la afectacin sea. Los corticoides reducen la Asimismo, los trastornos de ansiedad, obsesivocompulsivos y de es-
inflamacin, pero debido a sus efectos secundarios se ha limitado su uso a trs postraumtico, son cinco veces ms frecuentes en la poblacin
dosis bajas y periodos cortos (sobre todo en las exacerbaciones). con fibromialgia. Con estos datos se ha concluido que los trastornos
emocionales pueden ser ms habituales en las personas con fibro-
Otros frmacos utilizados son los antirreumticos modificadores de la en- mialgia antes de la enfermedad y estar relacionados con la presencia
fermedad o frmacos antirreumticos de accin lenta (ARAL). Al inhibir de la misma.
la progresin de las erosiones, se ha conseguido que su uso sea mucho
ms amplio y precoz que antes. Se trata de frmacos como el metotrexato,
la hidroxicloroquina (y cloroquina), sales de oro, oro por va oral, sulfasa- 6.5.1. Criterios diagnsticos
lazina, azatioprina, D-penicilamina, ciclosporina y ciclofosfamida. El ms
utilizado es el metotrexato, debido a que ofrece mejores beneficios con Los hallazgos radiolgicos, analticos y anatomopatolgicos relacionados
menos efectos secundarios. Se administra principalmente por va subcu- con la fibromialgia resultan poco esclarecedores. Adems, su implicacin
tnea. Exige frecuentes controles clnicos y analticos para descartar posi- en la esfera afectiva la convierten en una enfermedad de difcil clasifica-
bles efectos secundarios (EIR, 07-08, 53). cin.

La ciruga es el ltimo recurso, reservndose para casos de enfermedad El diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica, el dolor sintom-
invalidante o dolor intratable. Entre las distintas tcnicas quirrgicas, la tico y el dolor desencadenado mediante la presin de los puntos sensi-
ms empleada, cuando es posible, es el recambio articular (implante de bles de la fibromialgia, que fueron establecidos por la American College of
prtesis). Rheumatology (ACR) en 1990.

Estos criterios caracterizan la fibromialgia por la presencia conjunta de


dos hechos:
6.5. Fibromialgia t Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses y que
est presente en todas las reas siguientes: lado derecho e izquierdo
del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto
La fibromialgia es un trastorno que generalmente se malinterpreta e in- axial.
cluso no se reconoce, que se caracterizada por la presencia de dolor mus- t Dolor a la presin de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares) que
culoesqueltico generalizado y mltiples puntos sensibles (tender points o corresponden a reas muy sensibles para estmulos mecnicos (con
puntos dolorosos), en ausencia de otra afeccin que permita explicar sus bajo umbral para el dolor) (Figura 18):
sntomas, con bajo umbral de dolor, hiperalgesia y alodinia (dolor producido - Occipucio: en las inserciones de los msculos suboccipitales.
por estmulos habitualmente no dolorosos). Este dolor se parece al origi- - Cervical bajo: en la cara anterior a la altura de C5-C7.
nado en las articulaciones pero no es una enfermedad articular. - Trapecio: en el punto medio del borde posterior.
- Supraespinoso: por encima de la espina de la escpula.
Es un trastorno crnico en el que tambin aparece fatiga, trastornos del - Segunda costilla: en la unin osteocondral.
sueo y problemas de memoria. - Epicndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicndilo.
- Glteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga.
Su presentacin acontece en el 2-6% de la poblacin general, sobre todo - Trocnter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocan-
en mujeres. Puede presentarse como nica alteracin (fibromialgia pri- trea.
maria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante). - Rodilla: en la almohadilla grasa medial, prxima a la lnea articular.

883
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios. Actualmen-


te, debido a que estos dos criterios diagnsticos tienen algunas limitacio-
nes, un grupo de expertos de la ACR ha propuesto unos nuevos criterios.

En stos, no se tiene en cuenta el recuento de los puntos dolorosos como


elemento fundamental del diagnstico de fibromialgia y contemplan la
valoracin cuantitativa del dolor generalizado y de otras manifestaciones
de la fibromialgia como cansancio, sueo no reparador, sntomas cogniti-
vos y sntomas orgnicos (Tabla 6).

La valoracin de pacientes con fibromialgia debe incluir el hemograma, la


bioqumica y protena C reactiva (PCR) en la fase aguda. Existen algunas
patologas de las que se debe hacer el diagnstico diferencial de la fibro-
mialgia (Tabla 7).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA FIBROMIALGIA


Lupus eritematoso sistmico Miopata (metablica o inflamatoria)
Artritis reumatoide Polimialgia reumtica
Espondiloartropatas Trastorno depresivo mayor
Esclerosis mltiple Poliartrosis
Hipotiroidismo Afectaciones musculares por frmacos
Neuropatas perifricas Hiperparatiroidismo
Alteraciones estructurales mecnicas
o degenerativas del raquis
Tabla 7. Enfermedades ms frecuentes que pueden compartir
Figura 18. Localizacin de los puntos dolorosos en la fibromialgia manifestaciones con la fibromialgia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE FIBROMIALGIA


Un paciente cumple criterios diagnsticos de FM si rene las tres condiciones siguientes:
1. ndice de dolor generalizado (WPI) 7 y gravedad de los sntomas (SS) puntuacin de la escala 5 o WPI 3-6 y una puntacin de la escala de gravedad de los sntomas 9
2. Los sntomas se han presentado con la misma intensidad durante al menos tres meses
3. El paciente no padece otra patologa que pueda explicar el dolor
Valoracin
1. WPI: indicar el nmero de reas en las cuales el paciente ha tenido dolor durante la ltima semana. En cuantas reas ha tenido dolor el paciente? La puntuacin
estar entre 0 y 19
- Hombro izquierdo - Cadera (nalga, trocnter) izquierda - Mandbula izquierda - Espalda (parte superior)
- Hombro derecho - Cadera (nalga, trocnter) derecha - Mandbula derecha - Espalda (parte inferior)
- Brazo izquierdo - Muslo izquierdo - Regin torcica - Cuello
- Brazo derecho - Muslo derecho - Abdomen
- Antebrazo izquierdo - Pierna izquierda
- Antebrazo derecho - Pierna derecha
2. Puntuacin escala de SS:
- Despertarse cansado
- Sntomas cognitivos

Por cada uno de los tres sntomas anteriores, indicar el nivel de gravedad durante la semana pasada, usando la siguiente escala:
0 = sin problemas
1 = ligeros o leves problemas, generalmente leves o intermitentes
2 = moderados, problemas considerables, presentes con frecuencia y/o a nivel moderado
3 = graves, generalizados, continuos, que afectan la vida

Considerando los sntomas somticos, en general, indicar si el paciente tiene:*


0 = sin sntomas
1 = pocos sntomas
2 = un nmero moderado de sntomas
3 = una gran cantidad de sntomas

La puntuacin de la escala SS es la suma de la gravedad de los tres sntomas (fatiga, despertar cansado, sntomas cognitivos) ms la estensin (gravedad) de los
sntomas somticos en general. La puntuacin final es entre 0 y 12
* Los sntomas somticos que pueden considerarse son: dolor muscular, sndrome de intestino irritable, fatiga/cansancio, problemas cognitivos o de memoria, debilidad muscular,
dolor de cabeza, dolor/espasmos en el abdomen, entumecimiento/sensacin de hormigueo, vrtigos, insomnio, depresin, estreimiento, dolor en parte superior abdominal,
nuseas, nerviosismo, dolor en el pecho, visin borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, picores, sibilancias, sndrome de Raynaud, urticaria/ronchas, acfenos, vmitos, acidez
estomacal, aftas, prdida o cambio de gusto, convulsiones, sequedad ocular, dificultad respiratoria, prdida de apetito, erupcin cutnea, sensibilidad al sol, problemas
de audicin, facilidad de aparicin de hematomas, prdida de cabello, micciones frecuentes, dolor en la miccin y espasmos vesicales
Tabla 6. Nuevos criterios preliminares propuestos para el diagnstico de la fibromialgia

884
TEMA 6. Artritis reumatoide M3SM

6.5.2. Clnica Aspectos psiquitricos

El dolor es uno de los sntomas ms caractersticos. Suele ser difuso, afectan- Algunos estudios indican que los enfermos de fibromialgia presentan
do a gran parte del cuerpo. Tambin puede comenzar en un rea determina- problemas psicosociales y trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad,
da como el cuello, el hombro, la columna lumbar, etc., y desde ah extenderse. somatizaciones, fobias y trastornos de pnico).
Igualmente tiene un componente afectivo irreductible con importantes
relaciones entre factores psicosociales y dolor. El dolor se agrava con el Existe una gran evidencia de que la depresin se asocia con la fibromial-
estrs, la afectividad negativa, los trastornos del sueo y las estrategias gia, pero algunos sntomas caractersticos, como la astenia, los trastornos
de afrontamiento maladaptativas, y es ms intenso cuando el paciente se del sueo, los trastornos cognitivos y las quejas somticas, estn presen-
levanta por las maanas (EIR, 11-12, 38). tes tambin en la depresin.

El curso natural es crnico, con fluctuaciones en la intensidad de los sn- Aunque los resultados obtenidos en las distintas investigaciones no son
tomas a lo largo del tiempo. El dolor es definido por los pacientes como homogneos, queda clara la implicacin de los trastornos psiquitricos
sensacin de quemazn, molestia o desazn. y psicolgicos en el inicio y/o evolucin de la fibromialgia. Sin embargo,
falta determinar con mayor precisin el papel especfico de los aspectos
Los pacientes con fibromialgia tienden a experimentar altos niveles de do- psicopatolgicos en la etiopatogenia y curso de la fibromialgia.
lor y tensin emocional y desarrollan comportamientos ante el dolor que no
responden al tratamiento fsico o farmacolgico. Adems, puede ocasionar
rigidez generalizada, sobre todo al levantarse por las maanas o despus 6.5.4. Tratamiento
del reposo, y sensacin de inflamacin mal delimitada. A veces pueden pre-
sentarse espasmos musculares. Tambin pueden notarse hormigueos poco Al no existir un tratamiento curativo, el objetivo es paliar el dolor y tratar los
definidos que afectan de forma difusa, especialmente, a las manos. sntomas acompaantes, a fin de mejorar la calidad de vida de la persona
con fibromialgia. Se deben evitar aquellos factores que agravan los sntomas.
La calidad del sueo se encuentra alterada, pudiendo estar fragmenta-
do, ser no profundo y poco reparador. Adems, junto con la presencia de Algunos factores agravantes y aliviantes de la sintomatologa se han des-
dolor, es un factor predictor de la fatiga en la fibromialgia. Hasta el 90% crito en la Tabla 8.
de las personas con este trastorno sufren cansancio mantenido durante
casi todo el da. Este hecho origina que el paciente no realice ejercicio. La
AGRAVANTES ALIVIANTES
consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos y el nivel de to-
lerancia al ejercicio desciende an ms. Este cansancio es parecido al que Fro Calor
se presenta en el sndrome de fatiga crnica, que a su vez tiene sntomas Tiempo hmedo Tiempo seco
similares a los de la fibromialgia. Inactividad o exceso de actividad Actividad fsica moderada
Estrs mental Relajacin
Tanto la fatiga como el insomnio son sntomas propios de la depre-
Estrs fsico Descanso
sin, presente en dichos pacientes.
Dormir mal Sueo reparador
Adems de los sntomas anteriores, es frecuente que aparezca ansiedad Tabla 8. Factores agravantes y aliviantes de la fibromialgia
y depresin (en un 25%), as como jaquecas, dismenorrea, colon irritable,
sequedad en la boca y los ojos y trastornos de circulacin de las manos y La alta incidencia de sntomas psiquitricos y la posible utilidad de los an-
pies. El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien tidepresivos en su manejo teraputico han llevado a considerar el papel
la padece es muy variable de unas personas a otras. relevante de los factores psicopatolgicos.

El hecho es que el tratamiento integral de la fibromialgia supone un verdade-


6.5.3. Aspectos ro reto, debido a la eficacia limitada de los frmacos y a la complejidad de los
pacientes. ste incluye medidas farmacolgicas y no farmacolgicas (Tabla 9).
psicolgicos y psiquitricos
As, cuando se asocia a ansiedad y depresin, el tratamiento se vuelve ms di-
fcil. Uno de los elementos clave de la fibromialgia consiste en saber que la ex-
La fibromialgia se ve influida por factores biolgicos, psicolgicos y socio- cesiva preocupacin por los pequeos problemas est en la raz del proceso.
lgicos. Las caractersticas psicolgicas y conductuales pueden alterar el
diagnstico. Una de las medidas ms eficaces en el tratamiento de la fibromialgia es el
ejercicio fsico y una adecuada fortaleza muscular.
Aspectos psicolgicos
Varios estudios sugieren un efecto positivo a corto plazo del lser, la ter-
Diversos estudios han intentado describir las caractersticas de perso- moterapia superficial, los campos magnticos y la corriente directa trans-
nalidad de los pacientes con fibromialgia y la afectacin por variables craneal. Los masajes, ejercicios de estiramiento muscular, calor local y al-
internas (emociones, locus de control externo y mecanismos de afronta- gunos tipos de electroterapia pueden ser eficaces.
miento y de adaptacin).
Tratamiento farmacolgico
Esos estudios muestran pacientes con un perfil psicolgico de depresin,
hipocondras e histeria. Estos individuos se han descrito como exigentes, Se han utilizado inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestsi-
cuidadosos, ordenados, honestos, responsables, ticos y meticulosos. cos locales, y con masaje local posterior, que mejoran los dolores locales.

885
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Los frmacos ms estudiados son los antidepresivos, concretamente los t La acupuntura se ha mostrado eficaz en algunos ensayos clnicos para
tricclicos (ADT) y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS). el tratamiento del dolor, el uso de frmacos, la calidad del sueo, la
rigidez matutina y la valoracin global.
Otros frmacos estudiados son los AINE y las benzodiacepinas (algunas de t El ejercicio aerbico mejora en el estado fsico, pero no el dolor.
ellas usadas como relajantes musculares), pero la mejora clnica es esca- t El tratamiento quiroprctico mejora la movilidad en la columna cer-
sa. El tramadol ofrece alivio significativo del dolor, pero sin modificar los vical y lumbar.
puntos dolorosos. t El masaje produce un cambio en la intensidad del dolor, la depresin y
la calidad de vida con efecto durante seis meses.
Terapias alternativas
Tratamiento multimodal
Debido a que el tratamiento farmacolgico no es completamente eficaz,
existe una elevada utilizacin de los otros tipos de estrategias alternati- Se recomienda la combinacin de ejercicio fsico, estrategias de interven-
vas, del tipo de la psicoterapia, fisioterapia, quiromasajes, acupuntura y cin cognitivo-conductual y frmacos en el tratamiento de pacientes con
ejercicio aerbico. fibromialgia, ya que se ha demostrado eficaz en el manejo del dolor y en la

TRATAMIENTOS DE LA FIBROMIALGIA
Tratamiento Efecto Grado de recomendacin
Amitriptilina Reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueo y produce una sensacin global de mejora A
Duloxetina Reduce el dolor, mejora el sueo, el estado de nimo, la calidad de vida y la capacidad A
funcional
Ciclobenzaprina Reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueo A
Pregabalina Reduce el dolor y mejora el sueo y calidad de vida A
Ejercicio Se recomiendan programas de ejercicio aerbico de bajo impacto, comenzando con A
intensidad baja o programas mixtos (combinando con ejercicios de fortalecimiento).
Una alternativa son los programas de fortalecimiento B
Terapia cognitivo-conductual (TCC) Control del dolor, malestar fsico y estado de nimo A
Terapia conductual operante (TCO) Reduccin del nmero de visitas mdicas A
Tratamientos multicomponentes Se recomienda combinar el ejercicio fsico con estrategias de intervencin A
cognitivo-conductual y frmacos o manejo del dolor y en la mejora de la calidad
de vida y la capacidad fsica
Fluoxetina El efecto sobre el dolor, el sueo y la fatiga es controvertido. Es eficaz en depresin B
y limitacin funcional
Tramadol Manejo del dolor como frmaco nico o combinado con paracetamol B
Relajacin De forma aislada no controlan el dolor B
Gabapentina, pramipexol y nabilona No se recomienda el uso, por falta de evidencia C
Agentes fsicos Varios estudios sugieren un efecto positivo a corto plazo del lser, la termoterapia C
superficial, los campos magnticos y la corriente directa transcraneal
Terapia manual No se recomienda el uso, por falta de evidencia C
Acupuntura No se recomienda el uso, por falta de evidencia C
Homeopata No se recomienda el uso, por falta de evidencia C
Qi-Gong, reiki No se recomienda el uso, por falta de evidencia C
Informacin/educacin al paciente La informacin/educacin debe ser un componente esencial y prioritario D
del tratamiento de la FM
Paracetamol Aunque no hay ningn ECCA comparado con placebo que analice la eficacia D
del paracetamol en FM, parece razonable la utilizacin de este frmaco por razones
de tolerancia y seguridad
Glucocorticoides No se recomienda el uso, por falta de evidencia D
AINE (naproxeno e ibuprofeno) No se recomienda el uso aislado, aunque pueden ser tiles como adyuvantes D
analgsicos cuando se combinan con antidepresivos tricclicos, ciclobenzaprina
o benzodiacepinas
Opiceos mayores, ketamina, No se recomienda el uso, por falta de evidencia D
lidocana, cannabis
Ozonoterapia No se recomienda el uso, por falta de evidencia
Taichi No se recomienda el uso, por falta de evidencia D
Hipnosis, imaginera guiada No se recomienda el uso, por falta de evidencia D
o intervencin mediante escritura
Tabla 9. Resumen de los diversos tratamientos de la fibromialgia

886
TEMA 6. Artritis reumatoide M3SM

mejora de la calidad de vida y la capacidad fsica. Esta modalidad terapu- Se aprecia un beneficio significativo, pero tambin una gran variabilidad
tica consiste en combinar frmacos con tratamientos alternativos del tipo de respuesta, adems de la dificultad del elevado coste que supone. Sin
conferencias, terapia conductual, tcnicas para reducir el estrs, ejercicios embargo, en la actualidad, el abordaje teraputico integral y multimodal
aerbicos y sesiones de apoyo. constituye la opcin con mayor validez en el manejo de la fibromialgia.

887
TEMA 16
7.1. Artropata degenerativa o artrosis

La osteoartritis o artrosis es el trastorno articular ms frecuente, siendo su prevalencia del 60% al 90% de las

7 personas mayores de 65 aos. Es igualmente comn en hombres y mujeres menores de 45 aos, pero ms
prevalente entre las mujeres despus de los 55 aos. Casi todas las personas de 40 aos presentan algn
cambio patolgico en las articulaciones de carga.

La artrosis es una enfermedad degenerativa caracterizada por una prdida progresiva del cartlago articular,

Artropata asociada a remodelacin del hueso subcondral, que se produce al alterarse el cartlago y el hueso subcondral,
con produccin de osteofitos.

degenerativa Inicialmente ataca a los tejidos blandos y, posteriormente, al hueso y al tejido sinovial. Afecta principalmen-
te a la columna vertebral, rodillas, caderas, hombros y falanges de los pies y de las manos.

7.1.1. Clasificacin
La artrosis se divide en dos formas bsicas (Tabla 10):
t Primaria o idioptica:
- Localizada: en una o dos articulaciones.
- Generalizada: en ms de tres. Afecta a las articulaciones interfalngicas proximales y distales (con
formacin de ndulos de Bouchard y Heberden), primera carpometacarpiana, discos intervertebra-
les e interapofisarias de las vrtebras de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalngica,
cadera y rodilla.

Algunos tipos son la artrosis erosiva, inflamatoria con destruccin rpida de hombros y, con menos
frecuencia, de caderas y rodillas en los ancianos. La hiperostosis esqueltica idioptica difusa es un
sndrome con osteofitos pero sin prdida de cartlago articular. Tambin puede existir condromalacia
rotuliana (una forma leve de osteoartritis del cartlago rotuliano en gente joven).

t Secundaria: es el resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. Debida a un


gran nmero de enfermedades, incluyendo trastornos congnitos y adquiridos, otros trastornos articu-
lares y seos, endocrinos, neurolgicos y miscelneas.
- Postraumtica (incluyendo las fracturas).
- Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas.
- Enfermedades infecciosas, metablicas, endocrinas, neuropticas y metablicas.
- Enfermedades endocrinas, como la diabetes mellitus, acromegalia
- Enfermedades por depsito de microcristales y/o calcio.
- Por sobrecarga crnica de una articulacin o grupo de articulaciones de origen ocupacional.
- Otras enfermedades seas y articulares, como la artritis reumatoide.

IDIOPTICA SECUNDARIA
Localizada Postraumtica
- Manos - Enfermedad congnita o adquirida
- Pies - Localizada
- Rodilla - Generalizada
Compartimento medial - Displasias seas
Compartimento lateral - Enfermedades metablicas
Compartimento femoropatelar (hemocromatosis, ocronosis)

- Cadera Enfermedad por depsito de calcio


- Columna vertebral - Enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio
- Cristales de hidroxiapatita
Generalizada
- Pequeas articulaciones (perifrica) y columna Otras
vertebral - Enfermedades inflamatorias articulares
- Grandes articulaciones y columna vertebral - Artritis reumatoide, artritis sptica
- Mixta y columna vertebral - Artropata neuroptica
- Necrosis avascular

Preguntas EIR ? Tabla 10. Tipos de artrosis

EIR 09-10, 41

888
TEMA 7. Artropata degenerativa M3SM

7.1.2. Fisiopatologa - Prctica de deporte profesional.


- Alteraciones de la alineacin.
La etiologa de la artrosis parece ser multifactorial. Existen mltiples fac- - Traumatismos previos.
tores predisponentes, como la gran cantidad de agresiones al cartlago - Densidad mineral sea.
articular (traumatismo biomecnico e inflamacin articular crnica), as - Malformaciones congnitas.
como factores genticos, hormonales, nutricionales y medioambientales, - Menopausia.
que contribuyen a la progresin de la enfermedad. - Tabaco.

Las articulaciones sanas tienen un coeficiente de friccin bajo y no su-


fren desgaste con la sobrecarga ni traumatismos. El cartlago hialino 7.1.3. Sntomas y signos
es avascular, aneural y alinftico. El 95% es agua y matriz cartilaginosa
extracelular y slo el 5% son condrocitos. El estado y la funcin del car- Se caracteriza por dolor, deformidad y limitacin de las funciones de la
tlago dependen de la compresin y de la descompresin del soporte articulacin. Puede presentarse con o sin inflamacin.
de carga y uso. As, la compresin desplaza el lquido desde el cartlago
al espacio articular y vacular, mientras que la descompresin permite El comienzo es gradual, por lo general con afectacin de una articulacin
al cartlago reexpandirse, hiperhidratarse y absorber los nutrientes ne- (o ms de una). El dolor es tpicamente fijo, continuo y profundo, inicial-
cesarios. mente leve, aumenta con la actividad, mejora con el reposo y est limita-
do a la articulacin afectada. A medida que la enfermedad avanza, el dolor
El proceso fisiopatolgico es progresivo. Los condrocitos experimen- tambin puede producirse en reposo, e incluso aumentar con los cambios
tan mitosis y aumentan la sntesis de proteoglucanos y colgeno tipo estacionales.
III (principales elementos estructurales del cartlago). Despus aumenta
la sntesis de hueso por los osteoblastos subcondrales. Al ocurrir esto, La rigidez matinal dura entre 15 y 30 min y mejora con la actividad. Al
las propiedades fsicas cambian, el hueso se hace ms rgido, con menor progresar sta, la movilidad articular disminuye, aparece sensibilidad,
distensibilidad y se producen microfracturas, seguidas por la formacin crepitacin y sensacin de roce, y pueden producirse contracturas en
de callo, ms rigidez y ms microfracturas (Figura 19). flexin. La proliferacin de cartlago, hueso, ligamento, tendn, cpsula
y sinovial, junto con los grados variables de derrame articular, produ-
La anatoma patolgica macroscpica consiste en rugosidad, cavitacin cen el aumento de tamao caracterstico de las fases avanzadas de la
e irregularidades en la superficie del cartlago hialino. stas evolucionan artrosis.
hacia ulceracin con reas focales de prdida completa del cartlago que
despus se hacen difusas, quedando superficies seas ebrneas. Con el La artrosis en vrtebras cervicales y lumbares puede provocar mielopata
tiempo aparecen los sntomas, existiendo casi siempre proliferacin sino- o radiculopata. En algunas ocasiones, se produce compromiso funcional
vial y una sinovitis leve. de las arterias vertebrales, infarto de la mdula espinal y compresin esof-
gica por osteofitos. La presin venosa aumenta en el interior de la mdula
sea subcondral, lo que representa otra fuente de dolor.

La artrosis de cadera se caracteriza por rigidez y prdida de arco de mo-


vilidad que aumentan de modo progresivo. El dolor se puede sentir en la
regin inguinal o tambin referido a la rodilla. Al perder el cartlago en la
osteoartritis de rodilla, los ligamentos se quedan laxos y la articulacin
pierde estabilidad, con dolor local originado en ligamentos y tendones. La
hipersensibilidad a la palpacin y el dolor con la movilizacin pasiva son
signos relativamente tardos. Aparecen deformidades y subluxaciones por
prdida de volumen del cartlago articular, colapso del hueso subcondral,
osteofitos y atrofia.

7.1.4. Diagnstico
El diagnstico ser fundamentalmente clnico y radiolgico. Las radio-
grafas pueden ser normales en los estadios leves y moderados. Con
la progresin de los cambios degenerativos del cartlago, el espacio
articular comienza a estrecharse, se produce un aumento de densidad
del hueso subcondral por esclerosis y se desarrollan osteofitos (nuevo
hueso formado en los mrgenes de la articulacin) en la periferia de las
Figura 19. Patogenia de la artrosis
articulaciones y formacin de pseudoquistes en la mdula sea sub-
condral.
Existen varios factores de riesgo en la artrosis, que son de dos tipos:
t No modificables: genticos, sexo femenino y edad. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es normal o ligeramente
t Modificables: elevada. El lquido sinovial aparece claro y viscoso.
- Obesidad.
- Ocupacin y actividad laboral. Se debe establecer el diagnstico diferencial con otras artropatas (Figura 20).

889
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

t Tratamiento farmacolgico (Tabla 11):


- Frmacos de accin rpida: analgsicos, antiinflamatorios no es-
teroideos (AINE) y glucocorticoides intraarticulares (infiltraciones).
- Frmacos de accin lenta: como el cido hialurnico infiltrado.

DOSIS MXIMA
MEDICAMENTO PAUTA POSOLGICA
(mg/d)
cidos carboxlicos
Salicilatos acetilados
- Aspirina 325-650 mg c/4-6 h 3.600
(las dosis antiinflamatorias
comienzan a partir de 3.600 mg/d)
Salicilatos no
acetilados
- Salsalato 500-1.000 mg c/8-12 h 3.000
- Diflunisal 500-1.000 mg c/12h 1.500
cidos acticos
- Aceclofenaco 100 mg c/12 h 200
- Diclofenaco 100-150 mg/d, en dosis divididas 200
- Indometacina 25 mg c/8-12 h 200
- Ketorolaco 10 mg c/4-6 h 40
- Nabumetona 500-1.000 mg c/12-24 h 2.000
- Sulindaco 200 mg c/12-24 h 400
cidos propinicos
Desketoprofeno 25 mg c/6-8 g 100
Fenbufeno 300 mg-600 mg 900
Flurbiprofeno 200-300 mg/d, en dosis divididas 300
Ibuprofeno 1.200-3.200 mg/d, en dosis divididas 3.200
Ketoprofeno 150-300 mg/d, en dosis divididas 300
Naproxeno 250-500 mg c/12 h 1.500
Fenamatos
Meclofenamato 200-400 mg/d, en dosis divididas 400
cido mefenmico 250 mg c/6 h 1.000
Oxicamas
Lornoxicam 8-16 mg/ d, en dosis divididas 16
Meloxicam 15 mg c/24 h 15
Piroxicam 20 mg/d 20
Tenoxicam 20 mg c/24 h 20
Inhibidores selectivos
de Cox-2
Rofecoxib 12,5-25 mg c/24 h 25
Celecoxib 100 mg c/12 h o 200 mg c/24 h 400
Figura 20. A. Poliartritis con deformidades interfalngicas proximales. B.
Ndulos reumatoides. C. Erosiones, geodas y subluxaciones. Radiografa de Tabla 11. Medicamentos utilizados comnmente en el tratamiento
manos en enfermo con artritis reumatoide evolucionada de la artrosis

t Ciruga: el tratamiento quirrgico est reservado a pacientes con en-


fermedad grave, debilitante y limitante, en los que los beneficios po-
7.1.5. Tratamiento tenciales superan a los riesgos.

Al ser una enfermedad degenerativa e incurable, el objetivo del trata- En funcin de la articulacin afectada, se realizan diversas tcnicas:
miento es aliviar el dolor, mejorar la inflamacin y la funcin articular y limpiezas, plastias (prtesis), osteotomas (cortes de hueso) y artrode-
retrasar la progresin de la enfermedad. sis (fijacin de articulaciones).

Se diferencian dos tipos de tratamiento:


t Tratamiento no farmacolgico, que incluye:
- Educacin del enfermo y sus familiares. 7.2. Artroplastia de cadera
- Apoyo social y terapia ocupacional. Los sntomas pueden empeo-
rar por la ansiedad.
- Prdida de peso y/o uso de bastones. Consiste en la sustitucin parcial o total de la articulacin por una prtesis
- Terapias fsicas: aplicacin de corrientes (tens), ultrasonidos, crio- artificial.
terapia, masaje La fisioterapia es fundamental para un equilibrio
entre ejercicio y descanso. En estadios tempranos de la enferme-
dad, ste es el nico medio de aliviar el dolor. 7.2.1. Tipos de prtesis
- Ejercicio fsico: debe ser individualizado y constante. Se realizar al
menos tres das a la semana y no menos de 20-30 minutos en cada Las prtesis artificiales pueden ser clasificadas segn los componentes que
sesin para que sea efectivo. se implantan:

890
TEMA 7. Artropata degenerativa M3SM

t Prtesis total de cadera: se sustituye la cabeza del fmur y la parte laxis con anticoagulantes (generalmente heparina de bajo peso). Asimismo,
acetabular unida a la pelvis. Est indicada en artrosis de cadera. conviene incentivar la movilizacin precoz del paciente, comenzando con
t Prtesis parcial de cadera: se sustituye slo la cabeza del fmur. Se deambulacin con andador o muletas en el segundo da de la intervencin.
suele aplicar en fracturas de cuello de fmur y en determinados pa-
cientes. La ciruga es menos agresiva, ms corta y con menos sangra- Otras complicaciones a tener en cuenta son el riesgo de infeccin y la
do. Los resultados suelen ser peores que las prtesis totales. luxacin de la prtesis, para lo que se tomarn las medidas oportunas.
t Prtesis parcelares de recubrimiento o resurfacing: estn indicadas
para pacientes con una degeneracin o artrosis que slo afecta la ca- La postura tras la artroplastia de cadera es la extensin (o ligera flexin) y
beza del fmur. No se utiliza habitualmente porque origina dolor en ligera abduccin del miembro intervenido (colocando una almohada en-
la zona no afectada por artrosis y suele requerir una segunda ciruga tre las piernas), con el enfermo en decbito supino. Al levantar de la cama
para una prtesis total. por primera vez al paciente, se debe mantener la abduccin y extensin
de la cadera. Durante la transferencia y al sentarse el paciente, debe man-
El anclaje de los componentes de la prtesis al hueso se puede efectuar tener una flexin limitada.
de varias maneras:
t Prtesis cementadas: sobre todo en pacientes con osteoporosis. Sue- Algunas recomendaciones al paciente sern:
len ser cementos de metilmetacrilato, xidos metales y antibiticos. t Ejercicio que potencie la musculatura abductora, siendo inicialmente
t Prtesis no cementada: el metal entra en contacto directo con el f- necesarios los dispositivos auxiliares de la marcha (andador o muletas).
mur. La superficie del metal es porosa y el hueso crece dentro de ste, t Evitar subir escaleras durante los tres primeros meses despus de la
fijndola. Pueden estar formadas por dientes que se clavan en el hue- operacin (EIR, 09-10, 41).
so o bien por medio de tornillos. t No adoptar posturas de riesgo limitando la aduccin y la flexin (pier-
t Prtesis hbridas: uno de los componentes se ancla con cemento (fe- nas cruzadas, flexin mayor de 90, etc.), manteniendo la abduccin
moral) y el otro directamente en el hueso (acetabular). de la pierna mientras est sentado o acostado (dormir con una almo-
hada entre las piernas).
t Ponerse en pie haciendo uso de la pierna sana (no flexionando de
7.2.2. Cuidados de enfermera forma aguda la operada).
t Evitar las sillas bajas, los viajes de larga duracin (ya que es convenien-
El reposo y el riesgo que conlleva toda ciruga predispone a sufrir trombosis te realizar cambios frecuentes de posicin), levantar grandes pesos,
de las venas del miembro inferior y de la pelvis. Por ello es necesaria la profi- entre otros.

891
TEMA 16
8.1. Anatoma de la columna vertebral

La columna vertebral presenta tres curvaturas fisiolgicas en el plano sagital que se disponen opuestas

8 entre s, una convexa en la regin dorsal y dos cncavas, en las regiones cervical y lumbar (Figura 21). Esta
curvas varan mucho de unos sujetos a otros, aunque en general la cifosis dorsal es de unos 35-40 y la curva
lumbar la compensa (la lnea imaginaria que transcurre por la apfisis espinosa de C7 (y de C1) pasar por
la espinosa de L5). Gracias a esta estructura, se le confiere fuerza para soportar el peso del resto del cuerpo
y permite el equilibrio necesario para estar de pie y andar.

Curvaturas
anormales 8.2. Tipos de curvaturas anormales de la columna

de la columna La estructura de la columna vertebral, con todo, a la vez que confiere fuerza, posibilita la existencia de
diversas patologas. stas pueden ser de tres tipos: hipercifosis (denominada solamente como cifosis), hi-
perlordosis (o slo lordosis) y, sobre todo, cifolordosis.

Cuando la persona mantiene una mala postura, o bien existe una enfermedad sea que da lugar a dege-
neracin de los cuerpos vertebrales, aparece un incremento de la concavidad posterior del raquis lumbar
o cervical, o aparicin de una curvatura de concavidad posterior en la regin dorsal. A esta situacin se la
conoce como "cada de espaldas" o lordosis (Figura 22, A).

Es muy habitual encontrar esta situacin en la mujer embarazada, debido a los cambios producidos por
la adaptacin de su centro de gravedad. Tambin puede originarse tras una lesin traumtica, o bien, ser
simplemente de tipo idioptico.

Otra patologa es la cifosis o "joroba", con incremento de la convexidad posterior del raquis dorsal, o apa-
ricin de una curvatura de convexidad posterior en la regin dorsal (Figura 22, B). Aparece con frecuencia
en ancianos con osteoporosis o artritis crnica que presentan afecciones neuromusculares o fracturas por
compresin de las vrtebras dorsales. Si aparece en la pubertad, se la conoce como osteocondrosis juvenil
o enfermedad de Scheuermann, mostrando los pacientes dolor lumbar transitorio y no invalidante, con
lordosis lumbar compensadora. Por el contrario, si afecta a la zona lumbar, aparece una disminucin de la
lordosis lumbar.

En determinadas ocasiones, pueden presentarse ambas patologas, en lo que se denominara cifolordosis.


En este caso, las caractersticas que se van a apreciar son las siguientes:
t Proyeccin de la cabeza hacia delante.
t Antepulsin de los hombros: hombros por delante del eje del trago.
t Incremento de la convexidad dorsal (cifosis).
t Aumento de la concavidad lumbar y protrusin abdominal, as como prominencia de las nalgas (lor-
dosis).

Cuando la alteracin no se
provoca en las curvaturas,
sino que aparece en la ali-
neacin de la columna, en el
plano coronal (izquierda-de-
recha) se denomina escoliosis
(Figura 21, C). La columna se
retuerce sobre su eje longi-
tudinal.

La causa ms frecuente de
ello es una lesin o debilidad
de los msculos de la colum-
na, aunque puede no tener
Preguntas EIR ? un origen claro. Esta curvatura
No hay preguntas EIR representativas lateral anormal de la columna
vertebral se acompaa de una Figura 21. A. Lordosis. B. Cifosis. C. Escoliosis.

892
TEMA 8. Curvaturas anormales de la columna M3SM

menor movilidad. Es una patologa muy frecuente, que suele detectarse 8.4. Tratamiento
antes de la adolescencia.

Estas alteraciones descritas afectan en menor o mayor medida la respi-


racin normal, la posicin y otras funciones vitales. Dependiendo del
8.3. Determinacin clnica grado de afectacin de la curvatura, el tratamiento a realizar es dife-
rente.

La columna se puede explorar en decbito, en bipedestacin y con el su-


jeto caminando. Se realiza en ropa interior. 8.4.1. Tratamiento de la escoliosis
En los lactantes, se coloca al nio en decbito prono para valorar la hi- El tratamiento es muy variable y va desde la simple observacin a la co-
perextensin ceflica y el dibujo de la lnea de las espinosas, la rigidez y rreccin quirrgica.
fuerza de los msculos. Tambin se puede poner al nio sentado para ver
la lnea de las espinosas y si existe o no desviacin del tronco. Lo principal es la prevencin, evitando sobrepesos en la espalda, sobre
todo de forma asimtrica. Se debe mejorar la musculatura de la columna
En los nios ms mayores y adultos, se les coloca en bipedestacin, des- y evitar posturas inadecuadas.
calzo, con las piernas en lnea y bien apoyadas. Se debe valorar la bs-
cula plvica palpando el borde de las crestas ilacas simultneamente. Se El tratamiento tradicional de la escoliosis es el uso de una espaldera de
valora si existe asimetra de los miembros inferiores, escpula alada, del soporte, a la que se conoce con el nombre de cors de Milwaukee, que
pliegue de la pelvis o del tringulo braquiotorcico. Tambin si existen se lleva en la parte superior del cuerpo 23 horas al da durante varios
bsculas de los hombros y escpulas. aos. Actualmente, en caso de utilizarse, slo se hace durante unas ho-
ras y por la noche. Se utiliza la estimulacin transcutnea de la muscu-
Otro modo de valorar una posible escoliosis es el test de Adams. Para ello, con latura. De este modo, los msculos de un lado de la columna vertebral
el sujeto en la posicin anterior, se debe flexionar la columna hacia delante son estimulados para que tiren de las vrtebras hacia una posicin ms
para valorar si existe una giba lateral, que indica una rotacin vertebral y, por normal.
tanto, una deformidad costal asociada. Si aparece, el signo de Adams es positi-
vo, y demuestra una escoliosis. Actualmente, se utiliza un inclinmetro o esco- Si todas estas tcnicas no funcionan, se recurre a la intervencin quirrgi-
limetro de Bunnell, que indica o mide la inclinacin del tronco. Si no se dispo- ca, para corregir la alineacin.
ne de un inclinmetro, al nio con un test de Adams positivo se le debe realizar
una radiografa. En la visin lateral se observan las curvas dorsal y lumbar.
8.4.2. Tratamiento
La radiografa simple puede utilizarse para detectar las patologas de la
de la lordosis y de la cifosis
columna mencionadas, as como las posibles causas (infecciones, tumo-
res, lesiones pseudotumorales, fracturas, etc.).
Si este tipo de patologas de columna se trata de forma precoz, la cifosis
Se puede utilizar la gammagrafa sea en la confirmacin de una sospecha ocasionada por mala postura se puede corregir con ejercicios especiales e
diagnstica. Si se detecta una hipercaptacin es porque existe un proceso instrucciones para adoptar la postura correcta.
inflamatorio (enfermedad de Scheuermann), infeccin (discitis) y tumor o
lesiones pseudotumorales (osteoma osteoide). Si la cifosis se debe a causas patolgicas, tambin puede precisar tirantes
especiales o intervencin quirrgica. En cifosis muy aumentadas, superio-
La TC puede ayudar en la identificacin de patologas como malformacio- res a 80, puede existir indicacin quirrgica. Tambin pueden utilizarse
nes congnitas (espondilolisis), tumores (osteoblastoma) y pseudotumores. los corss indicados anteriormente.

893
TEMA 16
El problema ms frecuente en el diagnstico de tumores seos es no sospechar su presencia. El dolor inex-
plicable, persistente o progresivo, en tronco y extremidades, en particular si se asocia a la presencia de una
masa, se debe considerar un tumor (hasta que se demuestre lo contrario).

9 La clasificacin ms aceptada sobre este tipo de tumores es la propuesta por la OMS en 2002 (Tabla 12).

Los tumores no suelen afectar a las articulaciones, salvo cuando existe diseminacin directa a los tejidos
blandos o a huesos adyacentes. Existen dos trastornos que aparecen en el revestimiento sinovial de las
articulaciones:

Tumores t Osteocondromatosis: se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos libres cartilaginosos (como
un grano de arroz), dentro de una articulacin tumefacta y dolorosa. Es necesaria la ciruga para extirpar
los cuerpos libres y la sinovial de la articulacin.

seos t Sinovitis vellosa pigmentada: la sinovial est engrosada y contiene hemosiderina, que da al tejido un
color hemtico. Este tejido tiende a invadir el hueso adyacente, causando destruccin qustica. Es difcil
controlar el dolor. La ciruga es el tratamiento habitual.

9.1. Diagnstico

En la infancia predominan los tumores seos primarios y los tumores metastsicos son raros. En los adultos,
stos son unas 20 veces ms frecuentes que los primarios.

FORMADORES DE HUESO FORMADORES DE CARTLAGO


A) Benignos: A) Benignos:
1. Osteoma 1. Condroma
2. Osteoma osteoide y osteoblastoma a. Encondroma
b. Periosteal (yuxtacortical)
B) Intermedio:
1. Osteoblastoma agresivo (maligno) 2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa)
a. Solitario
C) Malignos: b. Mltiple hereditario
1. Osteosarcoma
a. Central (medular) 3. Condroblastoma (c. epifisario)
b. Superficial (perifrico) 4. Fibroma condromixoide

2. Parosteal B) Malignos:
3. Periosteal 1. Condrosarcoma (convencional)
4. Superficial de alto grado 2. Condrosarcoma desdiferenciado
3. Condrosarcoma yuxtacortical (periostal)
4. Condrosarcoma de clulas claras
5. Condroblastoma maligno

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma) Otros tumores del tejido conjuntivo


A) Benignos:
Tumores medulares (de clulas redondas)
1. Histiocitoma fibroso benigno
A) Malignos (todos):
2. Lipoma
1. Sarcoma de Ewing seo
2. Tumor neuroectodrmico seo
B) Intermedios:
3. Linfoma seo maligno
Fibroma desmoplsico
4. Mieloma
C) Malignos:
Tumores vasculares
1. Fibrosarcoma
A) Benignos:
2. Histiocitoma fibroso maligno
1. Hemangioma
3. Liposarcoma
2. Linfangioma
4. Mesenquimoma maligno
3. Tumor glmico (glomangioma)
5. Leiomiosarcoma
6. Sarcoma indeferenciado
B) Intermedios o indeterminados:
1. Hemangioendotelioma (hemangioma epitelioide,
Otros tumores
hemangioma histiocitoide)
A) Benignos:
2. Hemangiopericitoma
1. Neurilemoma
2. Neurofibroma
C) Malignos:
1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno,
B) Malignos:
hemangiosarcoma, hemangioendoteliosarcoma)
1. Cordoma
2. Hemangiopericitoma maligno
Preguntas EIR ? Nota: sarcoma de Paget no se incluye
2. Adamantinoma

No hay preguntas EIR representativas


Tabla 12. Clasificacin de la OMS de los tumores seos

894
TEMA 9. Tumores seos M3SM

Algunos tumores producen imgenes caractersticas. Por ejemplo, el lin- y 20 aos y pueden ser nicos o mltiples (siendo en estos ltimos ms
foma seo produce un aspecto en sacabocados, mientras que el tumor de frecuente la degeneracin maligna, en el 10% de los casos). Pueden surgir
clulas gigantes tiene un aspecto qustico. Las radiografas tambin deter- en cualquier hueso, pero suelen hacerlo cerca de la metfisis de los huesos
minan la localizacin del tumor y permiten delimitar las probabilidades largos. Suelen estar recubiertos por una capa de cartlago.
diagnsticas.
Encondroma
La TC y la RM ayudan en la valoracin de la extensin y localizacin de
la lesin. La gammagrafa y la radiografa localizan metstasis o lesiones Aunque aparecen a cualquier edad, es ms frecuente en adultos. Se loca-
multicntricas. lizan en la zona central del hueso (en el conducto medular). En la radio-
grafa se observa una lesin ltica con reas de calcificacin punteada. Son
El diagnstico final se realiza por biopsia, siendo necesaria una cantidad tumores asintomticos. Se detectan con la gammagrafa, considerndose
de tejido suficiente de una porcin representativa del tumor. Es preferible al principio como malignos, aunque no suele ser necesaria la biopsia para
realizar una biopsia de incisin de tejidos blandos. el diagnstico. Se realiza un seguimiento radiogrfico y, si no origina sn-
tomas, no es necesario extirparlo.

Condroblastoma
9.2. Tumores benignos del hueso
Es poco frecuente y suele aparecer entre los 10-20 aos de edad. Se loca-
liza en las epfisis de los huesos largos. Aparece como una lesin qustica
No son suficientes ni la historia clnica ni la exploracin fsica ni los estu- con manchas de mineral (calcio) en las radiografas. Este tumor puede se-
dios complementarios para determinar si el tumor es benigno o maligno. guir creciendo y destruir el hueso, por lo que debe extirparse.
La RM y la TC ayudan en esta decisin.
Condromixofibroma
Este tipo de tumores, a pesar de ser benignos, suelen requerir interven-
cin quirrgica en bastantes ocasiones. Existen varios tipos de tumores Tambin conocido como fibroma no osificante, se trata de un defecto
seos benignos (Tabla 13) que se analizarn en los siguientes apartados. cortical fibroso y un defecto fibroso metafisario de rara aparicin, ge-
neralmente antes de los 30 aos de edad. En la radiografa se observa
Osteocondroma una lesin con lmites precisos, aspecto ltico y localizado cerca de los
extremos de los huesos largos. Puede originar fracturas patolgicas, por
Tambin llamados exostosis osteocartilaginosas, son los tumores seos lo que se recomienda su extirpacin y colocacin de un injerto en las
benignos ms frecuentes. Aparecen sobre todo en jvenes de entre 10 lesiones extensas.

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES BENIGNOS


Enfermedad Caractersticas Signos radiolgicos Tratamiento
Frecuente en metfisis distal del fmur, prximal
Osteocondroma Crece hacia fuera del hueso, ssil
del hmero y de la tibia; indoloro, masa dura sin dolor Extirpacin si causa sntomas
(exstosis osteocartilaginosa) o pediculado
en la exploracin
Osteocondroma de huesos largos; trastorno
Exstosis mltiples hereditarias Como el anterior Como el anterior
del crecimiento seo
Esclerosis densa rodeada de un nido
Osteoma osteoide Afecta a fmur y tibia; predomina en varones Como el anterior
radiotransparente menor de 1 cm
Osteoblastoma Componente osteolitico; tamao mayor
Como el anterior, pero ms destructivo Como el anterior
(osteoma osteoide gigante) de 1 cm
En los huesos cilndricos de manos y pies; fracturas
Lesin radiotransparente de la difisis
Encondroma patolgicas; hinchazn del hueso; si hay muchas Extirpacin o curetaje
o la metfisis; puede calcificarse
lesiones, corresponde a la enfermedad de Ollier
Hallazgo radiolgico casual;
Silente; las fracturas patolgicas son raras; afecta a nios
Fibroma no osificante borde esclertico fino; Ninguno
mayores o adolescentes
lesin radiotransparente
Lesin pequea radiotransparente
Aparece en nios de 5-10 aos en el crneo, mandbula
Granuloma eosinfilo(1) sin reaccin sea; lesin ltica en Biopsia; extirpacin
y huesos largos; fracturas patolgicas, lesin dolorosa
sacabocados
Osteomielitis metafisaria circunscrita;
Absceso de Brodie Dolor local insidioso; cojera; sugiere un proceso maligno Biopsia; antibiticos
lesiones lticas con reborde esclertico
Quiste del conducto medular que se
Quiste seo uniloculado Metfisis de huesos largos (fmur, hmero); dolor; Curetaje; inyeccin local
extiende a la cortical; cavidad nica
(quiste seo simple) fracturas patolgicas de esteroides
o multiocular llena de lquido
Se extiende ms all del cartlago
Quiste seo aneurismtico Como el anterior, contiene sangre y tejido fibroso Curetaje, injerto seo
metafisario
(1)
Forma monosttica de la histiocitosis de clulas de Langerhans
Tabla 13. Clasificacin de los tumores benignos

895
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Quistes seos aneurismticos t Localizacin y extensin, lo que indica probabilidad ms elevada de


metstasis:
Son una lesin reactiva del hueso. Pueden surgir en cualquier hueso, pero - A: si est limitada dentro de la estructura anatmica que le dio origen.
habitualmente se localizan en la regin metafisaria de un hueso largo (f- - B: si est fuera de la estructura anatmica que dio origen a la neo-
mur, tibia y vrtebras). plasia.
- T1: intracapsular.
Displasia fibrosa - T2: extracapsular e intracompartimental.
- T3: extracapsular y extracompartimental.
Es una anomala causada por la sustitucin del hueso esponjoso por ma-
teria fibrosa. Cuando aparece la trada: lesiones multifocales, pubertad t Extensin a distancia de la enfermedad:
precoz y pigmentacin cutnea, se conforma el denominado sndrome de - M0: sin metstasis regional o a distancia.
McCune-Albright. - M1: con metstasis regional o a distancia.

Osteoma osteoide Los dos tumores seos malignos ms frecuentes en la infancia son el sar-
coma de Ewing y el sarcoma osteognico. Los tumores seos represen-
Lo ms frecuente es que aparezca en los huesos largos en adultos jve- tan alrededor del 5% de las neoplasias en la edad peditrica.
nes. Provoca un dolor progresivo, de predominio nocturno y mejora con
cido acetilsaliclico. En la exploracin se observa atrofia muscular. En la Los factores de riesgo no estn muy bien definidos, pero se han encontra-
radiografa aparece una zona radiotransparente pequea rodeada de un do algunos de ellos, como las radiaciones ionizantes (en el tratamiento de
rea esclerosada de mayor tamao (nidus). En la gammagrafa se mani- cncer de mama, linfomas o cncer de crvix), determinadas alteraciones
fiesta como una zona con aumento de la captacin. En pacientes con genticas, lesiones previas por sndrome familiar de Li-Fraumeni y sndro-
dolor intenso se precisa la extirpacin del tumor. me de Beckman-Wiederman. En la enfermedad de Paget existe un 1% de
posibilidad de malignizar en tumor.
Displasia osteofibrosa
Mieloma mltiple
Afecta a nios menores de 10 aos y aparece generalmente en la tibia. Los
pacientes pueden presentar tumefaccin o aumento del miembro. De origen hematopoytico, es el tumor seo maligno ms comn. Apa-
rece con ms frecuencia en adultos mayores. Es multicntrico y afecta a
Tumores de clulas gigantes la mdula sea casi siempre de manera difusa, por lo que la biopsia de
mdula sea es diagnstica en muchos casos. Las radiografas muestran
Los tumores hematopoyticos aparecen sobre todo entre los 30 y 40 aos. lesiones lticas o desmineralizacin difusa.
Suelen afectar al extremo epifisario y tienen un aspecto ltico en las radio-
grafas. Pueden erosionar el hueso donde asientan y extenderse a los tejidos Osteosarcoma (sarcoma osteognico)
blandos adyacentes, aunque sin dejar de ser histolgicamente benignos.
La mayora se trata mediante legrado y relleno con metilmetacrilato. Puede Con excepcin del mieloma, es el tumor seo primario ms frecuente y
ser necesaria la extirpacin de lesiones de gran tamao. Se caracterizan por de mayor malignidad. Afecta sobre todo a personas de entre 10-20 aos,
su tendencia a la recidiva, que puede complicar el tratamiento quirrgico. aunque puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente en el sexo
masculino. Aproximadamente la mitad de las lesiones se localizan en la
Granuloma eosinfilo regin de la rodilla, pero pueden afectar a cualquier otra zona, preferente-
mente en la zona metafisaria de los huesos de ms rpido crecimiento en
Es la forma monosttica de la histiocitosis de clulas de Langerhans. Ms la adolescencia (fmur distal, tibia proximal, hmero proximal).
frecuente en varones entre los 5 y los 10 aos, aparece fundamentalmente
en el crneo. Los sntomas iniciales son el dolor y la tumefaccin. En la radiografa, el tu-
mor puede ser predominantemente esclertico o ltico. El diagnstico preci-
so se realiza por biopsia. Es necesario comprobar la presencia o ausencia de
metstasis ya que el osteosarcoma puede metastatizar, sobre todo al pul-
9.3. Tumores malignos del hueso mn y, con menor frecuencia, en hueso, ganglios y cerebro. La metstasis
est presente en el 10% de los pacientes diagnosticados. En la analtica se
observa una elevacin de la fosfatasa alcalina y de la lactodeshidrogenasa.
Se estima que la incidencia anual de este tipo de tumores es del 0,9 por
100.000 habitantes. La edad media de diagnstico de este tipo de tumo- En el tratamiento, se debe valorar la conveniencia de quimioterapia neoadyu-
res es de 40 aos. vante (preoperatoria), quimioterapia adyuvante (posoperatoria) o ambas. Si
se decide tratamiento neoadyuvante, se puede comprobar la mejora en las
Los tumores se clasifican por los estadios de Enneking, que valoran tres radiografas, as como por el alivio del dolor y el descenso de la fosfatasa alca-
parmetros: lina srica. Despus de varias sesiones de quimioterapia se lleva a cabo la ciru-
t Grado histolgico para calcular el riesgo de sufrir metstasis: ga. La mayora de las lesiones permiten conservar la extremidad y no es nece-
- Grado 0: tumor benigno (sin riesgo de metstasis). saria la amputacin, como ocurra en el pasado. El tratamiento neoadyuvante
- Grado 1: tumor maligno de bajo grado (riesgo bajo de metstasis, permite tambin el estudio del tumor resecado para determinar el grado y la
menos del 15%). extensin de la necrosis producida por la quimioterapia, ya que las lesiones
- Grado 2: tumor maligno de alto grado (riesgo alto de enfermedad que muestran una necrosis casi completa tienen un pronstico mejor. Con
metastsica, mayor al 15%). cualquier tipo de tratamiento la supervivencia a los cinco aos alcanza el 75%.

896
TEMA 9. Tumores seos M3SM

Fibrosarcoma Junto con el tumor neuroectodrmico primitivo, se los conoce como tu-
mores de la familia Ewing.
Tiene las mismas caractersticas que el osteosarcoma; afecta al mismo gru-
po de edad y plantea idnticos problemas. Reticulosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno Tambin llamado linfoma maligno del hueso, afecta a los adultos de entre
40 y 50 aos. Puede surgir en cualquier hueso. Clnicamente, puede darse
Es clnicamente similar al osteosarcoma y al fibrosarcoma. Tiende a afectar a uno de estos tres tipos:
nios y adolescentes. El tratamiento es el mismo que para el osteosarcoma. t El linfoma es primario del hueso, sin signos de enfermedad en otra
localizacin.
Condrosarcoma t Adems de la lesin sea, existe enfermedad similar en el hueso o los
tejidos blandos en otras localizaciones.
Aparece en casi el 10% de los pacientes con osteocondromas mltiples. El t La enfermedad linfomatosa del tejido blando conocida puede metas-
90% de los condrosarcomas son tumores primarios que surgen de novo. tatizar ulteriormente en cualquier hueso.
Tienden a aparecer en adultos.
Los sntomas habituales son el dolor y la inflamacin. En las radiografas
Slo se pueden diagnosticar por biopsia y en muchos casos se puede es- predomina la destruccin sea. Dependiendo del estadio, el hueso puede
tablecer la gradacin histolgica entre el grado 1 (crecimiento lento, buen presentar un aspecto moteado o parcheado, o cuando la enfermedad est
pronstico) y el grado 4 (crecimiento ms rpido, mayor probabilidad de ms avanzada es posible que se pierda todo el contorno del hueso afecta-
metstasis). do. Es frecuente la fractura patolgica.

La caracterstica general es su capacidad para implantarse en los tejidos Cuando no existe enfermedad a distancia, la supervivencia a cinco aos es
blandos circundantes. superior al 50%. Estos tumores son sensibles a la radioterapia. La combina-
cin de radioterapia y quimioterapia es tan curativa como la amputacin
El tratamiento es la extirpacin quirrgica total. Ni la radioterapia ni la qui- u otra ciruga de reseccin radical ampliada. La amputacin est indicada
mioterapia son efectivas como tratamiento primario o complementario. De- en casos poco frecuentes, cuando la funcin est abolida por fractura pa-
bido al potencial de siembra, se debe cerrar la herida de biopsia de forma tolgica o afectacin extensa de los tejidos blandos.
meticulosa y la ciruga ablativa debe ser muy cuidadosa para evitar la dise-
minacin. Se ha de tener precaucin para no atravesar el tumor y diseminar Tumor maligno de clulas gigantes
las clulas tumorales en los tejidos blandos que rodean la herida, porque la
recidiva es inevitable si esto ocurre. Sin diseminacin del contenido tumoral, Es muy poco comn. La lesin se localiza habitualmente en el extremo de
la tasa de curacin es superior al 50%, dependiendo del grado histolgico un hueso largo.
del tumor. Est indicada la amputacin cuando sea imposible la extirpacin
quirrgica del tumor con la conservacin de la funcin. En las radiografas se observan las caractersticas clsicas de destruccin
maligna (destruccin ltica predominante, destruccin cortical, extensin
Condrosarcoma mesenquimatoso a tejidos blandos y fractura patolgica).

Es una forma rara de condrosarcoma, histolgicamente diferente y con un Para el diagnstico definitivo se deben demostrar zonas de tumor de c-
alto potencial para producir metstasis. La tasa de curacin es baja. lulas gigantes benigno tpico en el interior del tumor maligno, o en tejido
previo obtenido del tumor. Se aplican los mismos principios teraputicos
Tumor de Ewing que para el osteosarcoma, pero la tasa de curacin es baja.

Tambin conocido como sarcoma de Ewing, se trata de un tumor seo de Cordoma


clulas redondas que aparece en personas jvenes (entre 10-20 aos),
sobre todo en varones. La mayora de estos tumores se presentan en las Es extremadamente raro. Tiene predileccin por los extremos de la co-
extremidades, pero pueden localizarse en cualquier hueso (plano o largo). lumna vertebral y suele localizarse en el sacro o cerca de la base del
En su localizacin torcica se denomina tumor de Askin. Los sntomas ms crneo. El dolor es prcticamente constante cuando el cordoma se lo-
habituales son el dolor y la inflamacin, aunque suele ser inespecfico. caliza en la regin sacrococcgea. Si se localiza en la base de la regin
occipital, los sntomas pueden estar relacionados con un nervio (par)
Tiene tendencia a extenderse, afectando en ocasiones a toda la difisis de craneal, pero lo ms frecuente es que se afecten los nervios oculares.
un hueso largo. Por lo general, el hueso est afectado en mayor extensin Los sntomas pueden estar presentes durante meses o aos antes de
de lo que aparece en las radiografas. La TC y la RM ayudan a definir con ms llegar al diagnstico.
precisin la extensin de la enfermedad. La destruccin ltica es el hallazgo
ms frecuente, pero pueden existir mltiples capas de formacin peristica Se aprecia en las radiografas como una lesin sea expansiva y destruc-
de hueso nuevo reactivo, produciendo el aspecto radiogrfico "en capas de tiva que puede estar asociada a una masa en los tejidos blandos. No son
cebolla". Muchos otros trastornos benignos y malignos pueden presentar habituales las metstasis hematgenas. La recidiva local es con frecuencia
la misma apariencia, por lo que para el diagnstico es necesaria la biopsia. ms problemtica que la diseminacin hematgena. Los cordomas de la
regin sacrococcgea se pueden curar mediante reseccin radical en blo-
El tratamiento consiste en diferentes combinaciones de ciruga, quimio- que. Los cordomas de la regin esfenooccipital no suelen ser accesibles a
terapia y radioterapia. En la actualidad, ms del 60% de los pacientes con la ciruga pero pueden responder a la radioterapia. La Figura 22 muestra, a
sarcoma de Ewing primario localizado se pueden curar. modo de resumen, los diferentes tipos de tumores seos.

897
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Figura 22. Principales tumores seos

898
TEMA 9. Tumores seos M3SM

9.3.1. Tratamiento rellenar defectos seos de mayor tamao. El hueso puede fijarse en el re-
ceptor mediante tornillos o suturas metlicas.
y cuidados de enfermera
El injerto de hueso puede conseguirse del mismo paciente (autgeno);
Todo paciente tratado de cncer o que padezca un cncer conocido debe suele obtenerse durante la intervencin quirrgica a partir del ilion, la
ser evaluado mediante radiografas de serie sea para detectar posibles tibia o la caja torcica. En caso de necesitarse para ciruga maxilofacial,
metstasis (slo si presentan sntomas o analticas, o ciertos tipos de cn- puede utilizarse el hueso craneal obtenido en los huesos frontal, parietal
cer, exclusivamente. S se debe realizar una radiografa de trax a todos los u occipital.
pacientes con tumores seos o de partes blandas primarios). La gamma-
grafa corporal total mediante un radioistopo demuestra, en ocasiones, Una vez se ha extirpado el del hueso muerto (avascular), se realiza una
metstasis que no se aprecian todava en las radiografas. revascularizacin por anastomosis microvascular de un injerto seo libre
y dotado de pedculo vascular. Si el hueso receptor del injerto est po-
El origen del tumor primario puede ser incierto, pero la biopsia puede tencialmente contaminado, deben aislarse las zonas del donante y del
aportar datos sobre su localizacin. Los sntomas producidos por la dise- receptor.
minacin metastsica pueden preceder al diagnstico del tumor primario.
Otro tipo de injerto es el homogneo, que se obtiene de un cadver (hue-
El tratamiento depende del tipo de tejido primario afectado y del rgano so muerto). Es un hueso ms dbil que el anterior, y se requiere, tras la
de origen. La radioterapia combinada con hormonoterapia o quimiotera- ciruga, un mayor tiempo de inmovilizacin.
pia seleccionada es el tratamiento ms empleado. Cuando existe una frac-
tura patolgica o est a punto de producirse, se puede recurrir a la ciruga Existe otro tipo de injertos, los aloinjertos (congelados y secados), que
para evitar la amputacin. Cuando se ha eliminado el cncer primario y slo combinan hueso esponjoso autgeno y mdula sea (obtenido de hue-
queda una metstasis sea nica, la extirpacin quirrgica, combinada con so muerto). ste, tras su insercin, ser sustituido por hueso maduro y
radioterapia, quimioterapia o ambas, puede ser curativa en algunos casos funcional.
seleccionados.
Una tcnica para estimular la regeneracin del hueso es el uso de polvo
o astillas de hueso desmineralizado (preparado de hueso homogneo).
ste se esteriliza y posteriormente se mezcla con ringer lactato, formando
9.4. Injerto seo una pasta.

Otro tipo especial de hueso es el que se utiliza para reposicin de hueso


El injerto seo proporciona un molde y sostn estructural para que se de- facial o craneal. Est formado por hidroxiapatita coralina (de coral marino).
sarrolle hueso nuevo en el interior de un defecto seo. Tiene una porosidad similar a la del hueso humano.

Cuando se utiliza el hueso esponjoso, al ser poroso, sobrevive un mayor Los huesos pueden almacenarse en bancos de hueso hasta que se requie-
nmero de clulas. El hueso cortical es ms resistente y se emplea para ra su uso.

899
TEMA 16
Los movimientos naturales del pie son:
t Aduccin versus abduccin: se denomina aduccin cuando el pie se aproxima a la lnea media y ab-
duccin cuando se aleja.
t Supinacin versus pronacin: la supinacin equivale a rotar el pie de forma que las plantas se miren la

10 una a la otra. En la pronacin las plantas miran hacia fuera.


t Flexin versus extensin (flexin plantar versus flexin dorsal): la flexin consiste en desplazar el pie
en direccin plantar (se aleja el dorso del pie en relacin a la cara anterior de la tibia) mientras que la
extensin es lo contrario.

Mecnica 10.1. Biomecnica del pie


y alteraciones
El pie est formado por 26 huesos, relacionados con otras tantas articulaciones, que le permiten realizar
del pie amplios y complicados movimientos, adaptarse a superficies y soportar la carga del cuerpo, agregado a la
sobrecarga de la energa cintica de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.

Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos interarticulares y ban-
das aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea.

El peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode
plantar:
t Un punto posterior, el taln (hueso calcneo).
t Dos puntos anteriores:
- Por dentro, la cabeza del primer metatarsiano.
- Por fuera, la cabeza del quinto metatarsiano.

Estos puntos estn unidos por bandas aponeurticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus
respectivos sitios los tres puntos descritos:
t El arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno).
t El arco plantar externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo).
t El arco anterior une los puntos de apoyo de las cabezas del primer y quinto metatarsianos (arco
anterior).

El aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y del anterior, genera pie plano longitudi-
nal, pie plano anterior y su consecuencia, el hallux valgus.

En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln y,
desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo
de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal
externo).

El pie apoyado, esttico y descalzo recibe la carga del peso del cuerpo, que se duplica o triplica con el im-
pulso de la marcha. Se multiplica por cuatro o cinco en el momento del salto.

En el pie en marcha se describen cuatro momentos sucesivos:


t Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln, recibe todo el peso del cuerpo; el resto
del pie, que an no apoya, no recibe carga.
t Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna (posicin plan-
tgrada, sin calzado), el peso del cuerpo se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo
que recibe y el apoyo anterior o metatarsiano.
t Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm, los puntos de apoyo posterior y
anteriores (metatarsianos) se reparten el peso: cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta
una fraccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.
t Cuarto momento: cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), todo el
peso del cuerpo gravita en esta pequea zona.

Preguntas EIR ? Si existe una prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, sobrevie-
No hay preguntas EIR representativas ne una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras y origina las patologas que
se describen a continuacin.

900
TEMA 10. Mecnica y alteraciones del pie M3SM

10.2. Principales cuadros En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la mayora de los
casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintom-
patolgicos ortopdicos del pie ticos.

Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompe- 10.3.2. Pie plano en el adulto
tente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equili-
brarlo sobre el piso. Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente
en el adolescente.
Clasificacin
Existen factores que determinan su progresin:
Los cuadros patolgicos del pie se clasifican en: t Edad, debido a la relajacin ligamentosa capsular de las fascias y apo-
t Malformaciones congnitas: neurosis.
- Pie plano congnito: se produce un descenso de la bveda t Exceso de peso.
plantar. t Largos periodos de tiempo en bipedestacin.
- Pie bot: se estudiar con detalle en el Apartado 10.5. t Deficiente potencia muscular; se puede acompaar por dorso re-
- Pie cavo congnito: se caracteriza por una bveda plantar ms dondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea.
arqueada o excavada que la del pie normal.
- Primer metatarsiano atvico. Entre los signos que aparecen progresivamente, se encuentran los que se
detallan a continuacin
t Lesiones neurolgicas: poliomielitis, parlisis cerebral y diabetes. t Fatiga muscular precoz de pantorrillas.
t Deformaciones adquiridas: t Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la
- Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo y pie plano ante- fascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irregular o bi-
rior (o transverso). pedestacin.
Pie varo: orienta la cara plantar hacia el plano sagital del cuer- t Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del
po, apoyando el borde externo y la cabeza de los ltimos me- ortejo (o dedo del pie) mayor y de la pierna.
tatarsianos. Asociado a una lateralizacin de las piernas y de t Ocasionalmente, dolores musculares del muslo, regin lumbar, entre
las rodillas. otros.
Pie plano valgo: orienta la cara plantar hacia el borde externo
del pie. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico,
Pie equino: flexin plantar permanente; el sujeto de pie o ca- bien compensado, y que la concurrencia de causas desencadenantes pro-
minando se apoya nicamente en el antepi y, en cambio, el voquen la descompensacin y el dolor.
taln (el calcneo) permanece elevado.
Entre los factores de descompensacin, se citan:
- De los dedos: hallux valgus, hallux rgidus, dedos en garra (o en t Obesidad.
martillo) y lesiones del quinto dedo. t Marchas prolongadas.
t Embarazo.
t Metatarsalgias. t Reposo prolongado en cama.
t Talodineas o talalgias. t Inmovilizaciones prolongadas con yeso.
t Artropatas reumticas: gota rica, artrosis y artritis reumatoideas.
t Lesiones vasculares. De ah la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome
t Lesiones de partes blandas. de la bveda plantar, con plantillas ortopdicas en todas estas circuns-
t Tumores seos y de partes blandas. tancias.
t Lesiones de la piel y faneras: ua encarnada y queratosis (callosidades).

10.3.3. Tratamiento del pie plano


10.3. Pie plano En el nio en crecimiento, se considerarn las siguientes medidas terapu-
ticas:
t Calzado con realce interno de suela y tacn.
t Calzado con caa.
10.3.1. Pie plano en el nio t Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrilla, tibial ante-
rior e intrnsecos del pie.
El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie t Reduccin del peso corporal en los nios obesos.
ha disminuido su altura o ha desaparecido. Se conforma despus de los
cuatro aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga En el adulto, el tratamiento consistir en:
del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie. t Reduccin del peso corporal.
t Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior.
Los signos son: marcha tarda, fatiga precoz, deformacin del calzado, t Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo,
desgastado del borde interno del tacn, dolores en las pantorrillas y cara bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia y frmacos antiinflama-
anterior de las piernas y calambres nocturnos. torios.

901
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

10.3.4. Pie plano anterior t Calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior.
t Traccin del tendn extensor del primer ortejo, como la cuerda de un arco.
El pie plano anterior es la ms frecuente de todas las patologas ortopdi-
cas del pie. Consiste en un sndrome doloroso ubicado en toda la exten- As, el primer ortejo (hallux), al desviarse en valgo, se va subluxando de su
sin del apoyo anterior o metatarsiano del pie. articulacin con el primer metatarsiano, cuya cabeza se hace progresiva-
mente ms prominente bajo la delgada piel que lo recubre.
Se origina por la sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida,
sobre el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie. Esta piel distendida sufre el traumatismo del roce del calzado, lo que ge-
nera una reaccin de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa (vaina
Causas sinovial) metatarsiana y se genera el cuadro de hallux valgus (juanete).

Las causas ms frecuentes son:


t Obesidad. 10.4.1. Evolucin
t Periodos largos en bipedestacin.
t Pie equino patolgico (poliomielitis). El proceso evolutivo se cita a continuacin:
t Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos (por cau- 1. Deformacin prominente de la cabeza del primer metatarsiano, pro-
sas congnitas), lo que genera sobrecarga sobre algunos puntos de gresiva.
apoyo (cabeza de metatarsiano). 2. Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva.
t Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano: 3. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que
la causa principal est determinada por el uso de tacn desmesura- se ubica por encima o por debajo del segundo y aun por debajo del
damente alto. tercer ortejo.
4. Ortejos en garra de evolucin progresiva.
El arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso despropor- 5. Callosidad interna de la articulacin metatarsofalngica, progresiva.
cionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se 6. Bursitis crnica, metatarsiana.
va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, y luego el 7. Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana,
arco se invierte, adoptando una forma convexa. infeccin de la bursa (bursitis aguda).
8. Osteoartritis aguda metatarsofalngica del primer ortejo.
Consecuencias 9. Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (hallux
rigidus).
t Divergencia del primer y quinto metatarsianos, por separacin de
sus puntos de apoyo.
t Distensin progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre s 10.4.2. Tratamiento
las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior).
t El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de El verdadero tratamiento del hallux valgus y del pie plano anterior es el
los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). preventivo, con el uso de un calzado adecuado:
t Los ortejos, principalmente el segundo y el tercero, se encuentran en t Tacn de no ms de 4 cm de alto.
una posicin de hiperextensin dorsal de la primera falange y flexin t Ancho, de modo que le d estabilidad al pie.
plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de t Contrafuerte firme.
la articulacin interfalngica proximal y apoyo vertical contra el zapa- t Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado.
to del tercer ortejo (callo distal) y de la ua. t Cerrado en el empeine.

Signos clnicos Una vez generado el pie plano anterior, el tratamiento necesario ser con:
t Plantillas ortopdicas.
t Aplanamiento del arco anterior. t Uso imperativo del calzado adecuado.
t Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presin.
t Ortejos en garra. El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, como si se tratase de un
t Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalngicas proxi- pie plano anterior no complicado:
males. t Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior.
t Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior; las cabezas de t Calzado adecuado o hecho a medida, que lleve el relieve del realce
los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. anterior.
t Dolor progresivo e invalidante. t Prdida de peso.
t Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siem-
pre bien seco, antimicticos, tratamiento de callosidades y de las uas
deformadas, etctera.
10.4. Hallux valgus
El tratamiento quirrgico se reserva para casos excepcionales, del tipo:
t Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado.
El cuadro patolgico hallux valgus aparece como consecuencia del desor- t Dolores persistentes y que hacen la vida imposible al individuo.
den arquitectnico del arco metatarsiano. t Callosidades metatarsianas en la cara interna del hallux, exageradas,
dolorosas e infectadas de forma repetida.
Las causas ms frecuentes son las siguientes: t Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

902
TEMA 10. Mecnica y alteraciones del pie M3SM

El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuen- t Varo: la planta del pie mira hacia dentro, el borde interno se eleva y el
cia a una complicacin extremadamente dolorosa. ste suele ser quirrgi- externo desciende.
co: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, t Aducto: el antepi se presenta en aduccin con respecto al retropie.
dolorosas o infectadas.
El borde interno del pie se encuentra angulado hacia la lnea medial; la
punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. El borde ex-
terno es convexo y el malolo peroneo se sita por delante del malolo
10.5. Pie bot interno, de modo que el pie entero ha girado hacia dentro segn el eje
vertical de la pierna.

El pie bot corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser
caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equi- discreta o exagerada. Ello determina una gran variedad en el tipo y en
no, varo, aducto y cavo. Tambin conocido como pie zambo, equino varo la magnitud de la deformacin y, a su vez, determina la mayor o menor
o talipes equinovarus. En definitiva, rene todas las deformaciones que gravedad de la afeccin.
pueden darse en un pie.
Anatoma patolgica

10.5.1. Generalidades Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot llevan a:
t Alteraciones en las partes blandas: son consecuencia de un fenme-
Es una deformacin relativamente frecuente, y conforma, junto a la luxa- no de adaptacin a los cambios esquelticos y suelen ser de natura-
cin congnita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las deformaciones leza retrctil:
esquelticas ms destacadas del nio. En nuestro medio se presenta un - Retraccin de la cpsula y ligamentos tibiotarsianos internos
caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms frecuente en los de (equinismo).
sexo masculino. En el 50% de los casos es unilateral. - Retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo).
- El ligamento calcneo-cuboideo est tambin retrado y adopta
Con frecuencia coexiste con lesiones congnitas del esqueleto (displasia una orientacin oblicua o hacia dentro, llevando al antepi en
de cadera) o de otros sistemas. aduccin (aducto).
- La aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn re-
trados.
10.5.2. Etiopatogenia y clasificacin - Hay disminucin del tono muscular, graves trastornos trficos de
piel y celulares.
La etiopatogenia y la clasificacin del pie bot no estn claras y han sido
enunciadas diversas causas posibles: t Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsia-
t Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como con- nos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por
secuencia de la mala posicin del feto, compresiones anormales por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el
bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoam- pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente abe-
nios, entre otras. rrantes, se deforman y terminan constituyendo un conjunto de piezas
t Teora gentica: trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teo- seas dispuestas en absoluta anarqua:
ra circunstancias como: - El astrgalo se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace promi-
- Distinta distribucin por sexo, con relacin 2:1 en favor del sexo nente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente
masculino. hacia abajo.
- Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una fa- - El escafoides se desplaza hacia dentro, se descoapta de la cabeza del
milia nace un nio con pie bot, la posibilidad de que nazca un se- astrgalo y se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso.
gundo nio con la misma patologa es muy alta (1:35). En cambio, - El cuboides es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual
si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1.000. se encuentra unido por los ligamentos escafocuboideos. De este
modo, ambos huesos unidos, se desplazan hacia dentro y abajo.
t Teora neuromuscular: es la ms aceptada y corresponde a una ruptu- - El calcneo se moviliza en torno a tres ejes: sobre su eje transver-
ra del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos mus- sal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical gira hacia aden-
culares gemelo-sleo (responsable del equinismo), de los tibiales que tro; y en su eje anteroposterior se recuesta sobre su cara externa
determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que pro- (varo).
vocan el cavo y la aduccin.
Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple
deformacin: gira hacia dentro (supinacin), se verticaliza (equino) y se
10.5.3. Estudio clnico recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin).

El pie entero est deformado en una posicin caracterstica: equino-cavo-


varo y aducto: 10.5.4. Estudio radiogrfico
t Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a
seguir el de la pierna. Se trata de un examen esencial para determinar, en primer lugar, el gra-
t Cavo: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es con- do de deformacin exacto, y despus de las maniobras del tratamiento,
vexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. como control del grado de la reduccin obtenida.

903
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

De forma resumida se encuentran los siguientes tipos: Las bases del tratamiento consisten en:
t Radiografa dorsoplantar: t Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente.
- Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo t Lograr la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto
(ngulo talocalcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal de forma de-
adelante. En el pie bot, el calcneo gira hacia adentro, bajo el as- finitiva.
trgalo y as sus ejes coinciden (paralelos).
- Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide
con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se 10.5.6. Mtodos ortopdicos
desvan hacia medial (varo) y el eje del astrgalo con el primer me-
tatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y hacia dentro. El tratamiento ortopdico del pie bot consiste en distintas intervencio-
nes:
t Radiografa lateral: se observa lo siguiente: t Manipulacin suave, precoz y correctiva, de forma paulatina, con ma-
- En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el niobras manuales, consiguiendo la correccin del cavo, del varo y de
del calcneo forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a la supinacin. Corregido el antepi, se acta sobre el retropi, subsa-
55). En el pie bot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a nando la desviacin del calcneo.
valor de 0 (paralelos). t Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o de una
- En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras
tibia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. va seguida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conse-
En la flexin dorsal, el ncleo se coloca frente al eje tibial. En el pie guida.
bot, el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino.
En cada sesin se parte desde el punto de correccin ya conseguido,
y as sucesivamente. Esta etapa puede extenderse hasta los cuatro o
10.5.5. Pronstico seis meses.

El pronstico del pie bot depende fundamentalmente de tres circunstancias: t Posteriormente, los controles clnicos y radiogrficos son peridicos
t Del mayor o menor grado de las deformaciones. y deben repetirse durante aos, hasta el final del periodo del creci-
t De la magnitud de retracciones de las partes blandas. miento.
t Principalmente, de la precocidad con que se inicie el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas: 10.5.7. Mtodos quirrgicos


t El pie no tratado precozmente se hace irreductible y de forma irreversible.
t La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos se- Las intervenciones quirrgicas para el tratamiento del pie bot son de
manas de recin nacido. De forma ocasional pueden lograrse buenas indicacin excepcional y quedan reservadas para las siguientes situa-
reducciones hasta los 12 meses. ciones:
t La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular de los t Pie bot irreductible, considerndose que aqul que no ha recibido
ligamentos y de la piel. tratamiento en los tres o cuatro aos anteriores, es irreductible orto-
t Despus de los cuatro aos, la reduccin es imposible debido a la exis- pdicamente.
tencia de deformaciones del esqueleto. t Pie bot recidivado.
t Pie bot del adolescente y del adulto.
As, el tratamiento debiera iniciarse en los primeros das de recin nacido. t En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico se aplica-
Ello determina que el control clnico y radiogrfico se mantenga hasta el r, por ejemplo, elongacin del tendn de Aquiles, para descender el
final del crecimiento (18-20 aos). calcneo.

904
16
La prctica de la medicina fsica y rehabilitacin supone el uso adecuado y certero de principios fsicos que
permiten o facilitan la incorporacin del individuo a las actividades de la vida diaria.

Entre estos principios fsicos o aplicaciones de tcnicas que inician o atenan un proceso recuperativo se
TEMA

encuentran los mtodos que se analizan en los siguientes apartados.

11.1. Termoterapia
11
El calor aplicado al exterior del cuerpo origina el aumento de la temperatura tisular, con lo que se eleva la actividad
Rehabilitacin.
metablica local, provocando el ascenso de la temperatura y la vasodilatacin. La piel se torna hmeda al ser esti-
muladas las glndulas sudorparas. El calentamiento local en una zona aumenta la fagocitosis. Es necesario tener
Tipos
en cuenta que la temperatura cutnea (superficial) vara entre 29 C y 34 C en diferentes regiones corporales.

Los efectos conseguidos con la termoterapia son:


de ejercicio.
t Antiinflamatorio, salvo para la utilizacin en fase aguda. Las primeras 24 h debe utilizarse fro.
t Analgsico, que se obtiene a los pocos minutos. La intensidad de la analgesia depende del grado de Mecanismos
temperatura, el tiempo de aplicacin y las condiciones del paciente.
t Antiespasmdico, que acta sobre los espasmos y las contracturas musculares, tanto si son msculos
esquelticos o vsceras.
de ayuda
t Revulsivo, que puede producir un aumento de la circulacin sangunea.

El calor suele clasificarse de varias formas:


a la marcha
t Calor radiante: es la transmisin del calor (energa en forma de espectro electromagntico) a travs del vaco.
t Calor por conduccin y conveccin: consiste en un intercambio de energa trmica entre dos cuerpos,
a distintas temperaturas, que se ponen en contacto. Se logra valindose de la aplicacin directa de calor
en la forma de agua caliente, aire caliente o hmedo caliente, parafina caliente o cojines elctricos.
t Calentamiento por conversin: es una forma directa de aplicar el calor y depende de que, en los tejidos
corporales, diversas formas de energa primaria se transformen en energa trmica. Los agentes incluidos en
la termoterapia por conversin son electromagnticos (onda corta, microondas) y mecnicos (ultrasonidos).

El calentamiento por radiacin y conduccin es superficial y la aplicacin de corriente alterna de alta frecuen-
cia origina calentamiento ms profundo, pero resulta ms costoso, menos fcil de conseguir y el margen de
seguridad es menor (Tabla 14). Con el calor superficial, el incremento de la temperatura es mximo en la piel
y disminuye hacia los tejidos ms profundos. Se necesitan entre 20-30 min para producir el efecto deseado.

MODO PRINCIPAL
PROFUNDIDAD TIPOS DE AGENTES TERMOTERPICOS
DE TRANSFERENCIA DE CALOR
Compresas hidrocoladoras o hot pack
Cera o parafina
Almohadillas qumicas
Conduccin
Almohadillas elctricas
Fangoterapia (peloides/parafangos)
Termforos
Superficial
Hidroterapia
Conveccin Aire hmedo caliente
Aire seco
Luz solar
Radiacin Radiacin infrarroja
Radiacin ultravioleta
Microondas
Profunda Conversin Onda corta
Ultrasonidos
Tabla 14. Agentes termoterpicos, modo de transferencia y tipos

Algunos mtodos que se emplean con frecuencia se citan a continuacin:


t Rayos infrarrojos: utilizando un reflector o bombilla luminosa de filamento de wolframio o carbn. Los
rayos penetran aproximadamente 3 mm cuando son cortos, y 1 mm si son largos. El calor producido
Preguntas EIR ?
EIR 10-11, 52
debe ser cmodo y tolerable para el individuo. Al final del periodo teraputico, la piel habr de estar EIR 06-07, 28
caliente, hmeda y de color rosa. Durante el tratamiento es necesario cubrir las heridas abiertas y las

905
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

cicatrices y se tomarn precauciones si el sujeto padece trastornos de t Conduccin: es el fenmeno mediante el cual se produce transferencia
la sensibilidad o de la circulacin. de energa calrica desde la estructura de mayor temperatura a la de me-
t Hidroterapia: el agua proporciona apoyo suave sin obstaculizar el mo- nor, al superponerlas. sta es la tcnica ms usada y se hace mediante la
vimiento y ste puede efectuarse con menos esfuerzos que fuera del l- aplicacin de compresas fras y/o la inmersin de superficies corporales
quido. Los mtodos hidroteraputicos ms usados para aplicar calor son: en agua helada. Con un tiempo de exposicin ms alto se obtiene una
- Bao de torbellino: consiste en un recipiente metlico, lleno de mayor disminucin de temperatura y ms profundidad en las estructuras.
agua, que se mantiene en agitacin constante. Es un mtodo efi- t Evaporacin: es el fenmeno por el cual la superficie corporal pier-
caz para conducir calor a las extremidades. La temperatura flucta de calor al aplicrselo. Esto sucede porque, al salir el agua corporal
de 43,5 C a 46 C, excepto cuando hay trastornos circulatorios, al exterior en forma de aerosol, stos se enfran y extraen calor de la
que se reduce a 40,5 C o menos. superficie corporal. El descenso de la temperatura en la piel con esta
- Tanque de Hubbard: es un sustituto eficaz, si los factores de es- tcnica puede ser de 15 C, pero a niveles ms profundos, como en
pacio, coste o necesidad no bastan para justificar la piscina tera- las masas musculares, es prcticamente despreciable. Se recomiendan
putica. Todo el cuerpo con excepcin de la cabeza se sumerge en dos o tres aplicaciones por dosis.
agua a una temperatura entre 36,7 C y 40 C. El lquido suele ser
agitado y aireado como el bao de torbellino. Es un mtodo para El fro tiene uso teraputico ms limitado que el calor. Su aplicacin local
proporcionar calor y ejercicio suave, de especial utilidad si hay in- produce vasoconstriccin, disminuyendo el riego sanguneo y la actividad
capacidad o padecimientos poliarticulares. metablica, as como la temperatura tisular. La magnitud de la reaccin
- Compresas calientes: proporcionan calor muy superficial. La re- depende del carcter y de la temperatura de la sustancia aplicada, de la
gulacin de la temperatura es muy insignificante y el peso de la duracin de la aplicacin y del rea en que se emplea.
compresa aumenta la isquemia y el peligro de quemadura. Se usan
compresas de lana, que se calientan con vapor y luego se exprimen El fro o crioterapia tambin se utiliza con frecuencia como agente analgsi-
hasta dejarlas casi secas; producen calor intenso, con poco peligro co antes y durante la prctica de un ejercicio, lo que probablemente facilita,
de isquemia y de quemadura. Son eficaces para aliviar el dolor y el por analgesia y relacin, el movimiento; esto se conoce como criocinesia.
espasmo muscular. La aplicacin ptima consiste en una serie de
tres a cuatro compresas y cada una se deja de 5 a 10 min. En las etapas agudas de la enfermedad articular inflamatoria, la criotera-
- Bao de contraste: consiste en la inmersin alterna de antebrazos pia cumple la misma funcin al disminuir el dolor y la rigidez articular.
o piernas en agua caliente durante 5-10 min y fra durante 1-2 min,
terminando con inmersin en agua caliente durante 5 min. Esto
produce vasodilatacin y vasoconstriccin activa y aumenta de
manera importante el riego sanguneo. 11.3. Electroterapia
t Parafina: consiste en la aplicacin de calor para producir eritema inten-
so, dejando la piel suave y flexible. Tiene especial utilidad en las artritis. Supone el uso de corriente de bajo voltaje con fines teraputicos.
Las tcnicas ms empleadas para aplicar son el bao y la compresa. Para
el bao, la mano o el pie se introduce lentamente en la parafina fundida El uso apropiado y eficaz de corriente elctrica se fundamenta en leyes
y despus se saca, mantenindola fuera el tiempo suficiente para que la fsicas y en la reaccin fisiolgica. Las variaciones en la reaccin fisiolgica
parafina endurezca; esto se repite hasta formar una capa gruesa. Luego de los tejidos corporales a las corrientes con diferentes frecuencias y vol-
se cubre con una toalla durante 30 min o se deja en el bao de parafina. taje permite clasificarlas, de manera sencilla, en corriente con efecto de
calentamiento y corriente con efectos estimulantes.
En este tipo de tratamientos es conveniente tener algunas precauciones:
t No aplicar calor en la inflamacin o en el traumatismo agudo. Entre los efectos de la aplicacin de corriente elctrica pueden citarse los
t No aplicar calor en pacientes con obstruccin venosa o arterial. siguientes:
t No aplicar calor en zonas donde hay cncer o se sospeche, ya que se t El fenmeno conocido como reaccin polar, que consiste en la movili-
aumenta el metabolismo. zacin de iones en la piel y en el tejido celular subcutneo subyacente
al electrodo, junto con la movilizacin de molculas de albmina, gra-
En algunos pacientes, se debe prestar especial atencin por las posibles sa y almidones.
alteraciones cardiocirculatorias que se originen. As, es necesario tener pre- t La estimulacin del sistema nervioso perifrico.
caucin en pacientes cardipatas, con patologas psicolgicas depresivas, t La estimulacin vasomotora en la piel, en los lugares situados entre los
con afecciones inflamatorias de la cavidad abdominal como la apendicitis, electrodos, lo que aumenta la perfusin tisular, favoreciendo con ello la
inflamaciones agudas en el aparato locomotor y pacientes que tomen me- reabsorcin de los productos inflamatorios.
dicacin con anticoagulantes.

11.4. Estimulacin muscular


11.2. Crioterapia
Consiste en el uso de corriente elctrica de bajo voltaje con el fin de man-
La terapia con fro se utiliza para el manejo inicial del traumatismo y como tener o mejorar la contraccin muscular.
herramienta valiosa en la rehabilitacin de las alteraciones neuromuscula-
res y musculoesquelticas. Al aplicar fro en un tejido, se produce una prdi- La estimulacin se puede realizar en el punto motor o en el vientre mus-
da de calor o enfriamiento, que se puede lograr mediante dos mecanismos: cular, dependiendo de si el msculo est o no enervado. Se deben em-

906
TEMA 11. Rehabilitacin. Tipos de ejercicio. Mecanismos de ayuda a la marcha M3SM

plear electrodos que proporcionen buen contacto, para lo cual se recurre - Las indicaciones para la prctica de las movilizaciones pasivas son
a pastas conductoras o solucin salina, ya que disminuyen la resistencia los que se citan a continuacin:
de la piel. En articulares con adherencias entre la cpsula y sinovial: la
cpsula y los ligamentos accesorios y los ligamentos, vainas y
tendones.
En extraarticulares con limitacin de la movilidad consecutiva
11.5. Movilizaciones a: fracturas, contracturas por quemaduras, contraccin isqu-
mica, supuracin prolongada, prdida de sustancia muscular,
inmovilizacin funcional prolongada y/o contractura muscu-
Consisten en el movimiento articular que tiene por objeto actuar sobre lar por secuela de poliomielitis.
los elementos que forman toda la articulacin. Su objetivo principal es
prevenir, disminuir o eliminar la limitacin de la movilidad articular (deri- - Las contraindicaciones para las movilizaciones pasivas son las si-
vada de causas intraarticulares o extraarticulares), que se lleva a cabo por guientes:
el deslizamiento de las superficies articulares y de los elementos periarti- Periodos agudos de procesos traumticos o infecciosos que
culares, favoreciendo adems la reabsorcin de los exudados patolgicos, hayan producido limitacin de la movilidad.
evitando de esta forma la adherencia intraarticular o extraarticular. Tuberculosis osteoarticular.
Procesos malignos.
Las finalidades de este ejercicio de movimiento se centra en los siguientes Miositis osificante.
aspectos:
t Fuerza: consiste en aumentar la fuerza muscular. Se basa en algunas t Movilizacin autopasiva: puede ser desarrollada por el propio pa-
repeticiones con esfuerzo activo mximo y tiene especial utilidad en ciente. Puede hacer uso de poleas, como dispositivo o con una bici-
la atrofia derivada de la falta de uso. cleta ergomtrica, que permita entrenar junto con el miembro sano el
t Resistencia: supone aumentar la tolerancia al ejercicio fsico. Basado miembro contralateral rgido o paralizado.
en esfuerzo submximo con muchas repeticiones. Su uso mximo es t Movilizacin activa asistida: la fuerza slo puede alcanzarse por la
en los periodos de convalecencia. contraccin activa por parte del paciente y la ayuda del terapeuta o
t Coordinacin: se basa en que la prctica y la repeticin originan pre- de algn aparato. Esto suele significar que el terapeuta sostiene el seg-
cisin en la ejecucin. Tienen especial utilidad si hay lesin cerebelosa. mento distal para eliminar la resistencia de su peso o la atraccin de la
t Amplitud del movimiento: consiste en mantener o aumentar el movi- gravedad, con el fin de que el paciente pueda mantener la contraccin
miento. Son valorables siempre que haya o pueda haber limitaciones activa en la mayor parte posible del arco de movilidad. Estas moviliza-
de la movilidad normal, sea cual sea la causa. Tiene particular valor en ciones son interesantes en la recuperacin progresiva de una parlisis,
caso de contracturas o parlisis. en caso de articulaciones dolorosas o despus de una intervencin
t Velocidad: supone acortar el tiempo de actividad. La velocidad se al- quirrgica ortopdica.
canza por repeticin frecuente de actividades funcionales, hasta que t Movilizacin activa: conjunto de ejercicios practicado por el paciente
la energa gastada sea mnima. La prctica para adquirir velocidad es haciendo uso de su propia fuerza. Su utilizacin teraputica est indi-
til en el periodo final del programa de rehabilitacin. Tiene particular cado en las siguientes circunstancias:
valor en casos de enfermedades neuromusculares. - Msculos: mantenimiento y recuperacin de la fuerza muscular y
del trofismo muscular.
Entre las movilizaciones es posible diferenciar cinco clases: - Articulaciones: las contracciones musculares, acompaadas o
t Movilizacin pasiva: aqulla que ejecuta el fisioterapeuta u operador no del desplazamiento de los segmentos, permiten evitar las
de forma preventiva o curativa, sin que haya participacin activa (ayu- grandes rigideces articulares, constituyendo un medio preven-
da o resistencia) del paciente (EIR, 10-11, 52). Para una efectiva movi- tivo.
lizacin del paciente hay que tener en cuenta lo siguiente: - Huesos: la osteoporosis puede estar provocada por una inmovili-
- Desde el punto de vista teraputico, son necesarios conocimien- zacin prolongada: osteoporosis de inactividad, por compromiso
tos de anatoma y fisiologa de los componentes articulares y pe- seo, tipo osteoporosis de la menopausia.
riarticulares, los arcos, la movilidad y los factores que la limitan.
- Deben respetarse tanto los planos del movimiento como las am- Las formas de contraccin muscular pueden diferenciarse en dos
plitudes articulares fisiolgicas. tipos:
- Se debe medir el arco de movilidad a travs del gonimetro, indi- - Contraccin isomtrica: contraccin muscular sin modificacin
cando el grado de movilidad simultneamente en varios planos. de la longitud del msculo. La contraccin isomtrica puede
- Las bases y cuidados precisados para una movilizacin pasiva adoptar diferentes modalidades segn la longitud del msculo,
(ejercicios pasivos) se describen a continuacin: en el momento de la contraccin:
Mantener una posicin conveniente, tanto para el terapeuta En excursin interna: los puntos de insercin muscular estn en
como para el paciente. su mxima aproximacin.
Estabilizar o fijar la articulacin proximal y sostener todos los En excursin media: contraccin del cudriceps con la rodilla
segmentos distales. flexionada a 90.
Evitar el dolor o el posible traumatismo en la maniobra. En excursin externa: la contraccin se efecta por el msculo
Mantener un movimiento lento o uniforme. cuando est en su mximo alargamiento.
Fijar un tiempo de duracin para evitar el agotamiento y/o el
cansancio. Una contraccin isomtrica es ms eficaz si el paciente consigue
La movilizacin debe ser ejecutada por personas debidamen- ejecutarla en las diversas posiciones del msculo, de la excursin
te adiestradas. interna a la externa.

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

- Contraccin isotnica: contraccin muscular con variacin de la damente avanzando la extremidad sana. Asegura en todo momento
longitud del msculo, implicando el desplazamiento de un seg- dos puntos de apoyo en el suelo.
mento corporal. t Trpode: es un tipo de bastn que proporciona mayor soporte al tener
ms estabilidad.
La contraccin isotnica con desplazamiento puede ser voluntaria t Caminador o andador: conocido tambin como balconera o balcona.
o involuntaria. El movimiento activo involuntario puede realizarse Es un dispositivo de cuatro puntos de apoyo. El paciente lo agarra por
segn los siguientes grados progresivos: la parte superior en cada lado, lo moviliza hacia delante flexionando el
Movimiento libre sin resistencia exterior. cuerpo; seguidamente el paciente da unos pasos, y as sucesivamente,
Movimiento asistido por una ayuda exterior. primero el caminador y despus los pasos del paciente.
t Muletas: al tener dos puntos de apoyo accesorios, la persona puede
t Cinesiterapia activa contra resistencia: requiere una contraccin deambular reduciendo el peso que ejerce el cuerpo sobre las extremi-
muscular intensa que puede adoptar varias modalidades: dades. Hay distintos tipos de muletas: unas apoyan en el antebrazo,
- Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el msculo se otras apoyan en la regin axilar. Las muletas deben ajustarse a la altura
acorta, realizando un trabajo concntrico contra la misma. del paciente. Para determinar una correcta medicin de la altura de
- Si la fuerza muscular es inferior a la resistencia, las fibras muscu- las muletas, es necesario tener en cuenta que la medicin se tomar
lares, aunque en estado de contraccin, ceden y se alargan en un flexionando el codo unos 30, que debe quedar a 3-5 cm del pliegue
trabajo excntrico contra resistencia. de la axila e ir 10 cm delante del pie.
- Toda cinesia o movimiento consta de dos tiempos: concntrico, en
el que el msculo se acorta; y excntrico, de retorno a la posicin El paciente puede efectuar cuatro tipos de marcha, dependiendo del pro-
de partida, en el que el msculo se alarga, ofreciendo resistencia blema que presente:
para frenar el desplazamiento. t Marcha en trpode: el paciente no puede descansar una de las extre-
midades, por lo que apoya la pierna sana y las muletas impulsndose
hacia delante, apoyando de nuevo el pie sano (EIR, 06-07, 28).
t Marcha sobre cuatro puntos: permanecen constantes tres puntos de
11.6. Dispositivos apoyo en el suelo. Se avanza la muleta derecha, pie izquierdo, muleta
izquierda y pie derecho.
de ayuda para la marcha t Marcha sobre tres puntos: utilizada por pacientes que no pueden
apoyar la extremidad afectada. Avanzan las dos muletas al mismo
tiempo que la extremidad lesionada, soportando el peso con las ma-
Los dispositivos de ayuda para la marcha son aparatos mecnicos que pro- nos en las muletas y avanzando la pierna sana.
porcionan al paciente seguridad en la deambulacin, ayudndole a man- t Marcha sobre dos puntos: el paciente puede apoyar el peso sobre las
tener el equilibrio y colaborando en el soporte del individuo. dos extremidades inferiores. Avanza el pie izquierdo y muleta derecha
y el pie derecho y la muleta izquierda.
Los distintos aparatos de ayuda utilizados se describen a continuacin: t Marcha balanceada: la utilizan los pacientes con parlisis en las extre-
t Bastn: ayuda a mantener el equilibrio, permitiendo una buena ali- midades inferiores. Puede balancear el cuerpo hacia las muletas. Prime-
neacin corporal y evitando la sobrecarga articular. La marcha se inicia ro avanza las muletas y despus el cuerpo, o bien el paciente adelanta
avanzando el bastn y la extremidad afecta al mismo tiempo, y segui- simultneamente las muletas y balancea el cuerpo por delante de ellas.

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