UNIVERSIDAD ANAHUAC QUERETARO

VALORACION PERIOPERATORIA DEL

PACIENTE GERIATRICO

VICTOR HUGO DE LA CRUZ

INTRODUCCIN
El mundo actual presenta cambios en la composicin de sus poblaciones, mientras por
un lado se han aminorado las tasas de mortalidad infantil por otro se ha alargado la
esperanza de vida del adulto (75 aos en promedio)
Esto explica porque cada vez con ms frecuencia los servicios de salud reciben un
numero mayor de personas mayores a 65 aos y que son los principales usuarios de
los mismos.
La patologa quirrgica no respeta edades y de hecho existe cada vez ms una
mayor prevalencia de situaciones que requieren de intervenciones anestsicas y
quirrgicas mayores y menores en personas ancianas, con los riesgos que de ello
deriva, al igual que un mayor requerimiento de ingreso a unidades de cuidados
intensivos, luego de intervenciones quirrgicas mayores que se realizan en personas
con edades mayores a los 60 o 65 aos.
Los cambios fisiolgicos relacionados con la edad conllevan a una funcin orgnica
necesariamente disminuida, pero que en realidad no alteran la capacidad funcional
cotidiana, poniendo al individuo en una situacin de susceptibilidad frente a eventos
agudos y que sobrepasan su capacidad de compensacin.
El paciente geritrico es un sujeto de edad avanzada, frgil ante cualquier tipo de
agresin, con patologas crnicas, mltiples y normalmente productoras de limitantes
funcionales fsicas o psquicas
En relacin a oftalmologa tenemos los siguientes datos epidemiolgicos en Mexico:
Se reporta que el 18% de las personas de mas de 70 aos tienen problemas visuales,
ya sea ceguera en 1 o ambos ojos (Crews JE. 2004)
La causa de alteracin de la agudeza visual en la poblacin de 75 aos o ms es la
siguiente, segn el estudio NHIS del 2002: Cataratas (53.4%) Glaucoma (10.3 %)
Diabetes (14.9%) Degeneracin macular relacionada al envejecimiento (8.7 %)
(Crews JE. 2004)
El objetivo principal de este trabajo es hacer una correcta valoracin perioperatoria
en la que se identifiquen aquellos pacientes de riesgo de complicaciones para poder:
1. Informar correctamente al paciente y su familia del proceso que se plantea
(riesgo/beneficio).
2. Instaurar medidas que puedan disminuir la morbilidad perioperatoria relativa a
la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico (optimizacin del riesgo)
ya sean terapias mdicas o quirrgicas perioperatorias (optimizacin
preoperatoria), adecuacin de la tcnica quirrgica, la tcnica anestsica, la
monitorizacin y el destino postoperatorio.
3. Ayudar en la toma de decisiones.
Existen varios cambios fisiolgicos que conllevan riesgos que deben ser considerados
universales, y estn asociados al envejecimiento, que son de gran importancia y que
mencionaremos brevemente:
Enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares, enfermedades renales,
estados farmacolgicos generales, estado nutricional

Los cambios fisiolgicos ocurridos durante el envejecimiento, alteran la habilidad del

viejo para compensar la tensin homeosttica que se genera en el perodo
perioperatorio, lo que constituye un principio bsico en la valoracin del paciente
geritrico que va a ser intervenido quirrgicamente.
Establecer el cociente riesgo/ beneficio del acto quirrgico es bien importante ya que
estos pacientes cursan con frecuencia con enfermedades intercurrentes (cardiopulmonares, hepticas, renales, psiquitricas) las cuales originan una limitacin
funcional que incrementa el riesgo de muerte perioperatoria, alcanzando hasta un 10
% vs. 0.9 % en pacientes con edades por debajo de los 65 aos. Siendo en el
postoperatorio la falla respiratoria la complicacin mdica ms frecuente (39.5%) y la
quirrgica la sepsis.
Durante muchos aos se neg la ciruga a muchos pacientes geritricos debido al
temor de que la edad los pusiera en riesgo elevado de muerte. Sin embargo, el
incremento en la poblacin geritrica del mundo ha obligado al abordaje de todos los
problemas que se presentan en esta edad desde el punto de vista quirrgico. Se
estima que el 30% de todas las cirugas se realiza en personas mayores de 65 aos y,
en los ltimos 10 aos, la tasa de cirugas en pacientes entre los 65 y 74 aos de edad
se ha incrementado en un 93% y en mayores de 75 aos en un 123%
VALORACIN DEL ESTADO FUNCIONAL PREVIO Y ACTUAL DEL PACIENTE
La determinacin de la capacidad funcional previa y la actual es fundamental, dado
que define el sustrato biolgico y fisiolgico sobre el cual el equipo mdico debe
actuar, en este caso el quirrgico, para evaluar y definir el posible pronstico en su
conjunto, con el uso del PRAH (Perfil de riesgo de admisin hospitalario) y la definicin
del perfil de iatrogenia. La funcionalidad del nivel fsico define las actividades que el
individuo realiza para mantener su autocuidado y supervivencia, bajo ciertas
condiciones especficas.

El compromiso de la evaluacin de la capacidad funcional define a un individuo que ha

perdido por una u otra razn su capacidad de autodeterminarse y se encuentra en
riesgo dedeclinacin funcional y de muerte.
La escala de Barthel es la ms utilizada con dicha finalidad. Un individuo sano debe
ser Barthel 100; un individuo enfermo, dependiendo del impacto de la enfermedad
sobre la condicin fsica, disminuye los valores de la escala de modo proporcional. Por
ejemplo una persona cognitivamente sana y fsicamente sana, ser Barthel 100, lo que

implica que funcional y fsicamente est indemne y el sustrato biolgico es adecuado

para trabajar.
Un individuo con una demencia severa, posiblemente tendr un puntaje de Barthel por
debajo de valores de 40, lo que sugiere un severo impacto funcional y fsico que indica
un pobre pronstico en el trans y postoperatorio, por el gran impacto fisiolgico de su
enfermedad.
Valoracin cardiovascular.
A pesar de que las complicaciones cardiovasculares son las mas frecuentes y las
causales de la mayor tasa de mortalidad trans-operatoria (50%), no siempre se
requiere de la valoracin por el cardilogo. Siendo en muchos de los casos suficiente
el criterio de Goldman como predictor de riesgos.

Sin embargo Gerson y col. consideran que es mas predictivo determinar la capacidad
para el ejercicio en el paciente geritrico.
Las dos patologas cardiovasculares que incrementan significativamente el riesgo son:
infarto miocardio de menos de 6 meses de evolucin y la insuficiencia cardiaca, tan es
as que en la valoracin de Goldman cuentan con el mayor puntaje. La angina como
predictor no es muy fiable ya que hasta un 75% de los eventos isquemicos del
miocardio cursan sin dolor, sin embargo, la angina inestable si requiere de atencin
muy especializada tanto cardiolgica como anestesiolgica.
La hipertensin arterial controlada en el preoperatorio reduce riesgos, pero hay que
valorar si electrocardiogrficamente no hay hipertrofia miocrdica bloqueos de rama,
ya que en la primera son frecuentes los eventos isquemicos transoperatorios y en la
segunda las arritmias de reentrada.
Por lo controvertido del tema, la decisin de colocar marcapaso preoperatorio
transitorio si es del resorte del cardilogo sobre todo en los casos de bloqueo
bifasicular. Sin embargo, bloqueo bifasicular asociado a bloqueo de 2 grado tipo II es
definitivamente indicacin de marcapaso antes de la induccin anestsica.
Se recomienda la toma de electrocardiograma en todos los pacientes mayores de 50
aos, no as los estudios mas sofisticados como Holter, ecocardiograma, dipridamoltalio, prueba de esfuerzo etc. Salvo en los pacientes con limitacin importante para el
ejercicio (pacientes que al ejercitar durante 2 minutos no pueden llevar su frecuencia a
mas de 99 latidos por minuto).
Valoracin de la funcin respiratoria.
Ya habamos comentado con anterioridad que la complicacin mdica ms frecuente
en el postoperatorio es la falla respiratoria, sobre todo en pacientes con sntomas
respiratorios como disnea, tos, expectoracin, estertores, fumadores, y en aquellos

que sern sometidos a cirugas de trax y abdomen alto. En ellos la espirometria es el

medio ms confiable para evaluar el riesgo. (Normal. FVC = 4.76 lts. FEV l seg. 3.87
lts FVC/FEV 83%) Sin embargo la mayora de nuestros hospitales no cuentan con
este equipo, por lo que se hace necesario recurrir a las pruebas de valoracin clnica
como son:
La capacidad de subir mas de 3 escalones manteniendo una conversacin sin
dificultad, apagar una cerilla a una distancia de 15 a 20 cm. de la boca del paciente
(prueba de Snider) y por ultimo el tolerar suspender la respiracin por lo menos
durante 30 segundos. El fracaso en la prueba de Snider nos indica un vol. espiratorio
forzado del l seg. menor de un litro. Tambin la sola presencia de disnea nos habla de
una FEV de 1500 ml menos y una Hb de mas de 16 gr. de hipoxia crnica.
Valoracin de la funcin renal.
Con excepcin de la presencia de hipertensin no se observan anormalidades en la
exploracin fsica hasta que se han producido disminuciones intensas de la GFR (o
sea < 20 ml/min.). La urea y la creatinina plasmticas no son pruebas muy sensibles
de la funcin renal, la filtracin glomerular debe estar reducida hasta en un 50% para
que la urea y la creatinina aumenten por arriba de los limites normales, sin embargo,
con la creatinina srica es posible estimar con gran aproximacin su aclaramiento con
la formula de Cockroft y Gault:
Ccr = (140 menos EDAD) X (peso en Kg.) / (72 x Scr mg./100ml)
Ajuste para mujeres = 15 % menos.
Valoracin de la funcin heptica.
Aunque el hgado interviene en la mayora de las funciones metablicas del cuerpo,
hay que remarcar que muy pocas de estas funciones son alteradas por las
enfermedades hepticas. La capacidad regenerativa del hgado permite que muchas
de sus funciones continen satisfactoriamente. Es de lamentar que ninguna de las
pruebas de la funcin heptica es completamente satisfactoria. Es mas til la
valoracin clnica y laboratorial de Child

Puntos: 5-6 Riesgo aceptable. 7-9: moderado. >10 considerable. La ciruga en los
pacientes con clase Child A suele practicarse sin complicaciones importantes, mientras
que los cirrticos clases B y C se encuentran en un gran riesgo de morbi-mortalidad y
requieren de una preparacin preoperatoria cuidadosa.
Exmenes de laboratorio preoperatorios.
En la actualidad todava muchos cirujanos solicitan los exmenes de laboratorio para
satisfacer al anestesilogo sobre todo a nivel institucional, ya que todos nos hemos
olvidado de que la historia clnica obtenida personalmente o por medio de
cuestionarios es mucho mas eficaz para la deteccin de enfermedades ocultas que los

test de laboratorio, y utilizamos estos ltimos como biombo para cubrirnos de una falla
en la deteccin y como proteccin legal. Sin embargo, tambin es cierto que algunos
hospitales o departamentos de ciruga y anestesia establecen normas o reglas
arbitrarias sobre los test de laboratorio que deben de solicitarse preoperatoriamente y
el anestesilogo y el cirujano con buenas intenciones y para evitarse problemas los
solicitan. As pues empecemos por solicitar exmenes en:
1.

Pacientes con alteraciones clnicas que ameriten la confirmacin por el

laboratorio.

2.

Pacientes que sern sometidos a cirugas mayores con grandes perdidas

estimadas de sangre.

3.

Pacientes de alto riesgo por enfermedades mltiples intercurrentes o con

limitacin funcional importante.

No hay nada malo en no solicitar exmenes de laboratorio en pacientes clnicamente

sanos ni siquiera con los fines medico legales que argumentan algunos.
Exmenes de Laboratorio para pacientes Geritricos Asintomticos y para Cirugas
Perifricas que no estimen perdidas de sangre importantes.
EDAD: 65-74 Aos.- Hb o Ht, ECG, Creatinina y glicemia
EDAD: > de 75 Aos.- Hb o Ht, ECG, Creatinina y Glicemia, Rx de trax.
Los test de coagulacin se debern solicitar solo si el paciente rene alguna de las
siguientes caractersticas.
a)

Historia de sangrados anormales.

b)

Historia de terapia anticoagulante.

c)

Uso de frmacos antiiflamatorios no esteroideos en pacientes reumticos (no

incluye a los pacientes que estn tomando su dosis diaria de aspirina como
profilaxis cardiovascular).

d)

pacientes con disfuncin heptica o renal

e)

enfermos desnutridos.

Es mas, pacientes con pruebas de coagulacin anormales que no pertenecen a

ninguno de los incisos anteriores, no tienen mayor riesgo que los pacientes con
valores normales.
El uroanlisis estar bien solicitarlo en pacientes que vayan a requerir sondeo vesical
o procedimientos urolgicos abiertos o endoscpicos, y con mucha frecuencia no los
solicitamos.
La Rx de trax preoperatoria solo ser de utilidad en el paciente con sintomatologa
pulmonar o cardiaca.

Por ultimo en la valoracin preoperatoria se debern corregir factores de riesgo

aumentado a travs de medidas teraputicas las cuales en algunas ocasiones hasta
ameriten el diferimiento de la ciruga.
Ejemplo: Antihipertensivos en pacientes con presin diastlica mayor de 110. Digoxina
y diurticos en la insuficiencia cardiaca, el uso de esteroides y broncodilatadores en
bronquticos crnicos o asmticos; anticoagulantes en pacientes de alto riesgo o el
diferimiento de una ciruga por lo menos 6 meses posteriores a un infarto.
Conclusin
El avance de tcnicas operatorias menos invasivas, los adelantos en la anestesia y en
cuidado intensivo, una mayor aceptacin de procedimientos operatorios en personas
cada vez ms viejas, por parte de los mdicos, harn que las tasas de ciruga en
viejos sean mucho mayores y ms seguras.

REFERENCIAS:
1. Hazzard WR, Bierman EL. Preoperative management of the older patient. Principles
of geriatric medicine and gerontology. Third edition. Ed. McGraw- Hill.
2. Stone DJ. Preoperative medical assessment and treatment. Perioperative care,
anestesia, Medicine and Surgery. Ed. Mosby.
3. Humes HD, Woolger JM. Preoperative medical evaluation. Kelleys Textbook of
Internal Medicine, fourth edition. Ed. Lippincott Williams and Wilkins.
4. Guias de Practica Clinica, CENETEC, VALORACIN GERIATRICA INTEGRAL EN
UNIDADES DE ATENSIN MEDICA.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/190_GPC_EvaGeri
atrica/IMSS-190-10-GER_Evaluacion_geriatrica_integral.pdf
5. CREWS JE. Campbell V. Vision impairment and hearing loss among community
dwelling older americans. Am J Public Health. 2004