Conductas Requisito

Para que la secuencia de defecacin transcurra correctamente tiene que darse las siguientes
conductas requisito:

Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin

Retener las heces y encontrar un lugar adecuado para defecar
Controlar la musculatura abdominal y pectoral para facilitar la expulsin de las
heces

Ser capaz de realizar unas conductas de higiene (saber limpiarse el culete,).

El reforzamiento positivo de cada uno de los pasos de esta cadena de conductas requisito es
el elemento responsable del aprendizaje
Encopresis 1
En ella el nio nunca ha manifestado un control intestinal adecuado desde que naci
Encopresis 2
Su aparicin va precedida de un perodo de continencia de por lo menos 1 ao.
Aunque por el momento, no se ha demostrado que precisen un tratamiento diferente, ni
tampoco que sirvan para predecir el curso del trastorno o el xito del tratamiento, es til en la
prctica clnica saber si el nio la padece desde el nacimiento, ya que entonces habr que
ensearle las habilidades necesarias para lograr la continencia.
Por el contrario, si el nio se muestra incontinente despus de un perodo de continencia,
habr que averiguar por qu no pone en prctica las habilidades adquiridas.
La distincin entre encopresis retentiva y no retentiva se establece en funcin de la presencia
o ausencia (respectivamente) de estreimiento, y es fundamental para explicar el origen del
trastorno y la seleccin del tratamiento apropiado.
La encopresis no retentiva se explicara produce porque el nio no ha adquirido los hbitos
requisito que facilitan la integracin de los reflejos defecatorios o a que los hbitos de aseo no
han sido suficientemente reforzados. Un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente
impide la discriminacin e integracin de los reflejos fisiolgicos, retrasando el aprendizaje
La encopresis retentiva se explicara por los principios del aprendizaje de evitacin. El nio
aprende a retener las heces por reforzamiento negativo (para reducir la ocurrencia de una
defecacin desagradable o dolorosa).

Una vez aprendida esta pauta, el nio ante la necesidad de defecar contrae automticamente
los msculos del suelo plvico, manteniendo el ciclo estreimiento-ensuciamiento. En la
encopresis retentiva el ensuciamiento es involuntario.
Determinadas prcticas parentales pueden interferir en el proceso de aprendizaje. Una
enseanza demasiado rgida, coercitiva, o a una edad inapropiada puede ocasionar
experiencias desagradables que el nio tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y
aprendiendo pautas retentivas que favorecen el estreimiento.
Evaluacin Conductual de la Encopresis
Se centra en averiguar si se han aprendido hbitos adecuados de defecacin e higiene y, en
evaluar tambin las condiciones personales y ambientales que pueden interferir en el correcto
aprendizaje o mantenimiento de la continencia.
En la entrevista con el nio habr que tener en cuenta que puede resistirse a hablar del tema
(suele sentir vergenza). Hay que ser muy delicado y cuidadoso con el nio.
En la entrevista con los padres debe recogerse informacin sobre si la encopresis es primaria
o secundaria.
Si es primaria habr que conocer cules han sido los mtodos utilizados por los padres para
que el nio adquiera control de esfnteres, las dificultades con las que se han encontrado y los
remedios que han puesto.
Con esto se trata de averiguar si han presionado en exceso al nio, si han considerado las vv.
fisiolgicas, o si han empleado castigos excesivos para controlar accidentes..
Si la encopresis es secundaria habr que determinar cules son las circunstancias
desencadenantes. Las ms frecuentes son el nacimiento de un hermano y el inicio de la
escolaridad.
El siguiente tema a abordar en la entrevista sera la presencia/ausencia de estreimiento.
Para establecer si la encopresis es retentiva o no se recogen informacin sobre la frecuencia
de las heces, las quejas del nio de dolor o malestar al defecar y la presencia de heces duras.
Tambin se recoger informacin sobre la resistencia del nio a utilizar el water del colegio por
si existe una fobia al mismo.
Tambin se debe indagar si el nio percibe las seales de distensin rectal que indican la
necesidad de defecar.
El siguiente paso ser determinar los hbitos de alimentacin, sobre todo la existencia de
una ingestin excesiva de colas y chocolate.
Tambin se debe recoger informacin sobre hbitos de higiene que incluye:

las pautas actuales del uso del water

el tiempo que permanece sentado, si dispone de hbitos apropiados para limpiarse

despus de defecar

y las costumbres matinales de la familia para ver el horario de despertar,

cuando desayuna el nio y cuanto tiempo pasa desde que desayuna hasta que sale

para el colegio (si el nio tiene tiempo de ir al bao despus de desayuno). Los
reflejos de defecacin se ponen en marcha despus del desayuno, por eso hay que
esperar un ratito a que aparezca dicho reflejo. Lo que busca el tratamiento es que
el nio defeque antes de ir al colegio, para que vaya con el intestino vaco y no
defeque en el colegio donde pueden haber EE que le hagan retener.
El ltimo punto que debe recogerse en la entrevista es la presencia de problemas
concurrentes, en especial la existencia de aislamiento o dificultades en la relacin con otros
nios. Tambin se explorar las alteraciones de conducta como el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad o el oposicionismo desafiante (esto es frecuente en nios con
normas familiares muy rgidas donde se da la encopresis no retentiva). Estos problemas se
tratarn antes de tratar la encopresis. Para evaluar esto es la escala CBC-L de Achenbach y
Edelbura) importante.
Nunca se puede iniciar un tratamiento sin el consentimiento del nio

Vamos a comenzar el tratamiento explicando al nio, en la primera sesin de

terapia, en qu consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a
usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseando las partes del
sistema, luego pasaremos a explicarle en qu consiste la encopresis, qu es lo
que le est ocurriendo y que hay muchos nios que les pasa lo mismo y que a lo
mejor en su clase hay alguien ms al que le ocurre lo mismo, pero que
normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. Tambin tenemos que
intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que
lo que le ocurre tiene solucin y que hasta ahora l no lo haba podido evitar
porque no se daba cuenta de lo que haca y no saba cmo lograrlo. Le decimos
que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo
solos y que necesitamos toda su colaboracin para conseguirlo. Le preguntamos
si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cmo se siente
cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro
y que vaya a cambiarse. As nos va dando una idea de hasta qu punto puede
estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado
una evaluacin. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga
las cosas buenas que conseguira dejando de manchar la ropa. Toda esta
primera sesin la vamos a dedicar a ensearle sus respuestas fisiolgicas sobre la

defecacin, ensearle en qu consiste el problema y animarle a buscar el cambio

utilizndonos a nosotros de mediadores.
En la segunda sesin de intervencin nos dedicaremos a trabajar con l le vamos
a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecacin, que
tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describi en
el proceso de evaluacin (dolor en la tripa, hormigueo en el estmago,
sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas
cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su
cuerpo (esto lo tiene que traer al da siguiente que nos veamos). Luego pasamos a
explicarle cmo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta
esas ganas: le decimos que contraiga el esfnter anal (para esto tienen que
practicar delante de nosotros en esta sesin, comprobamos que lo hace bien si
sentado en la silla, al contraer el esfnter, se eleva un poco en el asiento) y que
busque el bao ms cercano, una vez all debe sentarse y defecar, limpiarse
comprobando que no queda ningn resto y lavarse las manos despus.
Los ensayos de tensin del esfnter anal los haremos primero sentado, y luego
practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las
situaciones que nos d la evaluacin y que hayamos visto que el nio no puede
por si solo controlar y acaba producindose el ensuciamiento.
Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus
esfuerzos por conseguirlo. Esta sesin la finalizaremos recordndole que el
prximo da nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al
bao (las ganas), con todo lujo de detalles.
En la tercera sesin le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres
a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos
utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un
sistema en el que el nio ir poniendo una pegatina en su registro cada vez que
haga caca en el vater, cuantas ms veces al da lo haga ms pegatinas
conseguir. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que despus se

canjearn por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado
un valor. Para conseguir un refuerzo necesitar una serie de puntos. Es muy
importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el nio y que ellos nos
ayuden a poner la puntuacin. No debemos jams incluir como reforzadores cosas
que habitualmente est consiguiendo el nio a cambio de nada. Si hacemos esto
en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el nio ve siempre los Simpson
no podemos incluir en la lista ver los Simpson; tendremos que meter pequeos
regalos sorpresa, poder ir al cine un da en concreto, elegir una baratija en una
tienda, ir al parque de atracciones un da, elegir la pelcula que va a ver toda la
familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el nio y puedan darle
los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres
de canjearlo cuando el nio lo requiera. Los puntos se irn anotando en un
cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos ms capacitado para
llevar la encopresis ser el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior.
Pediremos a los padres que refuercen con elogios al nio siempre que haga
caca en el vter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le
digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni
utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situacin, se trata de que el
nio comprenda que si hace caca en el vter sus padres estarn muy contentos y
si no nada.
En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningn momento
por la ropa manchada; es decir, si el nio no hace caca en el vter en todo el da y
se lo hace varias veces encima simplemente no pondr ninguna pegatina en su
registro; pero si hace caca una vez en el vter ya gana una pegatina con sus
puntos correspondientes.
Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que
pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesin y que nos
traigan el registro el prximo da.

En la siguiente sesin tambin tienen que entrar los padres, hablamos con ellos
sobre como ha ido la obtencin de puntos y les explicamos que es necesario
instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que
todas las maanas despierten al nio con media hora de antelacin a lo que
venan haciendo, que el nio debe lavarse, vestirse y desayunar y despus
sentarse en el vter a intentar defecar, si lo consigue ganar el doble de puntos
que por hacerlo en cualquier otro momento del da. Pero durante el da si vuelve a
sentir ganas, aunque haya defecado por la maana debe seguir yendo al bao,
poniendo en prctica lo que habamos ensayado de contraccin del esfnter anal.
A medio da despus de comer, tiene que sentarse en el bao tambin y por la
noche tiene que realizar otra rutina que consistir en recoger los libros de estudio,
preparar ia mochila para el da siguiente (los das de colegio), preparar la ropa
para el da siguiente, ponerse ei pijama y cenar, despus debe ir al bao e intentar
hacer caca, si lo consigue, como antes, ganar el doble de puntos que en
cualquier otro momento del da.
Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el nio debe permanecer en el
vter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este
tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podr escuchar msica si
quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe
avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de
controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente.
Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el
cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van
a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva
conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carcter reforzador y
debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores
cuando sea necesario.
El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca
como mnimo una deposicin al da en el vter y ninguna deposicin en la ropa.

Programa de Wright
Es un paquete de tratamiento para la encopresis retentiva primaria o secundaria. Es un
programa mixto que combina tratamiento medico y conductual.

Consigue un % muy elevado de xitos: 85 - 90 %

Las recadas suelen ser del 15 - 20%, pero responden bien al reentrenamiento

La duracin del tratamiento es entre 15 y 20 semanas

El tratamiento consta de las siguientes partes:

Desimpactacin inicial: consiste en administrar 1 2 enemas la noche

anterior al inicio del tratamiento.

Incluir cambios dietticos: Aumentando la ingestin de frutas, verduras y

cereales, y, reduciendo la ingestin de productos lcteos.

Por la maana al levantarse (levantar al nio con tiempo) los padres deben
animar al nio a que intente defecar en el water:

Si el nio defeca una cantidad aproximada de de copa, se le refuerza verbal y

materialmente

Si no es capaz de defecar se le pone un supositorio de glicerina. El supositorio

comenzar a hacer efecto mientras desayuna y se prepara para ir al colegio,
ofreciendo una 2 oportunidad para que el nio defeque en casa y luego no tenga
escapes en el cole.

Si lo consigue se le proporcionar un reforzador ms pequeo que cuando defeca

sin la ayuda del supositorio.

Si esto no funciona se le administrar un enema pero ya no se le dar reforzador.

El objetivo es que acuda al colegio con el intestino vaco para evitar el manchado

Comprobaciones rutinarias: al final del da y a la misma hora (antes del

bao o de irse a dormir), los padres examinarn la ropa, reforzando si est limpia y
castigando si no lo est.
Este rgimen se mantiene sin interrumpir hasta que se consigan 2 semanas consecutivas sin
ensuciarse

 Retirada: conseguido el criterio inicial con xito (2 semanas consecutivas sin

ensuciarse), se programa una fase de reduccin graduada de supositorios y
enemas de la siguiente forma:

Un da de la semana (lunes) no se emplean ni supositorios ni enemas, haga caca o

no.

Si el resto de la semana permanece limpio, la siguiente semana se eliminan

supositorios y enemas 2 das alternos. Ej. martes y jueves.

Si durante toda la semana no se ensucia, a la siguiente se eliminan supositorios y

enemas 3 das alternos

Y as sucesivamente hasta que deje de ensuciarse. Si hay algn escape se vuelve a

lo que se ha hecho la semana anterior.
La duracin media del tratamiento es entre 15 y 20 semanas

Refuerzos y castigos:
Los refuerzos se aplican a 3 conductas:

Defecar naturalmente

Defecar con la ayuda de un supositorio

Permanecer limpios
Los autores aconsejan utilizar el refuerzo social y que se utilice tiempo con los padres, que
consiste en que durante 20 - 30 minutos el nio elija lo que quiere hacer con los padres (el
nio como Rey de la casa). Si son ms mayores se puede negociar con ellos actividades de
juego (videoconsola,).
Como castigos, los autores aconsejan aplicar el coste de RR suprimiendo algn privilegio, o
el tiempo fuera de reforzamiento (entre 10 y 15 minutos), siendo lo aconsejable como norma
general, aplicar 1 minuto de tiempo fuera por cada ao del nio.