EN F-,ERM EDAD,E_S'

DE LAS GLNDULAS
SEBCEAS y APO'CRfNAS
EL CIRUJ,~,O

ACN VULGAR -(ACN COMN) Y ACN QUSTICO

O ~ ()

El acn es una inflamacin de las unidades pilosebceas de determinadas zonas del cuerpo (cara y tronco,
raras veces nalgas) \que aparece sobre todo en la adolescencia y que se presenta en forma de comedones
(acn comedognico), papulopstulas (acn papulopustulosoy, o ndulos y quistes (acn noduloquistico y
acn congtobatay. Todos los tipos pueden dar lugar a la formacin de cicatrices hundidas, deprimidas o hi
pertrficas, pero stas son ms frecuentes en el caso del acn noduloqustico y el acn conglobata.

EPIDEMIOLOGiA
Muy comn, afecta aproximadamente
Frecuencia
al 85 % de los jvenes.
Edad de inicio Pubertad: lOa 17 aos en las mujeres,
de 14 a 19 aos en los varones; sin embargo, puede
aparecer por primera vez a los 25 aos, o ms tarde.
Sexo Ms grave en los varones que en las mujeres.
Haza Menor incidencia en las personas de raza
amarilla y negra.
Sustrato gentico mutifacto
Aspectos genticos
rial. La mayora de las personas con acn qustico tie
nen algn progenitor con un antecedente de acn
grave. El acn grave puede asociarse con el sndrome
XYY.

PATOGENIA
Los factores clave son la queratinizacin folicular, los
andrgenos y Propionibacterium acnes (Imagen 1-1).
El acn se produce como resultado de un cambio en
el mecanismo de queratinizacin de la unidad pilose
bcea, de forma que el material queratinoso se vuelve
ms denso y bloquea la secrecin de sebo. Estos ta
pones de queratina reciben el nombre de comedones y
representan las bombas de relojera del acn. El ta
ponamiento de los comedones y una interaccin com
pleja entre los andrgenos y las bacterias (P. acnes) en
las unidades pilosebceas obstruidas provocan infla
macin. Los andrgenos (cuyo nivel es cuantitativa y
cualitativamente normal en el suero) estimulan la pro
duccin de grandes cantidades de sebo por las gln
dulas sebceas, Las bacterias contienen lipasa, que
convierten el lpido en cidos grasos y producen me
diadores de la inflamacin (interleucina 1, factor de
necrosis tumoral a). Los cidos grasos y los mediado-

res de la inflamacin causan una respuesta inflamato

ria estril en la unidad pilosebcea, Las paredes del
folculo distendido se rompen, y su contenido (sebo,
lpidos, cidos grasos, queratina, bacterias) penetra en
la dermis, provocando una respuesta inflamatoria y de
cuerpo extrao (ppula, pstulas, ndulo). La rotura
unida a la intensa inflamacin causa cicatrices.
Aceites de parafina acnegni
Factores adyuvantes
cos, rara vez dioxina y otros.
Frmacos Litio, hidantona, isoniazida, glucocorti
coides, anticonceptivos orales, yoduros, bromuros y
andrgenos (testosterona). danazol.
Otros Es indudable que el estrs emocional es ca
paz de provocar exacerbaciones. La oclusin y la pre
sin sobre la piel, por ejemplo al apoyar la cara sobre
las manos, es un factor de exacerbacin muy impor
tan/e que a menudo pasa inadvertido (acn mec
nico). El acn no es causado por el chocolate ni por
los alimentos grasos, ni por ningn tipo de alimento.

ANAMNESIS

uraeln de las lesiones

De semanas a meses.
poca del amo A menudo empeora en el otoo y el
invierno.
Sntomas Dolor en la zona de las lesiones (especial
mente en el tipo noduloqusrico).

EXPIl.ORAClN FSICA
\\
Lesiones de la piel
Comedones: abiertos (<<espinillas,barrillos) o cerra
dos (puntos blancos) (Fig. 1-1). Ppulas y papulops
tulas: es decir una ppula con una pstula en su parte
.: superior (Fig. 1-2). Ndulos o quistes: de 1 a 4cm de

SECCiN 1

ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SEBCEAS y APOCRINAS

FIGURA 1-1 Acn vulgar: comedones Se trata de tapones de queratina que se forman en los orificios
foliculares y que aparecen con frecuencia rodeados por un eritema y formacin de pstulas. Los comedones
asociados con orificios pequeos suelen conocerse como comedones cerrados o de cabeza blanca; los
asociados con grandes orificios se denominan comedones abiertos o espinillas o barrillos. La mejor forma
de tratar Jos comedones consiste en el uso de retinoides tpicos.

IMAGEN 1-1 Acn Evolucin de un folculo sebceo (A) a un comedn (E), a una papulopstula (e) ya un
quiste inflamatorio (D). Vase la patogenia en el texto. (Tomada de G Plewig, AM Kligman. Acne and
Roscea, 2.'! ed.Berlin, Nueva York; Springer, p. 153,2000; CO/1 autorizacion.)

4
Ui>.

dimetro (Fig. 1-3). Los ndulos blandos son la con

secuencia de roturas y reencapsulaciones repetidas de
los folculos con inflamacin, formacin de absceso
y reaccin de cuerpo extrao. Los quistes son de he
cho pseudoquistes y no estn revestidos de epitelio
sino que representan abscesos fluctuantes. Los ndu
los y quistes redondos aislados convergen para for
mar desembocaduras lineales y trayectos fistulosos
(Fig. 1-3). Fistulas: vas de drenaje de paredes epite
liales, por lo general en el acn nodular. Cicatrices:
cicatrices atrficas hundidas (a menudo formando
hoyuelos) o hipertrficas (en ocasiones, con forma
cin de queloides). A menudo hay seborrea en la cara
y el cuero cabelludo, a veces muy intensa.
Localizaciones
breferentes
Cara, cuello, tronco,
parte superior drlOS brazos, nalgas.

Formas especiales
Acn conglobata Acn qustico grave (Fig.1-4) que
afecta ms al tronco que a la cara. Ndulos, quistes,
abscesos y lceras que confluyen. La remisin es
pontnea tarda mucho en suceder. En ocasiones se ve
un acn conglobata en personas con el genotipo XYY
(varones altos, con ligero retraso mental y comporta
miento agresivo) o en el sndrome del ovario poli
qustico.
Acn fulminante Varones adolescentes (de 13 a 17
aos). Acn qustico grave de inicio agudo con supu
racin y, siempre, ulceracin; tambin causa malestar
general, cansancio, fiebre, artralgias generalizadas,
leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimenta
cin (VSG).
Acn tropical Brote de acn, habitualmente con
foliculitis severa, ndulos inflamatorios
y quistes
que drenan en el tronco y en las nalgas en climas
tropicales; infeccin secundaria por Staphylococcus

aureus.
Acn con edema facial

Asociado a edema recalci

trante y que desfigura en la lnea media de la cara. In
duracin leosa con o sin eritema.
Acn en la mujer adulta Un acn persistente en una
mujer (a menudo) hirsuta, con o sin menstruacin
irregular, exige una evaluacin para descartar hiper
secrecin de andrgenos suprarrenales y ovricos:
testosterona total, testosterona libre, y/o sulfato de
dehidroepiandrosterona
(sndrome del ovario poli
qustico).
Acn recalcitrante Puede estar relacionado con una
hiperplasia suprarrenal congnita (dficit de 11~- o
21 ~-hidroxilasa).
Acn excoriado Acn leve, habitualmente en mu
jeres jvenes, asociado a extensas excoriaciones y
cicatrizacin como consecuencia de problemas emo
cionales y psicolgicos (trastorno obsesivo compul
sivo).
Acn neonatal En la nariz y mejillas de recin naci
dos o lactantes, relacionado con el desarrollo glandu
lar; es transitorio.
Acn ocupacional Debido a exposicin a derivados
del alquitrn, aceites de corte, hidrocarburos clorados

PARTEI ENFERMEDADESDE LA PIEL Y

Xi .~ ..

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ne LAS .MUCOSAS

(vase Cloracn, ms adelante). Comedones gran

des, ppulas inflamatorias y quistes; no se limita a las
localizaciones preferentes del acn sino que puede
aparecer en otros lugares del cuerpo (cubiertos).
Cloracn Debido a la exposicin a hidrocarburos
aromticos dorados presentes en conductores elctri
cos, insecticidas y herbicidas. A veces es muy grave
como consecuencia de accidentes industriales (dio
xina).
Acn por cosmticos Debido a cosmticos comedo
gnicos.
Acn por pomada En la frente, habitualmente en
africanos que aplican pomada al pelo.
Acn mecnico Brotes de acn preexistente en la
cara, como consecuencia de apoyar la cara sobre las
manos, o en la frente, por llevar cascos de ftbol ame
ricano.

Procesos similares al acn

Acn esteroideo Despus del tratamiento

sistmico
o tpico con glucocorticoides.
Foliculitis mono
morfa: pequeas ppulas y pstulas eritematosas sin
cornedones.
Acn inducido por frmacos Erupcin monomorfa
similar al acn debida a fenitona, litio, isoniazida y
otros frmacos. No hay comedones.
Acn estival Erupcin papulosa tras la exposicin a
la luz solar (cacn de Mallorca). Normalmente so
bre los hombros, brazos, cuello y pecho. No hay co
medones. Patogenia desconocida;
puede ser una
erupcin lumnica polimorfa (vase Seccin 10).
Foliculitis por gramnegativos Desarrollo de mlti
ples pstulas amarillas diminutas sobre un acn vul
gar como consecuencia de la administracin prolon
gada de antibiticos.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Nota: Para diagnosticar cualquier tipo de acn es ne
cesaria la presencia de comedones. Los cornedones
no forman parte de los cuadros enumerados a conti
nuacin.
Cara Foliculitis por S. aureus, pseudofoliculitis de
la barba, roscea, dermatitis peribucal y procesos si
milares al acn (vase ms arriba).
Tronco Foliculitis por Malassezia, foliculitis del
bao caliente por pseudornonas, foliculitis por S. au
reus y procesos similares al acn (vase ms arriba).

PRUEBAS DE LABORATORIO
No son necesarias. Si se sospecha un trastorno endo
crino, se deben determinar la testosterona libre, hor
mona foliculoestimulante,
hormona Iuteinizante y
DHEAS para excluir hiperandrogenismo y sndrome
del ovario poliqustico. Nota: En la inmensa mayora
de los pacientes con acn los niveles hormonales son
normales.

SECCIN1 ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SEsAcEAS y POCRINAS

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En
FIGURA1-2 Acn vulgar: papulopustuloso
este varn de 17 aos puede verse todo un espectro
de lesiones: comedones, ppulas y pstulas, as
C0l710 mculas eritematosas y cicatrices en el lugar
de las lesiones en vas de curacin. Este paciente
fue tratado con xito con un ciclo de 4 meses de
isotretinoina; al cabo de 5 aos no haba recidivas.

Ndulos, quistes y pstulas inflamatorios (izquierda). Los quistes

FIGURA1-3 Acn vulgar: noduloqustico
rotos han confluido y causado una intensd y dolorosa reaccin inflamatoria que desfigura el rostro. Esta
mujer de 23 aos no responda a tratamiento oral y tpico, y presentaba algunas cicatrices. La fotografa de
la derecha muestra una remisin notable del acn deformante tras un tratamiento con isotretinoina por va
oral, a dosis de 1 mglkg, durante un perodo de 4 meses.

"+

Pruebas de laboratorio: Si se contempla un trata

miento por va general puede ser necesario detenni
nar transaminasas (ALT, AST), triglicridos y niveles
de colesterol (vase ms adelante).

EVOLUGIN
En la mayora de los casos el acn desaparece de
forma espontnea a principios del tercer decenio de
vida pero puede persistir hasta el cuarto decenio o
ms. Ocurren exacerbaciones en el invierno y con el
comienzo de la menstruacin. Las secuelas son las ci
catrices, que deberan evitarse con un tratamiento
adecuado, en especial cuando se emplea tsotretinoina

por via oral en unb fase temprana de la enfermedad

(vase ms adelante).

TRATAMIENTO
En cada paciente se debe evaluar de manera indivi
dual el impacto psicolgico del acn (percibido como
un afeamiento), para ajustar el tratamiento de forma
adecuada. El objetivo de ste es eliminar el tapona
miento del drenaje de las glndulas pilosebceas, dis
minuir la produccin de sebo y tratar la colonizacin
bacteriana.

Acn leve
Antibiticos por va tpica (clindamicina y eritro
micina),
Geles de perxido de benzolo (al 2, SlO %).
'Los retinoides tpicos (tretinona, adapaleno) re
quieren instrucciones detalladas respecto a los
incrementos graduales de la concentracin de
crema/gel o lquido, desde el 0.01 al 0.025 hasta
el 0.05 %. Despus de la mejora se disminuye la
medicacin hasta la dosis de mantenimiento m
nima eficaz.
La mejora ocurre a lo largo de un perodo de me
ses (2 a 5) pero puede tardar ms en los comedones
no inflamados. Los retinoides tpicos se aplican por
la noche; los antibiticos tpicos y los geles de per
xido de benzolo se aplican durante el da.
Lo ptimo es un tratamiento combinado empleando
geles de perxido de benzolo-eritrornicina ms reti
noides tpicos (gel de tretinona o tazara tena, adapa
lena).
Al rgimen anterior se aaden los
Acn moderado
antibiticos por va oral. El antibitico ms eficaz es
la mioociclina, de 50 a 100 mg dos veces al da, o
doxiciclina, SO a 100 mg dos veces al da, que se re
ducen paulatinamente hasta 50 mg al da cuando me
jora el acn. En las mujeres, se puede controlar el
acn moderado con dosis altas de estrgenos por va
oral combinados con progesterona o antiandrgenos,
pero son habituales las recidivas una vez que se sus
pende el tratamiento. Los accidentes vasculares cere
brales representan un riesgo grave.

PARTE I

ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS

Acn grave Adems del tratamiento tpico esbo

zado ms arriba, est indicado tratamiento por va
general con isotretinona en el acn qustico o con
globata y en el acn refractario al tratamiento. La
isotretinona es un retinoide que inhibe la funcin de
las glndulas sebceas y la queratinizacin y es muy
eficaz en el acn. La isotretinona por va oral lleva
a la remisin completa en casi todos los casos, que
en la mayora de los pacientes dura meses o aos
(Fig. 1-3).
Indicaciones de la isotretinoina por via oral En el
acn nodular recalcitrante moderado y grave. El pa
ciente debe ser resistente a otras terapias contra el
acn, incluidos los antibiticos por va general.
La isotretinona es teratgena.
Contraindicaciones
Por tanto, se debe evitar el embarazo y es necesaria la
anticoncepcin eficaz, es decir, oraL Tanto la tetraci
clina como la isotretinona pueden causar pseudotu
mor cerebral (hipertensin intracraneal benigna); en
consecuencia, nunca se deben dar juntos los dos me
dicamentos.
Advertencias Antes del tratamiento se deben deter
minar los lipidos y las transaminasas (ALT, AST)
sanguneos. Aproximadamente el 25 % de los pacien
tes experimentan aumento de los triglicridos plas
mticos; en el 15 % aparece un descenso de las lipo
protenas de alta densidad, y en torno al 7 % muestran
aumentos de los niveles de colesterol. Esto puede in
crementar el riesgo cardiovascular, Cuando los nive
les de triglicridos sricos se elevan por encima de
800 mg!mL, el paciente puede desarrollar una pan
creatitis aguda. Los pacientes no deben tomar suple
mentos vitamnicos que contengan vitamina A. En
muy raras ocasiones se ha documentado hepatotoxi
cidad en forma de hepatitis clnicamente manifiesta,
pero los pacientes pueden desarrollar una elevacin
ligera a moderada de los niveles de transaminasas,
que se normalizan disminuyendo la dosis del medica
mento. Ojos: Debe informarse a los pacientes de que
se han registrado casos de ceguera nocturna y reco
mendarles que no conduzcan de noche. Tambin
puede disminuir la tolerancia a las lentes de contacto
durante el tratamiento y despus. Piel: A menudo
aparece una erupcin de tipo eccematoso, que res
ponde de manera inmediata a glucocorticoides tpi
cos de baja potencia (clase IIJ). Prcticamente todos
los pacientes notan sequedad de los labios y queilitis,
que deben tratarse. Muy rara vez se da un adelgaza
miento reversible del pelo, lo mismo que paroniquia.
Nariz: Sequedad de la mucosa nasal y epistaxis
(rara). Otros sistemas: Rara vez depresin, cefaleas,
artritis y mialgia. Consltense en el prospecto del en
vase otras posibles complicaciones raras.
Dosis Isotretinona, 0.5 a 1 mg/kg, en varias dosis,
con alimento. La mayora de los pacientes mejora y
las lesiones se aclaran en el transcurso de 20 semanas
con la dosis de 1 mg!kg. En casos graves, sobre todo
en el tronco, pueden ser necesarios 2 mg!kg durante
ms tiempo. Se han llegado a administrar tres ciclos
de isotretinona o ms en casos refractarios, pero la

SECCiN 1

ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SEsAcEAS y APOCRINAS

....

:.-:-. .;; ~;;:.....

FIGURA 1-4 Acn vulgar: acn conglobata

Los ndulos inflamatorios y los quistes han confluido pam
formar abscesos e incluso lceras. Se ven mltiples comedones y muchas cicatrices rojas recientes Iras la
curacin de las lesiones inflamatorias en la parte superior del trax, el cuello y los brazos.

mayora de las veces basta un nico tratamiento para

inducir una remisin duradera.
Nota: Para los quistes y ndulos inflamatorios, est
indicada la triamcinolona intralesional (0.05 mL de
una solucin de 3 a 5 mg/mL).

Pgina web: http://www.aad.org/pamphlets/acne

pamp.html

PARTE I ENFERMEDADESDE LA PIELV DE LAS MUCOSAS

ROSCEA

o~C)

Es un trastorno acneiforme inflamatorio crnico y frecuente de las unidades pilosebceas

con un aumento de la reactividad de los capilares que provoca rubefaccin y telangiectasia.

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia
Comn, afecta aproximadamente
al
10 % de las personas de piel clara.
Edad de inicio 30 a 50 aos; incidencia mxima en
tre los 40 y los 50 aos.
Sexo Predomina /~n mujeres, pero el rinofima es
ms frecuente en varones.
Raza Personas de raza celta (foto tipos cutneos I
y Il), pero tambin en mediterrneos meridionales;
menos frecuente o rara en personas pigmentadas
(fototipos cutneos V y VI; es decir, pardo y ne
gro).

ESTADIOS DE EVOLUCiN
(CLASIFICACiN DE PLEWIG y KLlGMAN)

faciales, junto

EXPLORACiN FSICA

Lesiones cutneas
Iniciales

Enrojecimiento patognomnica;
diminu
tas ppulas y papulopstulas (2 a 3 mm), las pstulas
son frecuentemente pequeas 1 mm) y estn situa
das en la punta de la ppula (Figs. 1-5 y 1-6). No hay

comedones.
Tardas Facies roja y ppulas y ndulos de un color
rojo-pardo (Figs. 1-5, 1-6 Y 1-7). Lesiones discretas
dispersas. Telangiectasias. En la roscea crnica hay
una acusada hiperplasia sebcea y linfedema, lo que
provoca desfiguracin de la nariz, la frente, los pr
pados, las orejas y el mentn.
Distribucin Es caracterstica su localizacin sim
trica en la cara (Fig. 1-7). Rara vez en el cuello, el pe
cho (en la v del escote) la espalda y el cuero cabe
lludo.
lesiones especiales

Ditesis roscea: Eritema episdico, rubor.

Estadio /: Eritema persistente con telangiecta
sras,

Estadio Il: Eritema persistente, telangiectasias, p

pulas, pstulas diminutas.
Estadio JI/: Eritema profundo persistente, telan
giectasias densas, ppulas, pstulas, ndulos;
rara vez un edema slido en la parte central de
la cara.

ANAMNESIS
Suele haber una historia de enrojecimiento episdico
de la cara (rubor) con aumentos de la temperatura de
la piel en respuesta a estmulos calientes en la boca
(lquidos calientes); comidas muy sazonadas con
especias; alcohol, posiblemente porque causa rube
faccin. La exposicin al sol -la roscea se asocia a
menudo a elastosis solar- y al calor (como los coci
neros que trabajan cerca del fuego) puede provocar
exacerbaciones. A veces la roscea va precedida de
acn aos antes; sin embargo, puede aparecer de
novo, y de hecho es lo que suele ocurrir, sin antece
dentes de acn o seborrea.
Duracin de las lesiones
Das, semanas, meses.
Sntomas cutneos
Los pacientes se preocupan
por su esttica facial, ya que a menudo dan la im
presin de ser alcohlicos, lo cual, por supuesto, no
es cierto.

Rinofima (nariz engrosada, Fig. 1-8), metofima (hin

chazn en forma de almohadilla en la frente), ble
[arofima (hinchazn de los prpados), otofima (hin
chazn en forma de coliflor de los lbulos de la
oreja), gnatofima (hinchazn de la barbilla), como
consecuencia de la marcada hiperplasia de las gln
dulas sebceas y fibrosis. A la palpacin, blandas, pa
recidas a goma.
Afectacin ocular
Los ojos rojos son resultado de una blefaritis, con
juntivitis y episcleritis crnicas. La queratitis roscea,
aunque rara, es un serio problema debido a que puede
causar la aparicin de lceras corneales.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Cultivo bacteriano
Descartar S. aureus, El raspado
puede revelar una parasitacin masiva simultnea por
Demodex [olliculorum.
Dermatopatologa
Inflamacin perifolicular y peri
capilar inespecfica con focos ocasionales de zonas
granulo matos as tuberculoides; capilares dilatados.
Focos de neutrfilos altos y en el interior de los fol
culos. Fases avanzadas: Hipertrofia difusa del tejido
conjuntivo, hiperplasia de glndulas sebceas, granu
loma epitelioide no caseificante, clulas gigantes de
cuerpo extrao.
Rinofima Hiperplasia lobular sebcea muy acusada
(tipo glandular) y/o aumento notable del tejido con-

SECCiN1

ENFERMEDADESDE LAS GLNDULASSEBAcEAS y APOCRINAS

FIGURA 1~5 Roscea Roscea de

moderada intensidad en estadio Il , en una
mujer de 29 aos, con eritema persistente,
telangiectasia, ppulas rojas y pstulas
diminutas.

FIGURA 1-6 Roscea Imagen ampliada de pstulas diminutas, de 1 a 3 mm, que aparecen a menudo en La
punta de las ppulas. Obsrvense las numerosas telangiectasias diminutas que confieren un color rojo a la
piel indemne.por lo dems ~ cara roja.

10

PARTEI ENfERMEDADESDE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS

juntivo (tipo fibrosoy con grandes venas ectsicas

(tipo [ibroangiomatoso).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ppulas/pstulas
faciales
Acn (en la roscea no
hay comedones), dermatitis peribucal, foliculitis por
S. aureus, foliculitis por gramnegativos, parasiracin
por Tr.folliculorum.
Rubefaccin/eritema
facial
Dermatitis seborreica,
empleo prolongado de glucocorticoides tpicos, lu
pus eritematoso sistmico; dermatomiosiris.
\

EVOLUCiN

Prolongada
Son frecuentes las recidivas. Al cabo de
unos aos la enfennedad tiende a desaparecer espon
tneamente. Los varones, y muy raramente las muje
res, pueden desarrollar rinofima.
TRATAMIENTO
Prevencin
En algunos pacientes puede ser til tilla
reduccin importante o eliminacin de las bebidas al
cohlicas y calientes.
Por va tpica
El gel o crema de metronidazol. al 0.75 % dos ve
ces al da, es muy eficaz.
Crema de metronidazol al l %, una vez al da.

Lociones de sulfuro de sulfacetamida sdica al 10

y 5%.
Los antibiticos tpicos (gel de eritromicina) son
menos eficaces.
Por va general
Los antibiticos orales son ms efi
caces que el tratamiento tpico.
Minociclina O doxiciclina, 50 a 100 mg dos veces
al da, antibiticos de primera lnea; muy efica
ces (la doxiciclina es un frmaco fototxico y su
empleo limita la exposicin a la luz solar en el
verano).
Tetraciclina, de 1 a 1.5 g/da fraccionados hasta
que se aclaran las lesiones, despus reducir gra
dualmente hasta dosis de 250 a 500 mg una vez
al da.
Como tratamiento de mantenimiento se administra
una dosis de 50 mg de minociclina o doxiciclina
o bien 250 a 500 mg de tetraciclina.
Isotrefinona por va oral En casos graves (especial
mente en estadio lIT) que no responden a antibiticos
y tratamientos tpicos. En la mayora de los pacien
tes resulta eficaz una pauta de dosis baja, de 0.1 a 0.5
mg/kg de peso por da, pero ocasionalmente puede
necesitarse 1 mg/kg (vanse efectos secundarios y
precauciones en la pgina 6).
Rinofima y telangiectasia
Se tratan con ciruga o ci
ruga con lser con excelentes resultados cosmticos.
Pgina web: http://www.aad.org/pamphlets/rosa
cea.luml

SECCiN 1 ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SEBCEAS y APOCRINAS

11

FIGURA1-7

Roscea: estadio 111

Afectacin tpica de moderada

intensidad, con ppulas erltematosas
y pstulas confluentes en la frente,
las mejillas y la nariz. Obsrvese 10
ausencia de comedones, tpicos del
acn vulgar.

Roscea con rinofima Afectacin leve,

con pocas ppulas eritematosas y un llamativo eritema,
edema y telangiectasias en la nariz (rinoftn1a inicial).
Obsrvese la dilatacin folicular y el aspecto de piel
FIGURA1-8

de naranja de la nariz aumentada que tiene un tacto

blando y gomoso a la palpacion.

PARTE I

12

ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS

&~ "," .,~

DERMATITIS PERIBUCAL

O ~

.Ol'

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.,

()*

La dermatitis peribucal se da fundamentalmente en mujeres jvenes, y se caracteriza por microppulas y

micropapulovesculas eritematosas discretas que a menudo confluyen en la piel peribucal y periorbitaria.
Sinnimo: Dermatitis rosaceiforme.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

pe 16 a 45 aos. Puede presentarse

\\
'_
en moas.
Sexo Predominib femenino.
Etiologa Descodocida pero puede agravarse nota
blemente por el empleo de glucocorticoides tpicos
poten les (f1uorados).

Dermatitis alrgica de contacto, dermatitis atpica,

dermatitis seborreica, roscea, acn vulgar, acn este
roideo.

Edad de inicio

ANAMNESIS
Duracin de las lesiones De semanas a meses, Los
sntomas cutneos se perciben como antiestticos;
ocasionalmente prurito o quemazn, sensacin de ti
rantez.

EVOLUCiN
Las lesiones aparecen por 10 general de forma sub
aguda a lo largo de semanas o meses. La dermatitis
peribucal a veces es diagnosticada errneamente
como dermatitis seborreica y tratada con un prepa
rado glucocorticoideo tpico de gran actividad, lo
. que agrava la enfermedad o induce un acn esteroi
deo. Si no se trata, la actividad de la dermatitis peri
bucal flucta a lo largo de meses o aos, pero no es ni
mucho menos tan crnica como la roscea,

EXPLORACiN fSICA

lesiones cutneas
Papulopstulas de 1 a 2 mm sobre un fondo eritema
toso (Fig. 1-9) agrupadas de manera irregular, sim
tricas. Las lesiones aumentan en nmero confluyendo
en el centro, con satlites; las placas confluentes pue
den tener un aspecto eccematoso con escamas dirni- ,
nutas. No hay comedones.
Distribucin Inicialmente peribucaL Existe un ribete
respetado alrededor del borde rojo de los labios. A
veces afecta a la regin periorbitaria (Fig. 1-10). Es
infrecuente una afectacin exclusivamente periorbita
na; espordicamente en el entrecejo y en la frente.

TRATAMIENTO

Va tpica
Evitar los glucocorticoides tpicos!
Gel de metronldazol al 0,75 % dos veces al da o al
1 % una vez al da.
Gel de eritromicina al 2 % aplicado dos vez al da.

Va sistmica
Minociclina o doxiciclina, 100 mg diarios hasta la
desaparicin de las lesiones, despus 50 mg dia
rios durante dos meses ms (precaucin: la doxi
ciclina es un frmaco fotosensibilizante) o bien
rng dos veces al da hasta la de
Tetraciclina,
saparicin de las lesiones, despus 500 rng dia
rios durante un mes, y 250 mg diarios durante un
mes ms.

sao

PRUEBAS DE LABORATORIO
Cultivo Para descartar infeccin por S. aureus.

SECCIN 1

ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SEBCEAS y APOCRINAS

13 .

FIGURA1-9 Dermatitis peribucal Afectacin moderadamente intensa, con confluencia de diminutas ppulas
algunas pstulas en una distribucin peribucal y nasolabial. Obsrvese que la unin mucocutnea del labio
est respetada, un hallazgo tpico.

FIGURA1-10 Dermatitis periorbtaria Obsrvese la presencia de diminutas ppulas y de algunas pstulas

alrededor del ojo. Se trata de una localizacin mucho menos frecuente de las lesiones que la regin peribucal.

PARTE [

14

ENFERMEDADES DE LA PIEL y'DE LAS MUCOSAS

.. ~, .."

HIDROSADENITIS SUPURATIVA

[]

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La hidrosadenitis supurativa es una enfermedad supurativa crnica, a menudo cicatricial, de las regiones de
la piel que poseen glndulas apocrinas, es decir, la axila, la regin anogenital y, raras veces, el cuero cabe
lludo (conocida como perifoliculitis cicatrizante). A veces se asocia con un acn noduicqustico grave y
con fstulas pilonidales (lo que recibe el nombre de sndrome de oclusin folicular).
Sinnimos: Apocrinitis, hidrosadenitis axilar, absceso de las glndulas sudorparas apocrinas.

EPIDEMIOLOGA
Edad de inicio Desde la pubertad al climaterio.
Sexo Afecta ms a las mujeres que a los varones; se
calcula que se presenta en el 4 % de la poblacin fe
menina. En los varones la afectacin es con mayor
frecuencia anogenital, y en las mujeres, axilar.
Raza Todas las razas.
Se ha observado frecuentemente una
Herencia
transmisin de madre a hija. Las familias pueden te
ner antecedentes de acn noduloqustico y de hidro
sadcnitis supurativa separadas o de forma conjunta en
parientes de sangre.
ETIOlOGA Y PATOGENIA
Desconocida. Factores predisponen tes: obesidad, pre
disposicin gentica al acn. obstruccin de los con
ductos apocrinos, infeccin bacteriana secundaria.
PATllGENI~
La siguiente secuencia podra ser el mecanismo de
desarrollo de las lesiones: taponamiento queratinas o
del conducto apocrino y del folculo piloso ---+ dilata
cin del conducto apocrino y del folculo piloso ---+
alteraciones inflamatorias limitadas a una nica gln
dula apocrina ----7 crecimiento bacteriano en el con
ducto dilatado --7 rotura del conducto/glndula con
extensin de la inflamacin/infeccin ---+ extensin
de la supuracin/destruccin tisular ---+ ulceracin y
fibrosis, formacin de fstula.
ANAMNESIS
Sntomas: Dolor intermitente y notable sensibilidad
dolorosa localizada con la palpacin, en relacin con
la formacin de absceso en una o ambas axilas o en
la regin anogenitaL
EXPLORACiN FSICA

lesiones cutneas
Lesin inicial: Ndulo/absceso inflamatorio de color
rojo y muy doloroso con la palpacin (Fig, 1-11) que

se puede curar o drenar un material purulento/ sero

purulento. Es posible que aparezca repetidas veces
la misma lesin en la misma localizacin. Los co
rnedones abiertos, y a veces unos peculiares come
dones dobles, son sumamente caractersticos de la
enfermedad (Fig. 1-11) y pueden estar presentes in
cluso cuando no hay ndulos activos. Finalmente los
tractos fistulosos pueden formar lesiones moderada
o extraordinariamente hipersensibles. Desde la aber
tura del absceso y las fstulas drena pus (Fig. 1-12).
Hay fibrosis, cicatrices en puente, cicatrices hi
pertrficas y queloideas, contracturas. Rara vez
puede desarrollarse linfedema de la extremidad aso
ciada.
Distribucin Axilas, mamas, regin anogenital, in
gle. A menudo bilaterales en las axilas y/o en la re
gin anogenital; puede extenderse por toda la es
palda, las nalgas (Fig. 1-12) Y el cuero cabelludo.
Hallazgos asociados Acn qustico. fistula piloni
dal, Frecuentemente obesidad.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las lesiones pueden resultar secunda
Bacteriologa
riamente colonizadas o infectadas por diversos pa
tgenos. Entre ellos se encuentran S. aureus, estrep
tococos, Escherichia coli, Proteus mirabilis y
Pseudomonas aeruginosa.
Lesiones iniciales: Oclusin con
Dermatopatologa
queratina del conducto apocrino y el folculo piloso,
dilatacin ductal/tubular, alteraciones inflamatorias
limitadas a una nica glndula apocrina. Lesiones
tardas: Destruccin del aparato apccrino/ccrino/ pi
losebceo, fibrosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa
en las fstulas.

DlAGNSnCO DlFERENCI:AL
Ppula, ndulo o absceso doloroso en la ingle y la
axila. Temprana: Furnculo, ntrax, linfadenitis, ro
tura de quiste de inclusin, enfermedad por araazo
...
de gato.
Tarda: Linfogranulorna venreo, donovanosis, es
crofulodcrrnia, actinomicosis, tractos fistulosos y
fstulas asociados a colitis ulcerosa y enteritis regio
naL

SECCiN 1

ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SEBCEAS y APOCRINAS

15

FIGURA1-11 Hidrosadenitis
Un hallazgo
supurativa
caracterstico es la presencia de
muchos comedones negros asociados
con algunos abscesos profundos muy
dolorosos y antiguas cicatrices
en la axila.

16

PART.Ei ENFERMEDADES ,DE LA PIEL:Y DE LASMUCOSAS

.

'

EVOLUCiN Y PRONSTICO
La gravedad de la enfermedad vara de forma consi
derable. Muchos pacientes no tienen ms que una
leve afectacin, con ndulos rojos, dolorosos con la
palpacin y recidivantes, pero que se curan solos, por
lo que no acuden al mdico. La enfermedad suele re
mitir de forma espontnea con la edad (> 35 aos).
En algunas personas, la evolucin puede ser continua
y progresiva, y causar una importante morbilidad con
dolor crnico, fstulas y cicatrices, y reduccin de la
movilidad. Complicaciones (raras): fstulas a la ure
tra, vejiga o recto; anemia, amiloidosis,

11

TRATAMIENTO
La hidrosadenitis supurativa no es una simple infeccin
y los antibiticos por va general no forman ms que
una parte del plan teraputico. Se utilizan combinacio
nes de 1) glucocorticoides en el interior de la lesin, 2)
ciruga, 3) antibiticos por va oral, y 4) isotretinona.
Tratamiento mdico
Lesiones agudas. dolorosas
Ndulo Triamcino
lona intralesional (3 a 5 rng/mL).
Absceso Triamcinolona intraiesional (3 a 5 mg/mL)
en la pared seguida de incisin y drenaje del lquido
del absceso.
Enfermedad crnica de bajo grado Antibiticos ora
les: ertromicina (250 a 500 rng cuatro veces al da),
tetraciclina (250 a 500 rng cuatro veces al da), o mi-

.~,

nociclina (100 mg dos veces al da) hasta la resolu

cin de las lesiones; pueden tardar semanas. La
triarncinolona intralesional (3 a 5 mg/ml.) inyectada
en las lesiones inflamatorias precoces ayuda a acele
rar la resolucin de las lesiones individuales.
Prednisona
Se puede administrar simultneamente
en caso de dolor o inflamacin graves: 70 mg diarios
durante 2 3 das, con reduccin gradual a lo largo
de 14 das.
Isotretinona oral No resulta til en la enfermedad
severa, pero parece serlo en los primeros momentos
cuando se combina con la escisin quirrgica de le
siones individuales.
Tratamiento quirrgico
Incisin y drenaje de los abscesos agudos.
Escisin de ndulos fibrticos crnicos y recidi
vantes o de fstulas. Si pueden identificarse uno o
dos ndulos que recidivan, su escisin puede dar
buenos resultados.
En la enfermedad crnica extensa, puede ser nece
saria la escisin completa de la axila o de la regin
anogenital afectada. La escisin debe llegar hasta la
aponeurosis y requiere injerto de piel.

Tratamiento psicolgico
Estos pacientes necesitan apoyo constante, ya que se
deprimen mucho, por la naturaleza de la enfermedad,
por ejemplo, dolor, manchar la ropa por el pus, olor,
y por la zona afectada (regin anogenital). Por lo
tanto, no deben regatearse esfuerzos para tratarla, em
pleando todos los medios posibles.

SECCiN 1

ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SEBCE,AS y APOCRINAS

17

FIGURA 1-12 Hidrosadenitis

supurativa
Intensa cicatrizacin
en las nalgas, ndulos dolorosos
con fistulas de drenaje. Cuando
el paciente se sienta, mana pus
de los orificios fistulosos.