TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA HIPFISIS

Hipopituitarismo
Deficiencia de hormona de crecimiento (GH)
La prueba idnea para diagnosticar el dficit de GH, segn el Consensus, es
la hipoglucemia insulnica (HI), basndose principalmente en el estudio de
Hoffman et al1 , en el que se demuestra que la mayora de los individuos
normales respondan a la HI con un pico de GH superior a 5 g/l, mientras
que los pacientes con dficit lo hacan con valores inferiores a 3 g/l. Estas
cifras fueron obtenidas usando anticuerpos policlonales, por lo que deberan
ajustarse en funcin del mtodo utilizado. Esta prueba, aun considerada la
ms idnea, est poco validada, presenta frecuentes solapamientos entre
poblacin sana y deficitaria, no existe suficiente experiencia en mayores de
60 aos y no es vlida en pacientes con obesidad importante o diabetes
mellitus6 . Adems, est contraindicada en pacientes con alteraciones
electrocardiogrficas, con evidencia de enfermedad isqumica o con
epilepsia.
Para aceptar la prueba como vlida la glucemia debe descender por debajo
de 40 mg/dl (2,2 mmol/l).
Estmulos alternativos En individuos en los que la prctica de la
hipoglucemia insulnica se halla contraindicada se deber practicar otra
prueba.
1. Pruebas de estmulo con glucagn o arginina: son vlidas, aunque los
valores de normalidad se hallan menos estandarizados en relacin con la
hipoglucemia insulnica.
2. Prueba combinada de arginina con hormona liberadora de GH (GHRH).
3. Pruebas de GHRH con el pptido liberador de la hormona de crecimiento
(GHRP-6): son tambin una alternativa, si bien los puntos de corte para el
diagnstico son diferentes.
4. Prueba de estmulo con clonidina: no se aconseja en el adulto. En
cualquier caso, la sensibilidad y la especificidad de cada prueba es muy
variable segn el grupo de pacientes estudiados, as como la experiencia
propia del clnico que las utiliza
Hiperprolactinemia
Acromegalia
La prueba diagnstica es la sobrecarga oral de glucosa con 75 g, durante la
cual la GH debe descender por debajo de 1 g/l para excluir el diagnstico
de acromegalia. El hecho de que la GH aumente durante la prueba no aade
valor adicional al diagnstico. Se considera que la prueba debe realizarse
con 75 g de glucosa por ser la dosis ms estandarizada y por permitir, al
mismo tiempo, el diagnstico de diabetes. Pueden observarse falsos
positivos, es decir, falta de supresin de GH en pacientes con diabetes
mellitus, fallo renal, enfermedad heptica, anorexia nerviosa y durante la

adolescencia. Asimismo, algunos pacientes con acromegalia pueden

presentar un frenado de la GH, lo que equivale a la existencia de falsos
negativos. En ambas situaciones, la valoracin simultnea de IGF-I puede
ayudar en la interpretacin de los resultados. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que los niveles de este pptido dependiente de GH varan de
acuerdo a edad y gnero y que se requieren de datos normativos en cada
laboratorio para poder interpretar los resultados de manera adecuadaSin
embargo, hay que tener en cuenta que los niveles de este pptido
dependiente de GH varan de acuerdo a edad y gnero y que se requieren
de datos normativos en cada laboratorio para poder interpretar los
resultados de manera adecuada

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GLNDULA TIROIDE

Hipotiroidismo
Hipotiroidismo Subclnico
Hipertiroidismo

TSH baja con elevacin de T3 o T4: se corresponde con una situacin de

tirotoxicosis, trmino que define cualquier situacin de aumento de los
niveles circulantes de hormonas tiroideas. ste es el patrn tpico del
hipertiroidismo primario. Otras situaciones menos habituales que tambin
pueden encajar en este patrn son la fase de tirotoxicosis de una tiroiditis
aguda o subaguda (procesos menos frecuentes en ancianos que en adultos
jvenes) y la tirotoxicosis secundaria al tratamiento con amiodarona
(presente en ms del 10% de los enfermos tratados) o con litio (menos
frecuente que la anterior, considerando que el litio produce con ms
frecuencia hipotiroidismo
Hipertiroidismo Subclnico
Oftalmopata de Graves
Tiroiditis Subaguda (Granulomatosa, de Quervain)
Cncer tiroideo
Bocio infantil

TRASTORNOS
RELACIONADOS
SUPRARRENALES

CON

LAS

GLNDULAS

Sndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
La medicin de cortisol basal suele no ser un parmetro til, salvo cuando
se encuentra bajo 3 g/dl o, bajo 15 g/dl en una situacin de estrs
importante, estos valores son altamente sugerentes de falla suprarrenal. La
gran mayora de los casos en etapas iniciales pueden presentar niveles
dentro del rango normal o normal bajo, lo que puede llevar a omitir el
diagnstico Por esto, la medicin de ACTH plasmtica, tambin se debe
realizar frente a la sospecha de insuficiencia suprarrenal ya que, en la
insuficiencia primaria establecida estar por sobre el rango normal. Tambin
permite establecer si se trata de una insuficiencia primaria o secundaria
(18, 19). Aunque el patrn de oro para el diagnstico de insuficiencia
suprarrenal es la falta de elevacin del cortisol despus de inducir una
hipoglicemia con insulina, por los riesgos asociados, esta prueba
prcticamente no se utiliza y se acepta a la prueba de estimulacin con 250
g de ACTH de accin rpida, como mtodo de confirmacin diagnstica.
Esta prueba se debera aplicar cada vez que los valores de cortisol matinal
descienden bajo la media del rango normal. La respuesta mxima a los 30
minutos del estmulo, vara en sujetos normales entre 18.5 y 23 g/dl,
existiendo diferencias segn el sexo y el mtodo utilizado para medir el
cortisol. El punto de corte de cortisol ms utilizado en la actualidad es 18
g/dl a los 30 minutos post estmulo.
La medicin de actividad de renina plasmtica (ARP) tomada en posicin
supina tambin es til en el diagnstico de insuficiencia suprarrenal inicial.
En estos casos, se encuentra aumentada debido a la disminucin de los
niveles de aldosterona. Las alteraciones electrolticas, hiperkalemia e
hiponatremia, generalmente son tardas y en etapas tempranas de la

enfermedad pueden estar normales. En cuanto al estudio etiolgico, la

medicin de anticuerpos anti 21 hidroxilasa permite confirmar la etiologa
autoinmune. Cuando son negativos, se recomienda realizar algn examen
de imgenes en busca de posibles focos infecciosos (TBC), procesos
infiltrativos o hemorragia
Hiperaldosteronismo Primario
Determinacin de la relacin AP/ARP. La determinacin aislada de AP o ARP
no es suficiente para el diagnstico de HAP, en ambos casos hay
condiciones que pueden inducir a errores en la determinacin. Este margen
de error puede ser disminuido si se calcula la relacin AP/ARP. As, en el
diagnstico de HAP la pista ms importante es demostrar un valor suprimido
de ARP y un valor elevado de la relacin AP/ARP. Recientemente, nuestro
grupo valid en normotensos un valor normal para la relacin AP/PARA en <
24, motivo por el cual consideramos elevada toda relacin igual o superior a
25. Adems, establecimos que una relacin AP/ARP elevada poda dar una
falsa sospecha de HAP cuando valores normales de AP eran amplificados
varias veces por valores muy bajos de ARP. Por esta razn, propusimos que
el lmite inferior de ARP no deba ser menor de 0,3 ng/ml/h cuando se realice
el clculo. En pacientes con una relacin de AP/ARP mayor que 50, y niveles
elevados de AP, el diagnstico de HAP es casi siempre confirmado,
independiente del lmite inferior de ARP considerado. Una ventaja de la
determinacin de la relacin AP/ARP es que se ve menos afectada por la
administracin de drogas y por la posicin de los sujetos, permitiendo su
uso bajo condiciones menos restrictivas. A pesar de esto, debe tenerse
presente que drogas como los diurticos y los bloqueadores del receptor de
angiotensina pueden dar falsos negativos y el propanolol falsos positivos.
Sin embargo, si en un paciente que est tomando diurticos se detecta una
elevacin de la relacin AP/ARP, este hecho es fuertemente sugerente de un
HAP. En nuestra experiencia, las muestras de AP y ARP pueden ser tomadas
entre las 8 y las 10 AM despus de que el paciente ha permanecido sentado
por 15 minutos, y no necesariamente despus de estar acostado por 2hs.
como indicaba el protocolo original.
a) Test de fludrocortisona. La confirmacin del diagnstico de HAP se basa
en demostrar la autonoma de la produccin de aldosterona a travs de un
test de supresin. En el test de fludrocortisona, los niveles de AP son
medidos en la condicin basal y despus de 4 das de administrar
fludrocortisona (0.4mg/da) durante una dieta suplementada con 110
mmol/da. Las muestras de sangre se toman al quinto da a las 08:00 AM. El
test de fludrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene
valores sobre 5 ng/dl.
b) Test de infusin salina. Una alternativa al test de fludrocortisona es el test
de infusin salina. Este test consiste en la administracin de una solucin
salina isotnica de 500 ml/hora durante dos a cuatro horas. La persistencia
de niveles de AP sobre 5ng/dl confirma en diagnstico de HAP. Los autores
recomiendan que ambos test sean cuidadosamente monitorizados en
ancianos y evitado en pacientes con hipertensin severa, insuficiencia
cardiaca severa, accidente vascular, o infarto de miocardio.

Feocromocitoma

TRASTORNOS GINCO- ENDOCRINOLOGICOS

Pubertad precoz
Sndrome de Ovario Poliquistico
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen andrgenos
elevados en forma discreta o moderada ya sea testosterona,
androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, o todos ellos. Aunque el
aumento de los andrgenos es muy frecuente, algunas determinaciones
caen dentro del rango de normalidad y ello no implica exclusin diagnstica.
Debe considerarse adems el mtodo utilizado para medir los andrgenos y
recordar que a partir de los 35 aos las concentraciones de andrgenos
disminuyen en un 50% en la mujer. Testosterona total. Es el andrgeno
circulante ms importante en la mujer y es tambin el principal andrgeno
causante de hirsutismo en ella. No obstante, en el SOP la testosterona total
slo est elevada discretamente en el 50% de los casos. Adems existen
numerosos ensayos para medir esta hormona, lo que puede ser
confundente para determinar su elevacin. Por esta razn, para establecer
la presencia de hiperandrogenismo, el consenso de Rotterdam sugiere
utilizar el ndice de andrgenos libres (IAL), el cual fue descrito inicialmente
por Fox y cols (34) y consiste en la relacin entre la testosterona total y su
protena transportadora (SHBG) de acuerdo a la siguiente frmula:
Testosterona (nmol)/ SHBG (nmol)x 100 (Valor normal < 4.5). Para
transformar la T en ng/ml a nmol/l debe multiplicarse el valor x 3.467
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Esta hormona se origina
exclusivamente en las suprarrenales por lo que se la utiliza como marcador
de hiperandrogenismo suprarrenal. Aproximadamente entre 25-40% de
estas pacientes pueden presentar un aumento de la concentracin srica de
DHEAS la cual raramente excede los 600 ng/dl.
Androstenediona. Es un andrgeno fundamentalmente de origen ovrico y
puede ser el nico andrgeno elevado en una mujer con SOP. En
comparacin a la testosterona, este andrgeno se mantiene elevado hasta
etapas tardas de la transicin menopusica.
17 hidroxiprogesterona (17-OHP). Es el mejor metabolito para descartar
dficit de la enzima 21-hidroxilasa; su valor normal en ayunas en fase
folicular temprana del ciclo menstrual es inferior a 2 ng/ml. Valores
superiores a 6 son indicadores de bloqueo enzimtico; Concentraciones
entre 2 y 4 ng/ml hacen necesario efectuar un test de ACTH, el cual consiste
en la administracin endovenosa de 0,25 ug de ACTH (Valores de OHP
superiores a 10 ng/ml a los 60 minutos post ACTH establecen el
diagnstico). Alrededor del 50% de las pacientes con SOP pueden presentar
elevaciones muy discretas de esta hormona.
Relacin LH/FSH. Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico
frecuentemente (60%) tienen una relacin LH/FSH aumentada (mayor de 2),
la cual por lo general se observa en mujeres de peso corporal normal.
Originalmente se la consider un marcador de sndrome de ovario
poliqustico. No obstante, debido a que su normalidad no descarta el

diagnstico, no se la utiliza en la actualidad como parte de los criterios de

SOP, pero sigue siendo un elemento orientador. Debe completarse el estudio
hormonal con la determinacin de prolactina y hormonas tiroideas cuyas
alteraciones pueden cursar con irregularidades menstruales.
El diagnstico del sndrome de ovario poliqustico se basa en la combinacin
de sus caractersticas clnicas, bioqumicas y ultrasonogrficas. El
diagnstico
debe
ser
planteado
clnicamente
y
confirmado
bioqumicamente. La ultrasonografa sugerente de sndrome de ovario
poliqustico por si sola no permite establecer el diagnstico y su normalidad
no lo descarta

CALCIO Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS SEAS

Hiperparatiroidismo primario

TRASTORNOS METABLICOS

Diabetes tipo 1 2
Obesidad