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PREVENCIÓN DE LA
PREMATURIDAD
2006
Programa Nacional de Perinatología
Gerencia Central de Atención Especializada
GERENCIA DE DIVISION DE PRESTACIONES
PRESIDENTE EJECUTIVO
ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA
GERENTE GENERAL
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA
AÑO 2006
PRÓLOGO
La salud de la madre y del recién nacido son prioridades sanitarias del país y nuestra
Institución.
Dentro de los Acuerdos del Milenio para disminuir la pobreza y la inequidad de los
pueblos se encuentra la disminución de la mortalidad infantil. Dos terceras partes de
las muertes infantiles, se producen en el periodo neonatal, estando el 80% de estas
relacionadas a prematuridad. (*)
EsSalud, presenta un Índice de Bajo Peso Pretérmino de 6,5%, sin embargo, más del
75% de nuestra mortalidad neonatal se da en recién nacidos con menos de 2500 gr.
de peso al nacer.
Las guías clínicas que aquí presentamos, son el resultado de esta búsqueda,
encontrándose sus afirmaciones basadas en diferentes grados de evidencias que el
lector deberá reconocer para decidir el mejor manejo de una gestante con riesgo de
presentar un parto prematuro.
(*) The Healthy Newborn: A reference Manual for Program Managers; CARE Perú:2002
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS
DERECHOS DE AUTOR
Copyright@2002, EsSalud.
Queda hecho el depósito que previene la Ley.
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método
gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro
magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de División
de Prestaciones de EsSalud.
AÑO 2006
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO
Código CIE-10: 042
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
1.- Objetivo General
2.- Objetivos Específicos
I. INTRODUCCIÓN
La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial(1, 2, 3), siendo 80% en
embarazos a término, y 20% en embarazos pretérmino.
En EsSalud la incidencia de RPM total es de 9%, y en embarazos pretérmino es de 17% (SVP).
Es responsable del 30 - 40% de los partos prematuros a nivel mundial (3, 4, 13, 32). En el
Perú, RPM tiene una incidencia de 4 – 14% de los partos (4, 6, 8, 9, 10, 22, 34). En el
Hospital Edgardo Rebagliati, la incidencia es de 5.3% de los partos y de 15% en partos
prematuros (SVP 2004); mientras que, en el Hospital María Auxiliadora, esta
incidencia alcanza el 15.7% de los partos y en Instituto Especializado Materno
Perinatal, el 10.1% de los partos(34). En el Hospital Almenara, la ruptura prematura de
membranas es la segunda complicación más frecuente del embarazo. Su incidencia es
de 11.2% (22).
II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Uniformizar criterios en cuanto al manejo de RPM a nivel de la red de servicios
de salud (todas las redes = todo EsSalud), diferenciando las pautas de manejo
de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de cada servicio.
- Uniformizar los criterios de ayuda diagnóstica de RPM.
- Disminuir la incidencia de complicaciones maternas.
- Disminuir la incidencia de complicaciones neonatales.
El período de latencia (tiempo que media entre la ruptura de membranas y el inicio del
trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos
pretérmino (más de 48 hrs. en el 50% de los casos), que en los embarazos a término
(menos de 24 hrs. en el 90% de los casos).
V. MANEJO
V.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PROMOCIÓN:
Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en edad reproductiva.
Educar y ofrecer métodos de planificación familiar a mujeres con mala historia
obstétrica.
Fomentar del control pre-concepcional.
PREVENCIÓN:
Entre las medidas de prevención más importantes destacan:
Vitamina C, en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz de
membranas(31,39,) (NE IB).
Aumentar la cobertura del control prenatal.
Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria asintomática.(NE IA). (Ver guía
de ITU).
Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Síntomática (Ver guía de ITU).
Tratar la vaginosis bacteriana con clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y
preferentemente en el primer trimestre, priorizando gestantes con antecedentes de
parto prematuro (NE IA).
Erradicar el hábito de fumar durante la gestación.
V.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEFINICIONES:
Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de
parto en las siguientes 2 horas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
MEDIDAS GENERALES
Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para
RPM > 34 semanas, hasta el momento del parto y después de éste, según la manipulación
obstétrica efectuada, el tiempo de RPM y la presencia de cualquier otro factor de riesgo de
infección.
Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Los corticoides han demostrado
disminuir el SDR, la enfermedad de Membrana Hialina, la Hemorragia Intraventricular, la
Enterocolitis Necrotizante y la muerte neonatal, sin incrementar los riesgos de infección.
Elección: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis (NE IA).
Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (NE IA).
Aún en trabajo de parto debe ser utilizado.
Tomar muestra de líquido amniótico por vagina (con adecuada técnica aséptica) o
amniocentesis (no existen evidencias de aumento de riesgo de infección) para cultivo, gram
(sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%), recuento de leucocitos > 20
cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidad
del 90%, especificidad del 88% y VPP 95%).
Efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.
Tocólisis: sólo se usará frente a una amenaza de parto pretérmino o irritabilidad uterina al
inicio, para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la
madurez pulmonar fetal, prevención de hemorragia intraventricular y enterocolitis
necrotizante.
Criterios para la interrupción del embarazo:
Existencia o sospecha de infección.
Oligoamnios persistente.
Amenaza de parto pretérmino posterior a la inducción de madurez pulmonar
fetal.
Sufrimiento fetal.
Ponderado fetal estimado mayor a 1500 gr. (hay evidencia que los fetos con
peso mayor de 1500 gr, no se benefician de una prolongación del embarazo
luego de haber recibido corticoterapia).
Vía de nacimiento:
Cesárea: si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o edad gestacional <
de 31 semanas sólo si existe indicación obstétrica. No existe evidencia para
una vía de parto preferente en el prematuro en posición cefálica,
independientemente de la edad gestacional. (Controversial)
Tratamiento alternativo: parto vaginal, si el trabajo de parto se inicia
espontáneamente, la presentación es de vértice, la progresión del trabajo de
parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los limites de la normalidad.
No usar oxitocina. Valoración de la necesidad de episiotomía.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
− Toda gestante con evidencia ó sospecha de pérdida de líquido amniótico debe ser
hospitalizada.
1. Clínicos:
Actividad uterina que no responde al tratamiento médico.
Taquicardia fetal.
Fiebre materna mayor o igual a 38ºC en ausencia de infección en otros órganos o
sistemas.
Taquicardia materna mayor a 90 latidos x minuto.
Hipersensibilidad uterina.
Líquido amniótico fétido.
Rotura de membranas prolongada.
2. Laboratorio:
PCR positivo.
Leucocitosis con desviación izquierda.
Test de líquido amniótico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo,
leucocitos > 20/mm3, glucosa < 15 mg/dl.
3. Pruebas Biofísicas:
NST con EVA no reactivo (se correlaciona con infección intramniotica).
Ausencia de movimientos respiratorios fetales.
Oligoamnios (relacionado con infección intramniotica).NE IIIB
Perfil biofísico ecográfico anormal.
4. Inicio de Antibioticoterapia
Tratamiento de Elección
Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas + Gentamicina 3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos o
una sola dosis diaria + Clindamicina 600 mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 días, de
acuerdo a evolución.
Tratamiento Alternativo
Ceftriaxona 2 gr. EV cada 12 horas + Amikacina 10 a 15mgr/Kg/día EV en dos o
una sola dosis diaria.
CRITERIOS DE ALTA
− La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningún signo o síntoma
sospechoso de infección.
− Las pacientes con rotura prolongada de membranas, sometidas a cesárea, deberán ser
observadas por lo menos 5 días.
− Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las
membranas. Si el volumen de líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede
considerar el alta y control por consulta externa a los 5 días, donde se solicitará ecografía
para ver ILA y PBE.
CRITERIOS DE REFERENCIA
− RPM a término y sin complicaciones puede ser manejado en nivel II de atención.
− RPM pre término ó RPM a término complicado siempre deben ser referidos al
nivel III de atención oportunamente y con tratamiento iniciado.
− El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las
posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el
nacimiento de un recién nacido prematuro, si ese fuera el caso. Si no fuera posible o
conveniente la atención en el nivel II, se debe evitar los exámenes vaginales y referir a la
gestante con la antibioticoterapia y corticoterapia pertinentes.
Hospital I
Además de lo de Centros y Puestos de Salud:
• Internamiento.
• Análisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh,
bilirrubinas, creatinina, sedimento urinario y urocultivo.
• Atención de parto en RPM a término.
• Si hay signos de infección sin trabajo de parto, referir a la paciente.
• Si hay RPM pretérmino, referir a la paciente a nivel con unidades de cuidado
intensivo neonatal.
Hospital II
• Además de lo de Hospital I.
• Atención de gestantes a término con corioamionitis.
• Corioamnionitis con signos de sepsis o shock, referir a la paciente.
• RPM pretérmino, referir a la paciente.
Hospital III – IV
• Además de lo anterior
• Atención de gestantes infectadas, sépticas o con shock séptico.
ESPECULOSCOPIA
MANIOBRA DE VALSALVA
PAPEL DE NITRACINA
TEST DE FERM
HOSPITALIZACIÓN
ABRIR VÍA-HIDRATACIÓN
ANÁLISIS DE LABORATORIO
DETERMINAR INFECCIÓN
HEMOGRAMADESVIACIÓN IZQUIERDA
PROTEÍNA C REACTIVA POSITIVA
FIEBRE, TAQUICARDIA
PÉRDIDA DEL LÍQUIDO
MALOLIENTE
SI NO
INFECCIÓN
VERIFICAR EDAD
CORIOAMNIONITIS GESTACIONAL Y MADUREZ
FETAL (TEST DE CLEMENTS)
PERFIL BIOFÍSICO-FETAL
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO
MENOR DE 34 34 SEMANAS Ó MÁS
SEMANAS
TERMINAR
GESTACION POR
LA MEJOR VIIA
X. BIBLIOGRAFÍA
AÑO 2006
AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
CIE10 060
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
V. MANEJO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
I. INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino sigue siendo la causa principal de muerte neonatal
temprana. Los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación),
a menudo padecen morbilidad inmediata significativa y permanecen
hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales durante
períodos prolongados (Donoghue 2000). Además, en una proporción de los
sobrevivientes, el riesgo de morbilidad neurológica a largo plazo, es
significativo (Johnson 1993). Cuanto más prematuro es el neonato, mayores
son los riesgos, especialmente cuando el nacimiento ocurre antes de las 32
semanas de gestación. Los padres, los profesionales de la salud y la
sociedad, comparten la carga de responsabilidad y los costos, tanto
personales como económicos, en cuanto al nacimiento prematuro y sus
secuelas. Por tanto, la prevención del nacimiento prematuro sigue siendo
una prioridad.
El desarrollo de la ciencia y la tecnología médica, ha permitido mejorar la
sobrevida de los neonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir de
manera significativa la frecuencia del parto pretérmino, no han sido los
esperados.
II. OBJETIVOS
V. MANEJO
FETALES
• Embarazo múltiple.
• Malformaciones congénitas.
• RCIU.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Polihidramnios.
• Oligohidramnios.
PLACENTARIOS
• Placenta previa.
• DPP.
3. Acciones preventivas:
Generales: Corregir la anemia cuando exista, mejorar el estado
nutricional, buena hidratación, reubicación laboral, reducir la
ansiedad, abandono del cigarrillo y otros hábitos nocivos.
Específicas:
- Reposo relativo y continuo en pacientes de riesgo.
- Evitar las relaciones sexuales con coito.
- Antibióticos, si se demuestra bacteriuria o vaginosis ó
empíricamente en baja situación económica o promiscuidad
sexual.
- Procedimientos quirúrgicos: Cerclaje en caso de
incompetencia ítsmicocervical.
El examen vaginal rutinario para evaluar el cérvix, no es un
método efectivo para predecir el parto pretérmino y no debería
ser efectuado. NR (A)
Síntomas:
♦ Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.
♦ Percepción subjetiva de contracciones uterinas en aumento.
♦ Descarga vaginal mucoide o sanguínea.
♦ Sensación de pesadez en hipogastrio.
♦ Síndrome miccional.
♦ Infección vaginal asociada.
Establecer:
♦ Edad gestacional de 22 a 37 semanas de amenorrea, confiable, a partir
de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas, debe establecerse
la edad gestacional por métodos clínicos, ultrasonográficos o análisis de
líquido amniótico (pruebas de madurez pulmonar).
♦ Contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de una en 10
minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un periodo de 20
minutos (monitorización clínico- tocográfico).
♦ Modificaciones en el cuello uterino en su posición, borramiento ó
dilatación.
Exámenes Auxiliares:
♦ Hemograma, eritrosedimentación, sedimento urinario, urocultivo,
Proteína C Reactiva.
♦ Ecografía transvaginal: Medir longitud del cérvix (V.N.> 25mm),
dilatación de orificio cervical interno (V.N. hasta 5 mm) y signo del
embudo.
V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEÚTICOS
MEDIDAS GENERALES
• Hospitalización.
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
• Hidratación rápida: Cloruro de sodio al 9‰ o Dextrosa al 5%, 1 litro
más 2 ampollas de Cloruro de sodio al 20%; pasar 300 cm3 la
primera hora, luego 100 a 150 por hora hasta detener las
contracciones.
• Sedación: Fenobarbital, 100 mg cada 12 horas x 4 dosis, IM o VO.
1. Corticoides
2. Tocólisis
3. Descartar Infección de Tracto Urinario
4. Profilaxis Antibiótica (infección estreptococo grupo B).
5. Descartar infección intra amniótica.
6. Atención del parto
2.- TOCÓLISIS:
Isoxuprina (*) Beta 2 adrenérgico, receptor Se diluyen 10 ampollas (10 mg c/u) en 500
agonista simpático mimético, cc. de suero fisiológico o dextrosa 5%. Se
disminuye el calcio iónico inicia a razón de 10 gotas por minuto (100
ugr/min) y se aumentan 10 gotas cada 15
minutos, hasta un máximo de 75 gotas x
min.
Similar isoxuprina Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de
dextrosa al 5% o solución salina. Se inicia
R i t o d r i n e (*) a razón de 10 gotas/min (50 µg/min) y se
va incrementando 10 gotas/20 min (se
suspende ante la aparición de efectos
secundarios no aceptables), hasta que
cedan las contracciones uterinas, con una
infusión máxima de 70 gotas por minuto
(350 µg/min).
Nifedipino
Dosis de inicio de 10 mg vía oral, seguida de 10 mg. cada 20
minutos por un máximo de 4 dosis.
Dosis de mantenimiento de 10 mg. cada 4 a 8 horas durante 48
horas.
Salbutamol
Dosis de infusión intravenosa continua de 10 - 40 ug/min.
Diluir 5 ampollas de 0.5 mg en 500 ml. de cloruro de sodio 9 0/00.
Administrar por medio de bomba de infusión continua, a razón de
5 ug/min. ajustando la dosis en 5ug cada 20 min.
Si no se cuenta con bomba de infusión, pero se tiene
microgotero, aproximarse a la dosis antes mencionada.
Recordar que una gota equivale a 3 microgotas, por lo tanto se
puede iniciar con 15 microgotas/min. aumentando la dosis 10
microgotas cada 15 o 20 min. de ser necesario.
Después de una hora de obtener la respuesta deseada, se
disminuye gradualmente la velocidad de infusión, hasta la dosis
mínima posible y se mantiene por un tiempo no menor de 4
horas.
Ritodrina
Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de dextrosa al 5% o
solución salina.
Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (50 µg/min) y se va
incrementando 10 gotas cada 20 minutos (se suspende ante la
aparición de efectos secundarios no aceptables), hasta que
cedan las contracciones uterinas, con una infusión máxima de
70 gotas por minuto (350 µg/min).
Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusión es
mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución, a
razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel
más bajo (50 µg/min.).
La infusión es mantenida por 12 hrs., repitiéndose el proceso si
reaparecieran las contracciones.
SULFATO DE MAGNESIO
Antídoto:
Gluconato de Calcio 10 % 10 ml. = 1gr. EV en 2 minutos. Puede
repetirse cada hora, dosis máxima 16 gr/24 horas.
Indometacina :
Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.
Puede ser administrada por vía oral o rectal, 50 a 100 mg., seguida
por 25 mg cada 4 a 6 hrs., durante un lapso no mayor a 48 hrs. Se
usa en pacientes con refractariedad al tratamiento beta-mimético,
cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de
líquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se
deberá realizar ecocardiograma fetal. Sólo la indometacina mostró
disminución de la tasa de prematuros.16-17(NRA, NEIb)21,22
Esquema de tratamiento:
Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda
Penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000
(IV) cada 4 horas.
Régimen alternativo: Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego
1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a
Eritromicina o Clindamicina, debe utilizarse Vancomicina 1 g IV
cada 12 horas hasta el nacimiento.15-17
No existen evidencian que favorezcan una vía de parto u otra en el prematuro de presentación cefálica,
respecto a los resultados perinatales, independientemente de la edad gestacional. Sin embargo si existe
evidencia que sugiere que los fetos prematuros en presentación podálica se verán beneficiados por un parto
por cesárea.
CRITERIOS DE ALTA:
Indicaciones al alta:
• Retorno paulatino a la actividad física.
• Control por consultorio externo en una semana.
• Orientar sobre Signos de Alarma, estilos de vida saludable.
PARTO PREMATURO:
• Cuando la evolución puerperal haya sido adecuada:
- Que los loquios sean de características normales, volumen normal y sin
mal olor.
- Que la involución uterina sea adecuada.
- Funciones Vitales normales.
• Debe hacer su control puerperal normal, según se indica en el protocolo de
atención
del parto.
DESCANSO MÉDICO
Según el caso, entre 5 y 15 días.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En términos generales, se atenderán en hospitales de tercer nivel
(hospitales que cuentan con cuidados intensivos neonatales), todos los
partos prematuros de menos de 34 semanas o con fetos con pesos menores
a 1500gr.
Deberán ser referidas además las madres con enfermedades concomitantes
y los fetos con patología.
La referencia del nivel I al nivel II se especifica en el item VII.
La contrareferencia se realizará, en caso de amenaza de parto prematuro,
una vez superado el peligro o luego de cumplida la semana 34, según
criterio médico y luego del parto en caso de producirse parto prematuro.
C. Tercer Nivel:
ALGORITMO 1
PACIENTE AMBULATORIA EN
RIESGO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO (APP)
Identificar
Factores de
Riesgo
¿Modificables
No ? Si
⇒ Educación ⇒ Educación
⇒ Información sobre
signos de APP médica
⇒ Control habitual ⇒ Tratamiento
médico y/o
No ¿Aparición de ⇒ Reevaluar edad gestacional.
signos de ⇒ ¿RPM?
APP? ⇒ ¿Signos de corioamnionitis?
⇒ ¿Vaginosis Bacteriana?
⇒ ¿Infección Urinaria?
⇒ ¿Modificaciones cervicales?
Evaluación ⇒ ¿Contracciones uterinas?
médica en ⇒ ¿Aumento de tono?
⇒ ¿Sangrado vaginal?
emergencia ⇒ Evaluar binestar y viabilidad
fetal
Dudosa ¿Requiere ⇒ Intervenir
Estudio?
Reevaluar en
dos horas Si
No
¿Persisten
signos de
APP?
Si
HOSPITALIZ
AR
ALGORITMO 2
HOSPITALIZACIÓ
N
Hidratació
Uteroinhibición 48 horas
n
Corticoides : en menores de 34
semana
s
UTEROINHIBICIO
N
Cede No
Cede
Modificaciones cervicales
Eco.cervix y/o signos de
AP
P
S N
i o
Permanec Alta 48 horas
einternad en 7
control
a días
Reinici N
S contraccione
a
s o
i
N Sospecha
o corioamniti
de
s S
i
Dejar evolucionar a
parto
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DERECHOS DE AUTOR
Copyright@2002, EsSalud.
Queda hecho el depósito que previene la Ley.
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o
alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de División de Prestaciones de
EsSalud.
AÑO 2006
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD
4. POBLACIÓN OBJETIVO
5. MANEJO
5.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
5.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
5.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS
TERAPEÚTICOS
5.3.1 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
5.3.2 INFECCIÓN URINARIA BAJA (CISTITIS – CISTOURETRITIS)
5.3.3 PIELONEFRITIS
8. NIVELES DE ATENCIÓN
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
9. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
10. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE
LAS DECISIONES CLÍNICAS
11. BIBLIOGRAFÍA
1.- INTRODUCCIÓN
La Infección del tracto urinario (ITU), es un problema de salud pública, que
afecta a millones de personas cada año. Sin embargo, esta aparente condición
benigna puede tener serias consecuencias si ocurre durante el embarazo; y si
no es tratada, puede producir pielonefritis, sepsis (materna y perinatal), trabajo
de parto pretérmino, y muerte materna y perinatal. En suma, su prevención,
detección temprana y tratamiento oportuno es un componente esencial del
cuidado prenatal.
Si la bacteriuria asintomática no es tratada, el 20 a 40% de las madres con
infección desarrolla pielonefritis aguda y el 2 a 3% de estas últimas puede
evolucionar a sepsis. La bacteriuria asintomática puede ser uno de los factores
determinantes del parto prematuro y bajo peso al nacer.
2.- OBJETIVO
Medidas específicas
Las mujeres con BA pueden recibir como tratamiento cualquiera de los
regímenes antimicrobianos que se listan en el cuadro 1 y debe estar de
acuerdo al resultado del antibiograma. La tasa de recurrencia con todos estos
regímenes se acerca al 30%. Si la BA no se trata, casi 20 a 40% de mujeres
infectadas desarrollarán infección sintomática aguda. En mujeres con BA
persistente o recurrencias frecuentes puede estar indicado el tratamiento
profiláctico durante el resto del embarazo. Un régimen exitoso es el de 50 a
100 mg. de nitrofurantoína ó 500 mg de cefalexina en la noche.
(*) Evitar durante el 3º trimestre: puede producir hemólisis neonatal si se administra a término
(73)
.
Medidas específicas
Recidiva
5.3.3 PIELONEFRITIS
Complicaciones
GESTANTE FETO
Pielonefritis crónica Aborto
Insuficiencia renal Recièn nacido
Absceso perinefrítico prematuro
Septicemia RCIU
Shock séptico Muerte fetal intrauterina
Muerte materna Septicemia fetal y
Parto Prematuro neonatal
RPM
Medidas generales:
Medidas específicas:
CATEGORIA EN SITIO DE
NOMBRE DOSIS
EMBARAZO METABOLISMO
Cefazolina 1 gr/ 8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Ceftriaxona 1-2 gr/ 24 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Cefuroxima 750 mg/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Ceftazidima 1 gr/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Cefepime 1 gr/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Aztreonam 1 gr/ 8-12 hrs EV x 14 días Categoría C Riñón
MEF
No
¿Desea
Medidas Generales de Prevención
gestar?
Si
No
¿Gestación?
Si
No
Urocultivo Tercer Medidas ¿Positivo?
Trimestre Prevención
Si
Asintomatica Sintomática
Medicas generales
Tx. Antibiotico
Tx. Profilactico Cistitis Uretritis Pielonefritis
Seguimiento y control
Urocultivo control
No
¿Positivo? Refefir
Si
INFECCIÓN TRACTO URINARIO (2do Nivel)
MEF
Urocultivo
(+)
Si
Asintomática Sintomática
Refefir
Medidas Generales
Tx Antibiótico oral
Seguimiento y Control
Urocultivo Mensual
No
Medidas de Prev ¿Positivo?
Urocultivo al
3er.trimestre y 4-6 sem
post parto Si
Tratamiento y
Profilaxis Antibiótica
Seguimiento y Control
Recidiva
Referir
INFECCION TRACTO URINARIO (3er Nivel)
MEF
Medidas de Prevención
Igual que nivel I y II
Urocultivo
(+)
Si
Asintomática Sintomática
Tx Antib. Parenteral
72 horas
No
Reevaluar el caso Respuesta
terapéutica
Rotar antibióticos
adecuada
Si
No
Urocultivo
Profilaxis hasta parto (+)
Control y seguimiento
mensual
Si
1. Delzell JE, Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy. Am Fam Phys 2000; 61:713-
720.
2. Díaz C, Fernández R, Linares AI. Infecciones urinarias. En: Manual de diagnóstico y terapéutica
médica. Hospital 12 de Octubre. 4ª ed. Madrid: MSD; 1999: p.354-367 Guía de terapéutica
antimicrobiana Sanford. USA; 2001.
3. Le J, Briggs GG, McKeown A, Bustillo G. Urinary Tract Infections during Pregnancy. Le et al Ann
Pharmacother.2004;38: 1692-1701.
4. Viana Zulaica,Cristina, Molina Poch, Francisca;Díez Vázquez, Milagros: Castro Arza, Pilar. Guías
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