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Excrecin biliar:
Se produce mediante un transporte activo solo en molculas con un relativo
alto peso molecular (PM>325), habitualmente conjugado y por tanto que
tengan una carga polar. O sea, los F polares, tanto si lo son por una
caracterstica propia del F o por su conjugacin lo cual hace que adquiera
carga y tambin un aumento del peso molecular, son excretados por la bilis
por un transporte activo. El hecho de que el F tenga grupos hidroflicos y
lipoflicos no deja de ser un caso particular de un F con carga polar.
Importante:
grandes.
4. Excrecin salivar:
La excrecin de F se realiza por difusin pasiva igual que en la excrecin
por la leche, y cuantitativamente es poco importante comparado con la
excrecin renal y biliar. La importancia radica a la hora de detectar la
presencia o no de un F en el organismo, y saber adems su concentracin
en sangre ya que la concentracin del F en la saliva es similar a la fraccin
libre del F en el plasma. O sea, se evita la extraccin de sangre y solo con
una muestra de la saliva sabremos cuantificar la presencia o no de un F. Se
utiliza fundamentalmente para controles mdico-legales, tambin puede ser
til a la hora de obtener un gran nmero de muestras, pues es menos
engorroso hacerlo por la saliva que por la extraccin de sangre, tambin
puede ser til para extracciones diarias en pacientes con las venas ya muy
alteradas.
Hemodilisis
Qu es la hemodilisis?
En trminos sencillos, la hemodilisis es un procedimiento que sirve para
purificar y filtrar la sangre por medio de una mquina. Pretende librar al
organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal
y de agua en exceso. La hemodilisis ayuda a controlar la tensin arterial y
ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos
(potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.
Dilisis peritoneal
Qu es la dilisis peritoneal (DP)?
La dilisis peritoneal es otra tcnica de depuracin extrarenal que puede
utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crnica. En este tipo de
dilisis, el lquido de dilisis se introduce en la cavidad abdominal por medio
de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana
semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las
membranas utilizadas en hemodilisis no permite el paso de los elementos
formes aunque s de las toxinas. Todo ello lo realiza mediante difusin y
osmosis Gracias al desarrollo de catteres de silstic implantables de forma
quirrgica para acceso permanente a la cavidad peritoneal, equipos de
dilisis peritoneal automticos de ciclo cerrado y bolsas de plstico para el
dializado, este procedimiento se realiza en el hogar para el tratamiento a
largo plazo de pacientes con insuficiencia renal crnica.
Hemofiltracin contnua
Introduccin
Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicacin de sustitucin renal,
esta debe iniciarse de forma precoz. La principal indicacin para iniciar una
depuracin extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del rin:
Control de la volemia, homeostasis electroltica, control del equilibrio cidobase y eliminacin de sustancias txicas producto del metabolismo,
especialmente urea y creatinina.
La mortalidad del FRA se sita alrededor del 50% y alcanza el 80% en
pacientes de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento
Podemos encontrar dos tipos de protenas plasmticas; las que fijan gran
cantidad de frmaco, no son selectivas, como por ejemplo la seroalbmina.
El otro tipo son las globulinas (todas menos las gammaglobulinas)
caracterizadas por fijar muy pocos frmacos y porque son muy selectivas.
Volumen Aparente de Distribucin
El proceso de paso desde el compartimento sanguneo hasta los tejidos es la
distribucin la cual se cuantifica mediante un parmetro farmacocintico
llamado Volumen Aparente de Distribucin. El Volumen Aparente de
Distribucin es el volumen en que debiera estar disuelta la droga para tener
la misma concentracin que la que se encuentra en la sangre. Sirve para
saber si una droga se queda mucho en la sangre o si se distribuye mucho en
los tejidos. Si el volumen es pequeo, indica que la droga qued atrapada
en sangre, por el contrario, si el volumen es grande es por que difundi
mucho a los tejidos.
Biodisponibilidad
Conjunto de reacciones bioqumicas mediante las cuales los frmacos cidos
o bases dbiles y ligeramente liposolubles se transforman en metabolitos
ms hidrosolubles y menos difusibles, posiblemente inactivos y ms
fcilmente eliminables. Existen varias alternativas:
Que el frmaco se elimine directamente en su forma activa, por lo que no
sufre ninguna transformacin metablica, por ejemplo el Litio.
Que el frmaco se transforme en metabolitos no activos por lo que se
inactiva, por ejemplo la acetilcolina por accin de la acetilcolinesterasa
(ACE) se transforma en cido actico y colina.
Que el frmaco se transforme en metabolitos activos, existen varias
posibilidades:
Que el frmaco tenga el mismo efecto que los metabolitos, por lo que el
efecto se prolonga.
Que el frmaco y el metabolito no tengan el mismo efecto por lo que
aparece un nuevo efecto farmacutico, por ejemplo:
Antipsictico Antidepresivo
Cloxapina Amoxapina.
Que el frmaco produzca metabolitos txicos, por lo que aparece un efecto
txico, por ejemplo la Talidomida acta como hipntico y evita los vmitos
en las embarazadas, pero lo que no se observ en animales era el efecto
teratognico (produca malformaciones en el feto) que tenian algunos de
sus metabolitos. Tambin uno de los metabolitos del paracetamol produce
toxicidad heptica.
Existen los llamados profrmacos (los cuales son inactivos) que cuando se
metabolizan dan lugar a metabolitos activos, el principio inmediato no es el
frmaco sino el metabolito, por ejemplo: Lofepramina (frmaco inactivo)
Desipramina (metabolito activo).
Farmacocintica no lineal
La farmacocintica no lineal describe el comportamiento de una droga, en
especial su distribucin en el organismo en funcin del tiempo y que dichos
parmetrosabsorcin, distribucin, metabolismo y excrecinvaran a
diferentes concentraciones o dosis administradas.
rea bajo la curva
En el estudio del comportamiento y el efecto de las drogas, la
farmacocintica describe la forma como el organismo acta sobre las
drogas. En los casos ms simples, las fases por las que pasa la droga varan
directamente con la dosis administrada hasta el momento del aclaramiento
o eliminacin aparente del medicamento. Se espera que estos parmetros
sean constantes con la administracin de diferentes dosis o si el frmaco se
administra por diferentes vas, etc.
Al graficar el cambio de la dosis de la droga en funcin del tiempo se
produce el rea bajo la curva, que representa la concentracin de la droga
en el plasma sanguneo, la cual, en cinticas lineales, vara
proporcionalmente con la dosis. En los momentos iniciales de la
administracin de la droga, su concentracin aumentar con el tiempo
hasta llegar a un punto en que su concentracin sangunea dismiuye por
razn de su metabolismo y excrecin o, su aclaramiento, y finalmente su
concentracin plasmtica retornar a cero. En estos casos,
independientemente de la dosis administrada, su depuracin es constante.
Tal es el caso de medicamentos como la sertralina, mirtazapina y
reboxetina.
La farmacocintica no lineal es ms compleja, pues sigue una cintica
depuracin y volumen de distribucinsaturable, conocida como
farmacocintica de Michaelis-Mentel, en la que la velocidad de depuracin
disminuye conforme se incrementa la dosis.
Factores de no-linealidad
En medicamentos en la que su eliminacin es dependiente de su
biotransformacin, al aumentar la dosis, las enzimas responsables de su
metabolismo se saturan y la concentracin plasmtica de la droga aumenta
desproporcionalmente y su depuracin deja de ser constante.
Otro factor que impide que la depuracin de un frmaco sea constante es la
capacidad de la misma droga de inhibir su propio metabolismo, en una
reaccin de retroalimentacin. Tal es el caso de medicamentos como la
fluvoxamina, fluoxetina y fenitona. Al administrar mayores dosis de estos
medicamentos, las concentraciones plasmticas de droga sin metabolizar
aumenta y el tiempo medio de eliminacin aumenta con el tiempo. Por esa
razn, para medicamentos con farmacocintica no lineal, es necesario
ajustar la posologa o rgimen en casos de incrementar la dosis. El proceso
de absorcin de la droga puede afectar su cintica, hacindola no lineal, de
modo que la farmacocintica no lineal puede apreciarse en todos los
aspectos de la farmacocintica de una droga: absorcin, distribucin y/o
eliminacin.
Cintica de Michaelis-Menten
La forma funcional del aclaramiento sistmico de una droga, es decir, su
velocidad de eliminacin, que obedece a una cintica no lineal sigue la
ecuacin de Michaelis-Menten:
{v} = \frac{V_{max} [C]}{K_{m} + [C]}
Donde:
v = velocidad de eliminacin.
Vmax = La mxima velocidad de cambio que puede alcanzarse.
C = La concentracin del medicamento.
Km = La concentracin que existe al momento de la mitad de Vmax
Dosificacin
Mrgenes teraputicos
El mdico realiza la prescripcin de un rgimen posolgico en relacin al
paciente y las dosis habituales. Estas dosis de referencia son las que se
contemplan, de manera terica para cada principio activo, segn las
consideraciones que se observan en los ensayos farmacocinticas y
farmacodinmicos de cada molcula experimentada. En stos se establece
la correlacin entre la eficacia y la toxicidad de las diferentes
concentraciones en plasma y se determinan las dosis, teniendo en cuenta
factores como la absorcin, distribucin y eliminacin de los frmacos.
Los parmetros que se deben considerar son los siguientes:
Biodisponibilidad.
Excrecin por la orina.
Unin a protenas plasmticas.
Depuracin.
Volumen de distribucin.
Vida media.
Concentraciones eficaces.
Concentraciones txicas.
Con estos datos farmacocinticos se establecen las dosis tericas
recomendadas para cada principio activo (tabla 2), aunque es importante
tener en cuenta las variaciones entre individuos en relacin a la
biotransformacin de cada medicamento. Los mrgenes teraputicos
establecen los lmites de efectividad en la dosis mnima y los de seguridad
con la dosis mxima permitida. Si sta se excede se llega a valores de
toxicidad que pueden perjudicar seriamente al paciente
Dosis de mantenimiento
Cantidad del medicamento que se administra para mantener el efecto
farmacolgico toda vez obtenida una concentracin plasmtica o una
determina respuesta clnica. Tambin se le define como la dosis
administrada durante el estado estacionario por unidad de tiempo o por
intervalo de dosificacin. Dicha dosis permite mantener las concentraciones
del principio activo dentro de determinados lmites, o sea, en el intervalo de
concentraciones teraputicas del medicamento.
Existen mltiples frmacos de uso frecuente en la prctica clnica, que
requieren de monitorizaciones de niveles plasmticos en forma peridica.
De esta manera se puede ajustar la dosificacin con el propsito de obtener
el efecto deseado con el menor riesgo de toxicidad. Esto es especialmente
vlido para medicamentos como los anticonvulsivantes, digital, teofilina,
metotrexato y algunos antimicrobianos. Respecto a estos ltimos
comentaremos a continuacin algunos conceptos generales y
recomendaciones prcticas basados en la informacin disponible y la
experiencia de nuestro grupo.
Por qu es necesario determinar niveles plasmticos de algunos
antimicrobianos?
Para que un antimicrobiano inhiba el crecimiento bacteriano se requiere que
el frmaco alcance niveles sobre la CIM en el sitio de la infeccin. Ello a
menudo es difcil de medir, por lo que se utiliza la determinacin de
"niveles" (concentracin) de antimicrobianos en el plasma y se extrapola
estos resultados a lo que ocurre en los tejidos.
Luego de la administracin de cualquier antimicrobiano se produce una
curva de distribucin caracterstica que relaciona la concentracin
alcanzada en funcin del tiempo con la CIM (Figura 1). Existen 2 tipos de
antimicrobianos: aquellos que inducen muerte bacteriana que depende de
la concentracin alcanzada del frmaco sobre la CIM (aminoglucsidos y
fluoroquinolonas) (Figura 2) y los que producen muerte de las bacterias
dependiendo del tiempo que se mantenga el frmaco sobre la CIM (lactmicos y glicopptidos) (Figura 3).
Es por ello que la determinacin de las concentraciones alcanzadas en un
paciente determinado se relacionan directamente con la eficacia, lo que
justifica la medicin de dichos niveles. Adems al conocer los niveles
plasmticos alcanzados y ajustar las dosis, se puede disminuir el riesgo de
toxicidad y tambin reducir los costos de una terapia en dosis
innecesarias1,2.
Cul es el momento ms apropiado para medir niveles de antimicrobianos?