Sndrome de choque txico secundario a

fascitis necrosante por Streptococcus

pyogenes: informe de un caso clnico (2010)
Ren Alfredo Bourlon Cuellar,* Mara Teresa Bourlon de los Ros,****
Mariana Lpez Nuche,** Christianne Bourlon de los Ros,**** Rafael Vera
Urquiza,** Jos Luis Camacho,* Leticia Arcos Acosta*
(medigraphic) (medicina interna de Mxico)

Paciente masculino de 41 aos de edad, con carga gentica para diabetes mellitus,
alergia a penicilina y sin otro antecedente de importancia. Inici su padecimiento 48
horas antes de su ingreso, con dermatosis dolorosa, localizada en la base del cuarto
dedo de la mano izquierda y caracterizada por mpula, sin antecedente de
inoculacin o de traumatismo; 24 horas despus se agreg fiebre de 40C, asociada
con nusea y vmito, as como aumento de volumen en la mano izquierda. Acudi al
servicio de Urgencias donde se le encontr con presin arterial de 80/50 mmHg,
frecuencia cardiaca de 86 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 19 rpm y
temperatura de 37C. En la mano izquierda tena edema a tensin y flictenas en el
dorso. Se encontraron tambin pulsos radial y cubital no perceptibles, cianosis distal
e hipotermia en la segunda a la quinta falanges y linfangitis del brazo izquierdo. La
radiografa de la mano evidenci edema de tejidos blandos y gas en el dorso, por lo
que se realiz ultrasonido Doppler que corrobor la isquemia distal de las falanges.
Se solicitaron exmenes de laboratorio y se concluye- ron los diagnsticos de:
insuficiencia renal aguda, choque sptico, fascitis necrosante y sndrome
compartamental. Se realizaron: descompresin quirrgica del miembro superior
izquierdo y fasciotomas en el antebrazo, la pal- ma, el dorso y las caras laterales de
la segunda a la quinta falanges. La tincin de Gram de la secrecin revel cocos
grampositivos en cadena, catalasa negativos; en el cultivo se aisl una colonia hemoltica, identificada como Streptococcuspyogenes.
Se inici tratamiento con dopamina, imipenem, amikacina y vancomicina, se aplic
toxoide tetnico y sesin de cmara hiperbrica. El paciente curs las primeras 24
horas postquirrgicas con requerimientos altos de dopamina, se agreg vasopresina,
y se inici la administracin de protena C reactiva intravenosa. Manifiest datos de
insuficiencia multiorgnica, anemia, coagulopata, elevacin de bilirrubinas y
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Se tomaron biopsias de tejidos blandos
y de msculo estriado que reportaron necrosis fibrinoide, infiltrado neutroflico y
perivasculitis. La evolucin fue trpida, por lo que se decidi realizar manejo
quirrgico con amputacin infracondlea del miembro torcico izquierdo, y se
agregaron al tratamiento: inmunoglobulina IV, 2 g/kg, soporte hemodinmico y
respiratorio y nutricin parenteral.

Posterior a la ciruga, el paciente evolucion satisfactoriamente con reduccin

paulatina de los requerimientos de aminas hasta su suspensin, sin linfagitis en el
brazo y con correccin de la insuficiencia multiorgnica.
La ausencia de hallazgos fsicos cutneos al momento de la presentacin del cuadro
clnico es clsica, mientras que la aparicin de vesculas, ampollas o gangrena indica
enfermedad avanzada. Generalmente, el sndrome afecta una extremidad o el sitio
cutneo de invasin; sin embargo, en 20% de los casos puede manifestarse como
peritonitis, perihepatitis, colecistitis, enfermedad plvica inflamatoria, sepsis
postparto, endoftalmitis, faringitis, neumona, miocarditis o pericarditis.
Para establecer el diagnstico de sndrome de choque txico deben cumplirse los dos
siguientes criterios mayores:
1) Aislamiento de Streptococcus pyogenes en un sitio estril (sangre, lquido
cerebroespinal, pleura, cavidad peritoneal, biopsia o herida quirrgica).
2) Hipotensin (presin sistlica menor a 90 mmHg en adultos).
Tambin deben estar presentes al menos dos de los siguientes:
a. Insuficiencia renal (creatinina mayor a 2 mg/dL en adultos).
b. Coagulopata (trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada).
c. Insuficiencia heptica (elevacin al doble del valor normal de transaminasas o
bilirrubinas).
d. Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. e. Exantema macular
eritematoso, que puede ser descamativo.f. Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrosante,
miositis, gangrena).