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EXPLORACION FISICA DEL CUELLO.

Inspeccin cervical.

Palpacin cervical.

Ausculatacin cervical.

La patologa cervical y toda aquella que se expresa con signos o sntomas en el


cuello, va a basarse en una correcta historia clnica, una meticulosa palpacin, tcnicas
de diagnstico por imagen y estudios cito e histopatolgicos.
INSPECCION CERVICAL.
Para explorar el cuello es necesario tener una buena exposicin de acceso al mismo.
Paciente tranquilo, relajado, con buena exposicin de la zona a explorar frente a la
luz y ausencia de ropa en esa parte del cuerpo, de tal forma que se muestre la cabeza,
el cuello y la parte superior del trax. Se aconseja que el paciente est sentado en una
banqueta giratoria y con el cuello a la altura de las manos del explorador. El
examinador se colocar por detrs o por delante del paciente.
Lo primero es observar la actitud postural de cabeza mientras se esta historiando al
paciente. Normalmente sta se mantiene erguida, perpendicular al suelo y en una vista
lateral hay una relacin de equilibrio entre el trago y la punta del hombro. La cabeza se
mueve en forma sueve y coordinada en relacin con el resto de los mivientos del
cuerpo. Si el paciente presenta inclinaciones laterales de la cabeza o proyeccin
anterior u otras, ste podra ser el primer incidio de patologa.
Se observarn las caras anterior, posterior y laterales del cuello. Para inspeccionar la
cara posterior se indica al paciente que flexione un poco la cabeza y para inspeccionar
la cara anterior que la extienda.
Se ha de valorar la coloracin y aspecto cutneo, la simetra cervical, los aumentos
de volumen o bultomas y los relieves cutneos.
Los tegumentos pueden mostrar cambio de coloracin en la piel, asimetras,
abultamientos, bocas fistulosas, cicatrices, cambios de coloracin, etc.
La inspeccin de la cara posterior muestra en la lnea media el relieve de las apfisis
espinosas de las vrtebras cervicales.
A la inspeccin de la cara anterior puede apreciarse a los lados el latido carotdeo por
dentro de la diagonal que hace el relieve del borde anterior del ECM. En la zona
submaxilar en las personas de edad se puede observar el relieve que las glndulas
salivares va produciendo por su hipertrofia fisiolgica senil y lo mismo ocurre en la
regin subauricular con las partidas. En la lnea media central-anterior se observa el
relieve del cartlago tiroides (bocado de Adan) y debajo el del cricoides, ambos ms
acusados en el hombre que en la mujer.

Excepcionalmente, en casos patolgicos, en la parte inferior puede apreciarse el


latido de la subclavia o incluso del tronco braquioceflico o ingurgitaciones venosas del
sistema yugular.
En la parte ms inferior, la glndula tiroides sobre los anillos traqueales, en
circunstancias de normalidad, no hace ningn relieve pero cuando hay bocio se
visualiza con mayor o menor relieve. En caso de bocio se puede indicar al paciente que
degluta pudiendo apreciase el ascenso y descenso de la de la glndula bocigena.
Para la inspeccin de las caras laterales del cuello se indica al paciente que gire la
cabeza hacia el lado contrario al que se va a explorar. Estas caras estn marcadas por
el ECM que se dispone en las mismas en forma oblicua, desde la mastoides hasta la
horquilla esternal y divide esta rea en dos tringulos. Uno es de base superior y
vrtice inferior y est limitado por detrs por el borde anterior del ECM. El otro
tringulo es de base inferior y vrtice superior. La base queda formada por la clavcula
y los lados son por delante el borde posterior del ECM y por detrs el borde del
msculo trapecio. En la parte inferior se observa el hundimiento de la fosa
supraclavicular.

PALPACION CERVICAL.
El cuello debe de palparse de forma sistemtica y meticulosa, siguiendo una
metodologa, de esta forma no se quedar ningn rea sin palpar. La palpacin es una
maniobra de gran informacin para la patologa cervical.
Al palpar el cuello se ha de tener en cuenta la idea de la simetra: para ello es
fundamental que la palpacin sea bimanual, con el explorador situado detrs del
enfermo y con los dedos de una y otra mano recorriendo el cuello mediante con
movimientos simtricos de ambas manos.
El objetivo es localizar cualquier megalia o bultoma cervical y definirla por sus
caractersticas clnicas. Cuando se palpa una masa cervical ha de definirse:- Situacin
con respecto a las reas de Medina, regiones anatmicas clsicas.
- Nmero: carcter nico o mltiple de la lesin.
- Tamao en dos ejes.
- Si es o no dolorosa a la palpacin.
- Consistencia: dureza, blanda, elstica, dura y leosa. Adherida o rodadera. Si es
grande, posible fluctuacin.
- Adherecia o no a os planos que la rodean, ya sean profundos, generalmente
msculo y grandes vasos, o superficiales sobre todo la piel.
Sistemtica de palpacin.
- Se comienza por el tringulo anterior del cuello, limitado por arriba por el borde
mandibular, en el centro por lnea media vertical y por detrs por el msculo ECM.
A continuacin se palpa la regin submandibular, introduciendo los cuatro dedos de
la mano, dejando libre el pulgar, con movimientos simtricos de ambas manos
deslizndolas desde la lnea media del suelo de la boca hacia las ramas horizontales de
la mandbula intentando localizar posibles ganglios de la regin submental, submaxilar
e inframasetricos: todos ellos localizados en el rea I de Medina. Igualmente en esta
zona se evala el tamao, istuacin y consistencia de las glndulas submaxilares.
- Se prosigue la palpacin hacia atrs, palpando las reas parotdea mastoidea y
occipital en bsqueda de posibles ganglios retroparotdeos, mastoideos y occipitales.

En estas regiones se ha de prestar particular atencin a las cadenas ganglionares


yugulocarotdeas y submaxilares, ya que pueden ser asiento habitual de
adenomagalias en las infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias metastsicas en
los tumores malignos.
Para explorar las regiones salivares, el rea submental o la base de la lengua,
adems de una meticulosa endoscopia, es fundamental la palpacin bimanual, con uno
o dos dedos de una mano dentro de la boca y con la otra mano palpando sobre la piel
desde el exterior.
- A continuacin, siguiendo con la palpacin bimanual, se exploran los ganglios
relacionados con los grandes vasos del cuello, cadenas ganglionares yugulocarotdeas,
y que Medina sita en las reas II, tercios superior de la cadena linftica de la vena
yugular interna, III, tercio medio de la cadena linftica de la vena yugular interna, y IV
que corresponde al tercio inferior de la cadena linftica de la vena yugular
interna. Como en la zona submandibular se realiza introduciendo los cuatro dedos de la
mano, dejando libre el pulgar, por detrs del ECM. Las cadenas de los grandes vasos
son asiento habitual de adenomegalias en la infecciones de cabeza y cuello y de
adenopatias metastsicas en los tumores malignos. Se palpa tambin el latido
carotideo.
Las disontogenias pueden mostrarse en el rea submental, quistes suprahioideos, en
la lnea media, quistes y persistencias del conducto tirogloso, o en relacin el ECM,
quistes y fstulas branquiales. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto
tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos
ndice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los
movimientos de la lengua.
- A continuacin se explora el tringulo posterior del cuello, situado por detrs del
ECM, limitado por debajo por la clavcula y por detrs por el msculo trapecio.
En el tringulo posterior se palpan la cadena del nervio espinal, en ella se han de
buscar posibles adenomegalias originadas en algunas infecciones cervicofaciales o
denopatias metastsicas que en esta cadena no son infrecuentes en los cnceres de
cabeza y cuello, son ms habituales en los linfomas.
En este tringulo debe concederse especial atencin al hueco supraclavicular en el
que pueden observarse recidivas postquirrgicas, adenopatias o extensiones de
tumores subglticostraqueales, faringoesofgicos o tiroideos; tambin es un lugar de
preferencia para la manifestacin de los linfomas o para las metstasis a distancia
desde tumores pulmonares, renales de mama, prstata o estmago. Por ltimo se
desplazan las manos desde la parte ms inferior y anterior del ACM, area IV de
Medina, hacia atrs por encima de la clavcula en un intento de localizar ganglios
asociados a la arteria cervical transversa y se continua buscando en el tringulo
posterior del cuello siguiendo la cadena espinal, lo que delimita el rea V de Medina.
- Entre ambos tringulos est el msculo ECM. Al palparlo, insistimos en que se ha
de tratar de introducir la punta de los dedos por debajo del msculo, con una mano
desde delante y la otra desde detrs de los bordes del msculo, para obtener
informacin sobre la cadena yugulocarotdea, protagonista fundamental de los
trastornos cervicales.
- Finalmente se palpa la glndula tiroides, para ellos de coloca el cuello en ligera
hiperextensin; para la palpacin tiroidea son de gran ayuda los movimientos de la
deglucin del paciente. La mejor forma de palpar la glndula tiroides es colocndose el
examinador de pi y por detrs del paciente, las manos del examinador se colocan
ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotacin y con la
yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos

traqueales, donde se encuentra la proyeccin del istmo, que cuando es normal, solo se
puede palpar por personal muy experimentado.
La regin anterior del cuello es asiento de neoformaciones benignas y malignas de la
glndulas tiroides y paratiroides.
Palpacin de los elementos seos.
Regin naterior.
Hueso hioides. Siituado por encima del cartlago tiroides en un plano horizontal, est
frente al cuerpo vertebral C3. La palpacin se realiza con el pulgar y el ndice, que lo
toman por sus masas laterales. Se solicita una deglucin y se aprecia el movimiento de
elevacin que experimenta.
Cartlago tiroides. Bajando por desde el hueso hioides por la lnea media, se palpa la
muesca superior del cartlago tiroides, Es la regin conocida como manzana o bocado
de Adn.
La porcin superior del cartlago corresponde al nivel del cuerpo vertebral C4, su
porcin inferior, al C5. es mvil a la deglucin igual que el hueso hioides.
Anicllo cricoideo. Se encuentra situado inmediatamente por debajo del borde inferior
del cartlago tiroides y por delante del cuerpo vertebral C6. Sirve de referencia par la
traqueotomia de urgencia. La palpacin debe de realizarse de forma suave, ya que una
presin fuerte puede desencadenar reflejo nauseoso.
Tuberculo carotdeo. Lateralmente y alrededor de 2,5 cm del anillo cricoides, se
puede palpal el tuberculo anterior de la apfisi transversa C6. El tubrculo se encuentra
alejado de la lnea media y en zonas profundas debajo de las musculatura lateral del
cuello.
Regin posterior.
La exploracin de la regin posterior del cuello se describe en el captulo 76.02 que
trata sobre la exploracin de la columna vertebral. En realidad, este capitulo y el 72.02
son complemntarios refiriendose ambos a la exploracin fsica del cuello.
Resultados.
- Es fundamental comprobar la consistencia y la movilidad de las masas y
estructuras cervicales. Una consistencia blanda y fluctuante hace sospechar un
absceso, sobre todo si la tumoracin est bajo una piel enrojecida y caliente, o si
aparece dolor con la presin o la movilizacin del cuello.
Cuando por la clnica se sospecha la presencia en el cuello de una coleccin
purulenta, al palparla, se han de presionar los dos extremos opuestos pero no
simultneamente, sino alternativamente en uno u otro, intentando detectar en uno de
los lados la presin que se ejerce en el contrario.
- La consistencia blanda con crepitacin como pasos de nieve asegura el
diagnsstico de enfisema subcutneo.
- Una adenomegalia desplazable de superficie lisa, a veces algo dolorosa, situada en
la regin alta del cuello, sobre todo debajo del ngulo de la mandbula, sugiere
patologa inflamatoria. Suele producirse por amigdalitis en los nios y por infeccin
dentaria en los adultos.
- Una adenopatia dura, ms o menos adherida a los planos limtrofes, que no se
desplaza con facilidad, hace pensar en metstasis tumoral. Cuando las adenopatias

metastsicas estn evolucionadas, con rotura de la cpsula del ganglio, los bordes
irregulares y la adherencia a piel y planos profundos es muy notable.
- Al palpar se ha de desplazar el eje laringotraqueal de derecha a izquierda
comprobando el craqueo larngeo, signo que desaparecer en los grandes cnceres
faringolarngeos que fijan las estructuras.
- Un cuello de dureza ptrea, de evolucin muy rpida, en mujeres de edad
avanzada, menos frecuente en varones, debe de orientar hacia el carcinoma anaplsico
de tiroides.
- La aparicin de racimos o rosarios de ganglios, en uno o ambos lados del cuello, es
compatible con enfermedad de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin.
- La tromboflebitis de la vena yugular interna se palpa como un cordon duro,
doloroso, bajo el borde anterior del msculo ECM. Suele asociar tortcolis.
- En las adenopatias con palpacin aparentemente de malignidad, con o sin
fistulizacin de la piel, debe descartarse la existencia de linfadenitis tuberculosa u
originada por otras micobacterias, cuadros frecuente en el HIV.
- Ante la presencia de adenopatias cervicales sin causa conocida, es preciso
descartar las infecciones por virus de Epstein-Barr, Actinomyces, Toxoplasma gondii,
Rochalimanea henselae y otras.- Distintas enfermades de estirpe inmulgica pueden
cursar con adenopatias cervicales: enfermedad de Kikuchi, sarcoidosis, enfermedad de
Kawasaki.
- Los cnceres de laringe, cuando se exteriorizan, pueden denotarse como
protrusiones en relacin con la periferia del cartlago tiroides, la palpacin mostrar si
existe o no adherencia a apiel o partes blandas.
- Una lesin esfrica, dura, que se localiza en zona delimitada por el trago, ngulo
de la mandbula y tercio superior del msculo ECM, es muy problable que se trate de
un tumor de partida.
AUSCULTACIN CERVICAL.
Es de suma utilidad en aquellos casos en los que la patologa hace sospechar la
existencia de masas de origen vascular, como aneurismas carotdeos cervicales,
dolimegaarterias carotdeas, etc, o tumores ricamente vascularizados, paragangliomas,
en los que en ocasiones se detectan soplos al ser auscultados.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD.
- Hipoaestesia.
La hipoestesia es el aumento del umbral sensitivo referido, generalmente, a una
zona antmica o metmera nerviosa por una de las ramas sensitivas del trigemino o
del plexo cenrvical.
- Hiperestesia dolorosa.
Es la manifestacin clnica contraria ala hipoestesia y consiste en una sensibilidad
exagerada en alguna metmera cervicofacial. En ocasiones se asocia con neuralgias o
bien puede aparecer como secuela tras una infeccin por el virus varicela-zoster que
afecta a una rama trigeminal o cervical.