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Fracturas de los huesos del carpo

(excepto el escafoides)
C. Dumontier, M. Soubeyrand, S. Carmès

Las fracturas aisladas de los huesos del carpo son poco frecuentes y de diagnóstico difí-
cil. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las pruebas
complementarias indispensables para su diagnóstico. Hay que desconfiar de las asocia-
ciones lesionales y buscar especialmente las lesiones carpometacarpianas, que suelen
pasar desapercibidas en las fracturas de los huesos de la segunda fila, y las luxaciones
intracarpianas reducidas espontáneamente. El piramidal es el hueso del carpo que se
fractura con más frecuencia (después del escafoides). Por lo general se trata de una
lesión por compresión con separación de un fragmento posterior. La fractura de la apó-
fisis unciforme del hueso ganchoso suele pasar desapercibida; a menudo se produce tras
un traumatismo poco espectacular (traumatismo deportivo con el mango de un objeto)
y suele diagnosticarse en el estado de seudoartrosis por las complicaciones. Aisladas, las
fracturas de los huesos del carpo no suelen estar desplazadas y su tratamiento por lo
común es ortopédico conservador. Cuando se asocian a otras lesiones, el tratamiento es
con más frecuencia quirúrgico.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura de los huesos del carpo; Tomografía computarizada; Piramidal;
Hueso ganchoso; Apófisis unciforme del hueso ganchoso

Plan De forma esquemática, las fracturas de la cresta del

trapecio o del piramidal y las fracturas de la apófi-
■ Introducción 1 sis unciforme del hueso ganchoso o del pisiforme son
generalmente lesiones aisladas, mientras que las demás
■ Fracturas del semilunar 2 fracturas deben llevar a investigar posibles lesiones aso-
■ Fracturas del piramidal 3 ciadas. Las fracturas de los huesos de la primera fila
■ Fracturas del pisiforme 4 son indicación de investigar posibles luxaciones intra-
■
carpianas (más frecuentes que las fracturas aisladas); las
Fracturas del trapecio 5
fracturas de los huesos de la segunda fila deben llevar a sos-
■ Fracturas del trapezoide 5 pechar lesiones carpometacarpianas asociadas. Aisladas,
■ Fracturas del hueso grande 6 estas fracturas del carpo suelen estar poco desplazadas y su
■ Fracturas del hueso ganchoso 7 tratamiento es ortopédico conservador; cuando se asocian
a luxaciones intracarpianas o a lesiones carpometacarpia-
nas, la indicación es la fijación quirúrgica. Únicamente
algunas lesiones parcelares se pueden tratar mediante sim-
 Introducción ple extirpación.
Los signos clínicos suelen ser discretos y, habitual-
Las fracturas de los huesos del carpo, salvo las del mente, ni sensibles ni específicos. Por lo tanto, el
escafoides y en menor grado del piramidal, son raras diagnóstico se basa en las pruebas de imagen. Se han des-
(Cuadro 1) (Fig. 1). El mecanismo de fractura es varia- crito numerosas proyecciones [3] aunque, en la práctica,
ble según cada hueso de la mano pero, de forma general, tras la realización de las proyecciones estándar, anteropos-
los huesos menos móviles son los que se fracturan con terior y lateral, en ocasiones oblicua para el borde cubital
menos frecuencia [1] . En el niño preadolescente, siempre de la muñeca, las únicas exploraciones útiles cuando
con excepción del escafoides, estas fracturas son anecdó- se sospecha una fractura de un hueso del carpo son la
ticas [2] . tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n◦ 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65906-7
E – 14-714  Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)

Cuadro 1.
Frecuencia relativa de las fracturas de los huesos del carpo según los autores.
Garcia-Elias [8] Hey et al [9] Borgeskov Kuderna [44] Teisen y Wulff y
(%) (n = 162) (%) et al [10] (n = 2047) Hjarbaek [11] Schmidt [2]
(n = 147) (%) (%) (n = 3256) (niños) (%)
(%)
Semilunar 3,9 1,4 1,4 1,3 0,5 0
Piramidal 18,3 19,1 20,4 7,3 18 2,5
Pisiforme 1,3 2,8 0,7 0 1,5 0
Trapecio 4,3 0,7 3,5 0,8 2,9 0
Trapezoide 0,4 0 0,7 0,2 0,2 2,5
Hueso grande 1,9 0,7 1,4 0,2 1,1 2,5
Hueso ganchoso 1,7 3,5 0,7 0,2 2,3 2,5
Escafoides 68,2 69,7 71,2 89,7 73,5 90

4
1
5

2 6
3 7
8

Figura 2. Imagen de RM para el estudio diagnóstico de una

fractura de escafoides en la que se aprecia bien el trazo en el
tercio medio y que muestra una fractura asociada (hiperseñal) y
no diagnosticada previamente del piramidal.

grande, del trapecio y del hueso ganchoso en un caso [7] .

Figura 1. Representación esquemática de la frecuencia de las
fracturas de los huesos del carpo. 1. 68-90%; 2. 0,7-4,3%; 3.
0-2,5%; 4. 0-3,9%; 5. 0-2,8%; 6. 2,5-20,4%; 7. 0,2-3,5%; 8. 0,2-
2,5%.
(RM). En un estudio realizado con TC de 60 fracturas
de los huesos del carpo se observó que las fracturas del
semilunar, del trapezoide y del hueso grande pasaron
desapercibidas en el 100% de los casos, las del pirami-
dal en el 80% de los casos y las del hueso ganchoso
en el 60% de los casos [4] . Un estudio mediante RM de
125 muñecas traumatizadas cuyas radiografías se habían
definido como normales encontró 78 lesiones no vistas
(62%) de las cuales el 40% eran fracturas; dos tercios de los
pacientes presentaban más de una lesión ósea [5] . El hueso
fracturado con más frecuencia era el radio, el hueso contu-
sionado con más frecuencia era el escafoides, seguido del
semilunar y del piramidal. Otro estudio con RM realizado
sobre 155 «esguinces» de la muñeca puso de manifiesto
un 79% de fracturas y/o contusiones óseas. Las lesiones
afectaban de forma predominante al escafoides, como era
de esperar, pero también al piramidal, al hueso grande y
al semilunar; además, existían lesiones de los ligamentos,
en promedio dos lesiones por paciente [6] .
Así, las fracturas de los huesos del carpo pasan desa-
percibidas a menudo en la fase inicial, aún más cuando
se visualiza alguna otra lesión (Fig. 2). De 170 pacientes
que presentaban una fractura del radio, 11 de ellos (es
decir, el 7%) presentaban al menos una fractura asociada
de uno de los huesos del carpo, lo que supone 15 frac-
turas asociadas. Se trataba del escafoides en ocho casos,
del piramidal en dos, del pisiforme en dos y del hueso
El diagnóstico sólo se pudo realizar con la TC, ya que estas
fracturas no estaban desplazadas. Por lo tanto, no hay que
subestimar los traumatismos de la muñeca con radiogra-
fías normales y siempre hay que conservar la idea de que
se corre el riesgo de no diagnosticar algunas fracturas si
no se realizan pruebas de imagen complementarias. La
mayoría de las lesiones consolidarán pero conducirán a
una alteración funcional prolongada para el paciente si
no se diagnostican adecuadamente.
 Fracturas del semilunar
La gran mayoría de estas fracturas aparecen durante
las luxaciones perisemilunares del carpo; pueden pasar
desapercibidas y descubiertas únicamente durante la
intervención quirúrgica. Las fracturas aisladas del semi-
lunar se consideran como raras aunque muchos estudios
radiológicos muestran que la TC y la RM realizadas de
forma sistemática tras un traumatismo de la muñeca con
radiografías normales muestran de forma no excepcional
fracturas del semilunar no desplazadas [6] . Con menos fre-
cuencia, pueden ser fracturas de estrés, descritas en los
tenistas de alto nivel [12] .
Aunque el semilunar presente un riesgo potencial de
necrosis debido a su débil vascularización [13] , la literatura
muestra, no obstante, que es muy raro que las luxaciones
del semilunar se acompañen de necrosis. Ocurre lo mismo
con las fracturas, por lo que es necesario diferenciar bien
las fracturas aisladas del semilunar de las fragmentacio-
nes que acompañan a una necrosis (o enfermedad de
Kienböck). En este caso, la fragmentación suele situarse en

2 EMC - Aparato locomotor


A B
Figura 3. Fractura del semilunar.
A. Fractura reciente del semilunar en un adolescente.
B. Fragmentación del semilunar en el cuadro de una enfermedad de Kienböck. Se adivina en la proyección lateral la densificación del
semilunar y el aplastamiento del semilunar que acompaña a menudo a estas fragmentaciones.
Figura 4. Fractura por impactación del semilunar. Se observa
el hundimiento de la cara inferior.
un plano frontal. Puede ser muy frecuente: el 67% de las
enfermedades de Kienböck en la serie de Beckenbaugh [14]
(Fig. 3).
Para las fracturas aisladas, Teisen y Hjarbaek [11] han pro-
puesto una clasificación en cinco estadios teniendo en
cuenta la vascularización del semilunar, aunque supone
un interés limitado para una lesión que también es poco
frecuente (en un hospital de Dinamarca, 17 pacientes en
31 años). Esta fractura afecta a los varones en un 80% de
los casos, jóvenes, con una media de edad de 28 años;
las mujeres de la serie presentaban una edad superior.
Predomina el caso de una fractura por impactación de
los cuernos anteriores o posteriores, de buen pronóstico
(Fig. 4). En las fracturas transversales o sagitales puede
estar justificada la osteosíntesis, aunque lo más frecuente
es que exista una continuidad del cartílago, con lo que es
posible realizar un tratamiento ortopédico.
EMC - Aparato locomotor
Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)  E – 14-714
 Fracturas del piramidal
Las fracturas aisladas del piramidal representan el 70-
80% del conjunto de estas fracturas. Como el piramidal
está bien protegido, estas fracturas aparecen tras caí-
das en extensión e inclinación cubital. El pisiforme y
la estiloides cubital empujarán contra la parte anterior
del piramidal, de ahí la frecuencia de las lesiones asocia-
das del pisiforme y del piramidal que se encuentra en la
literatura [15] .
No obstante, la fractura más frecuente del piramidal es
la posterior; es la segunda fractura en frecuencia de los
huesos del carpo. Habitualmente la fractura causa el des-
prendimiento de un pequeño fragmento posteromedial
(93% de los casos), visible sólo en la proyección de perfil
(Fig. 5).
Debido a la importancia de las inserciones ligamenta-
rias en esta zona, durante mucho tiempo se creía que se
trataba de un arrancamiento de ligamentos que podría
desestabilizar el carpo; sin embargo, los estudios de Levy
et al [16] y de Garcia-Elias [17] han mostrado que se tra-
taba de una fractura por impactación que nunca produce
inestabilidad. Para estos autores, la impactación se produ-
ciría con la estiloides cubital, por lo que la presencia de
un cúbito largo sería un factor favorecedor. Para Hocker
y Menschik [15] , la impactación se produce con la cresta
proximal del hueso ganchoso y, por lo tanto, no existe
correlación con el tamaño del cúbito. Estas fracturas apa-
recen con más frecuencia en individuos alrededor de los
50 años. Desde el punto de vista clínico, por lo general
se aprecia un punto doloroso localizado en la zona de la
cresta del piramidal, así como un moderado edema en la
zona (Fig. 6). No existen signos de derrame intraarticu-
lar (especialmente ausencia de dolor a la palpación de las
tabaqueras).
El tratamiento es conservador y se aconseja una inmovi-
lización de 3-6 semanas; siempre es posible una evolución
a seudoartrosis (17% de los casos de Hocker), aunque habi-
tualmente es asintomática. En la radiología, se traduce por
un pequeño osículo persistente (no existe reabsorción del
fragmento fracturado y se origina la seudoartrosis).
3
E – 14-714  Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)

A B

C D
Figura 5. Fractura del tubérculo posterior del piramidal.
A. La fractura sólo es visible en la proyección lateral.
B, C. Por el contrario, la fractura se identifica fácilmente en dos imágenes de TC (dos pacientes diferentes).
D. Imagen en reconstrucción 3D en la que se observa un fragmento de gran tamaño (flecha), aunque el tratamiento es conservador.

Habitualmente, estas fracturas del cuerpo se integran en

el cuadro de luxaciones intracarpianas (lesiones del gran
arco) y se deben tratar quirúrgicamente.
Algunos pacientes que presentan una sinostosis
semilunar-piramidal incompleta pueden presentar dolor
tras un traumatismo, en cuyo caso se debe considerar la
posible presencia de la «fractura de la sinostosis».

 Fracturas del pisiforme

1
Figura 6. Proyección cutánea del punto doloroso localizado
que debe hacer sospechar una fractura del piramidal. 1. Punto
doloroso del piramidal.
Las fracturas aisladas del cuerpo del piramidal son
mucho más raras. Cuando son desplazadas, se pueden
fijar. Se han comunicado algunos casos de consolidacio-
nes viciosas, de artrosis pisopiramidal postraumática o de
seudoartrosis.
Rara, con poca frecuencia desplazada, suele produ-
cirse tras una caída sobre la eminencia hipotenar; su
tratamiento es ortopédico conservador. Algunas veces
se trata de arrancamientos osteocondrales debidos a un
mecanismo de cizallamiento sobre el piramidal. En los
deportistas, se han descrito también fracturas de fatiga [18] .
Ante un dolor del borde medial de la muñeca, el diagnós-
tico es difícil. Pueden ser útiles para realizar el diagnóstico
la proyección del pisiforme (semisupinación) o una pro-
yección en supinación. Habitualmente, la exploración
fundamental es la TC, en algunas ocasiones la RM, para
poder diferenciar otra lesión del borde cubital de la
muñeca (Fig. 7). En el niño, la osificación del pisiforme es
tardía, hacia los 8-12 años de edad, lo que le da un aspecto
fragmentado en las radiografías que no se debe confundir
con una fractura.
Las lesiones intraarticulares puras pueden en algunas
ocasiones justificar una movilización inmediata, aun-
que habitualmente se indica una inmovilización de
4-6 semanas. Se han descrito algunos casos raros de reduc-
ción y fijación de fracturas desplazadas, pero, en la

4 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)  E – 14-714

Figura 8. Fractura-arrancamiento de la punta del trapecio. Se

Figura 7. Fractura de la cara articular del pisiforme. Obsérvese
la naturaleza conminuta que conduce en algunas ocasiones a la
artrosis por incongruencia con la superficie del piramidal.
mayoría de los casos, la continuidad fibrosa entre el fle-
xor cubital del carpo y el abductor del meñique permite
«contener» la fractura. Con frecuencia se asocian pares-
tesias cubitales que suelen regresar espontáneamente. A
largo plazo, la presencia de una mala tolerancia funcional
(artrosis o sufrimiento del nervio cubital) puede condu-
cir a indicar la extirpación del pisiforme. Los resultados
de estas pisiformectomías son, por lo general, satisfacto-
rias [19] .
 Fracturas del trapecio
Su mecanismo se conoce mal. Puede producirse tras una
caída sobre la mano o incluso durante una compresión
axial en la primera comisura con un efecto de cizalla-
miento (mano sobre el manillar o sosteniendo un objeto,
por ejemplo, mango de raqueta). Se pueden distinguir tres
tipos [20] .
La fractura del tubérculo del trapecio se produce tras un
movimiento de extensión [21] y corresponde a un arranca-
miento de la inserción del retináculo flexor. El tratamiento
es funcional, aunque en caso de seudoartrosis sintomá-
tica puede estar indicada una extirpación secundaria del
fragmento (Fig. 8).
La fractura menos frecuente es la fractura del cuerpo
del trapecio [22] . Walker [23] ha descrito cinco tipos de esta
trata de un arrancamiento de la inserción del retináculo flexor (la
misma fractura existe a nivel de la punta de la apófisis unciforme).
fractura; el tipo IV es el más frecuente (Fig. 9). En caso de
desplazamiento, está indicada la osteosíntesis, y se acon-
seja el acceso por la vía anterior de Gedda-Moberg. Se han
comunicado casos poco frecuentes de lesiones asociadas
de la arteria radial, que discurre por la cara dorsal del trape-
cio. En una antigua revisión, tres de cinco fracturas de este
tipo presentaron un mal resultado [22] , aunque las «series»
más recientes presentan resultados más satisfactorios.
La fractura-arrancamiento trapeciometacarpiana pre-
senta un trayecto sagital con todas las combinaciones
posibles de luxación o de fractura de la base del primer
metacarpiano. Está indicada la reducción y la fijación,
habitualmente percutánea. A largo plazo, se ha descrito
una artrosis trapeciometacarpiana, aparentemente bien
tolerada [24] .
 Fracturas del trapezoide
Las lesiones del trapezoide son de diagnóstico difícil;
la mayoría de las publicaciones sólo son comunica-
ción de casos, por lo que resulta difícil extraer una
idea clara de las indicaciones. Las fracturas aisladas son
extremadamente raras (hay menos de 50 casos descritos)
y parecen representar menos del 10% de las lesiones
del trapezoide [1, 25, 26] . La posición del trapezoide entre
la columna del pulgar y la tercera carpometacarpiana

A B C D
Figura 9. Clasificación de Walker de las fracturas del trapecio.
A. Fracturas horizontales.
B, C. Fracturas parcelarias.
D. Fractura parcelaria que va hacia el trapezoide.
E. Fractura vertical.
F. Fractura conminuta.

E F

EMC - Aparato locomotor 5

E – 14-714  Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)

osteosíntesis quirúrgica a propósito de un caso de seudoar-

Figura 10. Mecanismo de las fracturas del hueso grande. El
radio hace palanca sobre el cuello del hueso grande, que se
fractura y puede bascular (según [1] ).
parece protegerlo por medio de sus numerosas insercio-
nes ligamentarias. El mecanismo de fractura podría ser
una hiperextensión con apoyo sobre la eminencia tenar
asociada a un movimiento de torsión o, por el contra-
rio, un movimiento de flexión de la muñeca (teoría del
cascanueces). No se conoce el tratamiento ideal, orto-
pédico mediante férula de yeso en los niños (un caso
descrito [2] ) y en las fracturas no desplazadas [26] , aunque
también se han descrito fijaciones quirúrgicas, incluso
tiempo después del accidente. También se ha propuesto la
trosis dolorosa, para contrarrestar la tensión que podría
inducir la inserción del extensor radial del carpo sobre los
fragmentos.
Lo más habitual es que estas fracturas se asocien a otras
lesiones del carpo, en cuyo caso entran en el cuadro de
las luxaciones axiales (metacarpiano y hueso del carpo
luxados en bloque) [27] , de luxaciones carpometacarpia-
nas [28] o de aplastamientos mayores de la mano [29] . La
luxación suele ser dorsal, debido a la forma en cuña del
hueso; su superficie palmar es dos veces más pequeña
que su superficie dorsal. No se conoce el tratamiento
ideal. La fijación sólo estaría justificada en las fracturas
desplazadas, con un acceso por vía dorsal. En caso de
conminución articular con la base del segundo radio,
puede estar indicada de entrada la artrodesis debido a
que esta articulación está bastante fija en condiciones
normales.
 Fracturas del hueso grande
La fractura se localiza principalmente en el cuello y
se producen por el efecto de palanca producido por el
margen posterior del radio durante una caída en exten-
sión (Fig. 10). Cuando se presenta de forma aislada y
sin desplazamiento, está indicado un tratamiento orto-
pédico (férula antebraquial completa durante 6 semanas)

A B
Figura 11. Fractura desplazada del hueso grande con osteosíntesis.
A. Imagen radiográfica. La cabeza ya no está en el plano del cuerpo.
B. Imagen de TC de la fractura y de su desplazamiento.
C. Resultado a 2 años de seguimiento tras osteosíntesis con tornillos enterra-
dos. Resultado excelente con movilidad prácticamente completa.

6 EMC - Aparato locomotor


Figura 12. Prueba de tracción de la apófisis unciforme del
hueso ganchoso (hook of hamate pull test). La contracción contra
resistencia de los flexores cubitales de la mano produce una carga
en compresión sobre la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
Cuando está fracturado (o existe una seudoartrosis), esta prueba
reproduce el dolor.
tras el diagnóstico. En algunas ocasiones se puede pro-
ducir a largo plazo una seudoartrosis que se manifiesta
clínicamente por un síndrome del túnel del carpo.
En algunas ocasiones se presenta aislada y desplazada;
se ha comunicado una rotación del 180◦ del fragmento
proximal (Fig. 11). En este caso, se requiere la reducción
A B
EMC - Aparato locomotor
Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)  E – 14-714
quirúrgica por vía posterior utilizando tornillos enterra-
dos, con buenos resultados en los casos comunicados.
Lo más común es que presente asociada a una luxación
perisemilunar; el fragmento puede estar basculado 180◦
(en este caso se utiliza, de forma incorrecta, el término
de síndrome de Fenton [30] , quien describió la asociación
de fractura del escafoides y fractura del hueso grande
sin luxación). Tras la reducción, se utiliza un atornillado
con tornillo enterrado y, a pesar de la vascularización
retrógrada del hueso grande, no es habitual la necrosis.
También es necesario fijar las demás lesiones de estas luxa-
ciones del arco mayor de la muñeca. El resultado de estas
lesiones más complejas es peor: habitualmente se observa
una pérdida de movilidad y el desarrollo de una artrosis
intracarpiana.
La necrosis del hueso grande parece estar producida
otro mecanismo, ya que la mayoría de los casos descri-
tos no se han producido tras fracturas, incluso aunque se
hayan comunicado algunas seudoartrosis con necrosis [31] .
 Fracturas del hueso
ganchoso
Existen dos tipos principales [32] .
Las lesiones del cuerpo, cuyo trayecto es frontal,
están relacionadas con un traumatismo de la quinta
carpometacarpiana [33] . Estas lesiones pasan a menudo
desapercibidas si no se realiza un estudio de imagen con
TC y suelen ser más complejas y extensas de lo que haría
sospechar una radiografía estándar [34, 35] . En la proyección
Figura 13. Fractura de la apófisis unciforme
del hueso ganchoso.
A. En proyección anteroposterior, se puede sos-
pechar la fractura si el gancho se visualiza mal
(normalmente forma una C).
B. En la proyección en incidencia del túnel del
carpo, la fractura de la apófisis unciforme tam-
bién se visualiza mal por fuera del pisiforme. El
dolor suele impedir que los pacientes hagan una
extensión completa.
C. La TC permite analizar correctamente este
tipo de fractura.
7
E – 14-714  Fracturas de los huesos del carpo (excepto el escafoides)

A B
Figura 14. Osteosíntesis de una fractura de la apófisis unciforme del
hueso ganchoso por vía anterior.
A. Aguja guía sobre la que se introducirá el tornillo enterrado.
B. Control en proyección anteroposterior.
C. Control en proyección lateral.

anteroposterior, el signo más constante es una discreta
traslación cubital del quinto metacarpiano; los otros son
la pérdida del paralelismo articular, la asimetría o el cabal-
gamiento de la interlínea [36] .
La tracción ejercida por el extensor cubital del carpo
sobre el metacarpiano y el mecanismo de las lesiones
(puñetazo) explican que el 90% de los desplazamientos
sean posteriores. La pérdida de la congruencia articular
hace necesaria la fijación de esta fractura mediante agu-
jas percutáneas o con tornillos. La reducción anatómica
del cuarto metacarpiano permite, gracias a las insercio-
nes ligamentarias, la reducción automática del quinto,
más móvil [37] . El resultado final depende de la calidad del
cartílago carpometacarpiano así como de la existencia de
lesiones asociadas de los tejidos blandos [32, 33] . Aunque el
hueso ganchoso tiene una vascularización doble, anterior
y posterior, sin anastomosis entre los dos sistemas, esto
no parece predisponer a una seudoartrosis [13] .
Las fracturas de la apófisis unciforme del ganchoso,
mucho más frecuentes, se producen especialmente en los
deportistas que utilizan el mango de un objeto (sobre todo
tenis y golf) y suelen producirse tras el impacto del mango
en la palma de la mano. También se han comunicado
muchas fracturas de estrés (escalada, flexiones, golf). Su
diagnóstico es difícil, ya que los signos clínicos son pobres
y en ocasiones el dolor se proyecta en la región dorsal. La
prueba de tracción del gancho del hueso ganchoso (hook
of hamate pull test) sería un elemento clínico que sugeri-
ría esta fractura [38] (Fig. 12). El paciente coloca su muñeca
en inclinación cubital marcada, los dedos en flexión, y
resiste a la tentativa del examinador de abrir los dos dedos
cubitales. Esta prueba hace aparecer el dolor, ya que la con-
tracción de los flexores en inclinación cubital ejerce un
apoyo sobre la fractura (o la seudoartrosis). Las radiogra-
fías estándar raramente son explícitas y las proyecciones
específicas son difíciles de realizar de urgencia (Fig. 13).
Así mismo, la clásica desaparición de la apófisis unciforme
en la proyección anteroposterior es un signo clásico que
suele faltar. Se han descrito tres tipos de fracturas de la apó-
fisis unciforme del hueso ganchoso: las fracturas distales,
que corresponden al arrancamiento del retináculo flexor
(raras, menos del 10%); las fracturas intermedias (60%), y
las fracturas de la base (30%).
La apófisis unciforme está fija por todas partes, por el
retináculo de los flexores por fuera, por el ligamento piso-
ganchoso por dentro, así como por los músculos oponente
del meñique y abductor del meñique. Esto explica que
habitualmente estas fracturas no estén desplazadas. Por el
contrario, el paso hacia fuera de los flexores produce ten-
siones intermitentes que son el origen de la elevada tasa
de seudoartrosis (cinco de seis en la serie de Scheuffler).
Por este motivo, algunos autores [39] recomiendan realizar

8 EMC - Aparato locomotor


de forma sistemática un tratamiento quirúrgico de urgen-
cia (Fig. 14). Sin embargo, si estas fracturas se diagnostican
en los 7 días siguientes al traumatismo, parece suficiente
realizar un tratamiento ortopédico mediante inmoviliza-
ción durante 6 semanas, especialmente en las fracturas
de la base poco desplazadas [40] . Las fracturas intermedias
parecen más susceptibles de no consolidación y algunas
publicaciones comunican el tratamiento mediante atorni-
llado por vía palmar o dorsal sin complicaciones nerviosas
y con buenos resultados [41] . Los arrancamientos de la
punta, poco frecuentes, no necesitan ningún tratamiento
en particular.
Estas lesiones, a menudo no diagnosticadas, se mani-
fiestan como dolores crónicos o complicaciones: ruptura
de los flexores (14% de seudoartrosis en la serie de
Milek [39] ), sufrimiento del nervio cubital, trombosis de la
arteria cubital, síndrome del túnel carpiano, lo que explica
la gravedad de esta lesión. En las lesiones que se presen-
tan de forma secundaria, el tratamiento habitual es la
extirpación simple de la apófisis unciforme. Los resultados
son buenos, incluso aunque, en el plano experimental, la
extirpación de la apófisis unciforme genera una pérdida
del 10-15% de la fuerza [42] . Algunos autores han propuesto
también un injerto de la apófisis unciforme [43] . No existe
ningún elemento científico que indique que una técnica
es preferible a otra. Debe realizarse una vigilancia especial
debido a la proximidad del pedículo cubital, cuya lesión
representa la principal complicación de esta cirugía.
“ Puntos esenciales
• Aunque estas fracturas son poco frecuentes,
ante un traumatismo del carpo en el que las radio-
grafías parecen normales es necesario pensar en
ellas.
• A menudo se asocian a otros traumatis-
mos, como las luxaciones perisemilunares y las
fracturas-luxaciones carpometacarpianas, que hay
que investigar igualmente.
• La prueba complementaria de elección es la
tomografía computarizada. Muestra las lesiones,
su gravedad y las posibles lesiones asociadas.
• Las fracturas no desplazadas se tratan orto-
pédicamente, de forma conservadora; las otras
mediante osteosíntesis.
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C. Dumontier, Professeur des universités (dumontier.c@chu-nice.fr).

Service de chirurgie de la main, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Devoluy, BP 1319,
06006 Nice cedex, France.
M. Soubeyrand, Maître de conférences des universités–praticien hospitalier.
Service d’orthopédie, Hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.
S. Carmès, Praticien hospitalier.
Service d’accueil et des urgences, Hôpital Pierre-Zobda-Quitman, route de Chateaubœuf, 97200 Fort de France, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dumontier C, Soubeyrand M, Carmès S. Fracturas de los huesos
del carpo (excepto el escafoides). EMC - Aparato locomotor 2013;46(4):1-10 [Artículo E – 14-714].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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