HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO

ESTADO CIVIL/HIJOS
OCUPACIN
LUGAR DE DOMICILIO
ETNIA

MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA (3-4 palabras que el paciente refiere sobre la enfermedad actual)

QU LE PASA
DESDE CUNDO
A QU LO ATRIBUYE

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

COMIENZO REAL (primeros sntomas y fecha precisa)

EVOLUCIN DE LOS SINTOMAS CRONOLGICAMENTE COMPARADOS

MOLESTIAS ACTUALES

ANAMNESIS SISTEMTICA ACTUAL (sntomas que no se relacionan con la enfermedad actual y tienen
cierta cronicidad)

RESPIRATORIO
Tos
Expectoracin (hemoptoica,
hemoptisis, mucosa, purulenta,
mucopurulenta)

Dolor torcico
Disnea
Asma o pitidos

Respiracin y destilacin
nasal
Epstasis
Estornudos
Afona/Disfona
Sangrado gingival

CARDIOCIRCULATORIO
Disnea (esfuerzo, decbito,
ortopnea, paroxstica)

Palpitaciones y arritmias
Precordialgias
Desvanecimientos

Edemas
Funcin venosa perifrica
Frialdad
Varices
Coartacin interm.
1

 DIGESTIVO

Disfagia
Nauseas
Vmitos
Acidez, regurgitaciones
Digestin pesada
Aumento de tamao
abdominal

METABOLISMO
Apetito
Sed
Prdida o ganancia de peso
UROGENITAL
Cantidad y
aspecto/coloracin de la
orina (poliuria, oliguria,
anuria/coluria, hematuria,
espuma)

Frecuencia (nicturia,

Dolores abdominales
Tipo de deposiciones y
frecuencia (tenesmo)
Hematemesis o melenas
Eructos o hipo
Flatulencias

Fiebre o fro
Astenia

Dificultad o dolor (disuria)

Nicturia
Lvido
Hemorragias
Ciclo menstrual

polaquiuria)

LOCOMOTOR
Molestias reumticas
Dolor articular (astralgia)
PSICONERVIOSO
Insomnio
Depresin o ansiedad
Convulsiones o parlisis
Anestesia
Cefaleas y otros dolores, y
localizacin

PIEL Y MUCOSAS
Cambios de coloracin
Sudor o sequedad

Dolor muscular (mialgias)

Deformidades
rganos de los sentidos
Olfato
Gusto
Audicin
Vista
Vrtigos
Perdidas de conocimiento
Memoria

Erupciones, ppulas,
mculas, prurito, escaras,
escamas, costras,
2

 Hirsutismo o alopecia
Adenopatas

Calidad de las uas

SANGRE
Hemorragias no traumticas
Palidez/anemia
Equimosis espontneas
ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLGICOS
Nacimiento y desarrollo
Nacido a trmino o
prematuro
Parto normal o distcico
Gemelar
Lactancia materna o
artificial
Habla, marcha,
crecimiento
Desarrollo y vida sexual
Homosexualidad
Uso de anticonceptivos
En la mujer:
-Menarquia
-Menstruacin: FUR y
duracin
-Embarazos
-Abortos
-Partos
-Menopausia
Alimentacin
Tipo y frecuencia

Caractersticas de la
misma: carencial, normal,
montona, abundante,
excesiva.
Intolerancias o alergias
Hbitos
Tabaquismo
Etilismo
Drogas
Sedentarismo o grado de
actividad y deporte
Horas de trabajo y sueo
Condiciones peristticas
Clima local y tipo de
hbitat
Convivencia
Local de trabajo y cambios
de profesin
Ambientes habitualmente
frecuentados
Viajes

PATOLGICOS
Enfermedades en la infancia
Enfermedades de transmisin sexual
Enfermedades de adulto
Accidentes e intervenciones quirrgicas
Sueros y vacunas
3

 Intolerancia o alergia a medicamentos

Intolerancia o alergia medicamentosa
Medicacin actual
Enfermedades mentales o neurticas (ansiedad, depresin,..)

ANTECEDENTES FAMILIARES
ESTADO DE SALUD DE LOS PADRES
ESTADO DE SALUD DE LOS HERMANOS

ESTADO DE SALUD DE ESPOSA E HIJOS

ENFERMEDADES ACUMULADAS EN LA FAMILIA

EXPLORACIN FSICA
GENERALIDADES

TALLA
PESO
TEMPERATURA
TIPO CONSTITUCIONAL
ESTADO DE NUTRICION
GRADO DE HIDRATACION (signo del pliegue, humedad lingual)
DESARROLLO MUSCULAR Y OSEO
PIEL Y MUCOSAS (cianosis, palidez, ictericia, lesiones cutneas,)
EDAD APARENTE
DE CUBITO ESPONTNEO (postura, actitud)
ESTADO GENERAL Y PSIQUICO (consciente, orientado, colaborador, agitado, obnubilado)

CABEZA Y CUELLO
POSICION Y MOVIMIENTOS ESPONTANEOS
CRANEO
Forma y tamao
CABELLO
Implantacin
Color y trofismo

Puntos dolorosos
Alopecias
4

 FACIES
Forma y expresin
Coloracin
Frente

Ojos (exoftalmos, xantelasmas,

arco lipoideo/ agudeza visual/
coloracin esclera y conjuntiva/
reflejos pupilares y simetra/
movilidad extrnseca)

CUELLO
Longitud
Vasos y pulso carotideo
Tiroides
Glndulas salivales

Nariz
Mejillas
Senos paranasales
Boca (mucosa, lengua, dientes,
amgdalas, paladar blando/duro,
aftas, aliento,)

Faringe y amgdalas

Ganglios y masas
Movilidad
Puntos dolorosos
Trquea

EXTREMIDADES SUPERIORES
AXILA (vello y ganglios)
DESARROLLO OSEO Y TROFISMO MUSCULAR

PIEL (lesiones drmicas, hematomas,)

VARICES Y EDEMAS
PULSOS
Axilar
Humeral o braquial

Cubital
Radial

MANOS
Temperatura
Coloracin
Eritema palmar

Humedad
Temblor
Uas

TRONCO
PIEL
ESPALDA
Movilizacin
Puntos dolorosos
TORAX
Forma y simetra
Adenopatas

Desviaciones
Palpacin renal y puoperc
Inspeccin y palpacin de
mamas
5

 RESPIRATORIO
Inspeccin (movimientos respiratorios y tiraje)
Palpacin (vibracin bocal, (33))
Percusin (matidez y timpanismo)
Auscultacin

Ritmo respiratorio (taqui/bradipnea) y amplitud

Murmullo vesicular
Ruidos patolgicos (crepitantes, runcus, sibilancias)

CORAZN
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin (selectiva de cada rea)

Ritmo y FC (identificar 1 y 2 tono, buscar 3 y 4)

Ruidos patolgicos (soplos, roce pericrdico,)

ABDOMEN
Inspeccin (morfologa, hernias,)
Palpacin (hgado, bazo, riones, presencia de masas)
Percusin
Auscultacin
GENITALES, PERIN
Hombre
Pene
Testculos
Mujer
Labios grandes y
pequeos

Hernias

Cltoris
Uretra

Examen ano-rectal (prstata, hemorroides, fisuras,)

EXTREMIDADES INFERIORES
INGLE
DESARROLLO OSEO Y TROFISMO MUSCULAR

PIEL (lesiones drmicas, hematomas,)

VARICES Y EDEMAS

 PULSOS
Femoral
Poplteo

Tibial posterior
Pedio

PIES
Temperatura
Coloracin

Humedad
Uas

SISTEMA NERVIOSO

CONSCIENCIA (consciente, somnoliento, obnubilado, estuporoso, coma)

ORIENTACION (temporal y espacial)
LENGUAJE (fluidez, comprensin, denominacin, repeticin)
PARES CRANEALES
I OLFATORIO (perfume)
II OPTICO (agudeza visual y campimetra por confrontacin)
III, IV, VI (miosis, elevacin de parpados y movimientos extrnsecos)
V TRIGMINO (sensibilidad de cara y masticacin)

VII FACIAL (movilidad de cara: abrir y cerrar ojos, soplar, sonreir,)

VIII ESTATOACSTICO (rozar los dedos a nivel del odo)

IX, X (deglucin y fonacin: abrir la boca, decir aaa, tragar)

XI ACCESORIO (movilidad de cuello y hombros)

XII HIPOGLOSO (sacar y mover la lengua)

FUERZA (no mueve, contraccin visible, no vence gravedad, vence gravedad, vence resistencia)
SENSIBILIDAD
Superficial: tctil nociceptiva y trmica
Profunda: vibratoria y posicional
REFLEJOS
EESS: bicipital, tricipital y estiloradial
EEII: rotuliano, aquleo y cutneoplantar
COORDINACIN (dedo-nariz, )
MARCHA

JUICIO CLNICO