DATOS PERSONALES

NOMBRE___________________________________________________________________________________
EDAD_______________

SEXO______________

DOMICILIO__________________________________________________________________________________
COLONIA______________________________________ CIUDAD_____________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO__________________
___________________________
RELIGION___________________________
TELEFONO__________________________

FECHA DE NACIMIENTO

ESCOLARIDAD

_________________________________

CORREO ELECTRONICO ___________________________

DIAGNOSTICO_________________________________________________________________________________
__
ACTIVIDAD
FISICA________________________________________________________________________________
TIEMPO DE
EVOLUCION___________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ACTUAL
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
IMPRESIN
GENERAL______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
MECANISMO DE
LESION___________________________________________________________________________
OTROS________________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FECHA DE LA
LESION______________________________________________________________________________

ARCOS DE MOVILIDAD
ACCION
Extensin

DERECHO

IZQUIERDO

Flexin
Abduccin
Aduccin
Rotacin Interna
Rotacin externa

MIOTOMAS
NIVEL

MUSCULO

ACCION

L2

Psoas

Flexin cadera

L3

Cuadriceps

Extensin rodilla

L4

Tibial anterior

Dorsiflexion plantar

L5

Extensor del
primer
Ortejo
Triceps sural

Extensin del primer

ortejo

S1

DEREC
HO

IZQUIER
DO

Flexin plantar

DERMATOMAS
NIVE
L
L1

ZONA EVALUAR

L2

Cara lateral del muslo

L3

Cndilo femoral medial

L4

Malolo medial

L5

Dorso del pie en la tercera

unin metatarso falngica
Porcin lateral de taln

S1

Cara anterior del muslo

DERECHO

IZQUIERD
O

S2

Parte medial de la fosa popltea

S3

Tuberosidad isquitica

S4

rea perianal

REFLEJOS ESPINALES
NIVE
L
L3L4
L2L3-L4
S1

REFLEJO

DERECH
O

IZQUIERD
O

Rotuliano
Adductor
Aquileo

PRUEBAS DE EQUILIBRIO
Instrucciones : el paciente se sienta en una silla dura sin brazos. Se realizan las siguientes
maniobras.
1.Equilibrio sentado
2 .Se levanta (sin usar los
brazos).
3. Intenta levantarse

4. Equilibrio inmediato al
ponerse de pie

5. Equilibrio al ponerse de pie

(una vez que se equilibra la
postura).
6. Impuso (con el sujeto en
posicin mxima con los pies
lo mas juntos posible, el
examinador empuja
ligeramente el esternn con la
palma de la mano tres veces).
7. Ojos cerrados en posicin
mxima.

Se inclina o se desliza en la silla

Estable, seguro
Incapaz sin ayuda
Capaz, usa los brazos para ayudarse
Capaz sin usar los brazos
Incapaz sin ayuda
Capaz, requiere mas de un intento
Capaz de levantarse, un intento
Inestable (se yergue, mueve los pies, el tronco se
balancea).
Estable pero usa andador u otro apoyo
Estable sin andador u otro apoyo
Inestable
Estable pero con una postura amplia o usa otro
apoyo
Postura estrecha sin apoyo
Comienza a caer
Se balancea, se agarra
Estable

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2

Inestable
Estable

=1
=2

=0
=1
=2
=0
=1
=2

8.Giro de 360 grados

Pasos discontinuos
Pasos continuos
Inestable (se agarra, se balancea).
9.Sentado
Inseguro (juzga mal la distancia, se cae de la
silla).
Usa los brazos o no tiene movimientos suaves
Seguro, movimiento suave
PUNTUACION DEL EQUILIBRIO_________

=
=
=
=
=
=

0
1
2
0
1
2

PRUEBAS DE LA MARCHA
Instrucciones iniciales: el paciente est de pie con el examinador, camina por el pasillo o a
travs de la habitacin al menos 3m, primero al ritmo habitual y despus a un ritmo rpido
pero seguro (utilizando las ayudas habituales para la marcha).
1. Inicio de la
marcha
2. Longitud y
altura del paso

Cualquier duda o mltiples intentos de empezar

Sin dudas
El balanceo del pie derecho no pasa al pie izquierdo con la
postura
La postura pasa al pie izquierdo
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el
paso
El pie derecho se separa completamente del suelo
El balanceo del pie izquierdo no pasa la postura al pie
derecho con el paso
La postura pasa al pie derecho

=
=
=
=

0
1
0
1

=0
=1
=0
=1
=0
=1

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el

paso
El pie izquierdo se separa completamente del suelo
3. Simetra del
paso
4. Continuidad del
paso
5. Trayecto

6. Tronco

La longitud (aproximada) del paso derecho e izquierdo no es

igual
La longitud del paso derecho y del izquierdo parecen iguales
Parada o discontinuidad entre los pasos
Los pasos parecen continuos
Desviacin marcada
Desviacin leve/moderada o uso de ayuda para la marcha
Recto sin ayuda para la marcha
Oscilacin marcada o uso de ayuda para la marcha
Sin oscilacin, pero flexin de las rodillas o la espalda, o

=0
=1
=
=
=
=
=
=
=

0
1
0
1
2
0
1

7. Postura

separacin de los brazos

Sin oscilacin, flexin ni uso de los brazos ni de ayudas para
la marcha
Talones separados
Los talones se tocan al caminar

=2

=0
=1