11.03.

2003
Clase n1

TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL
Los objetivos generales de esta unidad son:
Conocer las patologas y sus tratamientos
Conocer la semiologa de lesiones traumatolgicas maxilofaciales.
Saber diagnosticar y por lo tanto aprender a derivar a quien corresponde.
Objetivos especificos:
Manejo general y local del politraumatizado.
Semiologa y principios del tratamiento de fracturas del tercio medio y mandbula.
Semiologa y tratamiento de traumatismos dentoalveolar.
Al hablar de traumatologa ya sea general o maxilofacial, no solo hay huesos comprometidos, sino
que tambin se comprometen los tejidos blandos y tejidos dentarios.
.

TRAUMA
Impacto sicolgico
factor
biolgico

factor
sicolgico

factor
social

El trauma tiene un gran componente fisiolgico o biologico, afecta al organismo, provocando una
injuria en este; tambin tiene un gran componente psiquico, el traumatismo psicolgico que
significa perder piezas dentarias es muy grande y tambin esta el componente social.
Estos tres factores comprenden y afectan el trauma maxilofacial.
Las secuelas con que puede quedar un traumatizado maxilofacial son mayores en el sentido
psquico y social.

En la rehabilitacin del trauma es importante la reinsercin que va a tener el pcte en su

ambiente, si qued con asimetras, parlisis, alteracin orbitaria,etc.
Nosotros debemos tener en cuenta estos efectos del Trauma, para poder manejarlos .

El TRAUMA hoy en da es la segunda causa de muerte en Chile; en primer lugar son las enf
Cardiovasculares y en tercer lugar el Cncer. En este pas 6 personas al da mueren por un
traumatismo. La ppal causa son los accidentes del trnsito.

Historia:
-

Existen registros de que los primeros traumas maxilofaciales se remontan a la poca de los
egipcios.
Se registran ah las primeros tratamientos de traumatismos faciales y dentarios.
En la edad media aparecen las primeras ligaduras de maxilares.
En el siglo XIX aparece el primer tratado de traumatologa general.
Despus de la I y II guerra mundial hay un gran avance en el desarrollo de la medicina y se
comienza a desarrollar lo que se llama OSTEOSINTESIS INTERNA, que consiste en unir con
algn medio o suturar los huesos ( con alambres, placas y tornillos). El cirujano va al foco de
fractura y une directamente los huesos.

El Sr. Leopold Pannat aprendi de los mdicos y odontlogos franceses algunos tratamientos
ortopdicos de los traumas.
La ciruga MF engloba todo lo que es trauma, cncer, anomalas dentomaxilares, etc.
As comienza a aparecer los primeros tratamientos con reducciones y estabilizaciones, con
vendajes, mentoneras y las ligaduras de alambre que afirmaban los dientes en lesiones
dentoalveolares.
Este concepto sigue hasta ahora. Desde los primeros intentos por tratar el trauma maxilofacial
ya se desarrollaron los conceptos como:
- REDUCCION: que es colocar en posicin anatmica las partes fracturadas.
- ESTABILIZACION: que es mantener la reduccin para que se produzca un buen proceso de
cicatrizacin.
Ya en el siglo pasado, se fueron desarrollando los elementos de osteosintesis internos y externos;
existan unas frulas externas que afirmaban los diente y los mantenan en posicin.
El Sr.Adams, ortodoncista ingls, entre la 1 y 2 guerras mundiales, vio una cantidad tremenda
de fracturas faciales y alteraciones oclusales, y dise las primeras ligaduras internas, la famosa
Ligadura Adams , que todava se utiliza.
Antiguamnete se colocaban unos casquetes pericraneanos que tenan unos tutores externos que
se conectaban a los arcos que se colocaban en los maxilares y as se mantena el esqueleto facial.
Luego se fue desarrollando la especialidad y ahora se van a los focos de fractura y con
osteosntesis en base alambres tratan los traumastismos.
Luego se llego a las placas de fijacin rgida, que hoy es un elemento de osteosintesis que esta
generalizado, esto mantiene bien reducido y estabilizado la fractura teniendo una mejor
cicatrizacin.
Posteriormente se empez a implementar el titanio del cual se fabrican los tornillos y placas de
implantes.

Ahora vamos a ver el Lenguaje que deberemos usar, que son fundamentales:(PP)
1. FRACTURA: Solucin de continuidad del tej.seo por causas traumticas, quirrgicas
o patolgicas.
2. RASGO DE FRACTURA: Exteriorizacin clnica y radiogrfica de la fractura.
3. FRAGMENTOS: Partes en que queda dividido el hueso fracturado. Pueden tener 1, 2, 3,
fragmentos, conminuta,, etc
4. FOCO DE FRACTURA: Todo lo que rodea a la fx, ya sea tej.bldos,tej.duros,dientes.
5. CABOS DE FRACTURARIO: Extremos, o puntas de los fragmentos.
6. PLANO DE FRACTURA: Grosor o dimetro del cabo fracturario. Seccin transversal del
fragmento.
7. BISEL DE FRACTURA: Inclinacin que tiene el cabo fracturario.
8. DISTASIS: Separacin en sentido horizontal de los fragmentos. Radiograficamente se ve
RL (lneas o reas) el rayo no tiene resistencia y se ve negro la imagen. Ojo, si no se hace un
buen examen clnico se podra pensar que falta un diente.
9. CABALGAMIENTO:, Es la superposicin de los fragmentos.( la mayora de las veces uno esta
mas arriba y el otro mas abajo, estn traslapados, es lo contrario a distasis).
Radiograficamente se ve como rea RO, ya que el rayo debe atravesar una mayor cantidad de
masa y eso se ve como una zona de condensacin.
10. DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS: Movilidad o cambios de posicin de los fragmentos
de la fractura por distintos factores.

Las fracturas radiologicamente se expresan como zonas radiolucidas o zonas radioopacas.

(pp)
DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS
Esto depende de:
1. Intensidad del agente injuriante: Se refiere a la fuerza con que se realiza la lesin que
ocasiona el agente vulnerante.
2. Accin de las fracturas musculares especialmente de la mandbula: por la accin de la
contractura muscular, en la mandbula se produce un mayor desplazamiento porque se produce
un desequilibrio armonicomuscular. Los msculos masticadores y los supra e infrahioideos
producen desplazamientos de la mandbula.

3. Presencia y ausencia de dientes: En una mandbula dentada completa que tiene una fractura
en el ngulo, (donde se inserta el masetero y por dentro los pterigoideos interno que tienen la
accin de llevar la mandbula hacia arriba) si se rompe la parte anterior, donde esta toda la
musculatura que lleva la mandbula hacia abajo se produce una alteracin de la armona y el
masetero con el pterigoideo interno llevaran el fragmento hacia arriba. Si no hay dientes el
desplazamiento ser mayor porque no hay antagonista que frene el desplazamiento.
4. Direccin y bisel del fragmento

En el territorio maxilofacial, en el tercio medio, existe poca posibilidad de desplazamiento de

fragmentos, porque falta algo importante que es la accin de la musculatura masticatoria, que si
tiene gran importancia en las fx de mandbula.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

1. Segn Etiologa de las Fx:
a) Traumtica: que corresponde aprox al 90% de las fx
b) Quirrgica: al operar realizamos osteotomas (se usan en malformaciones)
c) Patolgica: grandes quistes y tumores pueden fracturar los maxilares
2. Segn comunicacin con el medio externo:

a) Fx Cerradas: sin exposicin mediante tegumentos, tej.bldos.

b) Fx Expuestas o Abiertas

Los mejores pronsticos son obviamente las que no estn contaminadas.

-

Todas las fx aunque no rompan ni desgarren la mucosa y que se producen en el arco

dentario dentado se consideran fx abiertas por que hay una comunicacin con el crevice.
Las fx de la rama mandibular hacia arriba, especialmente cndilo o rama alta, cuando no
existe comunicacin por la mucosa o por herida, se consideran fx cerradas.

3. Segn el n de rasgos: -nicas

-Dobles
-Triples
-Conminutas: varios fragmentos (politraumatizado)
-Con Prdida de Sustancia: caractersticas de las fx
por arma de fuego, por ej los perdigones.

4. Segn la extensin:

a)Si afecta un hueso (mandibula):

-Completas: cuando afecta en su totalidad al hueso
-Parciales: cuando comprometen solo una parte del hueso
-En Tallo Verde: Principalmente en los nios ej: imagnense una
varilla
de
mimbre verde, se dobla adelante pero no se fractura completamente, queda tomada
por una de las tablas.
b)Extendidas : Si afecta varios huesos: -Fx Le Fort I, II y III, que afectan el tercio medio
de la cara y que sern vistas ms adelante.
5. Segn la aplicacin de la fuerza:

a) Directa: se producen en el sitio mismo del impacto, ej: golpe en el mentn fx mentoniana.
b) Indirecta: se producen alejadas del sitio del impacto, ej: el mismo golpe en el mentn, no le
pasa nada en el mentn, pero s en el cndilo. El cndilo es un fusible que tiene nuestro esqueleto
facial para no transmitir las fzas masticatorias hacia la base del crneo.

ANATOMIA TRAUMATOLGICA

En el territorio mxilofacial no hay solamente huesos, tb hay tej bldos. Para efectos
traumatolgicos lo dividimos en tres tercios: Tercio superior

Tercio medio
Tercio inferior ( mandibula)
El territorio maxilo facial tiene un limite superior que es la base del crneo, en la parte posterior
y hacia atrs del limite hay una zona que es asiento de grandes lesiones y rica patologa
traumatologca que es la Articulacin Temporomandibular.

1) Tercio Superior: rea frontal, que va desde el nacimiento del pelo, (que
cefalometricamente se llama trigion ) hasta la regin de los arcos supraorbitarios . Este
es territorio de los neurocirujanos, pero en ciertas ocasiones tb es de nosotros, cuando
hay
que actuar al nivel de los arcos supraorbitarios, techos de rbita, regin
nasoetmoidal, pared ant del seno frontal.
2) Tercio Medio: Se extiende desde los arcos supraorbitarios hasta las caras oclusales de
los dientes superiores. Desde el punto de vista histolgico es asiento de una cantidad
importante de huesos, que se unen por un tipo especial de articulaciones rgidas. Guarda
rganos sensitivos importantes :

En la regin orbitario: los globos oculares, la visin

En la regin nasal: el sentido del olfato con el bulbo olfatorio que se aloja en la lmina cribosa
del etmoides y que es una prolongacin de la corteza cerebral que se ubica en la regin
nasoetmoidal. Tambin forma las cavidades paranasales (frontales, etmoidales,

esfenoidales y maxilares).
-

En la parte de la cavidad bucal: tiene a la lengua y el gusto

Histolgicamente son huesos laminillares con algunas reas compactas como son el hueso malar y
el cigoma.

3) Tercio Inferior: es un slo hueso, la Mandbula. Se une al crneo por la articulacin

temporomandibular. Tiene zonas compactas con zonas medias esponjosas a diferencia del
tercio medio que es laminillar. Tambin tiene elementos anatmicos importantes que se
insertan aqu, como es la musculatura masticatoria, que nos va a producir desplazamiento ,
dependiendo de las caractersticas del impacto, si el pcte tiene o no dientes, de las
caractersticas de los rasgos de fx,.
Este territorio maxilofacial no solamente es hueso, deben entender que tb hay tegumentos,
tej.nerviosos, vasculares, linfticos,arteriales, cavidades, etc, y todos estos elementos
anatmicos nos van a dar seales y nos van a ayudar en el diagnstico
Los impactos anteroposteriores no van a repercutir totalmente en el encfalo, sino que las
fuerzas se disipan un poco debido a la inclinacin que tiene la insercin del tercio medio con la
base craneana anterior media, en 45. Esto permite protegernos del impacto traumtico o
hasta de la simple mordida, porque a lo mejor si nosotros no tuviramos este tipo de
arquitectura del tercio medio, papircea, absorbente de fzas e impactos, y no tuviramos en
la mandbula un fusible importante que es el cuello del cndilo, que ante cualquier impacto
fuerte, antes de impactar este cndilo en la fosa craneal media, rompiendo la cav glenoidea,
se fractura el cndilo. (pp)
Las acciones de los msculos masticatorios, los depresores y elevadores van a tener gran
repercusin en las lesiones traumticas de la mandbula.
Recordatorio de la musculatura.(Ver anexo, 2 ultimas hojas)
a) PROTUSORES: Pterigoideo lateral o externo
b) ELEVADORES: Temporal Masetero Pterigoideo externo Pterigoideo interno o medial
c) DEPRESORES: Digastrico Genihioideo - Milohioideo

OSTEOARQUITECTURA
El esqueleto facial esta formado por arcos y pilares que nos van a dar una osteoarquitectura.
Estas zonas son las de mayor resistencia.
Entre estos pilares y arcos hay otras caractersticas osteologicas, normalmente en la
mandbula el hueso es mas esponjoso y en el tercio medio los pilares al ser mas condensados
hay zonas mas laminillares entre arco y arco y entre pilar y pilar y es en esa zona donde hay
una menor resistencia.
En el tercio medio facial tenemos zonas que van a ser parachoques naturales ante el trauma
por ej las regiones laterales cigomaticas, lo que explica por que se producen mas fracturas de
malar que fracturas de esfeneoides, por que la regin nasal tiene la mayor prevalencia de las
fracturas del tercio medio facial.
Los arcos y pilares sirven para:
a) Difundir y diseminar las cargas traumticas, para disipar todo el trauma que se produce
tanto de un agente vulnerante como de las fuerzas masticatorias, de manera de que las
fuerzas no se dirijan directamente a la base del crneo.
b) Dan arquitectura y forma.

PILARES DEL TERCIO MEDIO

1.SUPERFICIALES: (pp)
-anterior: Frontonasomaxilar.columna sea compacta que va desde zona frontal (glabela), la
pared lateral nasal y la zona ant maxilar (eminencia canina),
-lateral: Cigomaticomaxilarmalar ,nace en la regin frontomalar y termina en la regin
piramidal. Formado por el cuerpo del cigoma y la tuberosidad.
-posterior: Frontopterigoesfenoidal.que es la regin de la fisura pterigoidea.
2.PROFUNDOS: Se ubica en la mitad del esqueleto facial , da todo el sostn medio y esta
formado por el cuerpo del esfenoides, lamina vertical del etmoides, vomer y tabique nasal.
ARCOS DEL TERCIO MEDIO (pp)
1. SUPERIOR: Reborde supraorbitario, que une en la parte alta, el pilar anterior y el
lateral superficial.
2. MEDIO: Reborde Suborbitario, que une los mismos pilares que el superior.
3. INFERIOR: Reborde Alveolar .

PILARES MANDIBULARES
1. PILAR POSTERIOR: Parotdeo-Basilar, en la zona de la rama y el borde basilar
2. PILAR ANTERIOR O CORONODEO, que al llegar al cuerpo de la mandbula se divide en dos
pilares que corresponden a la Lnea oblicua externa y Lnea oblicua interna.
ARCOS MANDIBULARES
1. ESCOTADURA SIGMODEA: Entre el cndilo y la apfisis coronoides
2. REBORDE ALVEOLAR
Todas estas zonas, son zonas de mayor resistencia y toda esta traba osteo arquitectnica, tiene
por funcin dar soporte al esqueleto, armona y atenuar o disminuir el efecto de las fzas
traumticas.
En cambio, las uniones de huesos, SUTURAS se produce una zona de menor resistencia, osea, son
la zona de los fusibles, donde generalmente se asientan los rasgos de fractura.
ZONAS DE MENOR RESISTENCIA
1. En el tercio mediofacial:
- Zona frontonasal
- Zona frontomalar, hacia lateral
- Unin del arco cigomtico del malar con el hueso temporal, hacia
posterior.

2. En la mandibula:
-

El cuello del cndilo: porque as se evita que el condilo se incluya en la cavidad glenoidea
frente a un trauma.
La regin del ngulo, donde se produce una divergencia entre la rama y el cuerpo y se produce
una zona mas angosta y por lo tanto es una zona de menor resistencia.
En la sinfisis mentoniana (donde hay una sinartrosis).en la parte medial en la unin de las dos
mitades mandibulares.

Nota: Lo que aparece con (pp) es pregunta de prueba del ao pasado.

El anexo de los musculos es solo para refrescar un poco la memoria.

PACHI

Recordatorio de la musculatura (anexo)

1.- PROTRUSORES
a) Pterigoideo lateral o externo: Esta situado por fuera del pterigoideo medial, alojado en la
fosa cigomatica. Tiene forma de cono cuya base corresponde a la base del crneo y cuyo
vrtice ocupa la parte interna de la ATM. Es una pirmide triangular de vrtice condileo.
Tiene 2 fascculos de origen en la base del crneo:
- Fascculo superior o esfenoidal ( se inserta en la porcin del ala mayor del esfenoides, y
accesoriamente por fuera en la cresta temporal del esfenoides y en el tuberculo esfenoidal).
- Fascculo inferior o pterigoideo ( se inserta en la cara externa de la apofisis pterigoides y en
la parte mas inferior, en la porcin externa de la apofisis piramidal del palatino). Los 2
fasciculos se dirigen hacia la parte interna de la ATM 1en la parte interna del cuello del
condilo; 2 en la parte correspondiente del menisco interarticular y la cpsula.
ACCION: La contraccin simultaneo de los dos pterigoideos externos determina los movimientos
de proyeccin hacia delante del maxilar inferior.
La contraccin aislada y alternativa de estos msculos determina movimientos de lateralidad,
donde el mentn se dirige hacia el lado opuesto al del msculo que se contrae.
2.- ELEVADORES
a) Temporal: Ocupa la fosa temporal. Es un ancho abanico , cuya base se dirige hacia arriba y
atrs y cuyo vrtice corresponde a la apofisis coronoides del maxilar inferior.
Se inserta por arriba :1 en la lnea temporal inferior, 2 en toda la extensin de la fosa temporal,
3 en la cara profunda de la aponeurosis temporal ( 2/3 superiores), 4 en la parte media de la
cara interna del arco cigomtico y tambin en la cara anterior del tendn de origen del msculo
masetero.
ACCION: Es elevador del maxilar inferior.
Por sus fascculos posteriores horizontales lleva el condilo hacia atrs y lo conduce hacia la
cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por la contraccin de los 2 pterigoideos
externos.
b) Masetero: Msculo corto y grueso que se sita en la cara externa de la rama ascendente de
la mandbula. Presenta dos fascculos:
- Fascculo superficial: Se inserta por arriba en los dos tercios anteriores del borde inferior
del arco cigomatico y termina en el ngulo de la mandbula y en la porcin de la cara externa
de la rama de la mandbula. ( es el mas importante)
- Fascculo profundo: Situado por dentro del fascculo superficial. Se inserta en el borde
inferior y en la cara interna del arco cigomatico. Sus fibras se dirigen oblicuamente abajo y
adelante y se insertan en la cara externa de la rama mandibular, desde la zona de insercin
del fascculo superficial hasta la base de la apofisis coronoides.
ACCION: Elevador de la mandbula.

c) Pterigoideo interno o medial: Msculo grueso de forma cuadriltera que se extiende de la

apofisis pterigoides al ngulo mandibular.
Se inserta por arriba en la cara externa del ala interna de la apofisis pterigoides, en la cara
interna de su ala externa, en el mismo fondo de la fosa, debajo de la fosita escafoidea y de la
insercin del musculo periestafilino externo y por ultimo en la cara posterior de la apofisis
piramidal del palatino.
Desde la fosa las fibras de este msculo se dirigen oblicuamente abajo, atrs y afuera, hacia
el ngulo mandibular y se insertan en la parte interna de este y en la cara interna de la rama
ascendente.
ACCION: Es elevador de la mandbula.
Por su oblicuidad provoca ligeros movimientos de lateralidad a la mandibula (aunque estos mov
dependen principalmente del pterigoideo externo)
d) Pterigoideo externo o lateral
3.- DEPRESORES:
a) Digastrico: Esta constituido por dos vientres unidos entre si por un tendn intermedio:
- Vientre posterior: Se inserta por arriba en el lado interno de la apofisis mastoides. Se dirige
oblicuamente hacia abajo, adelante y adentro y termina en el lado interno del tendn
intermedio
- Vientre anterior: Del tendn intermedio se dirige de atrs a delante y un poco de fuera a
dentro, hacia el borde inferior del maxilar y se fija un poco por fuera la sinfisis en la fosilla
digasrtica.
ACCION: Si el vientre anterior del digastrico toma como su punto fijo en el hioides , baja la
mandbula, es depresor de la mandibula. Si toma su punto fijo en el maxialr, eleva el hioides.
Si ambos se contraen, elevan el hioides
Si el vientre posterior toma su punto fijo en el crneo lleva el hiodes hacia atrs y arriba.
Si el vientre posterior toma su punto fijo el hioides, inclina la cabeza hacia atrs.
b) Genihioideo: Situado por encima del milohioideo, se extiende a la derecha e izquierda de la
lnea media, desde el hioides a la sinfisis del mentn.
Por arriba se inserta en la apofisi geni inferior. Se dirige oblicuamente abajo y atrs y se
fija en la parte media de la cara anterior del hioides.
ACCION: Depresor de la mandbula, si toma como punto fijo el hioides. Tambin es elevador
del hioides si toma por punto fijo la mandbula.
c) Milohioideo: Situado encima del vientre anterior del digastrico, constituye el piso de la boca.
Se inserta por arriba en la lnea oblicua interna de la mandbula. Sus fascculos se dirigen
hacia abajo y adentro hacia la lnea media y se insertan en el hioides (los fascculos
posteriores) y en un rafe aponeurotico central (los fascculos anteriores) que se extiende
desde este hueso a la sinfisis mentoniana.
ACCION: Eleva el hueso hioides y tambin la lengua.

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