ULTRASONOGRAFIA POR INTENSIVISTAS

Capitulo 5
Peritoneo
La deteccin de lquido en la cavidad peritoneal o pneumoperitoneo es
de crtica importancia en los pacientes crticos.
El peritoneo recubre la mayora del tracto gastrointestinal, rganos
abdominales y la pared abdominal.
Tradicionalmente las colecciones de gas desalientan a los que hacen
las ecografas. El anlisis esttico y dinmico del aire puede ser
usado para un pronto diagnstico.
De manera prctica designaremos a las estructuras gaseosas abdominales
como G-lines (G por Gut, intestino). Un transductor microconvexo de 5
mHz es perfecto para investigar el peritoneo.
Diagnstico positivo de lquido en la cavidad peritoneal
Es clave para descartar la presencia de sangre en un paciente crtico.
La presencia de lquido tiene ciertas caractersticas ultrasnicas
. Ecogenicidad oscura es un signo accesorio. En efecto,
dependiendo de la etiologa del lquido (sangre, fluidos digestivos,
pues) el lquido puede ser francamente ecoico.
. Localizacin: en los pacientes ventilados en decbito
dorsal, los fluidos pueden groseramente coleccionarse en cualquier
lugar
. Existen cinco puntos referenciales para la bsqueda de
fluido
. El diafragma debe ser localizado para evitar cualquier
confusin con el derrame pleural

Las cinco reas clsicas donde tradicionalmente se investiga la

presencia de fluido en la cavidad peritoneal. En a y e se colocaron
flechas en el espacio intercostal, no bajo las costillas
. La presencia de lquido es investigada alrededor del
hgado. Uno puede explorar los ltimos espacios intercostales, donde
el patrn es caracterstico. Esta localizacin superior se observa a
travs de los espacios intercostales.
. Lquido alrededor del bazo con igual al comentario al
anterior.
. En los dos flancos derecho e izquierdo.
. Presencia de lquido en el fondo de saco de Douglas.
. La forma del lquido es caracterstica. Tiene una
convexidad hacia afuera y concavidad interior ya que el lquido rodea

los rganos intraperitoneales como el higado, vesicula biliar, vejiga,

tracto gastrointestinal etc. Para la identificacin de este signo
bsico se sugiere la bsqueda del signo del ala del murcilago el
cual es diferente al signo del murcilago que veremos ms adelante en
pulmn.
A la inversa, los fluidos encapsulados (vesicula biliar, vejiga,
quiste renal, fluido digestivo etc) tienen solo lmites convexos. Una
imagen de fluido con lmites convexos hacia fuera no puede
corresponder a fluido libre en la cavidad peritoneal. El fluido libre
en la cavidad peritoneal tiene una estructura abierta, mientras que
los fluidos encapsulados tienen una forma cerrada.

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Efusin supraheptica voluminosa en un corte longitudina. La cpula
diafragmtica (Flechas) esta separada del higado (L)lo que define a
presencia de lquido dentro de la cavidad peritoneal. El patrn
anecoico sugiere la naturaleza de un trasudado.

Derrame peritoneal preheptico (flechas negras)colocando el

transductor en un espacio intercostal. La imagen anecoica vara su
espesor con los movimientos respiratorios (produciendo un sinusoide).
Es fcil de explorar este fluido con una aguja. Tambin puede
observarse el espacio adrenal (flechas blancas)

Efusin periesplnica (asterisco)de pequea magnitud. La forma de

luna, entre el difragma y el bazo es un equivalente al signo del ala
del murcielago.

Sustancial derrame en el fondo de saco de Douglas que aisla el tero

(U) del ligamento de Teres observado en un corte transversal
Debemos tener en cuenta si hacemos una ecografa en corte transversal
sin prestar mucha atencin, hacindola rpida una coleccin de lquido
en el fondo de saco de Douglas puede simular una vejiga medio llena,
con una forma medio cuadrada. El fluido en el fondo de saco de Douglas
no puede generar ningn signo de ala de murcilago. En un corte
longitudinal debemos observar si los ngulos de la coleccin lquida
es convexo o cncavo.

Signo del ala del murcilago en una importante coleccin lquida

pelviana. La coleccin lquida permite un anlisis acabado de las asas
intestinales: pared intestinal, fina y regular, sin vellosidades
(ileon) con contenido ecoico y homogneo.

Ilustracin del signo del ala del murcilago. Cada borde es cncavo
hacia adentro. Cuando la efusin es ecoica, este signo es ms
relevante.
Patrones dinmicos
Ya veremos ms adelante que un derrame pleural puede producir el
signo del sinusoide debido a los cambios producidos en el pulmn. A
nivel abdominal. A nivel de la cavidad abdominal, una leve presin con

el transductor, sin hacer doler, puede provocar una reduccin del

tamao del derrame dentro de la cavidad peritoneal. Se trata de
inducir el signo del sinusoide. Asas intestinales nadando dentro
del lquido es un equivalente de este signo.

Signo del sinusoide inducido. A la izquierda tenemos sospecha de

lquido en la cavidad peritoneal a pesar de un patrn mayor que el
ecoico. A la derecha en modo M con leve presin realizada con el
transductor crea un patrn sinusoidal indicando que la imagen no es
slida.
La ultrasonografa tiene una elevada sensibilidad an para mnimas
efusiones de lquido. Una sustancial efusin puede llenar toda la
cavidad peritoneal y demarcar los rganos. Las asas intestinales
pueden ser ms fciles de analizar. Las efusiones perihepticas pueden
ser distinguidas de los derrames pleurales a travs de una ventana
intercostal, detectando primero el diafragma.
Recordemos que cuando usamos la ventana intercostal, solamente el
derrame pleural puede localizarse por detrs de la vena cava inferior.

Se observa alomeracin de asas intestinales de delgado (I) sin

presencia de lquido libre en la cavidad.

Diagnstico de la naturaleza del lquido

Un tono anecoico usualmente indica un trasudado, sin embargo puede ser
observado en exudados y hemoperitoneo. Cuando existe obstculo en el
retorno venoso (ventilacin mecnica, falla cardaca derecha)la fuga
capilar o la presencia de hipertensin portal son causas posibles de
trasudado. La mayora de estas etiologas tienen patrones ultrasnicos
caractersticos (dilatacin del ventriculo derecho, cirrosis etc).
Mltiples localizaciones con presencia de lquido (pleural,
pericardio, peritoneal) usualmente indican sobrecarga de fluidos.
Los lquidos pueden contener una multitud de ecos, movindose
lentamente en suspensin, en ritmo con la respiracin: el signo del
planton es muy caracterstico. No puede ser un trasudado. Este signo
puede ser producido por el hemoperitoneo, peritonitis y ascitis
hemorrgica.
El derrame puede contener mltiples tabiques indicando un derrame
inflamatorio, generalmente peritonitis.

Obsrvese un hemoperitoneo traumtico en un corte longitudinal del

hipocondrio izquierdo, esta masa alrededor del estmago (E) impresiona
como un bazo normal. El bazo verdadero debe ser reconocido un poco ms
atrs.
Hemoperitoneo
El fluido sanguneo libre en la cavidad constituye una verdadera
emergencia.
Podemos observar tres tipos de ecogenicidad: coleccin anecoica, signo
del planton o una masa ecoica. El signo del planton es inmediatamente
sugestivo de sangre libre.
La presencia de cogulos es todo un desafo de identificar ya que
puede entremezclarse con numerosas estructuras del contenido abdominal
(asas intestinales, epipln y grasa) haciendo que la sangre se
transforme rpidamente en ecoica. El signo del ala de murcilago es la
forma ms eficiente de resolver este problema. A veces los cogulos
aparecen como sucesivas capas y pueden impresionar como asas
intestinales.
Peritonitis

La peritonitis provocada por la perforacin de una vscera hueca puede

complicar a cualquier paciente crtico. En los desrdenes abdominales
agudos, el examen fsico puede ser insuficiente, sobretodo en
pacientes sedados, aosos.
Efusiones ecoicas o mltiples tabiques sugieren peritonitis.

Tabiques dentro del fluido que se observan en una peritonitis.

Efusiones ecoicas o mltiples tabiques sugieren la presencia de
peritonitis. Pseudomembranas alrededor de las asas intestinales
producen capas ecoicas con paredes gruesas aparentemente. La presencia
de gas es infrecuente.
Pneumoperitoneo
El ultrasonido para detectar neumoperitoneo es raramente explorado. La
literatura describe una barrera de aire con sombra acstica en
situacin extradigestivas, visible debajo del lbulo izquierdo
heptico alrededor de la vescula biliar en el espacio de Morrison.
Sin embargo, las mltiples estructuras abdominales gaseosas pueden
desalentar nuestro espritu de bsqueda.
Sin embargo, si aplicamos el transductor desde la piel dirigido hacia
el suelo en un paciente en decbito supino sabemos que el aire libre
se colecciona en reas no dependientes particularmente accesibles.
Signos normales preliminares:
. Sliding o deslizamiento intestinal: es un trmino sugerido
por el movimiento de la capa visceral del peritoneo que se mueve
durante la respiracin, mientras que las capas parietales no se
mueven.
. Esplacnograma, termino sugerido por estas estructuras
anatmicas como el hgado y asas intestinales, no hay aire interpuesto
presente entre la pared abdominal y el rgano visualizado.
. Aerograma, este termino se refiere a las estructuras
gaseosas las cuales producen artefactos, lineas G. Son un signo
identificatorio de todos estos artefactos que provienen del abdomen.
Son las lneas horizontales que se repiten tal cual veremos en el
pulmn, las lneas B, verticales bien definidas, como rayos laser o
en cola de cometa y las lneas A, artefactos en cola de cometa, bien
definidas, grises y cortas. Para evitar confusin, en abdomen
hablaremos de lneas GA, GB y GZ. La nica diferencia es que la lnea
peritoneal reemplaza a la lnea pleural. No hay costillas en el
abdomen, por lo tanto no hay signo del murcilago. En la prctica la
visualizacin del sliding intestinal o esplacnograma permite descartar
peneumoperitoneo.

El sliding intestinal. Por debajo de la lnea peritoneal se observa el

signo de la orilla del mar. Por encima de la lnea peritoneal se
observa un patrn horizontal, regular (el agua del mar que se acerca a
la orilla). La flecha indica la lnea peritoneal.

Pneumoperitoneo. A la izquierda en tiempo real se observa barrera de

aire masiva con repeticin de artefactos horizontales (Lneas A,
flecha). A la derecha se observa ausencia del sliding intestinal
Signos de Pneumoperitoneo
Pueden organizarse en un rbol de decisiones
. Abolicin del sliding o deslizamiento intestinal: este
signo es observado en la mayora de los casos con aire libre en la
cavidad peritoneal. Pacientes con cirugas previas (adherencias) y con
casi o total ausencia de movimiento diafragmtico puede observarse
ausencia del sliding intestinal.
. Aerograma, por ejemplo ausencia de esplacnograma: en vez
de los patrones anatmicos, solo artefactos se observan desde la lnea
peritoneal. Esta siempre presente en el pneumoperitoneo. Tambin es un
hallazgo usual en los pacientes distendidos.
. Ausencia de lineas B: en caso de pneumoperitoneo se
observan las lneas GA.
. Punto intestinal: al igual que el punto pulmonar, tiene
una sensibilidad del 50% y es un signo especfico.
.

Errores previsibles
El sliding intestinal puede ser ms o menos amplio. Un paciente con
peritonitis puede tener reduccin de su sliding intestinal,
parcialmente explicado por su hipoventilacin antlgica.
Un estmago distendido puede ir contra la pared anterior haciendo
difcil de detectar el sliding intestinal y capaz de generar lneas
GA. Por lo tanto, el anlisis del sliding intestinal puede ser ms
til si visualizamos primero al estmago.
Es muy interesante precisar que las colecciones de fluido estn
generalmente por delante del ciego

Vasos epigastricos. Corte transversal a nivel umbilical con la

maniobra de Carmen mostrando estas dos estructuras tubulares
parietales (flechas). El lquido peritoneal es ms profundo.