Anemias

La anemia se define como la disminucin de la masa de hemoglobina (Hb) circulante, el parmetro ms fiable
es la cifra de concentracin de hemoglobina; consideramos anemia en adultos cuando la Hb es inferior a 130
g/l en hombres y a 120 g/l en mujeres, variando en los nios segn la edad, siendo el lmite inferior de 110 g/L
entre 6 meses y 6 aos y de 120 g/l entre los 6 y los 14 aos. Existen tambin factores fisiolgicos que alteran
los valores normales de Hb como son la altitud, la gestacin, la raza y el hecho de ser fumador; de este modo,
en las gestantes en segundo y tercer trimestre se consideran normales cifras de Hb de 110 g/l y en los
fumadores encontramos cifras de Hb entre 5 y 10 g/l mayores de las habituales.
La anemia es un hecho clnico y no una entidad diagnstica, resultando su existencia y naturaleza evidentes
en muchos casos (en hemorragias crnicas esperaremos una anemia ferropnica), pero en otros el
diagnstico necesita de la historia clnica, la exploracin y un manejo adecuado de los datos de laboratorio.
En la historia clnica debemos recoger cundo aparecieron los primeros sntomas, antecedentes de episodios
ictricos, color de la orina, transfusiones y determinaciones previas de Hb en el enfermo y en sus familiares.
Historias de larga evolucin sugieren defectos hereditarios; en poblaciones emigrantes del Caribe y frica
podemos sospechar ciertas hemoglobinopatas. Puede orientar tambin el diagnstico la ingesta de frmacos,
habas frescas, exposicin laboral o no a ciertos txicos, fiebre u otros sntomas de enfermedad inflamatoria,
ingesta de alcohol y hbitos dietticos. Se debe preguntar por sntomas del tracto digestivo, y en mujeres hay
que recoger la historia obsttrica y ginecolgica.
CLINICA
Depende fundamentalmente de la edad del enfermo, la velocidad de instauracin de la anemia y la existencia
o no de enfermedad de base. En anemias de instauracin rpida, ms sintomticas, el paciente puede
presentar taquipnea, disnea, taquicardia, mareos, cansancio, cefaleas y acfenos, en casos graves puede
producirse fallo cardaco e incluso coma. Las anemias de instauracin lenta se toleran mejor, los pacientes
pueden estar asintomticos o presentar cansancio, anorexia, disnea y taquicardia a grandes esfuerzos. En
ambos casos encontraremos palidez de piel y mucosas.
CLASIFICACION
En funcin de criterios morfolgicos (volumen corpuscular medio [VCM] de los hemates y morfologa del
mismo) y fisiopatolgicos (nmero de reticulocitos, diferenciando origen central o perifrico), datos que
obtendremos tras realizar una analtica inicial en la que se incluir hemograma completo, estudio morfolgico
de hemates en sangre perifrica por los hematlogos y recuento de eritrocitos, (reflejan la actividad
eritropoytica medular).
Criterios morfolgicos
Segn VCM:
Anemia microctica: VCM < 80 fl.
Anemia normoctica: VCM 80 - 100 fl.
Anemia macroctica: VCM > 100 fl.
Segn morfologa del hemate (extensin en sangre perifrica):
Acantocitos: abetalipoproteinemias, hepatopatas, etc.
Esquistocitos: en anemias hemolticas.

Esferocitos: esferocitosis hereditaria, dficit de G6PDH.

Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria.
Drepanocitos: anemia drepanoctica.
Dacriocitos: mielofibrosis, sndrome talasmico.
Dianocitos: hepatopatas, sndrome talasmico.
Punteado basfilo: saturnismo, sndrome talasmico, anemia megaloblstica.
Criterios fisiopatolgicos
Anemia regenerativa: nmero de reticulocitos aumentado
El origen de la anemia es por fallo perifrico, la mdula sea intenta compensar produciendo gran cantidad de
reticulocitos, ocurre en sangrado, hiperesplenismo y estados hemolticos.
Anemia arregenerativa: nmero de reticulocitos disminuido o ausentes.
El origen de la anemia es por fallo central; la mdula sea no puede producir un nmero suficiente de
reticulocitos, y por tanto de hemates. Ocurre en alteraciones primarias de mdula sea y eritropoyesis
ineficaz secundaria a dficit de nutrientes.
ANEMIAS MICROCTICAS
Clasificacamos las anemias microcticas en 4 tipos:
Anemia ferropnica.
Talasemias.
Anemias por enfermedades crnicas.
Anemias refractarias simples y sideroblsticas.
Anemia ferropnica
Es la ms frecuente de todas las anemias y supone el 50% de las mismas. Es ms prevalente en pases
subdesarrollados, donde el aporte diettico de hierro (Fe) es deficitario, predominando esta causa sobre otros
factores; sin embargo, en los pases desarrollados la prdida es el principal mecanismo causal.
Metabolismo del hierro
El Fe de la dieta se encuentra en dos formas: inorgnico (80% del aporte, en forma frrica) y orgnico, unido a
hem de protenas animales, siendo ms asimilable por ser ferroso. El Fe que procede de los alimentos (sobre
todo carne, pescado y cereales) se absorbe en el duodeno y en las primeras porciones del yeyuno tras
reducirse en el estmago de forma frrica a ferrosa; una vez absorbido se transforma de nuevo a forma
frrica, circulando en plasma unido a la transferrina (betaglobulina) para su transporte y distribucin. El 80%90% del Fe absorbido se emplea en la eritropoyesis. El Fe corporal es de 4 g, distribuidos en distintos
compartimentos (transporte, depsito y funcional) (tabla 2). La concentracin de ferritina (protena de
almacenamiento) en suero, se correlaciona directamente con la de Fe de depsito. Las concentraciones de Fe

en el organismo se mantienen constantes, variando segn las necesidades metablicas y las prdidas
mediante un sistema de autorregulacin del nivel de absorcin del Fe; este sistema puede no ser suficiente
para equilibrar la situacin en determinadas ocasiones y es entonces cuando aparece la ferropenia.

Estados del dficit de Fe

Ferropenia latente: existe deplecin del Fe de depsitos, con Fe de transporte normal.Ferritina < 20 g/l,
transferrina (protena transportadora) y hemograma normales.
Eritropoyesis ferropnica: encontramos deplecin del Fe en depsitos (ferritina < 15 g/l) y disminucin del
transporte del Fe(transferrina aumentada); el hemograma sigue siendo normal.
Anemia ferropnica establecida: deplecin de hierro en depsitos y disminucin del transporte de Fe; en el
hemograma hay anemia.
Causas de anemia ferropnica
Aumento de las demandas: crecimiento en nios y adolescentes, prematuridad, lactancia y embarazo.
Ingesta escasa o malnutricin: leche sin suplementar en lactantes, dietas hipoproticas o deficitarias en nios,
adolescentes, indigentes, ancianos, sndrome de "pica" o ingesta de materiales extraos.
Disminucin de la absorcin entrica: gastrectomas, aclorhidria, esprue, diarreas crnicas, inhibidores
qumicos.
Prdidas sanguneas: menstruales, digestivas (ulcus, hernia de hiato, gastritis erosivas, angiodisplasias,
plipos, hemorroides), otras (hematurias, parsitos intestinales, deportistas, hemoglobinuria paroxstica
nocturna, etc.).
Clnica
Se trata de una anemia de instauracin lenta en general, por esto se suele tolerar muy bien hasta llegar a
cifras muy bajas de Hb. En ocasiones las prdidas pueden pasar inadvertidas. Puede manifestarse por
palidez, cansancio, anorexia, astenia, sequedad de piel y debilidad ungueal, coiloniquia, cada y debilidad del
cabello, queilitis, glositis, afectacin de la mucosa esofgica, disfagia, gastritis, alteraciones digestivas,
irritabilidad, tristeza, apata, disminucin del rendimiento fsico e intelectual, mayor susceptibilidad a
infecciones, trastornos del crecimiento y del desarrollo escolar en los nios. Adems encontraremos los
sntomas de las enfermedades desencadenantes.
Diagnstico de laboratorio
En la ferropenia latente y eritropoyesis ferropnica el hemograma es normal.
En la anemia ferropnica encontraremos Hb disminuida, VCM bajo (microcitosis). En un 30%-40% de las
anemias ferropnicas podemos encontrar VCM normal (normocticas). La Hb corpuscular media(HCM) baja
(hipocroma), junto con la concentracin corpuscular media de Hb (CHCM) tambin baja y una amplitud de
distribucin eritrocitaria (ADE) aumentada (anisocitosis).
Los niveles de ferritina (Fe almacenado) estn disminuidos; al tratarse de un reactante de fase aguda
podemos encontrarla elevada en enfermedades inflamatorias pudiendo enmascarar una ferropenia. Los
valores normales de ferritina son de 30-300ng/ml o g/l en varones y mujeres menopusicas, entre 10-160
ng/ml o g/l en mujeres en edad frtil y 15-120 ng/ml o g/l en nios.

El hierro srico es bajo o normal, existe variabilidad inter e intraindividual, son valores normales 80-180 g/dl,
14-32 mol/l en los varones y de 50-150 g/dl, 9-27 mol/l en mujeres.
La transferrina (protena transportadora del Fe) es alta, elevndose en situaciones de dficit del mismo como
mecanismo compensador. Los valores normales estn entre 170-370 mg/dl. En la tabla 3 vemos el
diagnstico diferencial entre las distintas anemias microcticas.
Tratamiento de la anemia ferropnica
Debe supeditarse a la etiologa del cuadro carencial y a la intensidad de la anemia. Hay que tener en cuenta
la tolerancia de los pacientes a los preparados de Fe oral, que a dosis altas puede producir efectos
secundarios gastrointestinales importantes, siendo un inconveniente para cumplimentar el tratamiento.
Tendremos que realizar un tratamiento de reposicin de Fe que corrija la anemia y llene los depsitos, por lo
que la duracin del mismo ser como mnimo de 3 a 6 meses para asegurar la reposicin del Fe en el
compartimento de depsito.
El tratamiento ser por va oral con sales ferrosas, preferentemente en ayunas, pues se absorben mejor y son
ms baratas que las frricas, pero se toleran peor por contener ms Fe elemental. Reservaremos la va
parenteral para casos de malabsorcin e intolerancia oral grave. Informaremos al paciente sobre el
oscurecimiento de las heces y la duracin prolongada del tratamiento. No se debe incidir demasiado en los
trastornos gstricos secundarios al tratamiento.
Pauta inicial: Fe elemental 100-200 mg/da en adultos.; 3-5 mg/da en los nios; 30-80 mg/da en embarazo.
Est contraindicado en ulcus pptico y en enfermedad inflamatoria intestinal activa por riesgo de
desencadenar brote. Se debe realizar un primer control analtico a las 4-6 semanas de iniciar el tratamiento y
posteriormente a los 4-6 meses del mismo. Podemos disminuir la intolerancia digestiva iniciando el
tratamiento a dosis bajas y aumentando dosis progresivamente en 2-3 semanas, incluso fraccionando la
dosis. Se puede administrar con las comidas siempre que tengamos en cuenta que los vegetales, yema de
huevo y el caf disminuyen su absorcin y las protenas animales y la vitamina C la aumentan. Como ltimo
recurso podemos cambiar de preparado.
En cuadros graves de anemia ferropnica, sobre todo en ancianos, puede ser necesario transfundir primero
concentrados de hemates e instaurar a la vez tratamiento con Fe.
Otras: hipocroma, ADE normal o ligeramente elevado, punteado basfilo y dianocitos en extensin de sangre.
Hay que aconsejar el estudio familiar para detectar casos desconocidos, y es importante dar consejo gentico
con el fin de evitar las formas homocigotas (talasemia mayor). La talasemia beta minor no tiene trascendencia
clnica ni personal y no precisa tratamiento. En algunas ocasiones pueden ser tiles suplementos peridicos
de cido flico a dosis de 5 mg/da como en embarazo, desarrollo corporal, neoplasias y consumo de alcohol.
Las transfusiones slo sern necesarias cuando la Hb sea inferior a 100 g/l y aparezcan manifestaciones
clnicas.
Anemia asociada a procesos crnicos
Aunque se mencione este tipo de anemia dentro de las microcticas hay que resear que es la ms
representativa de las anemias normocticas, ya que comienza como tal y puede evolucionar a microcitosis.
Por este motivo se describe ampliamente en el punto dedicado a las anemias normocticas.
Anemias refractarias simples y sideroblsticas
Encuadradas en los grupos I y II de los sndromes mielodisplsicos, se trata de hemopatas por alteracin de
las clulas precursoras sanguneas de la mdula sea. Se produce una eritropoyesis y/o dismielopoyesis
ineficaz, originando una falta de produccin de elementos sanguneos, acumulacin de hierro macrofgico con

aumento de sideroblastos, a veces con disposicin en anillo (ms del 15% de sideroblastos en anillo define la
anemia sideroblstica).
Se diferencian del resto de las anemias microcticas e hipocrmicas porque presentan dismorfias celulares,
sobrecarga frrica y frecuentemente se alteran las otras series (sugiere afectacin de la mdula sea).
Su diagnstico y clasificacin requiere el estudio de mdula sea, por lo que ante la sospecha hay que
derivarlas para que las estudie el hematlogo.

ANEMIAS NORMOCTICAS
Son aquellas que tienen una VCM dentro de los lmites de la normalidad (80-100 fl). Constituyen el grupo de
anemias ms prevalente en la prctica diaria en todos los grupos de edad y representan entre un 60%-70%
de todas las anemias. En este grupo se podran encuadrar prcticamente todos los tipos de anemias, incluso
la ferropnica que en aproximadamente un 40% de los casos puede cursar con normocitosis, sobre todo en la
fase inicial. La anemia debida a enfermedad crnica (EAC), es la ms representativa.
Las anemias normocticas se clasifican en:
Anemia de enfermedad crnica.
Anemia de insuficiencia renal crnica.
Anemia por sangrado agudo.
Anemias hemolticas.
Anemias por afectacin de mdula sea.
Estudio inicial y enfoque etiolgico de las anemias normocticas
Se debe realizar una anamnesis y exploracin fsica insistiendo en antecedentes familiares de anemias,
episodios de ictericia previos o recurrentes, hbitos txicos y alimenticios, prdidas sanguneas,
medicamentos, exposiciones profesionales, sntomas generales, dolores musculares, fotosensibilidad, pulso,
presin arterial (PA), signos y sntomas de patologa renal, de endocrinopatas, patologa heptica y
artropatas, esplenomegalia y linfadenopatas.
Anemia por sangrado agudo
La repercusin clnica siempre vendr marcada por la cantidad y la rapidez de la prdida, la puesta en marcha
de los mecanismos compensadores y la existencia o no de patologa cardiovascular previa.
Ante la sospecha de sangrado hay que valorar una exhaustiva exploracin y anamnesis dirigida hacia
posibles causas de sangrado, y valorar la tolerancia clnica y hemodinmica. Es importante cuantificar la
prdida sangunea para la posible indicacin de ingreso. Se trata de una anemia regenerativa que puede ser
de tipo macroctico en la fase de crisis reticulocitaria (a los 7-10 das del sangrado). En la tabla 4 podemos ver
los signos y sntomas de prdida de sangre.
El tratamiento debe ir dirigido al del proceso subyacente causante de la hemorragia, siendo este hecho de
importancia primordial. En casos de anemia intensa o hipovolemia suficiente est indicada la transfusin de
concentrados de hemates, mientras que en casos ms leves no se precisa tratamiento si los riones del

paciente son normales (respuesta normal de la eritropoyetina a la anemia), la mdula sea funciona
normalmente y se tenga una oferta de hierro suficiente.
Anemias hemolticas
Ante una anemia normoctica con cifra elevada de reticulocitos y una vez descartada la presencia de
sangrado agudo debemos pensar en una hemlisis.
La hemlisis es la destruccin precoz de los hemates por distintos procesos, comportando una disminucin
de la vida media de los mismos (normal entre 90 y 120 das).
Es poco frecuente en nuestro pas. Siendo de muy diversos tipos cabe hacer una mencin especial en nuestro
medio al dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esferocitosis hereditaria y drepanocitosis en inmigrantes
africanos de raza negra.
Las anemias hemolticas se clasifican, segn su etiologa, en:
Congnitas. Hemoglobinopatas: talasemias y hemoglobinopatas estructurales.
Alteraciones de la membrana del eritrocito:esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, estomatocitosis
hereditaria, piropoiquilocitosis hereditaria y acantocitosis hereditaria.
Anomalas enzimticas: dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit de piruvato quinasa y dficit de
pirimidina-5-nucleotidasa.
Adquiridas: autoinmunes, postransfusionales, hiperesplenismo, microangiopticas, efecto txico directo y
hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemias por afectacin de la mdula sea
Suele tratarse de anemias normocticas y normocrmicas acompaadas de cifras bajas de reticulocitos. Las
anemias hipoproliferativas que asocian lesiones de mdula sea son:
Anemia aplsica.
Aplasia eritrocitaria pura.
Sndromes mielodisplsicos.
Mieloptisis.
ANEMIA APLSICA
Es un trastorno de la hematopoyesis caracterizado por intensa disminucin o ausencia de clulas eritroides,
de granulocitos y megacariocitos en la mdula sea, acompaada de la correspondiente pancitopenia. Puede
aparecer a cualquier edad pero es ms frecuente en adultos jvenes y ancianos.
Para hablar de anemia aplsica (AA) deben cumplirse los siguientes criterios:
Pancitopenia en sangre perifrica.
Desaparicin de las clulas precursoras hematolgicas de la mdula sea sustituidas por grasa.

En la AA las clulas madre hematopoyticas son incapaces de proliferar y de diferenciarse para formar las
clulas maduras de la sangre y sus precursores. El fallo de las clulas madre se debe, en la mayora de los
casos, a un defecto intrnseco o a un mecanismo inmunitario o a ambos. Otros mecanismos ms raros y no
bien conocidos pueden ser dficits de factores del crecimiento y defectos del microambiente.
Clasificacin etiolgica
Adquiridas. Por frmacos: antimetabolitos, antimicticos, oro, cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamidas; por
radiacin; por agentes qumicos: benceno, disolventes e insecticidas; virus: hepatitis no A, no B, no C, VIH,
EBV; hemoglobinuria paroxstica nocturna; otros: embarazo, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad
injerto contra husped.
Hereditarias. Anemia de Fanconi; disqueratosis congnita; sndrome de Schwachman.
Idiopticas. Entre un 50%-65% de los casos.

ANEMIAS MACROCITICAS
Constituyen un grupo morfolgico de anemias que cursan con un VCM elevado (> 100 fl). Son las de menor
prevalencia, pero constituyen un grupo amplio y heterogneo de enfermedades, algunas muy frecuentes en
Atencin Primaria (hepatopatas, consumo excesivo de alcohol, etc.) (fig. 4).
Las causas ms frecuentes en Atencin Primaria de anemias macrocticas son el consumo excesivo de
alcohol y su patologa asociada, y en segundo lugar, las anemias megaloblsticas por dficit de folatos o
vitamina B12. Podemos clasificarlas en dos grupos:
Anemias regenerativas: el aumento del VCM es por el incremento de reticulocitos (de mayor tamao que los
eritrocitos), sucede en: anemias hemolticas y sangrado agudo.
Anemias no regenerativas: con nmero de reticulocitos normales o bajos. Comprenden anemias
megaloblsticas, por dficit de vitamina B12 y/o cido flico. Anemias diseritropoyticas, anemias refractarias,
anemias mixtas por alcoholismo, hipotiroidismo, hepatopatas e hipoxia.
Anemias megaloblsticas
Son anemias carenciales causadas por un dficit de sustrato, vitamina B 12 o folatos, ambos imprescindibles
para el normal desarrollo de las clulas precursoras hematolgicas. El dficit ms comn tras la carencia de
Fe es el de folatos.
Al existir un dficit de vitamina B12 o folatos se altera la sntesis del ADN, producindose en ella una
disminucin. Encontramos entonces una multiplicacin celular lenta, pero un desarrollo citoplasmtico normal,
por esto las clulas megaloblsticas tienden a ser ms grandes. Los mecanismos causantes de la anemia son
la eritropoyesis ineficaz en la que se destruyen en la mdula sea hasta el 90% de las clulas que alcanzan
los estados ms avanzados de maduracin, en comparacin con el 10%-15%, que se destruyen en el sujeto
normal. Est aumentada la celularidad medular pero disminuida la produccin de hemates. En segundo lugar
encontraron la hemlisis perifrica.
En estos tipos de anemia pueden afectarse tambin precursores de la serie blanca y megacarioctica
producindose bi o pancitopenias.
Metabolismo del cido flico y de la vitamina B12

La vitamina B12 es un grupo de sustancias con una estructura bsica comn, la cobalamina. En suero
predomina la metilcobalamina y en citoplasma la desoxicobalamina. La cobalamina no se puede sintetizar en
el organismo dependiendo exclusivamente del aporte de la dieta. La mayor parte de la vitamina B12 ingerida es
en forma de desoxiadenosil cobalamina (forma biolgica),. Nuestro organismo requiere entre 2,5 y 5 g diarios
como mnimo de esta vitamina, encontrando los principales depsitos a nivel heptico. Si cesa el aporte de la
misma, la carencia se pone de manifiesto entre tres y 6 aos despus. Las principales fuentes de ingreso son
la carne, los lcteos y los huevos. Durante la digestin pptica gstrica se libera de los alimentos y se une al
factor R gstrico, se conjuga con el factor intrnseco (FI) sintetizado por las clulas aprietales del fundus
gstrico. A nivel del intestino el complejo cobalamina-FI, que es resistente a enzimas intestinales, se fija a
receptores especficos absorbindose la cobalamina a nivel de leon terminal, destruyndose el factor
intrnseco en la clula intestinal. En el plasma se une a transcobalaminas I y II alcanzando concentraciones de
200-900 pg/ml, de ah se dirige a los depsitos hepticos o se dispone para su utilizacin perifrica por el
sistema hematopoytico, nervioso, epitelio intestinal y genitourinario.
En el caso del cido flico no existe sntesis endgena del mismo, siendo las fuentes de ingreso las verduras
y las frutas. En la naturaleza hasta el 90% se encuentran en forma de poliglutamatos lbiles y se destruyen
con la coccin hasta el 90% de su contenido. Las necesidades estn entre 50-200 g diarios. Durante la
digestin pptica los poliglutamatos se transforman en monoglutamatos, forma en la que se absorben a nivel
del duodeno y primeras asas yeyunales. En las clulas intestinales se transforman en su forma inactiva el
metiltetrahidrofolato que se une a la albmina para transportarse a travs del plasma alcanzando
concentraciones de 2-15 ng/l, de ah llega a sus lugares de depsito en el organismo como son el hgado y los
eritrocitos, adems de sus destinos a nivel perifrico igual que la vitamina B12.
El metabolismo de la cobalamina y del cido flico estn interrelacionados y dirigidos hacia la sntesis de
ADN.
Clasificacin de anemias megaloblsticas
Por deficiencia de vitamina B12:
Aporte insuficiente: vegetarianos estrictos (raro).
Malabsorcin: produccin inadecuada de FI: anemia perniciosa (la ms frecuente), gastrectomas y ausencia
congnita o alteracin funcional de FI (rara).
Enfermedades del leon terminal: espre tropical y espre no tropical, enteritis regional, reseccin intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos y malabsorcin selectiva de cobalamina (sndrome de Imerslund).
Factores que compiten con la cobalamina: cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum), bacterias:
sndrome del asa ciega.
Frmacos: PAS, colchicina, neomicina, biguanidas, AZT.
Otros: xido nitroso, dficit de transcobalamina II, homocistinuria y tabaquismo.
Por dficit de cido flico:
Aporte insuficiente: dieta inadecuada en ancianos, alcohlicos, pobres, adolescentes,lactantes.
Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, prematuros, neoplasias malignas, aumento de la
eritropoyesis (anemias hemolticas crnicas), procesos exfoliativos crnicos de la piel, hemodilisis,
hipertiroidismo y enfermedades inflamatorias crnicas.

Malabsorcin: esprue tropical y no tropical, enfermedad inflamatoria intestinal, frmacos: fenitona,

barbitricos y etanol.
Alteraciones del metabolismo: inhibidores de la dihidrofolato reductasa: metotrexate, trimetoprima,
pentamidina, alcohol, dficits enzimticos raros: dihidrofolato reductasa y otros.
Otras formas:
Frmacos que alteran el metabolismo del ADN: azatioprina, 5-Fu.
Trastornos metablicos raros: oroticoaciduria hereditaria.
Etiologa desconocida: anemia megaloblstica refractaria, sndrome de di Guglielmo, anemia diseritropoytica
congnita.
Manifestaciones clnicas
En dficit de vitamina B12:
Por fracaso hematopoytico: sndrome anmico de instauracin y evolucin lenta con palidez, subictericia y
encanecimiento precoz; en ocasiones puede ser asintomtico y ser hallazgo precoz en analtica de rutina.
Afectacin epitelial: vitligo, glositis atrfica, dispepsias, gastritis atrfica, diarrea, malabsorcin, aclorhidria.
Afectacin neurolgica: primero desmielinizacin, seguido de degeneracin axonal y muerte neuronal
(irreversibles). Suelen afectarse los nervios perifricos, cordones laterales y posteriores de la mdula espinal y
el propio cerebro.
Los signos y sntomas son parestesias, prdida de sensibilidad en miembros, debilidad y ataxia, Babinsky e
hiperreflexia, cambios de personalidad, alteraciones de concentracin y memoria, llegando hasta demencias y
psicosis. Las manifestaciones neurolgicas pueden aparecer incluso con hematocrito e ndices eritrocitarios
normales.
En dficit de cido flico las manifestaciones hematolgicas son las mismas que en el dficit de cobalamina; a
diferencia de ste no hay alteraciones neurolgicas.
Hay mayor tendencia a padecer desnutricin y suelen presentar consuncin. Las manifestaciones
gastrointestinales son ms difusas y ms graves, con diarreas frecuentes, queilosis y glositis.
Diagnstico
No puede establecerse slo con criterios clnicos. Es necesario establecer el dficit vitamnico subyacente,
descubrir la enfermedad responsable y seguir la respuesta al tratamiento especfico administrado.
En dficit de vitamina B12 en sangre perifrica encontraremos hasta en el 20% Hb y VCM normales.
Habitualmente hallaremos macrocitosis (VCM > 110 es muy sugestivo), diferentes grados de anemia, aumento
del ADE y disminucin de reticulocitos por eritropoyesis ineficaz. Puede haber tambin leuco y trombopenia
ms intensas cuanto ms severas sean las anemias. En el examen del frotis sanguneo vemos distintas
formas (poiquilocitos) y distintos tamaos (megalocitosis, anisocitosis), tambin encontramos
hipersegmentacin de los neutrfilos (pleocariocitosis).
El estudio de mdula sea no es necesario en casos inequvocos, pero es til para confirmar anemias
megaloblsticas (maduracin megaloblstica en mdula sea) y para el diagnstico diferencial (anemias
refractarias y sndromes mieloproliferativos). Se produce hiperplasia de las tres series.

La prueba de Schilling confirma el diagnstico de anemia perniciosa revelando dbil absorcin de vitamina
B12 radiomarcada que se corrige con la administracin de factor intrnseco.
En dficit de cido flico el cuadro hematolgico es similar al del dficit de cobalamina, pero con menor grado
de anemia, VCM, leucopenia y trombopenia. Las caractersticas de la serie roja y blanca en sangre perifrica
y en mdula sea se superponen a las del dficit de cobalamina.
Tratamiento
El inicio del mismo corresponde al especialista. En los casos de dficit de cido flico se realizar con:
cido flico oral a dosis de 5 mg/da hasta curar la causa y normalizar hematologa; en los casos en los que la
causa no es curable el tratamiento es de por vida. Para iniciar el tratamiento previamente hay que excluir un
dficit asociado de vitamina B12 por riesgo de desencadenar manifestaciones neurolgicas.
cido folnico de 3-6 mg/da que se utiliza en situaciones especiales y raramente se prescribe por el mdico
de Atencin Primaria.
En casos de anemia perniciosa el tratamiento se realiza con cianocobalamina o hidroxicobalamina 1000 g
por va intramuscular; se pondr una dosis diaria la primera semana, dos dosis en la segunda semana, una
dosis semanal las semanas tercera y cuarta y una mensual de por vida. En caso de existir manifestaciones
neurolgicas se administrarn dos dosis semanales los primeros 6 meses y posteriormente una mensual. En
general se produce crisis reticulocitaria a los 4-8 das y normalizacin de cifras de Hb en 4-8 semanas.
Si la anemia megaloblstica es por dietas carenciales (vegetarianos estrictos) se puede tratar dando
suplementos de vitamina B12 oral.
Anemias refractarias
Son trastornos hematolgicos adquiridos que afectan sobre todo a varones de edad avanzada. Cursan con
citopenias de grado variable y progresivo adems de displasias evidentes en sangre perifrica y en mdula
sea existe riesgo de transformacin leucmica.
Suelen ser idiopticos pero en ocasiones son secundarios a irradiacin, quimioterapia, exposicin a derivados
del petrleo y amonaco, xido de etileno, tratamientos con fenitona y casos hereditarios.
Clnica
En los primeros estadios de la enfermedad suelen estar asintomticos, suele descubrirse por exploracin
fsica o anlisis de sangre por otros motivos. Cuando comienzan los sntomas lo hacen de forma sutil y con
molestias generales, frecuentemente por la anemia: debilidad, cansancio, mareos, fatiga, palpitaciones,
cefalea e irritabilidad. Por la trombopenia aparece tendencia excesiva al sangrado y aumento de las
infecciones cuando la neutropenia es muy intensa. En la exploracin fsica aparecen rasgos en relacin con la
anemia, como palidez y taquicardia, raramente esplenomegalia, que si aparece suele ser moderada excepto
en la leucemia mielomonoctica crnica. Las adenopatas y la prpura son raras.
Diagnstico de laboratorio
En sangre perifrica encontramos alteraciones de una o ms lneas.
Serie roja: macrocitosis en ocasiones normocitosis, anisocitosis (ADE aumentado), anisocroma (hemoglobina
de distribucin heterognea), poiquilocitosis (ovalocitos, eliptocitos, dacriocitos, acantocitos), punteado
basfilo (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot), presencia de eritroblastos y reticulocitos bajos, en
ocasiones normales.

Serie blanca: granulocitos: hipogranulacin, agranulacin y vacuolizacin; en neutrfilos cuerpos de Dhle,

alteraciones en la segmentacin. Suele haber neutropenias frecuentes (en AREB-T) y monocitosis con
elementos inmaduros (promonocitos) en la LMMC. La linfopenia no es constante pues no es habitual
encontrar blastos en sangre perifrica.
Serie plaquetar: la trombopenia aislada es poco frecuente. Hallamos megacariocitos con anisocitosis, escasa
granulacin y vacuolizacin anmala y algn micromegacariocito.
El estudio de la mdula sea se muestra en la tabla 6, es la tcnica de diagnstico y tipificacin y debe
realizarla el hematlogo, pero el diagnstico de sospecha debe hacerlo el mdico de Atencin Primaria.
Debe establecerse diagnstico diferencial con otros procesos que afecten a la mdula sea, sobre todo las
aplasias y los sndromes mieloproliferativos.
Tratamiento
Corresponde al especialista. En pacientes menores de 40 aos estara indicado valorar el transplante de
mdula osea. Por encima de esta edad se manejan la quimioterapia, el soporte transfusional y otras medidas
coadyuvantes como la eritropoyetina recombinante humana, factores estimulantes de colonias, etc.