Its

Enfermedades de
Transmisin Sexual
Enfermedades de Transmisin Sexual
Infecciones de Transmisin Sexual
Infecciones de Transmisin Sexual

Causadas por agentes infecciosos
La transmisin sexual tiene una importancia epidemiolgica.
Entramado complejo de infecciones de muy diverso
significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse
complicado
Muchas de las infecciones cursan de manera subclnica o

asintomtica
Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen

unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente
en el mismo momento es habitual

Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas
comunidades autnomas.
Melilla y Ceuta las zonas de Espaa con mayores tasas, muy por
encima de la media espaola, seguidas por las comunidades
insulares.
EDO:
slo contempla dos entidades: la gonococia y la sfilis
No recoge otras ETS mucho ms prevalentes como podria ser

el VHS y el VPH o la chlamydia.
Uretritis
Ulceras genitales
Vaginitis
Verrugas genitales
Parsitos
Chlamydia

URETRITIS
presencia de disuria y descarga/secrecin uretral.
Etiologa
Germen causal
porcentaje
Gonococo
30-40%
Chlamydia
20-50%
Ureaplasma
Mycoplasma
10-30%
Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con

criterios de cervicitis tienen una infeccin mixta por gonococo y chlamydia
Localizacin de la enfermedad gonoccica
Uretra
Recto
Faringe
- La afectacin rectal se observa en el

25% de los casos
-La afectacin farngea suele ser
asintomtica y se da en el 20% de los
casos

ULCERAS GENITALES
pueden ser de diversas causas: traumtica, tumoral,
inmunolgica, alrgica o infecciosa.
Etiologa de las lceras genitales de origen infeccioso
VHS I-II
Treponema pallidum
Haemophilus duncreyi
Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio)
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio)
No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.

ULCERAS GENITALES
Ante una lcera genital, siempre debe pensarse
en una ETS en caso de pacientes sexualmente
activos, sobre todo si existen adenopatas
regionales acompaantes.
Tras el diagnstico de una de ellas debe excluirse
la presencia de alguna ETS ms.
La presencia de una de ellas favorece que pueda
presentarse otra como el VIH

VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA
aumento de secrecin del flujo vaginal segregado
por las glndulas vulvovaginales
Dependiendo de su etiologa, se puede acompaar
de otros sntomas como el picor vulvar, dispareumia
y disuria.
El 90% de las vaginitis son producidas por:
Candida albicans
Trichomona vaginalis
Vaginosis: etiologa mltiple
gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides,
mobiluncus, mycoplasma

VERRUGAS GENITALES
Moluscum contagiosum
Condilomas acuminados
Condilomas planos de la sfilis secundaria
Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV)

Cada vez ms frecuente, se encuentra entre las primeras
causas de consulta en las clnicas de ETS
Condilomas acuminados
Lesiones vegetantes, de coloracin rosada y tendencia al
agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos, con forma de cresta.
Pueden abarcar toda el rea genital y anal/perianal.
Problema esttico, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos
Gran contagiosidad.
Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales.
Gran inters por su relacin con el desarrollo del Ca. de crvix.

LESIONES POR PARASITOS
Pediculosis pubis (ladillas)
Sarna
Prurito pbico
Prurito pbico nocturno muy frecuente en la sarna
Pediculosis pubis (ladillas)

Se diagnostica por la visualizacin de los parsitos (ladillas), por
sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de
color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos).
Sarna
Lesiones cutneas, en forma de ppulas y surcos lineales
caractersticos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),

CHLAMYDIA
Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital

chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex
Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama)
Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women

attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin,
Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19;
Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual
Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis. 2006 Aug 18;

CHLAMYDIA
Asintomtica, en gran aumento segn diversos estudios,

con una elevada prevalencia entre mujeres jvenes
sexualmente activas.
Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemtico.
Importancia por gran relacin con la

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Paciente varn de 21 aos. Ha tenido varios contactos

sexuales en los ltimos 20 das, con distintas parejas.
Refiere secrecin uretral purulenta desde hace 48 horas, que
mancha la ropa interior.
Podemos sospechar el diagnstico etiolgico?
Paciente varn de 21 aos. Ha tenido varios contactos

sexuales en los ltimos 20 das, con distintas parejas.
Refiere secrecin uretral purulenta desde hace 48 horas, que
mancha la ropa interior.
Podemos sospechar el diagnstico etiolgico?
A efectos prcticos no son distinguibles

clnicamente las uretritis en funcin de su etiologa,
a pesar que algunas caractersticas clnicas pueden
asociarse a uno u otro germen.
Cmo podemos diagnosticar la etiologa?

Frotis uretral con escobilln: tincin de Gram
5 ms leucocitos/campo: indica infeccin
permite orientar la Microbiologa
presencia de diplococos gramnegativos (gonococo)
Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA)

sensibilidad del 67%-98%
especificidad del 85%-100% para Chlamydia
PCR
LCR, test rpido
Cultivo
confirmacin diagnstica
pero no es prctico para el manejo clnico
lentitud en el resultado
adems requiere un medio de transporte especfico.
Habitualmente, debe hacerse

tratamiento emprico que cubra
todos los grmenes habituales
El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma
Cul es el manejo de las parejas sexuales?
Uretritis no gonoccica
Azitromicina 1 gr oral en dosis nica
o
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 das
AZITROMICINA:
Dosis nica, que permite hacer DOT
Uretritis no gonoccica
Azitromicina 1 gr oral en dosis nica
o
Alternativas:
Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 das
u
Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 das
o
Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 das
Parejas sexuales:
Evaluacin y tratamiento de las parejas de los ltimos 60 das,
o ms de 60 das si fue la ltima relacin (Chlamydias)
Uretritis gonoccica
Cefixima 400 mgr oral en dosis nica
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis nica
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis nica
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis nica
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Datos de estudios ramdomizados y controlados
Uretritis gonoccica
o
o
u
o
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Azitromicina 2 gr oral en dosis nica:

Efectiva,
pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales,
por lo que no se recomienda,
1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda
para el tratamiento de la gonococia
Uretritis gonoccica
o
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis nica (*)
u
(*)
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis nica (*)
(*) Aparicin de resistencias
Uretritis gonoccica
- Resistencias en Sudeste asitico
Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria

gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.
Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.
Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)
Uretritis gonoccica
Espectinomicina 2g IM dosis nica (>98%)
cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas
u
Otras cefalosporinas IM:
no ventajas frente a ceftriaxona
o
Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis nica:
estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino
Gonoccica: Afectacin farngea

Mayor dificultad para erradicar
Pocos regmenes tienen una efectividad > 90%

o
o
o
u
o
Gonoccica
Parejas sexuales:
Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis
Evaluacin y tratamiento de las parejas de los ltimos 60 das,

o ms de 60 das si fue la ltima relacin
Manejo emprico de una uretritis

Cuando no tenemos diagnstico microbiolgico.
No diferir el tratamiento
o
o
u
o
+
Azitromicina 1g oral dosis nica
o
Manejo emprico de una uretritis

Cuando no tenemos diagnstico microbiolgico.
No diferir el tratamiento
o
o
u
o
+
Azitromicina 1g oral dosis nica
o
URETRITIS
No son distinguibles clnicamente las uretritis en funcin
de su etiologa, aunque algunas caractersticas clnicas
pueden asociarse a uno u otro germen.
Cultivo
permite la confirmacin diagnstica
pero no es prctico para el manejo clnico por
lentitud en el resultado
adems requiere un medio de transporte especfico.
Sera muy til la Tincin de Gram
...pero quin la realiza?
URETRITIS
Tratamiento emprico de las uretritis
Recomendado
Alternativas
Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis

nica
Cefixima 400 mg/ dosis nica

Cefuroxima axetil 1g/dosis nica
Ofloxacino 400 mg/ dosis nica
O
Gonococo
Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis nica
Norfloxacino 800 mg/ dosis nica

Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis nica
O
Azitromicina 1 g/ Dosis nica
(el ideal son 2 g, pero se tolera mal)
Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d
+
No Gonococo
Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d

Eritromicina 500mg/6h/7 d
Azitromicina 1 g/ dosis nica
Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d
URETRITIS
Tratamiento emprico de las uretritis
Recomendado
Alternativas
Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis

nica
Cefixima 400 mg/ dosis nica

Cefuroxima axetil 1g/dosis nica
Ofloxacino 400 mg/ dosis nica
O
Gonococo
Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis nica
Norfloxacino 800 mg/ dosis nica

Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis nica
O
Azitromicina 1 g/ Dosis nica
(el ideal son 2 g, pero se tolera mal)
+
No Gonococo
Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d

Eritromicina 500mg/6h/7 d
Azitromicina 1 g/ dosis nica
Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d
URETRITIS
Parejas sexuales
Valorar las parejas de los ltimos 60 das o la ltima si fue antes
Mujer de 24 aos de origen sudamericano. Refiere tener

molestias vaginales desde hace varios das. No refiere otro
dato que pueda ayudar en el diagnstico. No ha presentado
anteriormente vaginitis.
En la exploracin no se observa clara secrecin blanquecina,
ni lceras.
Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con

Clotrimazol 500 mg. vulo vaginal/ dosis nica
Qu otros datos de exploracin o de laboratorio

se podan haber pedido o realizado?
pH Vaginal
Tira de orina
Vaginitis candidisica
pH <4.5
Vaginitis Trichomonas
Vaginosis bacteriana
pH = 5.6
pH > 4.6
Vagina normal
pH <4.5
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5

se considera que existe trichomoniasis o
vaginosis concomitante
El resultado del exudado vaginal fue negativo.

No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parsitos.
No son raras las molestias vaginales inespecficas, por lo que

debemos precisar el diagnstico, sin diferir el tratamiento.
Una buena exploracin fsica es muy importante.
En el caso de vaginitis por cndida slo se

recomienda cultivo en los casos de recurrencia.
VAGINITIS
En el caso de vaginitis por cndida slo se recomienda

cultivo en los casos de recurrencia.
Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se

considera que existe trichomoniasis o vaginosis
concomitante
Sntomas
- Relacion menstrual
- Irritacion vulvar
- Disuria
- Mal olor
- Prurito
Signos
- Caractersticas
- Color
- pH (con tira de orina)
Transmisin sexual
Asociada a
RPM: Rotura Prematura de Membranas
Vaginitis Trichomonas
Vaginosis bacteriana
Habitualmente
presentes
50% Asintomticas
Rara en mujeres
sexualmente inactivas
Ninguna
Ausente
Ausente
Pescado
No
Premenstrual
Marcada
Externa
Ausente
Intenso
Postmenstrual
Moderada
Interna-externa
Presente
No
Adherido a pared
Leucorrea
Leucorrea
Adherido a pared
vaginal uniformemente
Escaso, grumoso,
prurito
Blanco
pH <4.5
Abundante, grumoso,
espumoso,
Amarillo-verdoso
pH = 5.6
No inflamatorio
moderado, homogneo,
Blanco-grisceo
pH > 4.6
No
Si
Pareja asintomtica
generalmente
A veces
RPM
Prematuridad
RPM
Prematuridad
Endometritis postparto
Celulitis post tcnicas
invasivas (biopsia
endometrial, colocacin
de DIU, cesrea,
histerectoma,
histerosalpingografa,
legrado uterino)
Vaginitis
Recomendado
Alternativa
Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis nica

o
Clotrimazol 200 mg/ Ovulo vaginal/ 24h/ 3d
Fluconazol 150 mg/oral/dosis nica

o
Itraconazol 400 mg/oral/dosis nica
Vaginitis
Episodios recurrentes
Embarazadas
Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual

x 6m
o
Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses
O
Fluconazol 150mg/sem./6m
Clotrimazol 200 mg tpico 7d
Mujeres asintomticas
No
Tratramiento pareja sexual

(si balanitis)
Clotrimazol crema
o
Miconazol crema
Mujer de 44 aos de origen marroqu, sin factores de riego.

Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso
en la zona alrededor del meato uretral.
Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa
leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria.
Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 das con
Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias,
por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento
antibitico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 das
El cultivo de orina para grmenes habituales es negativo.
Qu otras posibilidades etiolgicas pueden provocar esta

sintomatologa?
En el anlisis del sedimento aparecen abundantes

Trichomonas, que aparecen tambin en el cultivo
Sensibilidad microscopa: 60-70%
Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona

vaginal con intenso eritema, incluso con alguna
lcera vaginal.
La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomonisica, es
tratada con Metromidazol 2g/dosis nica, resolvindose la
situacin.
Vaginitis por Trichomonas
Nitroimidazoles: metronidazol
Oral: Estudios controlados con curacin del 90-95%

Tpico: curacin de <50%
Vaginitis
Trichomoniasis
Recomendado
Alternativa
Metronidazol 2g/ vo/ dosis nica
Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d
Vaginitis
Trichomoniasis
Embarazadas
Retratar:
Metronidazol 500 mg/12h./7das
o
Metronidazol 2gr./vo/5 das
Metronidazol 2gr. /v.o /monod

o
Clotrimazol 100mg/vag/14d.
Metronidazol 2gr. /v.o /monod
Metronidazol 2g/v.o /dosi nica
Mujer de 29 aos a quien se le realiza una citologa vaginal

para despistaje de cncer de crvix.
En el resultado se encuentra inflamacin, pero est
asintomtica.
Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella.
La exploracin es normal.
Cul es la actitud ms apropiada en este caso?
VAGINITIS
En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal
normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no
es criterio suficiente para el diagnstico
Criterios de Amstel:
1.-Ph vaginal >4.5;
2.-Presencia de Clue cells;
3.-Liberacion de aminas con o sin la adicin de
KOH 10% con el resultado de olor a pescado.;
4.-Flujo homogeneo aumentado
Al
menos
3
Vaginitis
Vaginitis bacteriana
Recomendado
Alternativa
Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d

o
Metronidazol gel 0.75%, una aplicacin (5 g)
intravaginal/ 12h/ 5d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Metronidazol 2g/ vo/ dosis nica

o
Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d
Vaginitis
Vaginitis bacteriana
Embarazadas
Metronidazol 500mg/12h./7das
Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d.

o
Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d
o
Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d
Slo en embarazo
No
Varn de 25 aos, que acude refiriendo malestar general y

que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 das, que
le molestan mucho.
Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes
de lceras ni otras ETS.
Refiere haber mantenido relaciones por ltima vez hace 3
das con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones
con otras parejas en el ltimo mes.
En la exploracin presenta lesiones vesiculosas en borde

prepucial, agrupadas, dolorosas.
Presenta varias adenopatas bilaterales, discretamente
dolorosas.
No se observan lceras en el resto del pene.
Cul es el primer diagnstico en el que hay que pensar?
Clnica
Enfermedad
Herpes simple I-II
Sfilis
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Granuloma
inguinal
Incubacin
(das)
Lesin
Inicial
Caractersticas de la lcera
Caractersticas de las
adenopatas inguinales
Otros sntomas
2-7
Vescula
Vesculas mltiples,
pequeas y agrupadas que
evolucionan a lceras planas
superficiales y blandas.
Generalmente dolorosas
Adenopatas mltiples
bilaterales pequeas,
dolorosas
No inflamatorias
Recidivantes
Mialgias y
cefalea
21
(9-90 das)
Ppula
Unica, indurada,
no dolorosa
Profunda, base limpia
Cura espontneamente
Adenopatas bilaterales
Duras
Eritema en la zona
No dolorosas
Asintomtico
2-12
Mcula
Ppula
Pstula
Irregular, purulenta
Lmites mal definidos
No indurada
Dolorosas, mltiples
50% casos unilateral

Blanda puede fluctuar
Dolorosa
Puede formar un crter y
supurar
Dolor local
5-21
(3 dias a 6
semanas
Ppula
Pstula
Vescula
Generalmente no se ve
Pequea y plana (<5 mm)
Indolora, no indurada
Cura espontneamente de
forma rpida
Adenopatas adheridas
entre si y a la piel
adyacente con fluctuacin
y supuracin,
Forman eventualmente
bubones
Uni o bilateral, dolorosa
Mialgia,
fiebre,
malestar
general
1-12
semanas
Ppula
Extensa y friable
Granulacin del tejido
progresiva e indolora
Lmites marcados,
eritematosa
A los 1-2 meses aparecen

pseudobubones,
granuloma inguinal
subcutneo
Sangra
fcilmente
Herpes genital
Primoinfeccin herptica genital
Cul es la actitud a adoptar?

- Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
- Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
- Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
- Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Puede alargarse ms de 10
das, s la curacin no es
completa
Ulcera genital
Herpes genital
SOSPECHA DIAGNOSTICA
Giemsa o Papanicolau (preparacin de Tzanck):
En un 50% inclusiones citoplasmticas y
clulas gigantes multinucleadas.
Sensibilidad ms baja que cultivo (50-70%).
Posible en muestras de crvix.
Serologa
Deteccin de IgM anti-VHS. Son muy sensibles
pero poco tiles en Atencin Primaria porque no
dan positivo hasta la 6 semana postexposicin
Ulcera genital
Herpes genital
DIAGNOSTICO
-PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es

muy caro y slo se utiliza en encefalitis por herpes simple
- Test de deteccin del virus por IFD, Sensibilidad entre
70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Ms rentable en
primoinfeccin que recidivas. El resultado tarda 4 5
das. Difcil realizacin en AP.
- Cultivo celular.
Ulcera genital
Herpes genital
Primoinfeccin
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
Puede alargarse ms de 10 das,
Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d

Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
s la curacin no es completa
Recurrencias
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Valaciclovir 1g/24 h/5 d
Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Ulcera genital
Herpes genital
Terapia supresora diaria
(ms de 6 recurrencias en 1 ao)
(Reduccin de las recurrencias del 70-80%)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual
Embarazo
Tratamiento profilctico?
Preservativo
Cesrea electiva
Aciclovir en casos severos
Adems del tratamiento

qu otras actuaciones deben realizarse?
SoliIcitud de serologa
- Sfilis
- VIH
- Hepatitis B (si se desconocen antecedentes)
Seguimiento
Acude de nuevo 7 das despus por presentar una lcera en

raz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele.
No est disponible la analtica que se ha realizado hace 3
das.
Se explora y se encuentra una nica lcera en raz de pene,
indolora, dura. No se ve el fondo de la lcera con necrosis.
Cul es el diagnstico de sospecha?
Clnica
Enfermedad
Herpes simple I-II
Sfilis
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Granuloma
inguinal
Incubacin
(das)
Lesin
Inicial
Otros sntomas
2-7
Vescula
Vesculas mltiples,
Adenopatas mltiples
dolorosas
No inflamatorias
Recidivantes
Mialgias y
cefalea
21
(9-90 das)
Ppula
Unica, indurada,
no dolorosa
Cura espontneamente
Duras
Eritema en la zona
No dolorosas
Asintomtico
2-12
Mcula
Ppula
Pstula
No indurada
Dolorosas, mltiples

Dolorosa
supurar
Dolor local
5-21
(3 dias a 6
semanas
Ppula
Pstula
Vescula
forma rpida
y supuracin,
bubones
Mialgia,
fiebre,
malestar
general
1-12
semanas
Ppula
Extensa y friable
Lmites marcados,
eritematosa

pseudobubones,
granuloma inguinal
subcutneo
Sangra
fcilmente
Ante la sospecha de SFILIS
PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis nica
Penicilina
Se ha empleado con efectividad durante ms de 50 aos
comprobando resolucin clnica
Ante la sospecha de SFILIS
PRIMARIA se instaura tratamiento con
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis nica
Penicilina
Se ha empleado con efectividad durante ms de 50 aos
comprobando resolucin clnica, pero...
no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que
indiquen el rgimen de peniclina adecuado
Hay muy pocos datos que avalen regmenes no penicilnicos
Azitromicina dosis nica
2 gr
comparable con
dosis nica de Penicilina G benzatina
Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for

theteatment of early syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124
La analtica llega 2 das despus con los siguientes datos

VDRL
negativo
FTA-ABS negativo
Cmo se deben interpretar estos resultados?

Qu se debe indicar a partir de ahora?
Tests reagnicos
Tests treponmicos
Interpretacin
Ausencia de sfilis
Sfilis primaria muy precoz
Posible falso positivo
Repetir a los 15 - 20
das
Sfilis no tratada
Contacto:
< 1 aos sfilis precoz
> 1 aos sfilis tarda
Sfilis tratada recientemente

Sfilis tratada
incorrectamente
Reinfeccin
Actitud
Sfilis primaria precoz
Valorar la clnica
Sfilis secundaria con

fenmeno de prozona
Diluir suero para

determinar el test
reagnico
Sfilis tratada
Sflis no tratada, latente
Si existe duda, tratar
Seguimiento post-tratamiento
Control mediante test reagnicos
Sfilis precoz
(primaria y
secundaria)
Sfilis latente y
tarda benigna
Sfilis
cardiovascular
Neurosfilis
asintomtica o
sintomtica
Paciente VIH
A los 1,3,6 y 12 meses

Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer ao en la sfilis primaria y
hacia el segundo en la secundaria
Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
segundo ao.
Se negativiza hacia los 5 aos.
Controles como en las fases anteriores.
Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
Se negativiza hacia los 5 aos
1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Mujer de 27 aos embarazada de 10 semanas, sin

antecedentes de inters, a la que se le solicita analtica con
serologa.
Acude de nuevo a consulta 2 semanas despus, y entre los

datos aparece serologa positiva para sfilis con RPR/VDRL
son positivos a 1/132.
Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3
aos no presentaba ninguna alteracin.
Cul es el diagnstico?
Cul es la actitud ante esta situacin?
Sfilis latente
Sfilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de
enfermedad
Sfilis latente temprana

Si en el ltimo ao ha habido una seroconversin
Sfilis latente tarda

Si ha pasado ms de un ao desde la primoinfeccin o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Sfilis latente
En esta fase: cundo realizar anlisis de LCR?
1.- si hay sntomas de enfermedad terciaria, sntomas
neurolgicos u oftlmicos, falla el tratamiento, o ser VIH
2.- si no hay sntomas ni retinitis:

-hay autores que indican que siempre hay que hacerlo
-otros lo reducen a algunos casos
si el ttulo es >=1:32

Si ha pasado ms de un ao desde la primoinfeccin o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.
Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas

(50.000 Unidades/kg/dosis)
Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 das

Alternativas
Penicilina G benzatina
Igual dosis, despus de ser desensibilizado

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas
(50.000 Unidades/kg/dosis)
Sfilis latente temprana

Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis nica
(50.000 Unidades/kg)
Evidencias de efectividad: no hay, aunque la

experiencia clnica apoya que previene el desarrollo
de complicaciones
Sfilis en el embarazo
El tratamiento de la sfilis antes de la semana 16-20 de
gestacin previene la sfilis congnita
Debe realizarse la serologa en los 2 primeros meses para no
demorar el tratamiento.
Debe intentarse siempre la desensibilizacin en caso de

alergia a penicilinas.
Varn de 34 aos que acude porque presenta lesiones en

tronco desde hace alrededor de 1 semana.
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios
contactos sexuales con parejas distintas homo y
heterosexuales.
Qu pregunta es relevante en este caso?
Si una persona presenta una lcera en el pene (vulva) y

algunas semanas ms tarde aparece una erupcin, debe
ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia
de sfilis
Se sospecha Sfilis Secundaria y se pauta tratamiento

con panicilina
2.400.000 UI IM. dosis nica
Se solicita analtica con serologa.

Debera esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?
Puede plantearse esperar, pero adems la serologa

permite hacer el seguimiento del xito del tratamiento.
HISTORIA NATURAL DE UNA SFILIS NO TRATADA
Sfilis primaria (Chancro sifiltico)

Dura e1 a 6 semanas, con localizacin en pene o labios mayores
(puede tener localizacin extragenital segn las prcticas sexuales).
Cura espontneamente.
Periodo asintomtico
Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta
una sfilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente
Sfilis secundaria
Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatas.
El 80% tiene afectacin mucocutnea con
Exantemamaculopapuloso con collarete de descamacin perifrico,
de inicio en tronco, y que afecta despus a cara, manos y plantas.
Pueden aparecer condilomas planos.
Sfilis latente
Sfilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad
Se considera:
- Latente precoz: menos de 1 ao desde el inicio
(algunos autores lo alargan a 2 aos)
- Latente tarda: ms de 1( 2) ao desde el inicio,
o de tiempo desconocido
Sfilis terciaria
La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.
Aparecen lesiones destructivas.
Existen 3 tipos: - Neurosfilis - Sfilis cardiovascular
- Gomas
Ulcera genital
Sfilis
Chancro: examen de campo oscuro derivar
Serologa VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no
concluyentes repetir 15 das despus
Secundaria: sospechar ante la presencia de una
erupcin o lesiones en las manos tras presentar
una lcera en pene.
Tratar y estudio con serologa les.
Sfilis tarda: deberamos descartar neurosfilis
Ulcera genital
Sfilis
Seguimiento de serologa
Sfilis precoz
(primaria y
secundaria)
Sfilis latente y
tarda benigna
Sfilis
cardiovascular
Neurosfilis
asintomtica o
sintomtica
Paciente VIH
A los 1,3,6 y 12 meses

Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2
diluciones) a los 3 meses.
Se negativiza hacia el primer ao en la sfilis primaria y
hacia el segundo en la secundaria
Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el
segundo ao.
Se negativiza hacia los 5 aos.
Controles como en las fases anteriores.
Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
Se negativiza hacia los 5 aos
1,2,3,6,9 y 12 meses.
Controles del LCR.
Ulcera genital
Sfilis
Primaria, secundaria y latente precoz (<1ao)
2.400.000 UI IM. / dosis nica
(50.000 UI / Kg IM. dosis nica)
Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d

Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 das
Azitromicina 2g dosis nica?
Latente tarda (>1ao) y terciaria
2.400.000 UI IM. / semana x 3
(50.000 UI / Kg IM. dosis)
Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d

Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 das
O
Igual dosis, despus de ser
desensibilizado
Alrgicos
Sfilis
Ulcera genital
Azitromizina 2g?
Cuidado...
....se han encontrado resistencias a macrlilos
por lo que no puede recomendarse de forma
sistemtica y slo considerarlo una alternativa
en pacientes en los que no pueden utilizarse
penicilinas
Ulcera genital
Sfilis
Actuacin sobre parejas sexuales
Slo se transmite en caso de lesiones sifilticas mucocutneas,
son raras pasado un ao de la infeccin
Perodos de riesgo de contagio:
Les primaria: 3 meses,
Les secundaria: 6 meses,
Les latente precoz: 1 ao
En Les de menos de 1 ao:
- Contactos de < 90 das: tratarlos (aunque sean seronegativos)
- Contactos de > 90 das: estudiarlos serolgicamente, si no fuera posible o el
seguimiento incierto, tratar
ULCERA GENITAL
Ante una lcera genital, siempre debe pensarse en una
ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre
todo si existen adenopatas regionales acompaantes.
Tras el diagnstico de una de ellas debe excluirse

la presencia de alguna ETS ms.
La presencia de una de ellas favorece que pueda
presentarse otra como el VIH
Ante el diagnstico de una de ellas, solicitar

serologa del resto
Clnica
Enfermedad
Herpes simple I-II
Sfilis
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Granuloma
inguinal
Incubacin
(das)
Lesin
Inicial
Otros sntomas
2-7
Vescula
Vesculas mltiples,
Adenopatas mltiples
dolorosas
No inflamatorias
Recidivantes
Mialgias y
cefalea
21
(9-90 das)
Ppula
Unica, indurada,
no dolorosa
Cura espontneamente
Duras
Eritema en la zona
No dolorosas
Asintomtico
2-12
Mcula
Ppula
Pstula
No indurada
Dolorosas, mltiples

Dolorosa
supurar
Dolor local
5-21
(3 dias a 6
semanas
Ppula
Pstula
Vescula
forma rpida
y supuracin,
bubones
Mialgia,
fiebre,
malestar
general
1-12
semanas
Ppula
Extensa y friable
Lmites marcados,
eritematosa

pseudobubones,
granuloma inguinal
subcutneo
Sangra
fcilmente
Ulcera genital
Chancroide
-- Tincin de Gram o Giemsa: poco sensible.
bacilos Gram negativos con tincin bipolar o

localizacin intracelular: es muy indicativo.
-- Cultivo: es muy complejo.

La sensibilidad < 80%.
Bacilo formando empalizadas o
cadenas en banco de peces
Ulcera genital
Chancroide
Azitromicina 1g/ dosis nica
O
Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis nica
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d

O
Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 das

Contactos de los 10 das previos al inicio de los sntomas:
Examinar y tratar aunque sean asintomticos
Ulcera genital
Donovanosis
Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 das

o
Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 mg
/12 h/al menos 21 das
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

21 das
o
Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21
das
o
Azitromicina 1g/semana/al menos 3
semanas

No est claro el tratamiento emprico en ausencia de signos
y sntomas
Ulcera genital
Linfogranuloma venreo
Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 das
Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos

21 das

Examinar y tratar, con examen cervical y uretral
PARASITOS
Pediculosis pubis
- Locin o crema de permetrina al 1% en las reas
afectadas, con lavado a los 10 minutos
- Piretrinas y botxido de piperonilo

- Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en
forma de champ, con aclarado a los 4-5 minutos (no
debe de utilizarse en embarazadas y lactantes
PARASITOS
Sarna
- Lindano al 1% en locin, que se debe de aplicar por
todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar
durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y
lactantes)
Tambin hay que lavar las ropas usadas en las ltimas
48 h, tratar a los contactos ntimos sexuales y
domsticos y volver a tratar si persiste el prurito tras
1-2 semanas

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Dosis nica, que permite hacer DOT

Datos de estudios ramdomizados y controlados

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Gonoccica: Afectacin farngea

Pocos regmenes tienen una efectividad > 90%

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...pero quin la realiza?

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Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis

Cefixima 400 mg/ dosis nica

Norfloxacino 800 mg/ dosis nica

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d

Azitromicina 1 g/ dosis nica

Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d