CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 11 !

2010 81

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Febrero 2010: Quincena 1

M e d i c i n a d e R e h a b i l i t a c i ó n Correr descalzo es mejor que calzado.

D e r m a t o l o g í a El síndrome de Stevens-Johnson tiene como principales agentes causales a los anticomiciales y
antibióticos, seguidos por infección por Mycoplasma pneumonie. Además, las bacteriemias secundarias a esta
síndrome pueden excluirse por un cultivo de piel negativo.
N e u r o l o g í a La escala RRE-90 predice fielmente el rieesgo de recurrencia de infarto cerebral a 90 días.
I n f e c t o l o g í a El virus del Nilo permanece en vías urinarias mucho tiempo después de la infección primaria también en
los humanos.
P s i q u i a t r í a Las mujeres con síntomas físicos de ansiedad presenta un elevado riesgo de presentar cardiopatía
isquémica.
H e m a t o l o g í a Las infecciones comunes, sobretodo de tracto respiratorio, aumentan el risgo de leucemia linfocítica
crónica a largo plazo.

TERAPIA ROTACIONAL EN PACIENTES INTUBADOS
Considerando el riesgo que impone estar intubado en
una unidad de terapia intensiva (UTI) para el desarrollo
de neumonía asociada a ventilador (NAV), una de las
causas más comunes de muerte en estas unidades, se
siguen buscando métodos útiles para evitarla,
demostrándose algo de beneficio en estrategias como la
elevación de cabecera a 30°-45° o la posición prona.
Pues en un hospital austriaco se estudió el beneficio de
la terapia rotacional lateral continua (TRLC) en
pacientes estables sin neumonía.
Hechos
En 3 UTIs de ese hospital se aleatorizaron 150 pacientes
con <48 h de intubación por indicación médica (no
quirúrgica/traumática) y sin patología pulmonar a
recibir TRLC (n=75) con camas especiales alcanzando
una rotación de hasta 90° laterales de la parte superior
del cuerpo, con un total de 18 h de tiempo efectivo de
rotación, en ciclos de >7 min, o a los cuidados generales
(n=75) con rotación manual cada 2-4 h por enfermería.
Con vigilancia radiográfica diaria, y diagnosticándose la
NAV por criterios clínicos y cultivo de lavado
broncoalveolar según las guías de la American Thoracic
Society. Hubo un subgrupo en el de TRLC a quienes se
les aplicó percusión torácica 20 min antes de cada
aspiración mediante un dispositivo integrado en la cama
(n=35). La prevalencia de NAV a 28 días fue menor en el
grupo de TRLC (11% vs 23%, p=0.048). También tuvieron
menos días de intubación (11 vs 15 días) y de estancia
hospitalaria (25 vs 39 días), de forma significativa
(ambos p<0.05), aunque no hubo diferencia en
mortalidad hospitalaria. La percusión automatizada no
hizo diferencia entre los subgrupos. En 39% de los
pacientes en el grupo de TRLC se suspendió la terapia
por intolerancia.
Comentario e interpretación
De primera intención los resultados parecen
alentadores, sin embargo, algo que los autores no dan
en el resumen del artóculo (abstract) es que la TRLC no
mostró diferencia significativa en el modelo de
regresión logística, que estima la probabilidad de que
ocurra un evento (la NAV) en relación a una sola
variable (la TRLC), suponiendo similitud entre las demás
(género, daño pulmonar basal, etc). De esta manera, la
TRLC no puede considerarse un factor que disminuya de
forma independiente el riesgo de NAV. Por lo que por el
momento tendremos que considerar a la TRLC
únicamente como una medida aditiva opcional a la
posición semi-fowler, de la cual si hay resultados más
contundentes.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Staudinger T, et al. Continuous lateral rotation therapy to
prevent ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2010;38:486-490.
ALCOHOL-CLORHEXIDINA AL 2% VS IODOPOVIDONA
EN ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA
La infección de herida quirúrgica (IHQ) ocurre en
aproximadamente 60% de los pacientes sometidos a
cirugía. Desde que se sabe que la piel es la principal
fuente de patógenos causales de IHQ las medidas de

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

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82 residentes-hcg.org
antisepsia preoperatorias se han optimizado
disminuyendo el riesgo de infección postquirúrgica. La
hipótesis de este estudio fue que el aseo con alcohol-
clorhexidina es mejor, comparado con iodopovidona.
Hechos
Un total de 849 pacientes adultos sometidos a cirugía
limpia-contaminada en 6 hospitales se asignaron
aleatoriamente a dos grupos y se llevó a cabo aseo
prequirúrgico con alcohol-clorhexidina (409 pacientes) o
iodopovidona (440 pacientes). El primer resultado
evaluado fue cualquier tipo de IHQ los primeros 30 días
postquirúrgicos. Los resultados secundarios incluyeron
diferentes tipos de infección. En el análisis de intención
de tratar, el índice total de IHQ fue significativamente
menor en el grupo alcohol-clorhexidina (9.5% vs 16.1%;
p=0.004). La antisepsia con alcohol-clorhexidina brindó
más protección que iodopovidona contra infecciones
superficiales (4.2% vs 8.6%, p=0.008) y profundas (1% vs
3%, p=0.05), pero no contra infección de órganos
internos (4.4% vs 4.5%). Resultados similares se
observaron en el análisis por protocolo de los 813
pacientes que permanecieron en el estudio durante todo
el periodo de seguimiento. Los eventos adversos fueron
similares en ambos grupos. Los autores concluyen que el
aseo prequirúrgico de la piel con alcohol-clorhexidina es
mejor que iodopovidona para prevenir IHQ.
Comentario e interpretación
Aunque la mayor información respecto a la profilaxis en
cirugía está basada en el uso de antibióticos no se había
considerado la importancia de la antisepsia
prequirúrgica en el panorama de las infecciones
postquirúrgicas. Este estudio multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado, doble ciego no sólo incluyó una muestra
adecuada de pacientes, consideraron además variables
importantes como: tipo de cirugía, condición general de
los pacientes, enfermedades asociadas, principales
agentes infecciosos y susceptibilidad, suficiente para
sustentar que contrario a lo que se piensa, el
antiséptico más usado no es el más eficaz. El aspecto
restante seria comparar el costo-beneficio al modificar
esta sencilla práctica ya que un aparente aumento del
costo con el cambio de antiséptico vendría
contrarrestado por la disminución de estancia
intrahospitalaria, empleo de antibióticos,
reintervenciones y el resto de complicaciones que
implica una IHQ.
Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González
Dr. Jorge Navarro Bonnet
Darouiche RO, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-
Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362:18-
26.
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON:
LA EXPERIENCIA EN 8 AÑOS DE LA CLÍNICA MAYO
Junto con la necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome
de Stevens-Johnson (SSJ) es parte de un espectro de
reacciones tegumentarias idiosincráticas más
82
comunmente secundarias a fármacos, que son
caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas que
conducen a la necrosis y denudación de la piel y
mucosas. Este síndrome fue descrito de manera formal
por primera vez en dos niños en 1922 por los pediatras
norteamericanos Albert Mason Stevens y Frank
Chambliss Johnson. En el presente artículo, médicos de
la Clínica Mayo en Rochester MN nos comparten su
experiencia de 8 años tratando a pacientes con SSJ.
Hechos
Se describen 27 pacientes con edad promedio de 28
años, 81% de ellos con afectación de 2 o más membranas
(criterio definitorio de SSJ) y 70% con compromiso
ocular. Notablemente, los medicamentos más
implicados fueron anticomiciales y antibióticos en 71%.
Al Mycoplasma pneumoniae se le implicó en 22% de los
casos, pero ninguno de estos casos requirió el pase por
la UTI ni presentaron implicación de órganos internos.
Sólo 1 (4%) paciente murió por complicaciones
atribuidas al SSJ y 11% presentaron complicaciones
oculares crónicas. El tratamiento más empleado fue a
base de corticoides. Las características histopatológicas
fueron en realidad muy diversas, desde cambios
vacuolares y bulas subepidérmicas hasta la necrosis
epidérmica en la mitad de los casos. Las características
microscópicas no definieron el pronóstico, pero los casos
de SSJ asociados a Mycoplasma pneumoniae fueron
menos graves que los casos asociados a fármacos.
Comentario e interpretación
Aunque en este pequeño reporte los hallazgos
declarados no son muy diferentes de los estudios
previos, nos ofrece una perspectiva más reciente sobre
lo que sabemos del SSJ, en especial, la importancia de
la infección por Mycoplasma pneumoniae como agente
causal del síndrome; una alternativa etiológica que
muchas veces ignoramos.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Wetter DA, et al. Clinical, etiologic, and histopathologic
features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period
at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010;85:131-138.
BACTERIEMIA EN EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA:
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y EL VALOR DEL
CULTIVO DE PIEL
La sepsis es la complicación más temida en el síndrome
de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica
(NET), debido por supuesto, a la denudación de
piel/mucosas y la pérdida de inmunidad física de
barrera que otorgan los tegumentos. Investigadores de
la Universidad de Paris, Francia, nos comparten su
experiencia sobre 179 pacientes con SSJ y NET vistos en
11 años.
Hechos
CyM
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Este reporte incluyó a 54 (30%) pacientes con SSJ, 66
(37%) con NET y a 59 (33%) con sobreposición clínica de
SSJ/NET. Se encontraron 48 (27%) episodios de
bacteriemia. La mortalidad fue de 13%. Se identificaron
70 distintos patógenos en los hemocultivos,
principalmente Staphylococcus aureus (33%)
Pseudomonas sp. (21%) y enterobacterias (24%). En un
análisis multivariado, los factores asociados a
positividad de hemocultivos fueron la edad >40 años,
leucocitosis >10,000 mm3 y porcentaje de piel
denudada/separada !30%. También se encontró que la
ausencia de un cultivo de piel positivo a S. aureus o
pseudomonas excluye excelentemente la bacteriemia
(es decir, un hemocultivo positivo) por estos
organismos, pero no para el caso de enterobacterias.
Comentario e interpretación
Esta es la cohorte más grande de pacientes con el
espectro SSJ/NET que se haya descrito jamás con
respecto a las infecciones que siguen a esta entidad. Los
hallazgos no parecen sorprendentes si consideramos
otros estudios y la "lógica médica"; sin embargo, nos
apunta hacia un recurso diagnóstico a menudo olvidado:
el cultivo de piel.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete


de Prost N, et al Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and
toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and
predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore). 2010;
89:28-36.
¿CUÁNDO INTUBAR A UN PACIENTE EN PARO
CARDIORRESPIRATORIO?
Cuando los médicos a nivel hospitalario se encuentran
ante un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR),
automáticamente piensan en intubar, a pesar de que las
recomendaciones más recientes son poner énfasis en
otros aspectos como la administración de aminas
vasoactivas y sobre todo, las compresiones torácicas
ininterrumpidas de calidad. Por lo que investigadores
estadounidenses analizaron de forma retrospectiva la
relación entre el tiempo a la vía aérea invasiva (TVAI) y
la mortalidad.
Hechos
Con datos del American Heart Association's National
Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), el
registro de PCRs intrahospitalarios más grande del
mundo, donde se incluyen pacientes de Estados Unidos,
Canadá y Alemiania, los investigadores incluyeron a
pacientes mayores de 18 años (n=25,006) en quienes se
haya colocado dispositivo de vía aérea invasivo
(intubación, mascarilla laríngea, traqueostomía,
cricotiroidotomía) antes de presentar retorno a
circulación espontánea (RCE). El TVAI se definió como el
tiempo desde el inicio del reconocimiento del PCR hasta
el final de la colocación del dispositivo, y se dicotomizó
como temprano (<5 min) y tardío (>5 min). El TVAI
medio fue de 6 min, siendo temprano en 44% y tardío en
56%. La sobrevida hasta el egreso hospitalario fue sólo
CIENCIA Y MEDICINA
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de 15%, 34% sobrevivió a 24 h, y hubo RCE en 50%. Se
identificó con análisis multivariado y regresión logística
que no hubo diferencia significativa entre el TVAI
temprano y tardío para el RCE (OR: 0.96, p=0.11),
aunque sí para la sobrevida a 24 h a favor del TVAI
temprano (OR: 0.94, p=0.28). En un sub-análisis de
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,
no se encontró relación significativa.
Comentarios e interpretación
El poder de causalidad de los estudios transversales
como este, no es alto, ya que persisten los sesgos
posibles de reporte o de memoria, así como otras
variables confusoras que no se pueden ajustar al análisis
multivariado (por no haberse registrado ex profeso).
Como ejemplo, aquí no se reporta qué dispositivo se
utilizó o el tiempo requerido para la colocación, lo que
implica ausencia de compresiones (es más rápido
colocar una mascarilla laríngea que un tubo
endotraqueal). Ante la dificultad de diseñar estudios
prospectivos controlados en este aspecto, no está por
demás hacer hincapié en el término relativamente
reciente “only hands”, que exige menos pausas en las
compresiones torácicas.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Wong ML, et al. Time to invasive airway placement and
resuscitation outcomes after inhospital cardiopulmonary
arrest. Resuscitation. 2009 Dec. [Epub ahead of print]
"Casi todos los médicos tienen sus enfermedades
favoritas"
Henry Fielding
INFECCIÓN PERSISTENTE POR EL VIRUS DEL NILO
Desde que se reportó el primer caso de infección por
virus del Nilo en 1999 en EUA, más de 25,000 infecciones
se han reportado y menos de 1% de estos desarrollaron
enfermedad neuroinvasiva aguda. Se ha demostrado en
modelos animales que el virus permanece hasta por 8
meses en la orina, lo que ha llevado a pensar a ciertos
investigadores que ocurre lo mismo en los humanos, sin
embargo hasta hace poco sólo se ha demostrado en
infección aguda por virus de Nilo en orina, mediante
técnicas de RT-PCR (por sus siglas en inglés
transcripción reversa de la reacción en cadena de la
polimerasa). Por lo que un grupo de investigadores
realizaron este reporte, para demostrar si ocurre lo
mismo en los seres humanos.
Hechos
Se tomaron muestras de orina de 25 pacientes con
infección por virus del Nilo en fase convaleciente,
realizando pruebas de RT-PCR en busca de las mismas
residentes-hcg.org
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secuencias del virus ya diagnosticado (cepa NY99),
resultando positivos sólo 5 pacientes, y 4 de ellos habían
tenido encefalitis viral reportando síntomas crónicos
como debilidad, ataxia, fatiga y pérdida de la memoria,
eran hombres y tenían hipertensión arterial, uno de
ellos desarrolló falla renal después de la enfermedad. Se
intentó aislar el virus de la orina en medios de cultivo
sin tener éxito, además reportan que el RNA se degrada
muy rápido en este líquido corporal.
Comentario e interpretación
En este reporte se demuestra por primera vez que el
virus del Nilo permanece en riñones de forma crónica en
humanos, como se ha demostrado en modelos animales;
sin embargo es muy limitado el número de pacientes con
el que se obtiene este resultado. Además no sabemos si
verdaderamente tiene alguna repercusión clínica, ya
que sólo un paciente presentó falla renal, sin embargo
éste ya se conocía con hipertensión arterial. Lo
importante de este reporte es que abre la puerta para
investigar sobre los potenciales efectos de la infección
del virus del Nilo en humanos, y habrá qué realizar
estudios prospectivos con mayor número de pacientes,
así como estudiar las verdaderas repercusiones renales
con biopsias y estudios histopatológicos.
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Murray K, et al. Persistent infection with West Nile virus years
after initial infection. J Infect Dis. 2010;201:2-4.
EFECTOS DEL RALOXIFENO SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL
EN MUJERES POST-MENOPÁUSICAS
El Raloxifeno es un agonista estrogénico con efectos
sobre los lípidos y el hueso, además tiene efectos
antagonistas de estrógenos sobre la mama y el útero. El
incremento en la presión arterial (PA) después de la
menopausia está bien documentado. El Sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA) juega un papel
importante en la regulación y la fisiopatología de la PA.
El Raloxifeno tiene efectos benéficos sobre el sistema
cardiovascular, actúa directamente en los receptores de
estrógenos en los vasos sanguíneos, estimula la
producción de oxido sintetasa endotelial y oxido nítrico,
dilata las arterias coronarias, permite la entrada de
calcio a las células, incrementa el flujo sanguíneo
uterino y en coronarias, disminuye los niveles de
colesterol LDL. El objetivo de este estudio es investigar
los efectos del Raloxifeno sobre el SRAA y la PA en
mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.
Hechos
Se estudiaron a 41 mujeres post-menopáusicas con
osteoporosis u osteopenia y se dividieron en 4 grupos:
hipertensas (n=11) y normotensas (n=8) que recibieron
Raloxifeno 60 mg/día por 6 meses, además, hipertensas
(n=1) y normotensas (n=10) como grupos control. Se
tomaronn niveles séricos de colesterol, triacilglicéridos,
colesterol de LDL, FSH, y estradiol basales y a los 6
meses. Se midió la densidad mineral ósea basal para
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diagnosticar osteoporosis y osteopenia. En todas las
mujeres hipertensas, la PA se controló antes del inicio
del estudio, utilizando diferentes grupos de
antihipertensivos, que se indicaron individualmente a
cada paciente. En todos los grupos, la PA se mantuvo sin
cambios significativos. Los niveles de FSH, estradiol y PA
fueron similares en los 4 grupos. No se encontraron
cambios significativos en la renina, en la actividad de
ECA, angiotensina I, angiotensina II o niveles de
aldosterona en ningún grupo.
Comentario e interpretación
El estudio tiene algunas limitaciones, como son un grupo
pequeño de pacientes, la dosis del Raloxifeno, que fue
baja y el tiempo de tratamiento muy corto, las
pacientes tomaban antihipertensivos y estatinas,
pudiendo sesgar el estudio. No se reporta la densidad
mineral ósea al concluir el estudio, desconocemos el
efecto óseo del fármaco. Así, podemos concluir que el
Raloxifeno no tiene cambios significativos sobre el SRAA
ni la PA en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis,
hipertensas o normotensas.
Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera
Sumino H, et al. Effects of raloxifene on the renin–
angiotensin–aldosterone system and blood pressure in
hypertensive and normotensive osteoporotic postmenopausal
women. Geriatr Gerontol Int. 2010;10:70–77.
LAS MUJERES QUE TIENDEN A PADECER SÍNTOMAS FÍSICOS
POR ANSIEDAD TIENEN MAYOR RIESGO DE
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Los trastornos de ansiedad pueden acompañarse de
síntomas psicológicos (por ej. preocupación intensa
sobre problemas de la vida diaria) y físicos (como
palpitaciones, diaforesis, temblores, boca seca, disnea,
opresión en el pecho, nauseas, bochornos, calosfríos,
contracturas musculares, dificultad para tragar, etc).
Aunque ya otros estudios observacionales habían
mostrado asociaciones entre la cardiopatía isquémica
(CI) y la ansiedad u otras características de esta (como
la preocupación excesiva y las fobias), este es el primer
estudio prospectivo poblacional que investiga de forma
clara ambos perfiles sintomatológicos de la ansiedad
(síntomas físicos y/o psicológicos) en relación al riesgo
de padecer CI.
Hechos
Se seleccionaron de forma aleatoria a 24,128
participantes sanos (9,830 hombres y 12,298 mujeres)
en edad laboral que habían sido evaluados en 1998 sobre
síntomas psicológicos y físicos de la ansiedad. Después
de 7 años de seguimiento, en los que se documentó una
serie de variables incluyendo eventos de CI (entre leves
y graves un total de 209 entre los años 1998 y 2005). Los
investigadores encontraron en las mujeres una fuerte
asociación entre el padecer síntomas somáticos por
ansiedad (sobre todo palpitaciones/diaforesis en reposo,
bochornos y contracturas) y un riesgo de padecer CI
(p<0.05).
CyM
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Comentario e interpretación
La ansiedad y los síntomas físicos asociados
frecuentemente son manifestaciones ya sea de un
trastorno de ansiedad generalizada (ataques de pánico
sin motivo aparente) o de un trastorno mixto ansioso-
depresivo (trastorno depresivo mayor con ansiedad
intensa), ambos con muy buen pronóstico cuando
reciben un tratamiento adecuado. Por ello y a partir de
la evidencia mostrada en este estudio, es importante
evaluar y tratar adecuadamente estos síntomas o
desórdenes nerviosos sobre todo en mujeres propensas a
CI.
Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Anda
Nabi H, et al. Psychological and somatic symptoms of anxiety
and risk of coronary heart disease: the health and social
support prospective cohort study. Biol Psychiatry. 2010. [Epub
ahead of print]
CORRER DESCALZO ES MEJOR QUE CORRER CALZADO:
PATRONES DE CHOQUE Y COLISIÓN DE FUERZAS
El calzado moderno (CM) para correr fue diseñado en
1970. Antes de esto la historia registra que se utilizaba
un calzado mínimo en comparación, y aún más atrás en
el tiempo se corría descalzo o con sandalias. Existen 3
formas de colisión mientras se corre: a) antepíe, b) pie
plano, y c) talón. El tacón generoso del CM favorece que
el impacto con el suelo se de con el talón, lo que se
traduce en una importante frecuencia de lesiones que se
observan en personas que corren rutinariamente
(fracturas por estrés en tibia, fascitis plantar, etc.). Por
lo que médicos de la Universidad de Harvard se
preguntaron cómo sería la biomecánica en los
corredores antes de la invención del CM.
Hechos
Se formaron tres grupos (n=46): (1) sujetos adultos de
EUA que corrieran al menos 20 km a la semana, (2)
atletas Kenianos que crecieron corriendo descalzos o
con calzado mínimo, y (3) corredores de EUA que
crecieron utilizando calzado pero que ahora corren
descalzos. Se les realizó a todos un análisis cinemático
infrarrojo tridimensional del patrón de apoyo y descarga
de fuerzas, el cuál reveló que los corredores descalzos
apoyan en un principio con el antepié o bien lo hacen
con el pie plano, en contraste aquellos habituados al
CM, quienes realizan un apoyo inicial con el talón, pues
la suela engrosada a nivel del talón así lo determina. A
velocidades similares, las magnitudes del pico de fuerza
vertical durante el periodo de impacto, son tres veces
menores en los descalzos que en quienes utilizan CM.
Aún más, se vio que el talón transforma energía
traslacional en energía rotacional (que tanto fastidia a
la rodilla). El primer apoyo también afecta
directamente el ajuste vertical de la pierna (caída del
centro de la masa corporal en relación a la vertical
durante el impacto) dicho ajuste es mayor en quienes
apoyan con el antepíe.
CIENCIA Y MEDICINA
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Comentario e interpretación
Desde la perspectiva de la evolución este trabajo tiene
sentido. Indica que la selección natural operó para
reducir el riesgo de lesión, así sin calzado o con uno
mínimo. En la actualidad la mayoría de los corredores
utilizan calzado de tacón alto, que limita la
propiocepción, apoyando exclusivamente con el talón,
hasta 600 veces/km. Por último gran parte del CM
utiliza soporte de arco, lo que reduce su fuerza
provocando pronación excesiva y por lo tanto mayor
demanda en la fascia plantar, pudiendo causar fascitis.
Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Lieberman DE, et al. Foot strike patterns and collision forces
in habitually barefoot versus shod runners. Nature.
2010;463:531-535.
ESCALA PRONÓSTICA DE RECURRENCIA TEMPRANA DESPUÉS
DE INFARTO CEREBRAL:
ESCALA RRE-90

El riesgo de recurrencia luego de infarto cerebral (IC) es
mayor durante los primeros 90 días. De hecho, una de
dos recurrencias observadas al año de seguimiento
ocurre en este período, principalmente en el contexto
de cardioembolismo y enfermedad carotídea
sintomática. A pesar de algunos modelos predictivos de
recurrencia en IC, no existen escalas pronósticas que
hayan llamado la atención hasta la presente propuesta
denominada “RRE-90” (Recurrence Risk Estimator-90)
generada en el Massachusets General Hospital (EUA).
Hechos
Se analizaron 1,458 pacientes consecutivos con IC
usando como co-variables las características clínicas e
imagenológicas al ingreso. Sesenta IC recurrentes
ocurrieron durante los 90 días siguientes al evento
calificador y 30 en los primeros 14 días con un riesgo
ajustado de 6% y 3%, respectivamente. Mediante un
análisis de regresión univariado y multivariado de Cox se
generaron 2 modelos predictivos: uno clínico y otro
clínico-imagenológico. Los predictores de recurrencia
temprana en el modelo clínico y su puntaje asignado
(basado en el peso de la predicción) fueron: ataque
isquémico transitorio o IC previo (1 punto), etiología del
IC [grandes vasos (2 puntos), cardioembolismo (2
puntos), otras causas (3 puntos) e indeterminado (1
punto)]. Para el modelo clínico-radiológico fueron:
Infartos múltiples de distinta edad, infartos múltiples
simultáneos, infartos múltiples agudos e infartos
corticales aislados, con 1 punto cada uno. La RRE-90
posee buena discriminación (área bajo la curva ROC =
0.70-0.80), la cual se mantuvo al aplicarlo a otra
cohorte “anidada” de 433 pacientes (área bajo la curva
ROC = 0.70-0.76). Un puntaje de !3 en ambos modelos
predice un alto riesgo de recurrencia temprana de IC.
Comentario e interpretación
residentes-hcg.org
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Una debilidad de la escala es que requiere del Kim YK et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing
esclarecimiento del mecanismo del IC en el corto plazo algorithm on anticoagulant control as measured by time in
y de estudios de imagen como la resonancia magnética therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost. 2010;8:
101-106.
para la adjudicación del puntaje. Minimiza el impacto
en el riesgo de recurrencia de variables modificables
(diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad y
tratamiento médico); sin embargo, los autores destacan ABORDAJE IMAGENOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES
que en un seguimiento a largo plazo estas variables AFEBRILES INFANTILES
podrían ser más relevantes, como lo son hasta antes de
que ocurra el primer evento. La utilidad de esta escala
Las convulsiones afebriles en la edad pediátrica son la
necesita de validación externa.
manifestación clínica más representativa de enfermedad
neurológica. Existe poca información acerca de la
Revisor: Dr. Jorge Navarro Bonnet
utilidad de la neuroimagen en el abordaje de lactantes
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
que debutan con este tipo de crisis convulsivas. Las
guías de la Academia Americana de Neurología
Ay H, et al., A score to predict early risk of recurrence after recomiendan obtener neuroimagen sólo en aquellos
ischemic stroke. Neurology. 2010;7:128-135.
niños que presenten déficit neurológico focal post-ictal.
Las recomendaciones para obtener estos estudios de
gabinete se ven limitados por la falta de evidencia de
ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN estudios prospectivos bien controlados. Es por ello que
CON WARFARINA
se analizó información obtenida mediante una base de
datos en el Children’s Medical National Center
(Washington, DC; EUA) en niños de entre 1 y 24 meses
Existen guías precisas para iniciar la dosificación de la
de edad que presentaban una primera convulsión sin
warfarina, así como el ajuste de la misma en casos de
fiebre y se les realizó un abordaje diagnóstico.
sobre-anticoagulación con o sin hemorragia. Sin
embargo, para el mantenimiento no hay un algoritmo
sencillo para realizar los ajustes de dosis cuando hay INR Hechos
sub ó supraterapéutico, los cambios se basan en la
experiencia clínica aún en centros especializados y el Se obtuvo información de 317 lactantes, obteniéndose
tiempo para estabilizar al paciente puede ser largo. TAC, RMN y EEG interictal en la mayoría.
Aproximadamente la mitad presentó una semiología
Hechos ictal parcial; para las generalizadas, las tónico-clónicas
fueron las más comunes, aunque en sólo una minoría
existió evidencia de generalización en el EEG. Asimismo,
En una clínica de anticoagulación de Ontario se realizó
71% presentó crisis recurrentes y 74% presentó eventos
un estudio no aleatorizado, en el que se comparó el
con duración menor de 5 minutos. Sólo un 8.5% presentó
efecto de un algoritmo de dos pasos para realizar
estatus epiléptico. Respecto a la neuroimagen, una
cambios en la dosis de warfarina, con indicaciones
tercera parte de las TACs y de las RMNs obtenidas
claras de las acciones, basados en el INR desde <1.5
fueron anormales; en ambas modalidades,
hasta !9.0 ó con hemorragia sin importar el valor de
aproximadamente la mitad presentaron hallazgos
INR. Se incluyeron 873 pacientes (“ajuste
incidentales (sin significado patológico). La anomalía
convencional”: AC) y a 1,088 se les aplicó un algoritmo
significativa más frecuente en ambas modalidades
(grupo de prueba: GP) además de medir el tiempo para
fueron disgenesias cerebrales (en 16%, como displasia
llegar al rango terapéutico (TRT). Estadísticamente
cortical, lisencefalia, esquizencefalia, etc.). Casi 10% de
significativos, hubo menos INR subterapéuticos en el GP
las TACs anormales requirió manejo urgente.
y la proporción de supraterapéuticos fue igual. El TRT
Finalmente, en los pacientes con RMN anormal se
mejoró de 67.2 a 73.2% para INR blanco de 2 a 3; y 49.8
presentaba anormalidad en el EEG interictal de manera
a 63.8% para INR de 2.5 a 3.5; aunque la necesidad de
más frecuente.
tomar un nuevo INR solo cambió de 26 (en AC) a 24.2
días (en GP).
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Este estudio enriquece la evidencia existente sobre el
diagnóstico de lactantes que debutan con crisis
Este es el primer estudio en proponer un algoritmo muy
afebriles, demostrando que una importante posibilidad a
sencillo – basado en la evidencia -, para los ajustes en la
considerar son las disgenesias cerebrales. Además, este
dosis de warfarina ya que actualmente se realizan con la
estudio evidencia la alta tasa de recurrencia de crisis en
experiencia clínica, la cual en centros no especializados,
esta etapa pediátrica, por lo que propone una vigilancia
puede reflejarse en más consultas y mayor costo por la
intrahospitalaria. Sus limitaciones fueron una muestra
necesidad de toma de INR; no se observó una gran
pequeña, que no hubo un verdadero seguimiento
diferencia en cuanto a los días de toma de INR pero el
prospectivo y no se obtuvo video-EEG ictal para la
estudio se llevó a cabo en una clínica de gran escala
adecuada clasificación de las crisis y los síndromes
para anticoagulación y el TRT sí mejoró.
epilépticos. Finalmente, recomienda considerar la RMN
como la herramienta primaria para evaluar a este grupo
Revisor: Dra. Claudia Medina González
de lactantes.

86 CyM
 CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Revisor: Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez
Hsieh DT, et al. New-onset afebrile seizures in infants, role of
neuroimaging. Neurology. 2010;74:150-156.
LAS INFECCIONES COMUNES AUMENTAN EL RIESGO DE
LEUCEMIA LINFOCÍTICA
Existen varios reportes de que la leucemia linfocítica
crónica (LLC) puede derivarse de células B
antigénicamente activadas, ya que se ha observado esta
asociación de disfunción inmune con otro tipo de
neoplasias hematopoyéticas. Las células que son
frecuentemente activadas (como en infecciones
respiratorias comunes) pueden sufrir un cambio genético
que las convierta en malignas.
Hechos
Por medio del análisis de una base de datos, se realizó
un estudio de casos y controles de 10,171 pacientes con
LLC de 67 a 99 años (con 122,531 controles por edad,
raza y género). Se excluyeron todas las infecciones
antes de los 5 años del diagnóstico, para evitar que se
atribuyeran a una LLC no diagnosticada. El riesgo de LLC
fue significativamente alto posterior al diagnóstico de
sinusitis, bronquitis, neumonía, influenza, celulitis y
herpes zoster. A mayor severidad y frecuencia de
neumonía, celulitis y herpes zoster; el riesgo de LLC se
incrementó en forma notoria con OR de 1.17 (es decir,
un 17% de exceso de riesgo; p<0.001).
Comentario e interpretación
Este es un estudio bien conducido con una buena
muestra, pero basado en archivos clínicos de pacientes
que solicitaran atención médica por infecciones. Hay
otros estudios de su tipo en que se ha encontrado
asociación con infecciones comunes recurrentes y
neoplasias hematológicas. Es necesario otro tipo de
estudio para demostrar la causalidad, ya que se
desconoce si los pacientes tenían otro trastorno inmune
(como la linfocitosis B monoclonal) que ocasionó la
infección y que pudo culminar en una LLC a largo plazo.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Anderson LA, et al. Common community acquired infections
and subsequent risk of chronic lymphocytic leukaemia. Br J
Haematol. 2009;147:444-449.
CIENCIA Y MEDICINA
! Vol. 1 ! Nº 11 ! 2010 87
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