Nombre: RUIZ NAJERA ALEJANDRO Edad: 68AOS Sexo: MASCULINO No. de EXPEDIENTE: 02419 2016 Fecha de ingreso: 26 DE ENERO DE 2016 Diagnstico de ingreso: PBE FRACTURA DE TABIQUE NASAL Fecha de Egreso: 27 DE ENERO DE 2016 Motivo de Egreso: MEJORIA CLINICA Diagnsticos de Egreso: TRAUMATISMO FACIAL/SEPTUM NORMAL Dias de estancia intrahospitalaria: 1 DIA 1.- RESUMEN DE EVOLUCION. Se trata de paciente masculino de 8 aos, el cual inicia su padecimiento el dia viernes 26 de enero del 2016, por la noche, al sufrir una caida en su bicileta a las afueras de su vivienda, sufriendo golpes y excoriaciones en lado derecho de la cara y pie derecho, con sangrado rojo opaco de ambas fosas nasales por 5 minutos sin perdida de la conciencia, es ingresado a esta unidad hospitalaria y estratado con analgelsia y soluciones base para su edad. Es un paciente que mejoria con buena evolucion clinica y es interconsultado con el servicio de otorrinolaringologia el cual refiere que es un paciente con antecedentes de obstruccion nasal, dolor en piramide nasal y a la exploracion fisica hay edema sin fractura, septum alineado, excoriaciones en region frontal y parieta derecha por lo que se decide su egreso. 2.-ESTADO ACTUAL Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 96 lpm Frecuencia respiratoria: 20 rpm T/A:121/79 mmHg Sat O2: 99 % Paciente que se encuentra conciente y orientado, afebril, con facies dolorosas, cranefacial con excoriaciones del lado derecho a nivel frontal, maxilar y nariz del lado derecho, pupilas normorreflexicas, mucosa oral subhidratada, cuello sin adenomegalias, con pulsos carotideos presentes, torax simetrico con movimientos de amplexion y emplxacion simetricos y conservados, murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax, ruidos cardiacos ritmicos y regulares de buen tono e intensidad. Abdomen plano, sin dolor a la palpacion media y produnda, sin datos de irritacion peritoneal, extremidades con excoriacion derecha a nivel de la rodilla, resto integras y funcionales. 3.-MANEJO DURANTE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Se manejo con soluciones base y analgelsia, curva termica, cuidados generales de enfermeria, se solicitan laboratorios y se interconsulto con otorrino. 4.-PROBLEMAS CLINICOS PENDIENTES NINGUNO 5.-PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO Paciente valorado por servicio de pediatra, se decide su egreso por mejora. Consulta abierta a pediatria Paracetamol tableta cada 6 horas por 1 dia, y despues usar en caso de dolor. 6.-ATENCION DE FACTORESDE RIESGO SE EXPLICAN A LA MADRE DATOS DE ALARMA: Elabor: DR EDSON CRUZ GONZALEZ 6786527